Токсичные химические вещества пульмонотоксического действия
Контрольная
работа
Токсичные
химические вещества пульмонотоксического действия
Дисциплина:
Токсикология и медицинская защита
Содержание
Вступление
. Классификация, физико-химические и токсические
свойства токсичных химических веществ пульмонотоксического действия
. Механизмы развития и клиническая картина
токсического отека легких
. Профилактика и общие принципы оказания
медицинской помощи при поражениях токсичными химическими веществами
пульмонотоксического действия
Заключение
Литература
Вступление
По данным ВОЗ в промышленности и сельском
хозяйстве в настоящее время используется более 50 тысяч химических веществ.
Более 100 из них относятся к числу токсичных химических веществ (ТХВ),
способных вызывать массовые поражения людей. Более половины этих веществ
способны приводить к поражениям органов дыхания вплоть до развития отека
легких. ТХВ пульмонотоксического действия широко используются на предприятиях
химической и химико-фармацевтической промышленности (хлор, аммиак,
акрилонитрил, фосген, сернистый ангидрид), на предприятиях сельского хозяйства
(уксусная кислота, аммиак).
Хлор широко применяется для обеззараживания воды
и проведения различных дезинфекционных мероприятий. Наиболее опасен фосген,
который является не только резервным отравляющим веществом (ОВ), но и широко
используется в химической промышленности. Так, в первую мировую войну из
погибших от химического оружия (1.293.853 человек) 80% составили лица,
получившие поражение фосгеном.
Таким образом, изучение свойств ТХВ пульмонотоксического
действия важно и актуально для врача не только с точки зрения возможности их
использования как высокоопасных ОВ, но и как токсичных соединений способных
вызывать массовые поражения при химических авариях в мирное время.
1. Классификация,
физико-химические и токсические свойства токсичных химических веществ
пульмонотоксического действия
Пульмонотоксичность - это свойство
химических веществ, действуя на организм, вызывать структурно-функциональные
нарушения со стороны органов дыхания. Пульмонотоксичность может проявляться как
при местном, так и при резорбтивном действии токсикантов.
Пульмонотоксиканты - вещества, к которым порог
чувствительности органов дыхания существенно ниже, чем других органов и систем,
а клиника поражения характеризуется, прежде всего, структурно-функциональными
нарушениями со стороны органов дыхания.
Наибольшую опасность (в силу либо высокой
токсичности, либо масштабности использования в хозяйственной деятельности)
представляют химические соединения следующих групп:
1. Галогены
(хлор, фтор).
2. Ангидриды
кислот (оксиды азота, оксиды серы).
3. Аммиак.
4. Галогенпроизводные
угольной кислоты (фосген, дифосген).
5. Галогенированные
нитроалканы (хлорпикрин, тетрахлординитроэтан).
6. Галогенфториды
(трехфтористый хлор).
7. Галогенсульфиды
(пятифтористая сера).
8. Галогенпроизводные
непредельных углеводородов (перфторизобутилен).
9. Изоцианаты
(метилизоцианат).
Пульмонотоксиканты, имеющие военное значение,
называются отравляющими веществами (ОВ) удушающего действия.
Все пульмонотоксиканты (по раздражающему
эффекту) подразделятся на 2 группы:
- токсиканты, у которых
раздражающее действие не выражено (фосген, дифосген);
- токсиканты, обладающие
выраженным раздражающим эффектом.
К ТХВ второй группы, обладающих выраженным
раздражающим действием, относятся яды, как преимущественно удушающего действия
(хлор, хлорид серы, кислоты - серная и соляная), так и соединения, обладающие
удушающим и выраженным резорбтивным эффектом.
Различают следующие основные типы резорбтивного
действия:
- общетоксический (акрилонитрил,
изоционаты, азотная кислота, сероводород, сернистый ангидрид, хлорпикрин,
люизит и др.);
- алкилирующий (метаболические
яды - окись этилена, окись пропилена, диметилсульфат);
- нейротропный (аммиак,
бромметил, гидразины и др.).
Физико-химические свойства ТХВ
пульмонотоксического действия значительно отличаются друг от друга, общим для
них является высокая летучесть и способность вызывать ингаляционные поражения.
По способности формирования отека легких разных
типов пульмонотоксиканты подразделяют на три основные группы:
1. Вещества,
вызывающие токсический отек легких - фосген, дифосген, хлор, аммиак, диоксид
азота, метилизоцианат и др.
2. Вещества,
вызывающие гемодинамический отек легких - арсины, оксид углерода, таллий, ФОС,
цианиды и др.
3. Вещества,
вызывающие отек легких смешанного типа - люизит, сероводород, хлорпикрин и др.
В качестве ОВ удушающего действия
рассматриваются фосген и дифосген. Вещества обладают практически одинаковой
биологической активностью. Принято считать, что действие дифосгена обусловлено
расщеплением его молекулы на две молекулы фосгена при контакте с тканями
легких.
