Экспериментальное исследование влияния психологической подготовки к оперативному вмешательству на снижение уровня тревожности у женщин гинекологического отделения

Содержание

Введение

1. Теоретические подходы к изучению психологических особенностей и тревожности у больных с хирургическими гинекологическими заболеваниями

1.1 Гинекологические заболевания, требующие оперативного вмешательства. Хирургические методы лечения в гинекологической клинике

1.2 Предоперационная подготовка больных в гинекологии

.3 Психологические особенности хирургических больных

1.4 Психологические особенности гинекологических больных

1.5 Тревожность: понятие, проявление, виды

Выводы

2. Экспериментальное исследование влияния психологической подготовки к оперативному вмешательству на снижение уровня тревожности у женщин гинекологического отделения

2.1 Организация исследования и анализ результатов

2.2 Проведение психологической подготовки пациенток гинекологического отделения к оперативному вмешательству

2.3 Анализ влияния психологической подготовки к операции на снижение тревоги и оптимизацию психического состояния у пациенток гинекологического отделения

Выводы

Заключение

Рекомендации

Список использованной литературы

Приложения

Введение

Эмоции пронизывают всю нашу жизнь. Они переживаются каждым человеком, могут непосредственно наблюдаться, оказывают влияние на все психические процессы от простейших ощущений до высших уровней самосознания. Иногда они мешают нашему разумному поведению, а иногда придают жизни необычайную полноту, активность, направленность.

Одной из специфических особенностей эмоций является их тесная связь с различными физиологическими процессами и состояниями (вегетативными, гормональными). Любые эмоции вызывают те или иные соматические изменения. Именно этим объясняется тесная связь эмоций с рядом заболеваний: психологическое состояние человека имеет решающее значение в возникновении болезни, обуславливает особенности ее течения [38, с. 104-114]. Излишние волнения являются по своей сути эмоциональным стрессом, который не может проходить "незаметно" для организма. Такой стресс вызывает обострение хронических заболеваний, иначе говоря - дестабилизирует организм, а длительное нервозное состояние может даже приводить к извращенному действию лекарственных препаратов. Особенно неблагоприятно влияют на течение и исход болезни депрессивные и тревожно-депрессивные состояния (известно, к примеру, что пациенты, страдающие депрессией, меньше следуют указаниям лечащего врача по приему медикаментов, соблюдению до - и послеоперационного режима). Поэтому успех лечения во многом зависит именно от стабильного эмоционального состояния и психологического настроя пациента [48].

Завет Сократа: "Нельзя лечить тело, не леча душу" в самой большей степени относится к хирургии. Травмирование психики хирургических больных начинается уже с поликлиники, когда врач рекомендует оперативное лечение, и продолжается в стационаре при непосредственном назначении операции и подготовке к ней [1, с.193].

Особую проблему представляет психологическое состояние хирургических больных гинекологического профиля. Гинекологическая патология, особенно требующая оперативного вмешательства, вызывает не только обычные для всех хирургических больных страхи, но и ряд других психологических проблем. Хирургическое вмешательство может затрагивать половую неприкосновенность больной как женщины, ее женственность, может повлиять на ее семейное и социальное положение. Женщина, которой предстоит операция в связи с гинекологическими заболеваниями, испытывает ряд опасений, связанных с вопросами материнства, сексуальной жизни, супружеских отношений. Поэтому, как отмечает И. Харди, "в гинекологической и акушерской практике очень важен психологический подход к больным, глубокое использование психологии в работе с ними" [49].

Наиболее тяжелым психологически для хирургического больного является предоперационный период. Свойственными ему являются чувства неопределенности, неуверенности, беспомощности, страха перед наркозом, операцией и её последствиями, чаще всего основным проявлением операционного стресса выступает тревога [1, с. 194].

Предоперационный период - это время от момента поступления больного, в хирургический стационар до начала проведения оперативного лечения. На этапе непосредственной предоперационной подготовки проводятся лечебные мероприятия в целях выявления основного заболевания и благоприятной фазы для оперативного вмешательства, лечение имеющихся других заболеваний и подготовка жизненно важных систем и органов. Комплекс лечебных мероприятий, проводимых перед операцией, называется подготовкой больных к операции. Основная задача предоперационной подготовки - снижение операционного риска, предотвращение развития осложнений и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода [37]. Выше нами было отмечено, что психологическое состояние больного может оказать большое влияние на исход болезни и лечебных мероприятий, следовательно, предоперационная подготовка пациента обязательно должна включать психологическую подготовку. Это указывается в большинстве литературных источников, в том числе в национальном руководстве по гинекологии, но, к сожалению, нам не удалось найти конкретных рекомендации по проведению такой работы. Кроме того, опыт показывает, что психологическая подготовка пациенток к гинекологическим операциям проводится крайне редко.

