Права пациента и охрана здоровья
Введение
Конституция Российской Федерации провозгласила широчайший перечень основных прав, свобод и обязанностей человека и гражданина, нуждающихся в полноценном обеспечении и защите. Одно из центральных мест в основах правового положения личности в России принадлежит естественному и неотъемлемому праву каждого человека на охрану здоровья (ст. 41 Конституции Российской Федерации).
Здоровье человека представляет собой одну из главных социальных ценностей и предпочтений современного цивилизованного общества, величайшее общественное и личное благо и богатство, основу национальной безопасности страны. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (г. Нью-Йорк, 22 июля 1946 г.) определяет здоровье человека как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. Данное определение получило широкое распространение и уже стало стандартом в концепции здоровья человека.
За последние 20-25 лет уровень жизни большинства обычных российских граждан существенно понизился, значительное количество населения проживает в бедности или за чертой бедности. Государство практически перестало поддерживать социально-экономические требования своих граждан, не выполняет свою социальную функцию, экономика не обеспечивает адекватное обеспечение прав человека в сфере охраны здоровья и медицинской помощи.
Состояние российской системы охраны здоровья и медицинской помощи как ее важнейшего элемента сегодня характеризуется как кризисное. Благополучное состояние здоровья населения есть фактор устойчивого развития государства и общества. В Указе Президента Российской Федерации «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» от 12 мая 2009 года среди факторов национальной безопасности Российской Федерации было выделено физическое здоровье нации, угрозой которому является кризис систем здравоохранения и социальной защиты населения, рост потребления алкоголя и наркотических веществ.
Ситуация со здоровьем и смертностью в России ухудшается с середины 1960-х гг., причем в последние 20 лет темпы ухудшения нарастают. Главные потери связаны с повышением смертности населения в рабочих возрастах. Хотя смертность детей в России (как младенческая, так и детей в возрасте от 1 до 15 лет) тоже остается высокой, общее направление динамики смертности детей - позитивное, она пусть и медленно, но снижается.
У большинства населения России теряется уверенность в будущем, истощаются приспособительные и компенсаторные механизмы, поддерживающие здоровье, отсутствует стремление к искоренению дурных пристрастий и привычек, не совместимых со здоровым образом жизни. Прогрессируют социальные болезни и «болезни XXI века» - алкоголизм, наркомания, курение, ВИЧ-инфекция, заболевания, передающиеся половым путем, туберкулез, онкологические и аллергические заболевания, атеросклероз, депрессии, реактивные психозы, неврозы, психосоматические болезни и т.д.
Высокая и повышающаяся смертность служит источником огромных демографических потерь. Речь идет о многих миллионах преждевременно оборвавшихся жизней. Если бы не эти огромные потери, то с учетом рождений, не состоявшихся из-за смерти потенциальных родителей, сегодняшнее население России более чем на 17 млн. человек превосходило бы фактически имеющееся.
Большие человеческие потери наступают из-за плохого состояния здоровья населения. По оценке Всемирной организации здравоохранения, в 2008 г. по показателю продолжительности здоровой жизни мужчин (52,8 года, на 14,4 года меньше, чем в США) Россия находилась на 133-м месте в списке из 192 стран, женщин (64,3 года, на 7 лет меньше, чем в США) - на 70-м месте.
Существуют все основания утверждать, что система здравоохранения вносит существенный «вклад» в тревожный процесс повышения уровня смертности - и в силу нехватки средств, и потому, что система управления, организации и финансирования отрасли не позволяет эффективно распорядиться имеющимися средствами.
Российское здравоохранение является важнейшей отраслью социальной сферы и средоточием многочисленных проблем. Организация и функционирование частного здравоохранения находятся практически за пределами правового поля, что также не способствует эффективному осуществлению права на охрану здоровья и его важнейшей составляющей - права на медицинскую помощь. Сегодня становится ясно, что только медицинскими средствами невозможно остановить падение показателей здоровья. Необходимы качественно новые действенные меры в этой области, в особенности, формирование стереотипов здорового образа жизни у каждого человека.
Указанные обстоятельства обусловливают актуальность данной работы.
Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в связи с обеспечением, реализацией и защитой (восстановлением) конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Предмет исследования составляют юридические нормы, регулирующие деятельность государственных органов и их должностных лиц, органов местного самоуправления, юридических и физических лиц по обеспечению и защите общественного и индивидуального (физического и психического) здоровья человека.
Цель и задачи исследования. Цель данного исследования - наиболее полно и комплексно представить современные проблемы, связанные с конституционным правом каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь и его судебной защитой, а также найти варианты решения указанных проблем путем выработки конкретных предложений.
Достижению поставленной цели способствовало решение следующих основных задач:
-определение социального и юридического содержания конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, его места в основах правового положения личности в России, а также вопросов, порожденных его широкими взаимосвязями с иными конституционными правами и свободами человека;
-определение конституционно-правовых основ системы гарантий права на охрану здоровья и медицинскую помощь и роли социального государства как ведущей гарантии права на охрану здоровья и медицинскую помощь;
-анализ состояния и перспектив развития правовых гарантий реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь;
-определение способов защиты прав пациентов;
-анализ механизма судебной защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь;
-на основе проведенного анализа выработка рекомендаций и предложений по совершенствованию отечественного конституционного и медицинского законодательства.
Степень научной разработанности проблемы. Следует отметить полномасштабные исследования конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, имеющиеся в отечественной науке (Т.А. Гришина, Н.Н. Комарова, Т.Ш. Капанадзе, С.А. Дюжиков, А.Н. Сагандыкова, Н.В. Косолапова) и отдельные статьи, отражающие те или иные аспекты рассматриваемой проблемы (В.Д. Волков, М.К. Козлов, В.И. Новоселов, В.Д. Попков и др.). Зарубежные исследователи также занимались данной проблемой - данная тема очень популярна в исследованиях юристов стран англосаксонской системы, таких как Д. Гернер, А. Джейкобсон, Р. Оуэн и ряда других.
Методологической основой настоящей дипломной работы являются диалектико-материалистический метод познания объективной действительности и основанные на нем общенаучные и частнонаучные методы (абстрагирование, анализ, синтез, обобщение, индукция, дедукция, системно-структурный, конкретно-социологический, сравнительно-правовой, лингвистический).