Фосген - дихлорангидрид угольной кислоты.
Впервые получен английским химиком Деви в 1812 году при взаимодействии хлора и
оксида углерода на прямом солнечном свету, откуда и произошло название -
"светорожденный". В обычных условиях фосген - газ, с характерным
запахом прелого сена или гнилых яблок, в 3,5 раза тяжелее воздуха, легко
сжижается. Температура кипения жидкого фосгена +8,2 оС, температура
замерзания -1180 С. В воде растворяется плохо, хорошо в органических
растворителях.
При взаимодействии с водой фосген медленно
гидролизуется до соляной и угольной кислот. В щелочной среде при нагревании
гидролиз ускоряется. Нейтрализуется аммиаком. Концентрация 1 г/м при экспозиции
уже 5 мин более чем в 50% случаев ведет к смерти.
Смертельная токсодоза (LCt50)
составляет 3,20 гмин/м .
Дифосген - трихлорметиловый эфир хлормуравьиной
кислоты. Бесцветная, подвижная маслянистая жидкость с запахом прелого сена.
Температура кипения +128 оС, температура замерзания -57 оС,
в 6,9 раза тяжелее воздуха.
Стойкость фосгена и дифосгена на открытой
местности при их боевом применении незначительна и при положительных
температурах не превышает одного часа. В лесу, оврагах, подвалах стойкость
возрастает до 2-3 часов, образует так называемые "газовые болота". В
холодное время года стойкость фосгена возрастает во много раз. При разрушении
промышленных предприятий, устойчивость ТХВ вследствие постоянной десорбции с
места разлива возрастает до нескольких суток.
Фосген и его производные являются важным
исходным продуктом синтеза пластмасс, синтетических волокон, красителей,
пестицидов. Поэтому производство этого вещества во всех странах с развитой
химической промышленностью неуклонно возрастает. Фосген является одним из
токсичных продуктов термической деструкции хлорорганических соединений (фреоны,
поливинилхлоридный пластик, тефлон, четыреххлористый углерод), что также
необходимо учитывать при организации оказания помощи в очагах аварий и
катастроф.
Хлор был первым веществом, примененным на войне
в качестве ОВ. 22 апреля 1915 г близ города Ипр германские части выпустили его
из баллонов на позиции французских войск. Эта химическая атака стала причиной
поражения более чем 7000 человек. Позже вещество широко применялось на фронтах
1 -й Мировой войны и потому клиника поражения хорошо изучена.
В настоящее время хлор как ОВ не
рассматривается. Тем не менее миллионы тонн вещества ежегодно получаются и
используются для технических нужд: очистки воды, отбеливания целлюлозы и
тканей, химического синтеза и т.д. Хлор является наиболее частой причиной
несчастных случаев на производстве.
Хлор (С12) - газ желтовато-зеленого
цвета с характерным удушливым запахом, температура кипения -34,1 оС,
температура замерзания -101,3 оС, примерно в 2,5 раза тяжелее
воздуха. Распространяясь в зараженной атмосфере, он следует рельефу местности,
затекая в ямы и укрытия. Хорошо адсорбируется активированным углем. Химически
очень активен. При растворении в воде взаимодействует с ней, образуя
хлористоводородную и хлорноватистую кислоты. Является сильным окислителем.
Нейтрализуется хлор водным раствором гипосульфита. Он сохраняется и
транспортируется в сжиженном виде под повышенным давлением. В случае аварий на
объектах производства, хранения, транспортировки и использования возможно
массовое поражение людей.
Уже в минимальных концентрациях (0,01 г/м ) хлор
раздражает дыхательные пути, действуя в более высоких концентрациях (более 0,1
г/м ), вызывает тяжелое поражение.
Пребывание в атмосфере, содержащей хлор в
концентрациях 1,5-2 г/м , сопровождается быстрым (через 2 - 4 часа) развитием
отека легких.
Оксиды азота (закись - N2O;
окись - NO; трехокись
- N2O3;
двуокись - NO2;
четырехокись - N2O4;
пятиокись - N2O5)
входят в состав так называемых взрывных и пороховых газов, образующихся при
стрельбе, взрывах, запуске ракет, оснащенных двигателями, работающими на
твердом ракетном топливе. При этом содержание оксидов азота в воздухе может возрастать
до 20-40%, что приводит к интоксикации, характер которой определяется составом
взрывных газов. Наибольшее значение, с точки зрения опасности воздействия на
человека, имеют диоксид (NO2)
и монооксид (NO) азота.
При ингаляции оксиды азота представляют
опасность уже в концентрации 0,1 г/м , а при концентрации 0,5-0,7 г/м возможно
развитие отека легких.