Прослеживается противоречие: с одной стороны существует понимание необходимости проведения психологической подготовки перед операцией, с другой стороны такая подготовка не проводится.

Исходя из этого, проблемой нашего исследования является организация и проведение психологической подготовки пациентов перед операцией.

Объект исследования: психологическая подготовка пациентов к операции.

Предмет: изменение уровня тревожности у пациенток гинекологического отделения в результате проведения психологической подготовки к оперативному вмешательству.

Цель: оценить влияние психологической подготовки пациентов к операции на уровень тревожности у пациенток гинекологического отделения.

Гипотеза:

-     психологическая подготовка к оперативному вмешательству способствует снижению уровня тревожности у пациенток гинекологического отделения в предоперационный период;

-        женщины, с которыми проводится психологическая подготовка перед операцией, имеют меньший уровень тревоги, в сравнении с пациентками, с которыми не проводится данная работа;

         психологическая подготовка к оперативному вмешательству способствует (более скорой) нормализации психического состояния женщин в послеоперационный период.

В соответствии с поставленной целью в работе выделяются и решаются следующие задачи:

1.     Изучить виды гинекологических заболеваний, хирургических методов лечения и особенности предоперационной подготовки в гинекологической клинике на основе анализа медицинской литературы по данной теме.

2.      Проанализировать информационные источники по проблеме эмоциональных состояний и тревожности у больных с гинекологическими и хирургическими заболеваниями.

.        Определить уровень тревожности у женщин экспериментальной и контрольной группы, которым требуется оперативное лечение.

.        Провести психологическую подготовку пациенток экспериментальной группы к оперативному вмешательству.

.        Сравнить уровни тревожности и психическое состояние пациенток основной группы с уровнем тревожности пациенток контрольной группы в до- и послеоперационный периоды.

6.     Обработать полученные данные, сформулировать выводы.

7.      На основе результатов проведенного исследования разработать рекомендации для медицинского персонала и женщин с гинекологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства, по стабилизации эмоциональных состояний.

Исследование проводилось поэтапно:

I этап - теоретический (сентябрь - ноябрь 2010г.). Задачей данного этапа явилась разработка и обоснование темы исследования, знакомство с литературой по данной проблеме, изучение понятий и категорий, проведение контент-анализа темы.

II этап - практический (декабрь 2010г. - март 2011г.). Данный этап заключается в выборе методов исследования, его проведении, а также анализе полученных данных.

III этап - обобщение теории и практики (апрель - май 2011г.). Проведение данного этапа связано с подготовкой выводов, подведением итогов, выработкой рекомендаций, оформлением дипломной работы, подготовкой тезисов выступления для защиты.

В ходе исследования были использованы следующие методы:

Теоретические:

-     анализ научной литературы;

-        сравнительный анализ;

         обобщение;

-     моделирование и проектирование при построении гипотезы, прогнозирование результатов.

Эмпирические:

-     анализ документов;

-     анкетирование (авторская анкета (Приложение 2), методика "Актуальное состояние", методика (шкала) самооценки уровня тревожности Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина (Приложение 4));

-     статистическая обработка данных.

Тип работы: опытно-экспериментальная.

1. Теоретические подходы к изучению психологических особенностей и тревожности у больных с хирургическими гинекологическими заболеваниями

1.1 Гинекологические заболевания, требующие оперативного вмешательства. Хирургические методы лечения в гинекологической клинике

Гинекология бывает консервативной и оперативной. В консервативной гинекологии применяется медикаментозный способ лечения. Как следует из названия, оперативная гинекология подразумевает собой хирургическое вмешательство [10, с. 494].

Рассмотрим некоторые из гинекологических заболеваний, при которых требуется оперативное лечение.

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) - появление ткани, аналогичной эндометрию и подвергающейся циклическим изменениям за пределами слизистой оболочки тела матки.

Выделяют генитальный (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (развитие эндометриоидных имплантантов в других органах и системах организма женщины) эндометриоз. В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза), бывает также смешанная форма эндометриоза.

Эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы у женщин 20-40 лет.

Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции. Однако эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Его очаги обнаруживают в лимфатических узлах или таких отдаленных участках тела, как пупок, глаза, подкожная клетчатка передней брюшной стенки и в области послеоперационного рубца [3, с. 298].