Задачи исследования определяют его структуру. Работа состоит из введения, двух глав, каждая из которых делится на параграфы, заключения, библиографического списка.
1. Права пациента: понятие и виды
1.1 Понятие и виды прав пациента
Принято различать право в объективном и субъективном смысле.
Право в объективном смысле представляет собой систему юридических норм, выраженных в соответствующих нормативных актах и не зависящих от каждого отдельного индивида. Право пациента в объективном смысле определяется всей совокупностью юридических норм, законодательно закрепленных в нормативных актах, регулирующих отношения в сфере здравоохранения.
Право в субъективном смысле - это система наличных прав и свобод субъектов, их конкретные правомочия, вытекающие из нормативных актов или принадлежащие им от рождения и зависящие от воли и сознания, особенно в процессе их использования.
Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров.
В области охраны здоровья можно выделить две группы прав - социальные и индивидуальные.
Социальные права в данной области связаны с социальными обязательствами, возложенными на правительство, общественные или частные организации по обеспечению всего населения медицинской помощью на должном уровне. Этот уровень определяют политические, социальные, культурные и экономические факторы. Социальные права также связаны с равной доступностью медицинской помощи для всех жителей страны или географического региона и устранением финансовых, географических, культурных, социальных, психологических и иных дискриминирующих барьеров. Таким образом, социальные права - достояние всего общества.
Под индивидуальными подразумевают такие права, которые неотделимы от личности пациента. На сегодняшний день международная практика выработала оптимальный объем индивидуальных прав пациента, основными из которых являются:
)право на уважительное, гуманное отношение к личности при оказании медицинской помощи;
)право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, возможном риске, возможных последствиях отказа от лечения;
)право на осознанное согласие и информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства;
)право на конфиденциальность при обращении за медицинской помощью;
)право выбора и замены врача и лечебного учреждения;
)право на качественную медицинскую помощь, соответствующую состоянию здоровья пациента;
)право на облегчение страданий и достойную смерть.
Осуществление прав пациента предполагает наличие механизмов их реализации и защиты. Под реализацией прав пациента понимают комплекс мер, направленных на претворение, воплощение права в фактической деятельности организаций, государственных органов, должностных лиц и граждан.
Выделяют четыре формы реализации права - соблюдение (воздержание от совершения запрещенных неправовых действий), исполнение (активное исполнение предусмотренных в праве обязанностей путем совершения положительных действий), использование (осуществление участниками регулируемых правом общественных отношений своих прав, предусмотренных в нормах), применение (организация государством осуществления конкретными субъектами адресованных им правовых требований).
Защита прав пациента - комплексная система мер, применяемых в тех случаях, когда беспрепятственно реализовать права пациента не удается без соответствующей правоприменительной деятельности со стороны полномочных государственных и общественных организаций.
Таким образом, обеспечение прав пациента - это система правовых средств, организованных наиболее последовательным образом в целях фактической реализации прав пациента и преодоления препятствий, стоящих на пути его интересов.
В настоящее время наиболее заметной тенденцией практически во всех государствах является преобладание различных средств внесудебной защиты интересов и прав пациентов над традиционно существующими судебными. При этом отмечается расширение участия различных организаций в обеспечении защиты прав пациентов и развитие эффективных механизмов и средств, защищающих права пациентов как потребителей медицинских услуг.
В ст. 41 Конституции РФ указывается, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.
В ст. 17 Основ также устанавливается право граждан РФ на охрану здоровья, которое обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
Государство обеспечивает охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств и гарантирует защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у гражданина какого-либо заболевания.
Гражданам Российской Федерации, находящимся за ее пределами, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации. Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской Федерации, а иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.
Поскольку нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора, при занятии иностранными гражданами трудовой деятельностью в Российской Федерации обязательное медицинское страхование и выдача им страховых медицинских полисов обязательного страхования осуществляются наравне с другими работниками данных предприятий, учреждений и организаций, а срок действия страхового медицинского полиса обязательного страхования определяется сроком действия заключенного с иностранным гражданином трудового договора (контракта).
Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, предусматривает оказание им медицинской помощи, включая медико-транспортные услуги, и в том числе экстренную эвакуацию (репатриацию).
Предоставление и финансирование медицинской помощи иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, в рамках медицинского страхования осуществляются в соответствии с договором медицинского страхования и размером фактически выплаченного страхового взноса, но в объеме не меньшем, чем предусмотрено минимальным перечнем медицинских услуг (включая медико-транспортные услуги), оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.
В минимальный перечень медицинских услуг (включая медико-транспортные услуги), оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в РФ, включены:
)медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
)медицинская помощь в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях при внезапном расстройстве здоровья и несчастных случаях в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и (или) снятия острой боли;
)транспортировка медицинским транспортом или иным транспортным средством, включая медицинское сопровождение (медицинская бригада, врач, медицинская сестра), с места заболевания (происшествия) в медицинское учреждение;
)посмертная репатриация (транспортировка) останков.
Согласно ФЗ от 19 февраля 1993 г. №4528-1 «О беженцах», лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.
Соответственно, обязательное медицинское страхование иностранных граждан и членов их семей, прибывших в РФ по основаниям, предусмотренным ФЗ «О беженцах», осуществляется на общих основаниях с гражданами РФ в случае установления им органами Федеральной миграционной службы России юридически статуса беженца и выдачи соответствующего удостоверения.
При этом страхователями для неработающих иностранных граждан, признанных беженцами, являются органы исполнительной власти, местная администрация.
Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан.
Согласно Федеральному Закону от 15 августа 1996 года №114-ФЗ «О порядке выезда из РФ и въезда в РФ», оплата медицинской помощи гражданину РФ, за исключением гражданина РФ, направляемого в служебную командировку, при выезде из РФ осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории РФ, либо при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ, возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении). При отсутствии указанных документов расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории РФ несет сам гражданин.
В соответствии со ст. 42 Конституции РФ каждый гражданин РФ имеет право на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию о ее состоянии и на возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением.