Аммиак (NH3)
- бесцветный газ. При сильном охлаждении и под давлением сгущается в жидкость,
кипящую при температуре минус 33,4 °С, затвердевающую при температуре минус
77,7 °С. Плотность по воздуху - 0,6. В смеси с кислородом взрывается. С водой
смешивается с образованием нашатырного спирта, обладающего сильными щелочными
свойствами.
Обладает местным и резорбтивным действием.
Резорбция возможна при ингаляции.
Запах ощущается при содержании аммиака в воздухе
0,035 г/м ; ингаляция аммиака в концентрации 1,5 г/м3 опасна для
жизни: часовая экспозиция может привести к развитию токсического отека легких.
Кратковременное воздействие аммиака в концентрации 3,5 г/м3 быстро
приводит к развитию общетоксических явлений, возбуждению, нарушению координации
движений, судорогам. Возможна смерть от острой сердечной недостаточности.
Механизм резорбтивного действия - патологическое
влияние на возбудимые мембраны, нарушение обмена нейромедиаторов в ЦНС
(глутаматы, ГАМК).
Метилизоцианат (CH3NCO)
летучая жидкость. Температура кипения 43 - 45 °С, температура плавления минус
17 °С. При нагревании быстро разлагается. С водой, особенно в щелочной среде,
активно взаимодействует с образованием метиламина и двуокиси углерода. В
окружающей среде нестоек. Агрегатное состояние в очаге - пар, аэрозоль.
Обладает местным и слабым резорбтивным
действием. Резорбция возможна при ингаляции. При экспозиции 1-5 ч отравления
возникают при концентрации метилизоцианата 0,02 - 0,06 г/м3.
В основе патологического процесса лежат
поражения дыхательной системы. В легких случаях - это явления раздражения
верхних дыхательных путей, в тяжелых - токсический отек легких.
. Механизмы развития и клиническая
картина токсического отека легких
Механизмы развития
токсического отека легких
Собственно токсический отек легких связан с
повреждением токсикантами клеток, участвующих в формировании
альвеолярно-капиллярного барьера.
Механизм повреждения клеток легочной ткани ТХВ
пульмонотоксического действия не одинаков, но развивающиеся вслед за тем
процессы достаточно близки (рис. 1).
Рис. 1. Схема патогенеза токсического отека
легких
Повреждение клеток и их гибель приводит к
усилению проницаемости барьера и нарушению метаболизма биологически активных
веществ в легких. Проницаемость капиллярной и альвеолярной части барьера
изменяется не одновременно. Вначале усиливается проницаемость эндотелиального
слоя, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно
накапливается. Эту фазу развития отека легких называют интерстициальной. Во
время интерстициальной фазы компенсаторно, примерно в 10 раз ускоряется
лимфоотток. Однако эта приспособительная реакция оказывается недостаточной, и
отечная жидкость постепенно проникает через слой деструктивно измененных
альвеолярных клеток в полости альвеол, заполняя их. Эта фаза развития отека
легких называется альвеолярной и характеризуется появлением отчетливых
клинических признаков. “Выключение” части альвеол из процесса газообмена
компенсируется растяжением неповрежденных альвеол (эмфизема), что приводит к
механическому сдавливанию капилляров легких и лимфатических сосудов.
Отек продолжает прогрессировать, жидкость
заполняет респираторные и терминальные бронхиолы при этом вследствие
турбулентного движения воздуха в дыхательных путях образуется пена, стабилизируемая
смытым альвеолярным сурфактантом. Опыты на лабораторных животных показывают,
что содержание сурфактанта в легочной ткани сразу после воздействия токсикантов
снижается. Этим объясняется раннее развитие периферических ателектазов у
пораженных.
Помимо указанных изменений, для развития отека
легких большое значение имеют системные нарушения, включающиеся в
патологический процесс и усиливающиеся по мере его развития. К числу важнейших
относятся: нарушения газового состава крови (гипоксия, гипер-, а затем
гипокапния), изменение клеточного состава и реологических свойств (вязкости,
свертывающей способности) крови, расстройства гемодинамики в большом круге
кровообращения, нарушение функции почек и центральной нервной системы.
Механизм и скорость развития токсического отека
легких различаются в зависимости от особенностей токсического действия
пульмонотоксикантов. При отравлении веществами с выраженным прижигающим
действием (галогены, оксиды азота и серы) наибольшие повреждения происходят в
месте непосредственного контакта вещества с тканью (бронхиолярный и
альвеолярный эпителий). Повреждение капилляров легких невелико. Деструкция, а
затем частичная десквамация эпителия альвеол сопровождаются значительным
увеличением его проницаемости. Отечная жидкость, проникая в альвеолы из
интерстициального пространства, практически не содержит форменных элементов
крови. Концентрация белка в ней низкая.
Скорость развития токсического отека легких
высока, но течение и исход его, как правило, благоприятны, так как клетки
кровеносных капилляров повреждаются незначительно.