Миома матки - доброкачественная гормонозависимая опухоль у женщин репродуктивного возраста (в основном 30-45 лет). Миома матки составляет до 30% гинекологических заболеваний.

Современное представление о развитии миомы матки основано на гормональной теории. Наряду с гормональными аспектами патогенеза миомы матки немаловажную роль играют изменения иммунной реактивности организма, особенно при хронических очагах инфекции, выраженные изменения гемодинамики малого таза, а также наследственная предрасположенность [14, с. 268-280].

Миома матки имеет свои характерные особенности:

-      Это самая распространенная опухоль у женщин, особенно позднего репродуктивного (35 - 45 лет) и пременопаузального возраста (46-55 лет).

-        Способна к росту, регрессии и даже полному исчезновению в менопаузу (естественную и искусственную).

         Может долго сохранять стабильные размеры или увеличиваться в размерах медленно, быстро и очень быстро ("скачок роста").

         Характерно многообразие клинических вариантов (симптомная и бессимптомная).

         Миомы неоднородны по структуре [10, с. 54-56].

К наиболее часто встречающимся заболеваниям яичников относятся прежде всего опухолевидные образования и опухоли, реже встречаются гнойные процессы.

Опухолевидные образования представляют собой кисты, жидкое содержимое которых растягивает стенки без пролиферации клеточных элементов. При истинных опухолях яичника наблюдается пролиферация клеток. К опухолевидным образованиям относятся ретенционные кисты яичников: фолликулярные - 73%, кисты желтого тела - 5%, текалютеиновые - 2%, эндометриоидные - 10%, параовариальные - 10%. Кисты не способны к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Кисты могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария, эндометриоидных гетеротопий, имплантированных на поверхность яичника.

Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном периоде, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Образованию кист яичника способствуют дисгормональные, воспалительные и другие процессы, приводящие к застойной гиперемии органов малого таза [9, с. 275].

Оперативная гинекология включает разные по объему и направленности гинекологические вмешательства, а также использует различные по характеру оперативные доступы. В практике в основном применяются два - брюшностеночный и влагалищный, однако существуют различные их варианты и сочетания. Выбор оперативного доступа определяется характером заболевания. В одних случаях может потребоваться использование брюшностеночного доступа (например, операции, предпринимаемые по поводу внематочной беременности или удаления кист яичников), в других - только влагалищного, без вскрытия брюшной полости (операции на наружных половых органах, влагалище, шейке матки или матке). Вместе с тем существуют гинекологические заболевания, хирургическое лечение которых может потребовать использования обоих оперативных доступов, то есть брюшностеночного и влагалищного [35, с. 87].

Также следует упомянуть лапаротомический и лапароскопический виды доступов, посредством которых можно выполнить оперативное вмешательство. Лапаротомия - это доступ, при котором проводится разрез на передней брюшной стенке. При лапароскопии оперативное вмешательство выполняется через проколы на животе.

Лапаротомия (полостная операция) - разрез на передней брюшной стенке с последующим выполнением объема операции. При проведении полостной операции образуются спаечный процесс, приводящий в дальнейшем к бесплодию.

Лапароскопия - это осмотр брюшной полости через отверстие в брюшной стенке при помощи оптической системы лапароскопа. Операция осуществляется под контролем эндовидеокамеры, изображение с которой транслируется на цветной монитор с шестикратным увеличением, при помощи специальных инструментов, вводимых внутрь через небольшие отверстия - проколы диаметром около 5 мм на передней брюшной стенке. В брюшную полость вводятся инструменты, видеокамера, увеличенное изображение выводиться на экран монитора, с последующим выполнением объема операции.

Большинство больных после проведенной операции лапароскопическим доступом выписываются домой на следующий день, выздоровление и восстановление после операций наступает значительно раньше. Больные отмечают менее выраженный симптом послеоперационной боли по сравнению с больными после лапаротомии, частота образования спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу минимальна, отдаленные результаты значительно лучше, поскольку лапароскопия в сочетании с интраоперационным ультразвуковым исследованием позволяет удалять невидимые невооруженным глазом образования (миома, кисты яичника), что приводит к снижению количества рецидивов [23, с. 68-72].

Ниже рассмотрим типичные гинекологические операции.

Гистероскопические операции. В настоящее время гистероскопия позволяет не только обследовать внутреннюю поверхность матки, но и осуществлять многочисленные операции трансцервикальным доступом. После определения путём визуального осмотра характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную. Всё зависит от вида выявленной патологии и характера предполагаемой операции.