Федеральный закон от 27 июля 2006 года №149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» определяет информацию как сведения о лицах, предметах, фактах, событиях, явлениях и процессах независимо от формы их представления (ст. 2). При оценке информации, касающейся окружающей человека среды, следует учитывать, что в соответствии со статьей 7 Закона РФ от 21 июля 1993 г. №5485-1 «О государственной тайне» засекречиванию не подлежат следующие сведения:
)о чрезвычайных происшествиях и катастрофах, угрожающих безопасности и здоровью граждан, и их последствиях, а также о стихийных бедствиях, их официальных прогнозах и последствиях;
)о состоянии экологии, здравоохранения, санитарии, демографии, образования, культуры, сельского хозяйства, а также о состоянии преступности;
)о фактах нарушения прав и свобод человека и гражданина;
)о состоянии здоровья высших должностных лиц Российской Федерации;
)о фактах нарушения законности органами государственной власти и их должностными лицами.
С 1 января 2000 г. Приказом Минздрава России от 2 декабря 1999 г. №429 «О порядке предоставления информации» введены в действие Порядок предоставления гражданам и пользователям (потребителям), независимо от их правовой формы, информации о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг и Порядок организации деятельности пресс-службы Центра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации и на транспорте (водном и воздушном).
К информационным услугам в области Госсанэпидслужбы относятся справочная информация общего назначения, полученная и обработанная в установленном порядке, а также специализированная информация.
Информация общего назначения о санитарно-эпидемиологической обстановке и деятельности Госсанэпидслужбы предоставляется органам государственной власти РФ, органам государственной власти субъектов РФ, другим органам и организациям, которым в соответствии с действующим законодательством РФ предоставлено право запрашивать и получать информацию, бесплатно.
Гражданам и пользователям (потребителям), независимо от их организационно-правовой формы, информация общего назначения о санитарно-эпидемиологической обстановке, состоянии среды обитания, качестве и безопасности продукции производственно-технического назначения, пищевых продуктов, товаров для личных и бытовых нужд, потенциальной опасности для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг предоставляется бесплатно по следующим разделам деятельности:
)о действующих нормативных правовых актах в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
)о заболеваемости населения, о результатах выполняемых в рамках Госсанэпиднадзора лабораторных и инструментальных исследований объектов среды обитания в объеме, предусмотренном официально утвержденными формами статистического наблюдения.
Информация общего назначения доводится до пользователей (потребителей) в виде текстов в письменной форме, таблиц и графиков по сетям электронной и почтовой связи, через средства массовой информации (СМИ) в режиме регулярных сообщений или по запросам пользователей (потребителей).
Специализированная информация, для получения которой требуются анализ и обработка данных государственного статистического наблюдения, предоставляется за плату в установленном порядке.
При нарушении права граждан на получение информации о негативных для здоровья факторах следует как можно быстрее обратиться в соответствующие инстанции. Как правило, государство в лице судебных или иных органов выступает на стороне заявителя, защищая его права и законные интересы.
Судебная практика показывает, что информация об экологической обстановке может касаться самых различных неблагоприятных факторов окружающей среды.
Так, например, в деле №55723/00 Фадеева против России (Fadeyeva - Russia) (по материалам Постановления Европейского суда по правам человека от 9 июня 2005 года) Европейский суд присудил выплатить заявительнице компенсацию в размере шести тысяч евро в возмещение причиненного ей морального вреда, вынес решение в пользу заявительницы о возмещении судебных издержек и иных расходов, понесенных в связи с судебным разбирательством по вопросу ее многолетнего проживания вблизи металлургического комбината, связанного с повышенным уровнем токсичных элементов и шума, который представлял угрозу для жизни и здоровья.
При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.
Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения, причем граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (по системе ОМС), а дополнительные медицинские и иные услуги предоставляются на основе программ добровольного медицинского страхования, за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно:
)скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
)амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);
)стационарная помощь:
)при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
)при патологии беременности, родах и абортах;
)при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
)при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.
В рамках базовой программы осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.
Медицинская помощь по базовой программе предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.
Оказание медицинской помощи за счет средств федерального бюджета осуществляется:
)больным, направленным органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в порядке и в счет квот, утвержденных Минздравом России и РАМН;
)больным, направленным Минздравом России в счет его резерва сверх территориальных квот;
)больным, нуждающимся в экстренной (неотложной) медицинской помощи;
)больным с заболеваниями, соответствующими тематике планов научно-исследовательских работ, утвержденных Минздравом России или РАМН;
)больным, отнесенным к категориям граждан, которым действующей нормативной правовой базой Российской Федерации определены льготы (за счет квот, утвержденных приказом Минздрава России и РАМН).
Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» определены порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и они являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями.
Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.
Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.
Дополнительные медицинские услуги могут осуществляться и в рамках добровольного медицинского страхования, которое может быть как коллективным, так и индивидуальным.
Граждане имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами. Категории граждан, имеющих это право, а также условия и порядок их обеспечения льготной протезно-ортопедической и зубопротезной помощью определяются Правительством Российской Федерации.
За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией, центрами планирования семьи и репродукции.
Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая производится по их личному заявлению в специализированных учреждениях в соответствии со статьей 53 Основ.
Дети, подростки, учащиеся, инвалиды и пенсионеры, занимающиеся физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль.
Работающие граждане имеют право на пособие при карантине в случае отстранения их от работы санитарно-эпидемиологической службой вследствие заразного заболевания лиц, окружавших их. Если карантину подлежат несовершеннолетние или граждане, признанные в установленном законом порядке недееспособными, пособие выдается одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи в порядке, установленном законодательством РФ.
Работающие граждане в случае болезни имеют право на три дня неоплачиваемого отпуска в течение года, который предоставляется по личному заявлению гражданина без предъявления медицинского документа, удостоверяющего факт заболевания.
В соответствии с Федеральным Законом от 10 декабря 1995 г. №195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации» социальное обслуживание представляет собой деятельность социальных служб по социальной поддержке, оказанию социально-бытовых, социально-медицинских, психолого-педагогических, социально-правовых услуг и материальной помощи, проведению социальной адаптации и реабилитации граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Одиноким гражданам и гражданам, частично утратившим способность к самообслуживанию в связи с преклонным возрастом, болезнью, инвалидностью, предоставляется помощь на дому в виде социально-бытовых, социально-медицинских услуг и иной помощи.