Механизм повреждающего действия хлора на клетки
дыхательной системы связывают с его высокой окислительной активностью,
способностью при взаимодействии с водой образовывать соляную (резкое изменение
рН среды и денатурация макромолекул) и хлорноватистую кислоты. Хлорноватистая
кислота образует в цитозоле клеток хлорамины, имеющие достаточно высокую
биологическую активность, может взаимодействовать с ненасыщенными связями
жирных кислот фосфолипидов и образовывать пероксиды, блокировать
сульфгидрильные группы олигопептидов и белков. Получены данные, что в реакциях
хлорноватистой кислоты с биомолекулами образуется супероксидный радикал -
инициатор процесса свободнорадикального окисления в клетках.
Данные о влиянии хлора на состояние
биохимической системы легких весьма немногочисленны. Показано, что при
ингаляции вещества в среднесмертельной токсодозе отмечается снижение в легких
содержания восстановленного глутатиона и аскорбиновой кислоты, а также
активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глутатионредуктазы,
глутатионпероксидазы и каталазы.
В основе действия оксидов азота лежит
способность веществ активировать свободнорадикальные процессы в клетках,
формирующих альвеолярно-капиллярный барьер. Так, NO2,
взаимодействуя в водной среде с кислородом, инициирует образование
супероксидных и гидроксильных радикалов, перекиси водорода. Действуя на
глутатион, аскорбиновую кислоты, токоферол и т.д., токсикант повреждает
низкомолекулярные элементы антирадикальной защиты клеток. В результате
активируется перекисное окисление липидов и повреждаются биологические мембраны
клеток, формирующих альвеолярнокапиллярный барьер. Вдыхание диоксида азота в
очень высоких концентрациях приводит к быстрому развитию нитритного шока, часто
заканчивающегося гибелью пострадавших. В основе нитритного шока лежит
массированное образование в крови метгемоглобина и химический ожог легких.
Наконец, в случае преобладания в газовой смеси
монооксида азота развивается так называемая обратимая форма интоксикации. Поражение
сопровождается одышкой, рвотой, падением артериального давления за счет
сосудорасширяющего действия NO.
Эти явления быстро проходят после удаления пораженного из зараженной атмосферы.
Таким образом, интоксикация оксидами азота, в
зависимости от условий (концентрация и соотношение веществ во вдыхаемом
воздухе), может развиваться либо по удушающему (токсический отек легких), либо
по шокоподобному (метгемоглобинообразование, ожог легких), либо по обратимому
(падение АД) типу.
В механизме токсического действия фосгена и
дифосгена ведущим моментом является необратимая денатурация белков и других
макромолекул.
Попадая в дыхательную систему, вещество слабо
задерживается в дыхательных путях вследствие низкой гидрофильности. Поражение
легких является следствием прямого повреждения веществом клеточных структур
аэрогематического барьера. По механизму токсического действия фосген относится
к алкилирующим агентам, способным связываться с SH-,
NH2-
и СОО- группами биологических молекул. Взаимодействуя с альвеолоцитами
II типа, токсикант повреждает их, угнетая активность ферментов синтеза
фосфолипидов и сурфактанта. Поскольку период полуобмена сурфактанта у человека
достаточно продолжителен (12-24 ч), увеличение силы поверхностного натяжения в
альвеолах и их «спадание», обнаруживается только спустя несколько часов после
ингаляции вещества. Проникая далее по градиенту концентраций в глубь
альвеолярно-капиллярного барьера, фосген снижает жизнеспособность и
метаболическую активность эндотелиальных клеток капилляров легких. Замедляется
скорость инактивации клетками эндотелия кровеносных капилляров вазоактивных
веществ, находящихся в легочном кровотоке (серотонин, норадреналин,
ангиотензин, брадикинин и др.). Возрастание концентрации вазоактивных веществ в
крови приводит к повышению давления в сосудах легких и усилению транссудации
жидкости и белков из капилляров в интерстициальное пространство. В начальный
период этот процесс компенсируется возрастанием лимфооттока. В дальнейшем
происходит механическая обтурация лимфатических капилляров и увеличение объема
интерстициального пространства. Это явление, как указывалось выше, называется
интерстициальной фазой отека легких и клинически соответствует скрытому
периоду. При значительном накоплении жидкость проникает через поврежденный
эпителий в альвеолы, что диагностируется как отек легких (альвеолярная фаза
отека). По составу и концентрации белков отечная жидкость близка к плазме крови
и содержит значительное количество форменных элементов крови. Наличие
длительного скрытого периода при поражении фосгеном и дифосгеном обусловлено
большими резервными возможностями лимфатической системы легких. Однако течение
и исход отека в данном случае менее благоприятны, чем при поражениях веществами
быстрого действия, так как в патологический процесс вовлечены все клеточные
компоненты аэрогематического барьера.