Операции на придатках с использованием лапароскопического доступа. Операции на придатках матки включают операции на маточных трубах и операции на яичниках, часто вмешательство выполняют одновременно и на маточной трубе, и на яичнике. Эти операции могут быть как экстренные, так и плановые. К данному виду операций относятся лапароскопические операции на яичниках, лапароскопия при перекруте придатков матки, тотальная и субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией.

Операции на придатках с использованием лапаротомического доступа: удаление фаллопиевой трубы (сальпингоэктомия, тубэктомия). Показания: трубная беременность, гидросальпинкс, пиосальпинкс.

Надвлагалищная ампутация матки - удаление тела матки (суправагинальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия). Выделяют следующие виды данной операции: надвлагалищная ампутация матки без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками; типичная надвлагалищная ампутация матки, "высокая" надвлагалищная ампутация матки, "низкая" надвлагалищная ампутация матки. Показания: заболевания тела матки, при которых возникает необходимость её удаления. Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно выполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки у молодых пациенток при настойчивом желании женщин сохранить шейку матки. Во всех остальных случаях производят экстирпацию матки.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) - удаление матки (тела и шейки матки). Варианты операции: экстирпация матки без придатков; экстирпация матки с придатками; интрафасциальная экстирпация матки; экстрафасциальная экстирпация матки; расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма). Показания: заболевания тела и шейки матки, требующие удаления матки.

Влагалищная экстирпация матки - удаление матки влагалищным (вагинальным) доступом (вагинальная гистерэктомия). Показания: опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки, при которой необходимо её удаление [16, с. 156-172].

Манчестерская операция - сочетание передней кольпорафии, ампутации шейки матки, укрепления культи шейки матки кардинальными связками и кольпоперинеолеваторопластики (операция Дональда, усовершенствованная Фозергиллом). Операция эффективна при опущении и неполном выпадении матки, особенно при наличии элонгации шейки и цистоцеле. При выполнении данной операции сохраняется менструальная функция [44, с. 67].

Эмболизация ветвей маточных артерий. При прекращении кровоснабжения миоматозных узлов в них происходят дегенеративные процессы, что приводит к необратимому уменьшению размера самих узлов. Показания: единичные и множественные миоматозные узлы любого размера интрамуральной, интрамуральносубсерозной, интрамуральносубмукозной (до 8 см в диаметре), субмукозной и перешеечной локализации; крупные узлы (более 8 см) при множественной миоме, субсерозные узлы при множественной миоме - в качестве подготовки к консервативной миомэктомии; менометроррагия; адекватный кровоток в узлах; отказ пациентки от оперативного лечения [43, с. 174].

1.2 Предоперационная подготовка больных в гинекологии

Перед плановой госпитализацией гинекологических больных необходима тщательная предоперационная подготовка, включающая на амбулаторном этапе полное клиниколабораторное обследование (клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение сахара крови, резус-принадлежности и группы крови, коагулограммы, реакции Вассермана), исследование мазков из влагалища с целью определения флоры влагалища и исключения инфекций, передающихся половым путем.

К обязательным методам инструментального обследования перед госпитализацией относят электрокардиографию и ультразвуковое исследование органов малого таза. Необходим осмотр терапевта и стоматолога. Больным с сохранённой шейкой матки выполняют кольпоскопию с цитологическим исследованием мазка с целью исключения злокачественного процесса.

Выполнение гинекологических операций сопряжено с анатомической близостью различных отделов толстой кишки, которые часто вовлекаются в патологический процесс при эндометрите, злокачественных опухолях половых органов. Для исключения патологии желудочно-кишечного тракта проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию (по показаниям).

При поступлении в отделение оперативной гинекологии при необходимости обследование повторяют. Очень важным моментом служит физикальное исследование и сбор анамнеза, при котором уточняют, проводились ли ранее гемотрансфузии или инфузии свежезамороженной плазмы, какие лекарственные препараты принимала или принимает пациентка, имеется ли аллергия к пищевым продуктам, лекарственным средствам и другим веществам. Следует подробно расспросить больную, переносила ли она какие-либо оперативные вмешательства, были ли особенности при проведении анестезии, как протекал послеоперационный период. Наследственные факторы, особенности репродуктивной функции, социальный и семейный статус играют немаловажную роль при выборе тактики лечения [15].