Социальное обслуживание в стационарных учреждениях социального обслуживания осуществляется путем предоставления социальных услуг гражданам, частично или полностью утратившим способность к самообслуживанию и нуждающимся в постоянном постороннем уходе, и обеспечивает создание соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведение различных мероприятий, в том числе медицинского характера. Эти услуги могут быть как бесплатными, так и частично оплачиваемыми.
В целях охраны здоровья граждан, предупреждения инфекционных и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, проходят обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры.
Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) или постоянно признан не пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается на основании заключения медико-социальной экспертизы в соответствии с перечнем медицинских противопоказаний и может быть обжаловано в суд.
Перечень медицинских противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации и пересматривается не реже одного раза в пять лет.
Работодатели несут ответственность за выделение средств на проведение обязательных и периодических медицинских осмотров работников в случаях и порядке, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.
В соответствии со ст. 69 Трудового кодекса Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. №197-ФЗ обязательному предварительному медицинскому освидетельствованию при заключении трудового договора подлежат лица, не достигшие 18 лет, а также в иных случаях, предусмотренных Кодексом и иными федеральными законами. Согласно ст. 266 ТК РФ медицинские осмотры лиц до 18 лет осуществляются за счет работодателя.
Статья 213 ТК РФ содержит нормы, касающиеся медицинских осмотров некоторых категорий работников. Предусмотрено три вида медицинских осмотров: предварительные (при поступлении на работу), периодические (не реже одного раза в пять лет или ежегодно для лиц, не достигших 21 года), внеочередные (в соответствии с медицинскими рекомендациями). К таким особым категориям работников относятся:
-работники, занятые на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта;
-работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, лечебно-профилактических и детских учреждений, а также некоторых других организаций;
-работники, осуществляющие отдельные виды деятельности, в том числе связанной с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающие в условиях повышенной опасности.
Статья 213 ТК РФ предусматривает проведение не только медицинских осмотров (обследований), но и психиатрических освидетельствований (в отношении последней из указанных категорий работников).
Таким образом, права пациента - это специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека, регулируемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.
1.2 Права пациента
Право на получение медицинской информации
Указанное право имеет большое значение, поскольку отсутствие или недостаточная информированность пациента о состоянии его здоровья могут привести к непоправимым последствиям. Законом установлено, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, - их законным представителям (близким родственникам, опекунам, попечителям, доверенным лицам) лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину помимо его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Ненадлежащая информация либо полное отсутствие информации о состоянии здоровья гражданина могут привести к негативным последствиям. Рассмотрим это на примере.
Пример 1.
Больная Н., 65 лет, поступила в клиническую больницу с обострением хронического холецистита. Во время обследования в желчном пузыре выявлены конкременты в количестве 3 размерами от 1 до 2 см, нарушающие отток желчи. Проведенная больной терапия (анальгетики, антибиотики, спазмолитики) привела к значительному улучшению состояния, и она была выписана под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства. Лечащий врач в связи с чрезмерной занятостью при выписке больной не объяснил ей возможные последствия заболевания и необходимость хирургического лечения. При последующем (через несколько месяцев) обострении калькулезного холецистита развилась механическая желтуха, печеночно-почечная недостаточность, что привело к гибели больной.
Право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну, под которой понимают информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе (названии) его заболевания, средствах и методах лечения, возможном прогнозе заболевания, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, запрещается.
С согласия гражданина или его законного представителя (назначенного им представителя, назначенного судом опекуна) допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, прежде всего должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем считается незаконной (т.е. считается разглашением врачебной тайны).
Передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается лишь в некоторых предусмотренных законом случаях:
)в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю (т.е. находящегося в бессознательном, опасном для жизни и здоровья состоянии и в ситуации, когда законный представитель пациента недоступен);
)при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
)по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (ситуации, когда пациент является участником уголовного или гражданского процесса) информация, содержащая врачебную тайну, предоставляется только при наличии надлежащим образом оформленного официального запроса (постановления суда (судьи), следователя, прокурора, дознавателя) и только в отношении лиц, привлеченных в качестве обвиняемого, свидетеля или потерпевшего;
)в случае оказания помощи ребенку в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
)при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (например, пациент является жертвой преступления).
Информация о подобных случаях передается медицинским учреждением, службой «Скорой помощи» в органы внутренних дел, если у пациента имеются повреждения насильственного характера. К ним относят повреждения, связанные с огнестрельными, колото-резаными, рублеными ранами, переломами, обморожениями, ушибами, сотрясением мозга и т.д.; телесные повреждения и отравления, связанные с покушением на самоубийство; телесные повреждения и отравления, полученные при ожогах кислотами и различными токсичными веществами; ранения и травмы, полученные при взрывах и других чрезвычайных происшествиях; травмы и ранения, связанные с неосторожным обращением с огнестрельным оружием и боеприпасами; травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий; телесные повреждения и травмы, связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушениями техники безопасности на производстве; иные телесные повреждения при подозрении на насильственный характер их происхождения.
Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну, несут за ее разглашение дисциплинарную, гражданскую, административную или уголовную ответственность (с учетом причиненного пациенту ущерба) так же, как и врачи. Уголовная ответственность наступает по нормам ст. 137 Уголовного кодекса РФ от 13 июня 1996 г. №63-ФЗ (далее - УК РФ) (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения), гражданская ответственность наступает в форме предъявления иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Личная и физическая неприкосновенность человека предопределяет одно из важнейших прав пациента - право на информированное согласие на медицинское вмешательство.
Любое медицинское вмешательство в человеческий организм возможно только после получения от пациента согласия на это вмешательство, в противном случае действия медицинского работника следует расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений.
Поскольку пациент не является специалистом в области медицины, для принятия взвешенного решения и дачи согласия на медицинское вмешательство ему необходима информация о сути вмешательства, его причинах, последствиях, рисках, возможных альтернативных методах лечения. Предоставить пациенту такую информацию может только профессионал - исполнитель медицинской услуги, на которого закон и возлагает обязанность информировать пациента.
Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве и вовсе не означает освобождения исполнителя медицинской услуги от ответственности за ненадлежащее ее оказание. Другими словами, если пациент согласился на вмешательство, это еще не означает, что лечебное учреждение с этого момента не несет ответственности за последствия лечения; в данном случае подлежат применению общие правила об ответственности за ненадлежащее лечение.