Клиническая картина
В клиническом течении тяжелых поражений фосгеном
и дифосгеном выделяют несколько стадий: начальную (рефлекторную), скрытых
явлений (мнимого благополучия), отека легких, разрешения отека и отдаленных
последствий.
Начальная (рефлекторная) стадия проявляется в
момент контакта с ТХВ и характеризуется неприятным вкусом во рту, раздражением
слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктив глаз, чувством стеснения в
груди, кашлем, тошнотой, иногда рвотой. Дыхание вначале урежается, но затем
становится частым и поверхностным. После выхода пострадавшего из зараженной
зоны или надевания противогаза явления раздражения дыхательных путей и глаз
уменьшаются в течение 10-15 мин или исчезают полностью.
Стадия скрытых явлений. Эта стадия при
отравлениях фосгеном продолжается -6 ч, но в зависимости от тяжести поражений,
физической активности пострадавшего может укорачиваться до 2 ч или удлиняться
до 20-24 ч. Самочувствие пораженного, как правило, удовлетворительное, жалоб
нет. Иногда курильщики испытывают отвращение к табаку. Однако при обследовании
выявляются признаки развивающегося отека легких: учащение дыхания и урежение
пульса, понижение максимального артериального давления, низкое стояние
диафрагмы, уменьшение подвижности нижней границы легких при вдохе, гемодилюция
(уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина). По мере нарастания
патологического процесса стадия мнимого благополучия переходит в следующую -
отека легких.
В период отека легких заметно ухудшается
самочувствие пораженного, появляются одышка, кашель с отделением мокроты.
Дыхание учащается, нарастает цианоз. Над легкими притупленно-тимпанический
перкуторный звук, ослабление дыхания, в нижнезадних отделах появляются
мелкопузырчатые хрипы. По мере прогрессирования отека их число увеличивается.
Они выслушиваются по всей поверхности легких, появляются средне- и
крупнопузырчатые хрипы. Усиливается кашель, возрастает отделение серозной
пенистой мокроты (до 1-1,5 л в сутки), иногда окрашенной в розовый цвет. К
концу первых суток лицо и кисти становятся резко синюшными, губы, кончики ушей
и ногтевые ложа - багрово-синего цвета. Пульс учащен, удовлетворительного
наполнения. Артериальное давление снижается до 95/60 мм. рт.ст. Тоны сердца
приглушены. Акцент II тона на легочной артерии. Температура тела повышается до
38-39 °С, диурез снижен. В моче обнаруживают следы белка, иногда гиалиновые и
зернистые цилиндры, единичные эритроциты. На высоте отека легких отмечается
сгущение крови (гемоглобин - до 166-200г/л, эритроциты - до 6-7*10 , замедление
СОЭ), нейтрофильный лейкоцитоз (до 15- 20*109/л), лимфоцитопения,
анэозинофилия. Развивается артериальная и венозная гипоксемия, гиперкапния и
метаболический ацидоз. Описанное состояние пораженного в стадии отека легких
носит название «синей гипоксии». Дальнейшее ухудшение состояния связано с
развитием острой сосудистой недостаточности. Лицо больного приобретает
пепельно-серый оттенок, видимые слизистые - грязно-землистого цвета. Кожа покрыта
холодным потом, артериальное давление снижается до 50 мм рт. ст., пульс
становится частым, нитевидным, сознание утрачивается. Гипоксия нарастает,
возникает гипокапния. Данное состояние описывают как «серую гипоксию». Она
может закончиться летальным исходом, а при своевременно начатой интенсивной
терапии - переведена в состояние «синей гипоксии», при которой вероятность
благоприятного исхода возрастает.
Максимальные проявления отека легких или
бронхиолита наблюдаются к концу первых суток и сохраняются в течение 24 ч. Если
больной не погибает, то процесс переходит в следующую стадию.
В стадии разрешения отека, длящейся 4 - 6 сут,
состояние больного постепенно улучшается на фоне обратного развития
патологических проявлений. Однако в эти сроки возникают различные осложнения.
Отсутствие положительной динамики на третьи - пятые сутки болезни, ухудшение
состояния с новым подъемом температуры тела, сохраняющийся лейкоцитоз указывают
на развитие наиболее частого осложнения - пневмонии.
На 4-11-е сутки может развиться острая
левожелудочковая недостаточность как проявление острой дистрофии миокарда.
Значительно реже в связи с повышением свертываемости крови могут быть тромбозы
сосудов (брыжейки, тазового сплетения, нижних конечностей, мозга, легких,
сетчатки) и тромбоэмболии.
Стадия отдаленных последствий охватывает
несколько лет после поражения фосгеном и дифосгеном.