В истории болезни каждого больного, которому предстоит хирургическая операция, должен быть отражен психиатрический анамнез: любые случаи обращения к психиатру в прошлом и перенесенное лечение; имевшие место в прошлом галлюцинации, бредовые идеи, симптомы депрессии и тревожных расстройств; пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков (в том числе лечение наркотическими анальгетиками); осознанные больным изменения памяти, ориентировки, суждений; психотравмирующие ситуации (недавняя смерть близкого человека, потеря работы). Семейный анамнез должен содержать сведения о психическом здоровье ближайших родственников: перенесенные заболевания, случаи госпитализации, лечение, наркомания, алкоголизм, случаи самоубийств. Оценивают уровень социально-трудовой адаптации больного (от повседневной деятельности до выполнения семейных и профессиональных обязанностей) [52,с. 127].

Перед проведением хирургического вмешательства необходимо получить письменное согласие больной на операцию.

У пациенток репродуктивного возраста хирургическое лечение проводят в первой фазе менструального цикла, это особенно важно при выполнении органосберегающих операций (миомэктомия, операции на шейке матки, пластика тела матки при пороках развития).

При наличии экстрагенитальной патологии показана специальная предоперационная подготовка, план которой должен быть определён вместе с врачами смежных профессий [10, с. 496].

Подготовка больных непосредственно перед операцией должна учитывать следующие рекомендации. Перед операцией, за 1-2 дня больную моют под душем. Мыть больных накануне операции и в ванне недопустимо. Волосы на лобке следует сбрить.

Одним из существенных моментов в подготовке больных является питание и функция кишечника в ближайшие дни перед операцией. Многие авторы рекомендуют следующую схему подготовки, которая хорошо зарекомендовала себя на практике. В день, предшествующий операции, больная не должна обедать и ужинать, а в день операции - завтракать. Накануне операции тщательно очищают кишечник с помощью клизмы. В тех случаях, когда операция предпринимается по срочным показаниям, если состояние больной позволяет, производят промывание желудка, а кишечник очищают сифонной клизмой. [37].

Накануне дня операции больных переводят из общей палаты в предоперационную, в которой выполняют назначения анестезиолога. Эти назначения в основном сводятся к приему седативных средств, под влиянием которых больные хорошо спят ночью, а утром переводятся в операционную в состоянии, при котором неотчетливо воспринимают предстоящую операцию. Перед отправкой больной в операционную мочу обязательно выпускают катетером. Опорожнять мочевой пузырь нужно и тогда, когда больная мочилась самостоятельно, так как в пузыре всегда имеется остаточная моча. Следует помнить, что заполненный мочевой пузырь может быть легко поврежден во время вскрытия брюшной полости. На операционном столе хирург или один из его ассистентов проводит обработку операционного поля. Если предполагается чревосечение, кожу моют эфиром, высушивают марлевым тампоном, затем спиртом и, наконец, обрабатывают йодом; при этом тщательно должна быть вымыта область пупка.

Если больной предстоит влагалищная операция, то непосредственно перед ней производится обработка влагалища (мытье с мылом теплой водой, обработка спиртом). При чревосечениях, предпринимаемых с целью экстирпации матки, после обработки влагалище нужно смазать настойкой йода и ввести тампон. Это делается в целях максимального ограждения брюшной полости от попадания микроорганизмов из влагалища при его вскрытии. Этим этапом заканчивается подготовка операционного поля и больную укрывают стерильным бельем, оставляя незакрытой область, на которой предстоит операция [16, с. 141].

Психологической подготовке больных к операции должно быть уделено не меньше внимания, чем общесоматической. Комбинированная предоперационная подготовка позволяет улучшить показатели адаптации человека перед предстоящей операцией, повысить сопротивляемость организма оперативному воздействию как стрессовому фактору [37].

Люди обычно боятся неизвестного. Пациент в любом возрасте, при любых обстоятельствах боится почти всего, что с ним делают. Может появиться страх от полузнаний, от одностороннего опыта. Страхи и беспокойство могут вызывать боль особенно в случаях, когда человек уже ждет ее. В этом случае необходимо доступное информирование пациента. Во время беседы врач должен подробно рассказать пациентке о болезни и результатах обследования, убедительно объяснить целесообразность выполнения операции, ответить на вопросы. Больная должна понять, что в данной ситуации операция является единственным видом лечения. В ряде случаев хирург должен объяснить истинную сущность операции, ее последствия и прогноз [10, с. 566].