Согласие на медицинское вмешательство, как правило, оформляется письменно в виде записи в медицинской документации (истории болезни) либо в виде отдельного документа, который подписывает больной.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум или лечащий врач.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители, а при отсутствии таковых решает консилиум или лечащий врач, что иллюстрируется следующим примером.
Пример 2.
Учащийся К., 12 лет, доставлен в клиническую больницу с симптомами пищевого отравления, с болями в животе, нарушением стула, рвотой. При обследовании больного был заподозрен аппендицит. Операцию больному выполнили только на следующий день, поскольку хирург не получил согласия родителей на операцию (ждали, пока родители вернутся с дачи).
В результате задержки оперативного вмешательства на сутки у пациента развился гнойный аппендицит, выраженная интоксикация и возникла угроза перитонита.
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство предусматривает предоставление информации о заболевании, его лечении, последствиях в определенной, доступной для пациента форме, в полном объеме, т.е. надлежащим образом. При нарушении этого условия могут наступить негативные для больного последствия, что иллюстрируется следующим примером.
Пример 3.
Больная Н., 14 лет, обратилась в клиническую больницу по поводу гнойного гайморита. После обследования ей объяснили неблагоприятные последствия данного заболевания, необходимость пунктирования гайморовой пазухи с целью удаления гноя, введения лекарственных средств. Больная согласилась на медицинское вмешательство, о чем сделана соответствующая запись в истории болезни. Однако лечащий врач во время объяснения хода данной операции не упомянул о том, что будет использовать местную анестезию новокаином, на который у больной, как выяснилось впоследствии, имелась аллергическая реакция. После введения новокаина больная скончалась от анафилактического шока.
Отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев оказания медицинской помощи лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, или лицам, совершившим общественно опасное деяние.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником, как это показано в следующем примере.
Пример 4.
Больной Н., 68 лет, госпитализирован в клиническую больницу в тяжелом состоянии с диагнозом рак легкого. Несмотря на разъяснения лечащего врача о возможных последствиях, больной Н. категорически отказался от проведения оперативного вмешательства, о чем была сделана запись в истории болезни. Через 10 дней больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии, назначена необходимая консервативная терапия. Спустя три дня после выписки состояние больного значительно ухудшилось и он умер. Родственники больного обратились в ФОМС с жалобой на отсутствие своевременного оперативного лечения. Экспертная комиссия, проводившая анализ данного случая, не усмотрела в действиях медицинских работников нарушений их профессиональных обязанностей. Отказ от оперативного вмешательства больного был выражен ясно, в письменной форме, а последствия его были разъяснены пациенту.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.
Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регулируется санитарным законодательством.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Для того, чтобы принудительное помещение в психиатрическую лечебницу считалось законным, необходимо выполнить три требования: во-первых, за исключением чрезвычайной ситуации, объективная медицинская экспертиза должна со всей обоснованностью сделать заключение, что человек действительно страдает психическим заболеванием; во-вторых, психическое заболевание должно быть в такой степени тяжести, которое делает необходимым принудительное помещение в психиатрическую лечебницу; в-третьих, психическое заболевание должно сохраняться в течение принудительного нахождения в больнице.
В отношении лиц, совершивших общественно опасное деяние, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, которые установлены законодательством РФ. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия или по решению суда.
2. Юридический основы обеспечения прав пациента: российский и международный опыт
.1 Эволюция российского законодательства по вопросам защиты прав пациентов
Отечественное законодательство в области здравоохранения формировалось на протяжении многих столетий. Еще в XI в. в Уставе великого князя Владимира Святославовича было определено и узаконено правовое положение врачей. В дальнейшем (XII в.) Русская Правда Ярослава Мудрого закрепила право медицинской практики на территории Киевской Руси.
Первое упоминание о нормативной регламентации медицинской помощи в Русском государстве относится к XVI в., когда при царе Иване Грозном был разработан законодательный сборник «Стоглав», большой раздел которого касался правил содержания больниц.
Важным юридическим актом своего времени был изданный в 1735 г. специальный Генеральный регламент о госпиталях. В 1833 г. был обнародован Свод законов Российской империи, один из томов которого был посвящен Врачебному уставу. Отдельный сборник юридических актов под названием «Врачебно-санитарное законодательство в России» был издан в 1913 г. в Санкт-Петербурге. Несмотря на то, что эти документы отражали в основном различные вопросы санитарно-полицейского характера, они сыграли значительную роль в развитии основ отечественного медицинского права.
В советский период истории страны вопросы здравоохранения полностью регламентировались государством через различные нормативные акты (декреты, постановления, законы, указы и т.д.).
В настоящее время обеспечение правовой защиты пациентов при оказании им медицинской помощи является одной из важнейших составляющих проводимой в нашей стране реформы здравоохранения.
Совокупность правовых документов в области охраны здоровья человека является базой для социально-экономических и медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих достойную жизнь людей в обществе, поскольку каждый из его членов реально или потенциально является пациентом.
Правовыми основами российского законодательства о здравоохранении являются:
)соответствующие положения Конституции Российской Федерации и конституций республик и уставов других субъектов в составе Российской Федерации;
)Закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.) (далее - Основы) и другие законы Российской Федерации;
)указы и другие нормативные акты Президента России;
)постановления Правительства Российской Федерации;
)приказы, инструкции и положения Министерства здравоохранения Российской Федерации;
)правовые акты субъектов Российской Федерации.
В Конституции РФ отдельная статья 41 посвящена праву граждан России на охрану здоровья и медицинскую помощь:
)каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений;
)в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию;
)сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.
Кроме того, вопросы охраны здоровья граждан и организации здравоохранения прямо или косвенно отражены и в других статьях Конституции РФ (ст. 2, 19, 20, 21, 37, 38, 39, 40, 42, 58 и др.).
Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., также провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения.
Значительным событием последних лет в области охраны здоровья населения России стало принятие 22 июля 1993 г. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, которые были разработаны Институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.Е. Семашко.
При подготовке данного Закона были использованы международные правовые акты (Декларация прав человека, Европейская стратегия по достижению здоровья для всех (ВОЗ, 1980 г.), Европейская хартия по окружающей среде и охране здоровья (1989 г.) и др.), отечественный опыт, предложения по совершенствованию медицинского обслуживания.