Среди последствий преобладает легочная
патология: хронические катаральные и слизисто-гнойные бронхиты, эмфизема
легких, пневмосклероз, что приводит к снижению жизненной емкости легких; реже
встречаются абсцесс легкого и бронхоэктазы; возможны случаи бронхиальной астмы.
Наблюдаются длительные функциональные расстройства кровообращения, снижающие
трудоспособность пострадавших.
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы
поражений фосгеном и дифосгеном.
При легкой форме поражения скрытый период
продолжается не менее 8 ч. Признаки поражения: небольшая одышка, чувство
стеснения в груди, кашель, головокружение, тошнота, общая слабость, небольшое
слюнотечение, насморк, не резко выраженная гиперемия слизистой оболочки зева и
гортани; в легких возможны единичные сухие хрипы. Пульс правильного ритма,
умеренно учащенный. Заболевание длится 3-4 дня.
При средней форме поражения скрытый период
продолжается 3-5 ч. Начальные симптомы более выражены: одышка, резко
усиливающаяся при небольшом физическом напряжении, цианоз слизистых оболочек,
учащенный пульс, пониженное артериальное давление. В легких выслушивается
значительное количество хрипов; при перкуссии обнаруживаются участки
притупленно-тимпанического звука. Развивается сравнительно благоприятно
протекающий отек легких. Имеются явления умеренно или слабо выраженного
сгущения крови, повышается температура тела. Через 48 ч отечная жидкость
начинает рассасываться, а при отсутствии инфекции наступает полное
выздоровление. Из осложнений могут быть: бронхопневмония, плевропневмония,
тромбозы и эмфизема легких. К возможным последствиям относятся: хроническая
эмфизема, хронический бронхит, бронхоэктазы и пневмосклероз.
При тяжелой форме поражения скрытый период
непродолжителен (1-3 ч). Быстро развивается тяжелая одышка, резкая слабость,
появляется боль в подложечной области, тошнота, рвота, наступает затемнение
сознания. Развивается отек легких. Имеется выраженное сгущение крови. Резко
повышается ее вязкость и свертываемость. Отек быстро достигает максимального
развития в период от 12 до 24 ч.
В результате отека легких резко нарушается
газообмен. При асфиксии «синего» типа содержание кислорода в крови понижено,
содержание углекислоты повышено. Пульс замедлен, напряжен. Артериальное
давление в пределах нормы или повышено. Видимые слизистые оболочки и кожные
покровы резко цианотичны, с багровым оттенком. Сильная одышка.
«Синий» тип асфиксии иногда может внезапно
смениться «серым» (сосудистый коллапс).
При асфиксии «серого» типа наблюдаются
значительный дефицит кислорода в крови и резкое нарушение функций
сердечно-сосудистой системы, протекающее по типу коллапса. Содержание
углекислоты в крови пониженное. Центральная нервная система, в том числе и
дыхательный центр, в состоянии депрессии. Пульс частый и малый (нитевидный).
Артериальное давление резко понижено. Поверхностные вены и капилляры слабо
наполнены кровью при одновременном переполнении сосудов в органах брюшной
полости. Серопепельная с цианозом окраска кожи придает больному характерный
вид. Температура тела понижена (гипотермия).
Смерть в большинстве случаев наступает в первые
48 ч; в более поздний период она обычно обусловлена бронхопневмонией.
При воздействии очень высокой концентрации
фосгена или дифосгена поражение может протекать чрезвычайно быстро. Не
исключена возможность смертельного исхода в течение нескольких минут без
достаточного развития явлений отека легких.
К особенностям поражения хлорпикрином относятся:
• выраженная рефлекторная реакция
вследствие раздражающего действия на слизистые органов дыхания и глаз, в
дальнейшем развитие кератоконъюнктивита или кератита;
• непродолжительный скрытый
период;
• интенсивное поражение
дыхательных путей - средних и мелких бронхов; отек легких протекает на фоне
бронхита;
• развитие метгемоглобинемии,
усугубляющей гипоксию и приводящей к снижению артериального давления;
• развитие токсической
нефропатии;
• поражение кожи (эритематозный,
буллезный дерматит) при попадании капель хлорпикрина или длительном действии
паров на влажную кожу.
При поражении хлором наблюдаются:
• резкие симптомы раздражения
дыхательных путей, вплоть до развития рефлекторного апноэ;
• относительно короткий скрытый
период;
• интенсивное поражение слизистых
дыхательных путей и конъюнктив глаз с быстрым развитием кератоконъюнктивита и
некротических изменений в дыхательных путях;
• значительная эмфизематизация
легких в скрытый период отека.
При больших концентрациях хлора происходит
химический ожог органов дыхания и пострадавший погибает до развития отека
легких.
Особенностями поражения метилизоцианатом
являются:
• выраженное повреждение
слизистых оболочек дыхательных путей;
• отсутствие скрытого периода;
• умеренность экссудативных
явлений на высоте интоксикации;
• отчетливый пролиферативный
процесс в поздние сроки, приводящий к развитию пневмосклероза.