Работая с больным, врач узнает, что означают для него болезнь и операция. Разъяснительную работу перед операцией всегда нужно проводить очень осмотрительно, в соответствии с особенностями личности больного и его запросами. Если хорошо обоснованное сообщение может оказаться очень полезным, то схематичная бестактная информация очень вредна. В ходе углубленной беседы с больным открывается возможность собрать семейный анамнез, узнать о заболеваниях и возможных хирургических вмешательствах у родственников больного. В ходе такой беседы можно познакомиться с соображениями больного относительно предстоящей операций.

В ходе беседы открывается возможность изменить неправильное представление об операции. Личный контакт с больным позволяет обратить внимание на мир чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторам означает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Опыт психологической практики показывает, что страх перед болью усиливает её восприятие, в то же время, отвлечение от переживаний болевых ощущений, уменьшает их интенсивность. Некоторые врачи в таких случаях используют различные расслабляющие упражнения, даже гипноз. Аутогенная тренировка и другие техники позволяют задействовать внутренние ресурсы человека и направить их на исцеление и умение нейтрализовать болевые ощущения [28, с. 218].

Больные люди всегда угнетены, испытывают страх перед операцией и физической болью. Хирург обязан рассеять эти сомнения. Однако врач не должен утверждать, что операция не причинит никаких беспокойств. Всякая операция сопряжена с риском и осложнениями. Чтобы избежать дополнительного травмирования психики пациента в послеоперационный период, необходимо предупредить его о возможных сдвигах в работе организма после операции (например, изменение менструального цикла).

Очень важно чуткое, внимательное отношение к больному со стороны лечащего врача и обслуживающего персонала. Весь персонал хирургического отделения обязан щадить психику больного. Само хирургическое отделение своим внешним видов и режимом работы должно благоприятно действовать на пациента.

Вселение в больного уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении зависит не столько от врача, сколько от среднего медицинского персонала, постоянно контактирующего с больным. Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы. Определенную роль играет помещение больных, готовящихся к операции, в одну палату с больными, уже перенесшими аналогичную операцию и подготавливающимися к выписке. Особое внимание следует уделять больным впервые дни пребывания в отделении и накануне операции в связи с тем, что именно в то время чаще всего возникают эмоционально-стрессовые состояния.

Проведение беседы с больным накануне операции крайне необходимо. Анестезиолог должен установить личный контакт, объяснить, каким путем будет достигнуто обезболивание. В день операции для больного не должно быть никаких неожиданностей. Все, что происходит с момента подкожного введения успокаивающих средств до момента потери сознания в связи с началом наркоза, должно быть ему известно. В таком случае манипуляции анестезиолога не пугают, а успокаивают больного, потому что он сам стремится к намеченной цели - операции.

Совершенно необходимы для формирования правильного отношения больного к операции посещения хирурга накануне и в день операции, до и после нее: до операции, чтобы убедиться, что подготовка идет по плану, чтобы убедить и успокоить больного в необходимости вмешательства, ободрить его. После операции - чтобы сообщить результаты операции в наиболее благоприятном свете, а самое главное, чтобы больной чувствовал, что он остается в центре внимания врачей [48].

1.3 Психологические особенности хирургических больных

Любая болезнь, "независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональные системы оказываются пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные условия". Поэтому, огромное значение имеет то, как человек справляется с таким событием, какие компенсаторные механизмы вступают в действие и каким образом они меняют личность больного человека [53, с. 8]. В связи с этим нам представляется целесообразным, более подробно остановится на психологических особенностях хирургических и гинекологических больных.

Н.П. Петров пишет, что хирургия по самой природе своей почти всегда порождает у пациентов, кроме местной болевой реакции, такую сложную совокупность разнообразных душевных явлений (беспокойство или твердость духа, доверие или недоверие, терпение или нетерпение, благодарность или озлобленность), что хирург, казалось бы, никак не может забывать о тех вполне реальных связях, которые существуют между внутренним миром, настроением, психикой человека и протекающими в его организме соматическими процессами [28, с. 197].

Психика больного травмируется на всех этапах хирургического лечения - от поликлиники, где он впервые встречается с хирургом, до операционной, где подвергается хирургическому вмешательству, и до палаты, где контактирует с другими больными.

В отличие от терапевтической патологии, при которой патогенным для психической деятельности становится состояние длительного хронического заболевания, и изменение системы отношений личности происходит постепенно, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного).