Одной из важнейших статей Основ является статья 2, в которой определены основные принципы охраны здоровья в России:
)соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
)приоритет профилактических мер в области охраны здоровья;
)доступность медико-социальной помощи;
)социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
)ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
В последнее время в РФ принят целый ряд Законов, детально регламентирующих отдельные направления практической медицинской деятельности:
)Закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 24.07.2009);
)Закон РФ от 22 декабря 1992 г. №4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в ред. от 29.11.2007);
)Закон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (в ред. от 22.08.2004, далее - Закон «О психиатрической помощи»);
)Закон РФ от 9 июня 1993 г. №5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в ред. от 18.10.2007);
)Федеральный закон от 30 марта 1995 г. №38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (в ред. от 23.07.2008);
)Федеральный закон от 8 января 1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в ред. от 17.07.2009);
)Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (в ред. от 01.12.2006);
)Федеральный закон от 30 марта 1999 г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (в ред. от 01.12.2007);
)Федеральный закон от 2 января 2000 г. №29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (в ред. от 30.12.2006) и др.
Кроме вышеперечисленных Законов в ближайшее время ожидается принятие следующих нормативных актов:
)о здравоохранении в Российской Федерации;
)о государственном регулировании частной медицинской деятельности;
)о правах пациентов;
)о страховании профессиональной ответственности медицинских работников;
)о медицинских изделиях;
)о рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств.
Общемировые тенденции и опыт развития здравоохранения в нашей стране обусловили необходимость выделения понятия «медицинское (врачебное, здравоохранительное) право», или право об охране здоровья граждан.
Медицинское право представляет собой систему нормативных актов или норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам.
Медицинское право формируется как комплексная отрасль законодательства, включающая нормы многих отраслей российского права, регулирующих отношения в различных сферах медицинской деятельности - от управления здравоохранением до конкретных отношений между лечебными учреждениями и гражданами (гражданское, уголовное, административное, природоохранительное, трудовое законодательство, законодательство о браке и семье и др.).
2.2 Международный опыт обеспечения прав пациентов
право медицинский пациент юридический
Вопросам соблюдения прав и свобод человека во всех демократических государствах уделяют особое внимание, причем развитие правовой системы защиты прав человека идет в направлении дифференциации отдельных групп населения, нуждающихся в особом отношении (в зависимости от их возраста, пола, состояния здоровья и т.д.). В связи с этим закономерно возрастает значение правовой защиты пациента.
Основополагающим документом в этой области является принятая в 1948 г. Всеобщая декларация прав человека. В последующем Генеральной Ассамблеей ООН был принят целый ряд международных деклараций и конвенций, обеспечивающих права отдельных социальных групп населения (женщин, детей, беженцев, заключенных и т.д.). Среди них такие, как:
)Декларация о ликвидации всех форм нетерпимости и дискриминации на основе религии или убеждений: Резолюция 36/55 ГА от 25 ноября 1981 г.;
)Конвенция о коренных народах и народах, ведущих племенной образ жизни в независимых странах: Конвенция №169 МОТ от 27 июня 1989 г.;
)Декларация о ликвидации дискриминации в отношении женщин: Резолюция 2263 ГА от 7 ноября 1967 г.;
)Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин: Резолюция ГА 34/180 от 18 декабря 1979 г.;
)Конвенция о правах ребенка: Резолюция 44/25 ГА от 20 ноября 1989 г.;
)Конвенция о статусе беженцев: Резолюция 429 от 14 декабря 1950 г.;
)Устав Управления Верховного комиссара ООН по делам беженцев: Резолюция 428 ГА от 14 декабря 1950 г.;
)Минимальные стандартные правила обращения с заключенными: одобрены Экономическим и Социальным Советом в его Резолюциях 663 C от 31 июля 1957 г. и 2076 (LXII) от 13 мая 1977 г.;
)Основные принципы обращения с заключенными: Резолюция 45/111 от 14 декабря 1990 г. и др.
Таким образом, отдельные социальные группы, в соответствии с международными соглашениями, обладают помимо общих прав еще и специальными.
Общемировая тенденция к дифференциации прав отдельных социальных групп находит свое выражение и в возрастающем внимании к вопросам соблюдения и защиты прав пациента.
Особое психофизиологическое состояние, зависимость больного человека от лечащего врача, которому он доверяет самое дорогое - свое здоровье, обусловливают важнейшее значение правовых механизмов своевременного, четкого и последовательного соблюдения врачом прав пациента. Необходимость особой правовой охраны интересов пациента зафиксирована в целом ряде деклараций и конвенций, принятых международными медицинскими ассоциациями.
Среди них - документы Всемирной организации здравоохранения (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г., Копенгагенская декларация 1994 г. и др.), документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация 1975 г., Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 г., Декларация об эвтаназии 1987 г., Декларация о трансплантации человеческих органов 1987 г., Хельсинкская декларация 1989 г. и др.).
Так, Лиссабонская декларация о правах пациента предусматривает право пациента на свободный выбор врача, получение медицинской помощи, право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от такого вмешательства, право на конфиденциальность медицинской и личной информации, доверенной врачу, право пользоваться духовной и моральной поддержкой.
Принятая ВОЗ в марте 1994 г. в г. Амстердаме (Нидерланды) Декларация «О политике в области обеспечения прав пациентов в Европе» в основах концепции прав пациента в Европе формулирует стратегические принципы политики в области охраны здоровья, которые предусматривают равную доступность медицинской помощи для всех жителей страны или географического региона, устранение финансовых, географических, культурных, социальных, психологических и иных барьеров.
Приоритет интересов отдельного человека над интересами общества и науки провозглашает принятая в ноябре 1996 г. Советом Европы в Страсбурге Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины. Как указано в статьях 5 - 9 Конвенции, каждый пациент имеет право на равноправное участие в лечебном процессе, а также право на информированное добровольное согласие на любое медицинское вмешательство.