Быстро появляются тошнота, рвота, понос,
беспокойство, мышечная слабость. В дальнейшем - постепенное утяжеление
состояния. Максимальная летальность отмечается в первые 3 сут. Поражение глаз
возможно парообразным метилизоцианатом. Оно сопровождается стойким ощущением
жжения, обильным слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом. В тяжелых случаях
развивается кератоконъюнктивит, который завершается помутнением роговицы. Видимые
поражения кожных покровов в форме эритематозно- буллезного,
язвенно-некротического дерматита отмечаются лишь при поражении жидким
метилизоцианатом.
пульмонотоксический отек легкое медицинский
3. Профилактика и общие принципы
оказания медицинской помощи при поражениях токсичными химическими веществами
пульмонотоксического действия
С целью профилактики тяжелых поражений ТХВ
пульмонотоксического действия и развития осложнений необходимо:
> немедленно, при обнаружении
действия ТХВ на организм, прекратить контакт с ядом путем одевания противогаза
или ватно-марлевой увлажненной повязки;
рассматривать каждого пораженного этой группы
вне зависимости от его состояния, как носилочного больного;
даже при подозрении на поражение ТХВ
пульмонотоксического действия, всех пораженных подвергать «обсервации» сроком
на одни сутки;
производить эвакуацию больных в скрытом периоде
поражения;
> при появлении первых признаков
развития токсического отека легких, еще в скрытом периоде, проводить раннее
введение фармакологических препаратов стабилизирующих капиллярно-альвеолярные
мембраны.
Отек легких является тяжелейшим состоянием,
которое требует экстренной целенаправленной терапии, а, следовательно, и
систематизации мероприятий и фармакотерапии в различных периодах заболевания.
В рефлекторном периоде прекращается контакт с
ядом и сразу же, после одевания противогаза, с целью снятия рефлекторной
возбудимости с дыхательных путей в подмасочное пространство противогаза
вводится фицилин (амп. по 2 мл).
В латентном периоде проводятся ранее названные
профилактические мероприятия, пораженные эвакуируются с зараженной местности,
им проводят смену одежды.
С целью укрепления альвеолярно-капиллярных
мембран проводится следующая фармакотерапия:
• глюкокортикоиды - вызывают блок
фосфолипазы А2, купируют образование лейкотриенов, простагландинов, фактора
активации тромбоцитов - преднизолон 160-200 мг/сут;
• антигистаминные средства -
предупреждают выработку гиалуроновой кислоты - пипольфен 2,5% - 2 мл;
1 препараты
кальция поданные в избытке предотвращают вытеснение гистамином ионов кальция из
комплекса с глюкопротеидами - кальция глюконат 10% р-р по 1 0 мл в/в;
• аскорбиновая кислота снижает
процессы пероксидации биомолекул в клетках, особенно эффективна при поражении
хлором и двуокисью азота, когда ее вводят до 50 мл 5% р-ра на одного больного.
С целью купирования высвобождения гистамина,
стабилизации оболочек тучных клеток в США и Великобритании в первые 15 мин
используют ингаляции бетаметазола или интала.
При поражении фосгеном, уже в латентном периоде,
с целью борьбы с гипоксией используется ингаляция кислородо-воздушной смеси.
При поражении ТХВ, обладающими прижигающим действием (хлор, двуокись азота),
ингаляции кислородо-воздушной смеси, в периоде формирования отека легких,
противопоказаны, так как кислород способствует образованию свободных радикалов.
Явления гипоксии в этом случае успешно снимаются бронхолитиками. Прижигающий
эффект устраняют промедолом.
В периоде основных клинических проявлений
терапию начинают с устранения реакции на стрессовую ситуацию, которая нередко
является пусковым механизмом развития отека легких. С этой целью проводят
седативную терапию, вводят дипразин - 2,5% раствор - 2 мл, с дроперидолом 0,25%
раствор - 2 мл или реланиум 0,5% р-р - 2 мл.
Для восстановления проходимости дыхательных
путей и борьбы с гипоксией, проводят экстренный отсос пенистой мокроты,
назначают ингаляции 50% кислородо-воздушной смеси с пеногасителем (96% спирт
или 10% спиртовый раствор антифомсилана).
Третьим по важности мероприятием является разгрузка
малого круга кровообращения. С этой целью проводят кровопускание, в количестве
250-300 мл крови, либо используют ганглиоблокаторы, вслед за этой процедурой
вводятся мочегонные средства.
Вслед за введением ганглиоблокаторов проводится
дегидратационная терапия. С этой целью используют либо салуретики, либо
осмодиуретики. Фуросемид 200 мг или мочевина 30% р-р в/в.