Необходимость проведения хирургического оперативного вмешательства, как правило, застигает пациента врасплох в отличие от ситуации хронической соматической патологии, к которой он постепенно адаптируется. И если обязательность тех или иных терапевтических мероприятий человек может спрогнозировать, то предположить возможность и необходимость операции пациент способен в значительно меньшей степени. Иными словами психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. У пациента с хроническим соматическим заболеванием адаптация происходит, условно говоря, к настоящему статусу, а у хирургического - к будущему. Данная особенность может вызвать ряд проблем: оттягивание срока операции (что может быть связано с неудобствами, сопровождающими вмешательство, или страхом, беспокойством, неприятными личными впечатлениями, серьезными потрясениями, постигшими семью) или отрицание самого факта болезни и отказ от операции.

Отказ от операции может произойти по многим причинам: его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного скончался от такого заболевания. Чаще всего отказ от операции происходит на фоне психопатических или тяжелых невротических реакций. Отказ от операции может произойти и из-за отсутствия должного контакта между хирургом и больным. Особенно часто отказ от операции приходится наблюдать у пожилых больных. Наряду с работой, которую проводят врачи с такими больными в индивидуальном порядке, часто необходима и помощь близких больного [1, с. 184].

М.В. Виноградов выделяет несколько вариантов отношения больных к предстоящей операции:

1)    переоценка значимости операционного риска: снижение настроения, тревога, страх смертельного исхода, опасение присоединения послеоперационных осложнений и излишняя фиксация внимания на соматических ощущениях или чувство обреченности, пассивного ожидания плохого или смертельного исхода;

2)      недоверчивость к врачам, диагнозу, хирургическому вмешательству, с пониженным настроением и злобностью;

)        умышленное отрицание, скрывание симптомов болезни с целью избежать операции.

В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию "избегания неудач", будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию "стремления к успеху", самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. Суть психологических отличий этих пациентов заключена в принятии существующего патологического состояния и отношении к риску его ухудшить в процессе терапии. "Не было бы хуже" - принципиальная психологическая позиция пациента с мотивацией избегания неудачи, принимающего болезненные симптомы своего заболевания и старающегося адаптироваться даже к самым тяжелым из них. Он страшится потерять то, что имеет и впоследствии может раскаиваться за собственное решение произвести операцию. "Лучше пусть будет хуже, чем терпеть то, что есть", - позиция группы пациентов, соглашающихся рисковать и идти на операции ради кардинального улучшения собственного состояния здоровья. При этом у первых истинное состояние здоровья может быть хуже, чем у вторых [17, с. 211].

Хирургия в представлении большинства людей связана с резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и целых органов. Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатлений больного, его представлений о собственном теле, которое сложилось у больного и которое можно назвать "схемой представления о своем теле". Психическое равновесие после операции наряду со множеством других факторов зависит от того, насколько нарушена эта схема представлений и насколько личность способна принять, реинтегрировать новое положение вещей и последствия операции.

Любая операция сопровождается предоперационной тревогой, которая является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Тревога проецируется в будущее, отражая ожидания от качества операции, будущего состояния, удовлетворенности тем, что согласился на операцию. Беспокойство, озабоченность могут быть связаны с последствиями операции, например с потерей отдельных органов (полной экстирпацией матки, удалением грудной железы). Естественно, нельзя не учитывать и реальных трудностей, связанных с дальнейшей жизнью больного. Например, вполне вероятно, что спортсмен или актриса после операции не смогут продолжать свою обычную работу [1, с. 190].

Ситуация неопределенности, в которой находится пациент перед операцией, может спровоцировать развитие различных невротических или фобических расстройств. Ключевой проблемой в этом случае является страх больного перед операцией. Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, он может опасаться за ее исход. Об опасениях больного можно узнать с его собственных слов, однако они могут проявиться и косвенно, через вегетативные признаки: потливость, дрожание, ускоренная сердечная деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессонница. Могут наблюдаться кошмарные сновидения, связанные с операциями, ампутациями. Такие страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает его бояться ("очень уж он строг") [48].

Целесообразно выделить два основных типа проявления страха перед операцией: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно работа с такими больными не сопряжена с особыми трудностями, поскольку их легко успокоить, если есть хороший контакт с ними и используются должные методы. Гораздо сложнее работать с хладнокровными, рассудительными, дисциплинированными больными, страхи у которых могут проявиться в неожиданной форме: в виде тяжелых вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных и необычных по форме психопатологических манифестаций.

Страх больного усугубляется средой, в которую он попадает в больнице, оторванностью от семьи, режимом, множеством незнакомых людей, которые усердно стараются "отвлечь" его. Больные не скупятся на информацию, но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком преувеличивать все, что случилось с ними, поэтому они могут крайне неблагоприятно воздействовать на других пациентов.