3. Юридическая ответственность при нарушении прав пациента и формы защиты этих прав
3.1 Виды нарушений прав пациента
В зависимости от того, какого рода нарушения прав пациента допущены, какие в связи с этим наступили последствия, в правоотношения, возникающие по поводу привлечения к юридической ответственности правонарушителя, могут вступать одновременно несколько сторон:
)потребитель медицинской услуги - пациент;
)производитель медицинской услуги - лечебное учреждение как самостоятельное лицо и (или) конкретный медицинский работник;
)СМО как лицо, на которое договорными и (или) правовыми нормами возложена обязанность обеспечивать контроль качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС, и защищать права застрахованных;
)государство в лице соответствующих органов, наделенных властными полномочиями, как гарант соблюдения прав граждан.
Выделяются следующие виды нарушений прав пациента:
)нарушение права на оказание медицинской помощи надлежащего объема и качества;
)необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;
)низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, не повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного;
)низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть застрахованного;
)применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных, щадящих методов;
)необоснованное взимание или требование платы за лечение;
)злоупотребления со стороны медицинских работников;
)нарушение условий и режима лечения;
)нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну;
)отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.
Медицинские работники или ЛПУ могут привлекаться к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской.
Гражданско-правовая ответственность за нарушение прав пациента
В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства, принятые сторонами по договору на оказание медицинской помощи, должны быть исполнены надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.
В соответствии со ст. 732 Гражданского кодекса РФ и ст. 12 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-1 «О защите прав потребителей», если предоставление ненадлежащей, т.е. недостоверной или недостаточно полной, информации об услуге повлекло приобретение услуги, не обладающей необходимыми потребителю свойствами, потребитель вправе расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков.
Если же результатом стало причинение вреда здоровью, то потребитель вправе требовать еще и возмещения вреда.
При рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией об услуге, необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги.
Медицинское учреждение обязано сообщить пациенту информацию, касающуюся не только услуги как таковой, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата работы, а также о возможных для пациента последствиях несоблюдения соответствующих требований (статьи 726 и 736 ГК РФ). Данная информация может касаться поведения пациента в процессе оказания услуги и после ее завершения и т.д. (режим, диета и т.п.), что иллюстрирует следующий пример.
Пример 5.
Больной Ф., 35 лет, поступил в клиническую больницу с обострением хронического гастрита. После обследования ему было назначено соответствующее лечение и диета. Через неделю больной был выписан в хорошем состоянии с рекомендациями продолжить назначенное лечение и придерживаться соответствующего режима питания. После выписки больной Ф. диеты не придерживался, лекарства принимал нерегулярно, в течение 3-х дней злоупотреблял спиртными напитками, в результате чего спустя 4 дня после выписки он вновь поступил в больницу с тяжелым обострением гастрита. Ф. подал исковое заявление о взыскании убытков и морального вреда, возникших в связи с некачественно проведенным лечением, в котором ему было отказано на том основании, что ухудшение здоровья после выписки произошло исключительно по его вине, а в действиях медработников нарушений не было выявлено.
В соответствии со ст. 716 ГК РФ медицинское учреждение обязано:
)немедленно предупредить пациента и до получения от него указаний приостановить работу при обнаружении: непригодности или недоброкачественности предоставленных им в соответствии с договором медикаментов, предметов медицинского назначения и т.д. при выполнении услуги из материалов заказчика (пациента);
)возможных неблагоприятных для пациента последствий выполнения его указаний о способе исполнения работы;
)иных не зависящих от медицинского учреждения обстоятельств, которые могут повлиять на результат оказания услуги или невозможность ее оказания в срок.
Поскольку трудно заранее предвидеть все виды работ, которые могут потребоваться при оказании медицинской помощи, то пациент должен быть предупрежден о том, что, возможно, понадобятся дополнительные методы диагностики и лечения с соответствующей оплатой.
Перечень существенных условий, касающихся договоров на оказание платных медицинских услуг, приведен в Постановлении Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» и содержит условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.
Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (ст. 781 ГК РФ). Согласно ст. 424 ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. Однако это не означает, что в каждом индивидуальном договоре с пациентом может устанавливаться различная цена на одну и ту же услугу. Во-первых, в соответствии со статьями 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие «публичный договор», по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением официально установленных льгот (ст. 426 ГК РФ).
Одной из особенностей оказания медицинской помощи является малая предсказуемость определения всего объема работ, необходимого для обследования или лечения пациента, что может существенно сказаться на стоимости оказываемых услуг. Однако медицинское учреждение не вправе навязывать пациенту оказание дополнительной услуги, предоставляемой за плату, а также оказывать такие услуги без согласия пациента - он может отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором (ст. 731 ГК РФ и ст. 16 ЗоЗПП). Следует также учитывать, что в соответствии со ст. 32 Основ требуется согласие пациента вообще на любое медицинское вмешательство. Данные положения иллюстрируются следующим примером.
Пример 6.
Больной М., 65 лет, поступил в клиническую больницу с диагнозом калькулезный холецистит, механическая желтуха. Состояние больного требовало проведения неотложного оперативного вмешательства по поводу удаления камня, препятствующего оттоку желчи из желчевыводящих путей. По просьбе больного за отдельную плату удаление камня желчевыводящих путей было произведено щадящим эндоскопическим методом.
Спустя 3 дня после проведенной операции выяснилось, что больному необходимо оплатить улучшенные условия пребывания в больнице - оказалось, что он был госпитализирован и находится в палате «люкс».
Учитывая, что за день нахождения в такой палате необходимо доплачивать 500 рублей и что больной находился в больнице в течение 7 дней, задолженность составляла 3500 рублей. М. отказался выплачивать указанную сумму на том основании, что договором не было предусмотрено пребывание в палате «люкс». Договором об оказании платной медицинской помощи было предусмотрено только выполнение оперативного вмешательства щадящим эндоскопическим методом. Помещение больного в палату «люкс» не было предусмотрено данным договором, в связи с чем в иске лечебного учреждения к больному М. о взыскании стоимости пребывания в палате «люкс» в размере 3500 рублей было отказано.
Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов работ или договором. В договоре срок выполнения работы может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено выполнение работы, или (и) датой, к которой учреждение должно приступить к оказанию услуги.
В случае, если оказание услуг осуществляется по частям, в договоре могут быть установлены частные сроки (этапы) выполнения работ (ст. 708 ГК РФ, ст. 27 ЗоЗПП).
Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случаях, когда имеет место нарушение пациентом своих обязанностей по договору, которое препятствует исполнению учреждением договора (статьи 328 и 719 ГК РФ). Например, речь может идти о ситуациях, когда пациент не представляет результаты исследований, которые должны быть выполнены в другом медицинском учреждении, или не принял необходимые меры по подготовке к процедуре и т.д.
Если обусловленное договором исполнение пациентом своих обязанностей не произведено в установленный срок, медицинское учреждение вправе приостановить исполнение своего обязательства либо отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков.
Если медицинское учреждение своевременно не приступило к оказанию услуги или если во время выполнения работы стало очевидным, что оказание услуги не будет осуществлено в срок, пациент в соответствии со ст. 28 ЗоЗПП вправе по своему выбору:
)назначить новый срок оказания услуги и потребовать уменьшения цены;
)поручить оказание услуги третьим лицам или выполнить ее своими силами и потребовать от медицинского учреждения возмещения понесенных расходов;
)потребовать уменьшения цены за выполнение работы;
)расторгнуть договор об оказании услуги;
)потребовать полного возмещения ущерба.
В случае нарушения медицинским учреждением установленных сроков выполнения работ оно обязано уплачивать пациенту за каждый день (или час, если срок определен в часах) неустойку (пеню) в размере трех процентов от стоимости услуги. Сумма взысканной неустойки (пени) не может превышать цену оказания услуги.
Медицинское учреждение несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуги, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их способность оказывать вредное воздействие или нет (ст. 14 ЗоЗПП).
Моральный вред, причиненный медицинским учреждением пациенту в результате нарушения его прав, подлежит компенсации (при наличии вины учреждения) в размере, определяемом судом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных пациентом убытков.
В то же время медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил, которые он должен соблюдать, - режим, диета, выполнение определенных процедур и т.д. (ст. 13 ЗоЗПП, ст. 401 ГК РФ). Поэтому в договоре или иным официальным способом необходимо довести до пациента те требования, которые он должен выполнять для того, чтобы оказанная услуга принесла необходимый результат.
Качество выполненной работы при оказании услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора - требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода, а также обязательным требованиям, предъявляемым к оказанию медицинской помощи (ст. 721 ГК РФ и ст. 4 ЗоЗПП).
В соответствии со ст. 723 ГК РФ и ст. 29 ЗоЗПП при обнаружении недостатков выполнения работы (оказанной услуги) пациент вправе по своему выбору потребовать:
)безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
)соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
)безвозмездного повторного оказания услуги;
)возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;
)расторжения договора и возмещения убытков, если обнаружены существенные недостатки в предоставлении услуги или если в установленный срок недостатки работы не устранены.
Условие договора об освобождении исполнителя (медицинского учреждения) от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки возникли по его вине.
При возникновении между пациентом и медицинским учреждением спора по поводу недостатков выполненной работы или вызвавших их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза. Расходы на экспертизу несет исполнитель (медицинское учреждение), за исключением случаев, когда экспертизой установлено отсутствие нарушений медицинским учреждением условий договора или причинной связи между действиями учреждения и обнаруженными недостатками. В указанных случаях расходы на экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы, а если она назначена по соглашению между сторонами, обе стороны поровну (ст. 720 ГК РФ).
Договор на оказание платных медицинских услуг может быть расторгнут:
)по соглашению сторон (ст. 450 ГК РФ);
)в случае, если пациентом обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отклонения от условий договора (ст. 450 ГК РФ и ст. 29 ЗоЗПП);
)если в установленный договором срок недостатки оказанной услуги не устранены исполнителем (ст. 29 ЗоЗПП);
)в случае одностороннего отказа от исполнения договора полностью или частично, когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон (ст. 450, 717, 782 ГК РФ);
)при существенном изменении обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора (ст. 451 ГК РФ);
)по иным основаниям, предусмотренным законодательством или указанным в самом договоре.
Пациент (заказчик) вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг при условии оплаты медицинскому учреждению (исполнителю) фактически понесенных им расходов.
Проиллюстрируем данное положение следующим примером.
Пример 7.
Н., 30 лет, заключила с косметологической лечебницей договор, по которому последняя должна была ей провести 10 сеансов общего лечебного массажа с применением специальных биологически активных средств с целью снижения массы тела. Не отметив значимого снижения массы тела после проведения 5 процедур, Н. в одностороннем порядке расторгла договор на оказание платных медицинских услуг, выплатив стоимость 5 сеансов лечебного массажа.
Медицинское учреждение (исполнитель), в отличие от пациента (заказчика), вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения пациенту (заказчику) убытков, что иллюстрирует нижеприведенный пример.
Пример 8.
В июле 2003 года водолечебница заключила договоры на оказание платных медицинских услуг, включавшие различные лечебные ванны, и получила предоплату от 35 граждан. В последующем водолечебница вынуждена была отказаться от исполнения обязательств по указанным договорам в связи с неисправностью водонагревательного оборудования.
В случае отказа от одностороннего расторжения договора и полного возмещения пациенту (заказчику) убытков такое требование может быть заявлено пациентом в суд после получения отказа другой стороны на предложение изменить или расторгнуть договор.
Порядок возмещения вреда, причиненного пациенту, регулируется рядом законодательных актов (ст. 66 Основ, ст. 1064-1101 ГК РФ, ст. 14 - 15 ЗоЗПП и т.д.). Кроме того, в соответствии со статьями 28, 39, 41, 42, 61, 109, 118, 293 и др. УК РФ в некоторых случаях предусмотрена уголовная ответственность медицинских работников.
Уголовная ответственность при нарушении прав пациентов
Четкое определение оснований и пределов уголовной ответственности при нарушении прав пациента является необходимой гарантией против необоснованных обвинений медицинских работников в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а ввиду, например, особой сложности диагностики заболевания, отсутствия на данный момент научно обоснованных методов лечения или других объективных причин.
Основанием привлечения конкретного медицинского работника к уголовной ответственности является совершение им правонарушения - преступления, под которым понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания (ст. 14 УК РФ).
В УК РФ ряд статей напрямую затрагивает интересы пациентов и медицинских работников, среди которых:
)ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности»;
)ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»;
)ст. 123 «Незаконное производство аборта»;
)ст. 124 «Неоказание помощи больному»;