В дальнейшем проводится комплекс мероприятий
направленный на укрепление альвеолярно-капиллярных мембран, с учетом ранее
названных механизмов вводят: глюкокортикоиды, антигистаминные средства,
аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Кроме того, с целью угнетения
фосфолипазы А2 и предупреждения образования АК, ЛТ, ПГ, ФАТ
назначают а-токоферол, флавониды - рутин, кверцетин.
В последующем вводят:
- щелочные растворы - с целью
борьбы с ацидозом;
- бронхолитики - для борьбы с
вторичным бронхоспазмом;
- сердечные средства;
- антибиотики.
У больных с высоким риском тромбообразования
вводят гепарин (5000 Ед) совместно с реополиглюкином (400 мл) и никотиновой
кислотой (15 мл). При падении АД назначают эфедрин, мезатон, норадреналин,
стероидные гормоны, вводят крупномолекулярные кровезаменители. Применение
адреналина противопоказано, так как он резко изменяет гемодинамику вследствие
спазма сосудов большого круга, способствует усилению отека легких.
Начиная с 3-4 дня, отравленных обычно ведут как
больных с пневмонией.
Оказание помощи при поражении хлором и оксидами
азота имеет свои особенности.
После воздействия газообразного хлора или
оксидов азота необходимо выполнять рекомендации для начального периода
отравления фосгеном. Особого внимания требует снятие раздражающего действия
этих веществ, осуществляемое вдыханием фицилина или противодымной смеси,
введением наркотических анальгетиков.
При отравлении хлором в ранний период проводится
ингаляция распыленного 0,5% раствора бикарбоната натрия или 1% тиосульфата
натрия, что снижает прижигающее действие вещества.
При отравлении оксидами азота в скрытый период
проводится антиоксидантная терапия - внутривенное введение 50 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты. Возможен прием препарата внутрь в дозе 2-3 г. Повторный
прием аскорбиновой кислоты в дозе 1,5- 2 г через 3-4 ч.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь включает:
надевание противогаза;
при раздражении дыхательных путей - ингаляцию
фицилина (противодымной смеси);
в случае рефлекторной остановки дыхания - искусственную
вентиляцию легких;
вынос (вывоз) пораженного за пределы химического
очага в положении лежа и защиту его от холода.
Доврачебная помощь включает проведение следующих
мероприятий:
при раздражении верхних дыхательных путей -
ингаляцию фицилина (противодымной смеси); о при раздражении глаз - промывание
глаз водой; о инъекцию 1 мл кордиамина под кожу;
ингаляцию кислорода в течение 5 - 10 мин при
явлениях гипоксии.
Первая врачебная помощь включает проведение
неотложных и отсроченных мероприятий.
Неотложные мероприятия в период мнимого
благополучия (скрытый период): о введение 100-200 мг преднизолона внутривенно
(каждые 4 ч); о введение 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно
(или 2 г внутрь);
введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида
внутривенно; о кровопускание 250-300 мл.
Неотложные мероприятия при отеке легких:
оксигенотерапия с ингаляцией паров спирта;
введение 100-200 мг а-метилпреднизолона
внутривенно (каждые 4 - 6 ч); о введение 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты
внутривенно (2 раза в сутки);
введение 2- 4 мл 2% раствора фуросемида
(лазикса) внутри-венно; о введение 1000- 1500 ЕД гепарина внутривенно (каждые
1-1,5 ч); о инъекция 2 мл кордиамина внутримышечно Отсроченные мероприятия:
профилактическое введение антибиотиков;
введение седативных и антигистаминных препаратов
(димедрол 1 мл 1% раствора).
Заключение
В заключение следует сказать, что ТХВ
пульмонотоксического действия вызывают тяжелые поражения с отягощенным
прогнозом. В возникающих очагах нестойких ТХВ замедленного действия санитарные
потери формируются в течение 1 -6 часов, наиболее опасным периодом являются
первые-вторые сутки после поражения.
Что же касается этапного лечения, то нами дана
лишь примерная схема проведения мероприятий, которая может меняться в
зависимости от химической обстановки, характера и количества поступающих на
этап медицинской эвакуации пораженных и при отягченных условиях может
ограничиваться проведением мероприятий по жизненным показаниям.
Литература
1. Куценко С.А. с соавт. Военная
токсикология, радиобиология, и медицинская защита: Учебник / Под ред. С.А.
Куценко. - С-Пб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2004. - С. 119143.
2. Указания по военной токсикологии. -
М., ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. - С. 996; 197-201.
б)дополнительная:
3. Бадюгин И.С. Военная токсикология,
радиология и защита от оружия массового поражения.-М.: Воениздат, 2002. - С.
73-85.
4. Саватеев Н.В. Военная токсикология,
радиология и медицинская защита. - Л.: ВМедА, 2007. - С. 114-127.