Много проблем возникает в связи с анестезиологией. Многие больные боятся наркоза, боятся беспомощности, потери сознания, опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом будут говорить глупости, выболтают свои секреты, будут вести себя не так как следует. У повторно наркотизируемых больных могут сказаться и прежние впечатления, пережитые страхи [28, с. 204].

Х. Дейч выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу:

-    эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в конечном счете, возможность облегчения душевного состояния больного;

-        для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции;

         для поддержания душевного равновесия в хирургической ситуации необходимой является не стабильность, а реактивность [17, с. 219].

Различные исследования и статистические данные обращают внимание на большое число психически больных людей, с которыми приходится встречаться в хирургических отделениях. Согласно некоторым данным, 10% всех хирургических больных (по данным отдельных врачей - даже 86%) психически нездоровы. Поэтому особенно тщательных наблюдений требует личность больных, приходящих на прием к хирургу, следует помнить и о возможной патологической мотивации, патологической направленности личности на операцию. Известны, например, невротики, которые стремятся разрешить свои проблемы именно путем операции.

Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния. Различные телесные эквиваленты психических симптомов, вегетативные симптомы (особенно в области живота) могут привести к хирургическому вмешательству. За стремлением к операции может скрываться и патологическая болезненная фантазия.

Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является также синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирургический операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие болезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые чаще всего локализуются в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными, пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок).

Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или истерическими личностными расстройствами.

Часть операций может оказаться эффективной даже в тех случаях, когда для их проведения не было должных объективных показаний, иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об операциях "плацебо", то есть о хорошем психологическом воздействии, вызываемом самим фактом проведения хирургического вмешательства. Подобное воздействие оказывает оперативное вмешательство и у невротиков и психопатов, но только на время. Это понятно: ведь фантазии больных реализуются, их жалобы попытались устранить самым эффективным методом - операцией. При таком псевдолечении временно ослабляются чувство вины, вызванное им беспокойство больных, их страхи и стесненность. Возможна, конечно, и обратная ситуация. Больные предъявляют требования, обвиняя врачей в том, что причиной всех неприятностей была операция [21, c. 264].

После операции также нередки психологические и психопатологические проблемы. Операция даже при абсолютно здоровой нервной системе может оказать патологические воздействия. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипокалиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, гипонатриемия и прочее могут вызвать адинамию, тяжелую усталость, постоперационную тревогу.

Постоперационная тревога определяется перенесенным операционным стрессом и соответствием или несоответствием ожидаемых и полученных результатов. Установлена связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах. Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и возможность появления постоперационных осложнений, психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных, либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний.

Возникновению послеоперационных психических расстройств могут способствовать ограничение подвижности, стесненность, поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и изоляция. При хорошей психологической подготовке больных, установлении хорошего контакта лечение проходит в благоприятной атмосфере, а послеоперационные осложнения психиатрического характера встречаются реже. Особое внимание следует обратить на отдельные формы страхов, стеснение и беспокойство, возникающие после операции. Если перед операцией такие переживания обычны, то их появление после операции должно расцениваться совсем иначе. При этом у больных на 3-4-й день после операции получают выход те напряжения и страхи, которые до тех пор сдерживались. Такие хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, многократно рассказывают о происшедшем, обсуждают подробности [28, с. 206].

Некоторые соматические симптомы (задержка мочи, запоры, рвота) после операции также могут являться формами проявления сдерживавшихся ранее страхов, напряжения. Послеоперационные невротические жалобы отмечаются в тех случаях, когда данная ситуация и сама операция затрагивают глубокие эмоциональные нарушения, активируют конфликт [30, с.619].

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к так называемым "калечащим операциям". К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов.

После тяжелых операций часто наблюдается изменение психической деятельности, которое выражается в замедлении реакции на окружающие события, эмоциональной неустойчивости, обеднении психической деятельности, ограничении круга интересов. Иногда состояние достигает выраженной оглушенности. Такие больные не сразу отвечают на вопросы, ответы их односложны, они выглядят безразличными, "отрешенными". Ответы их формально правильны. Больные, как правило, не предъявляют жалоб, или однообразно жалуются на боли, без эмоциональной окраски и достаточной оценки своего состояния.

Считают, что вероятность появления психозов возрастает с тяжестью операции. В возникновении психотических нарушений большую роль играет болевой синдром. В связи с этим в профилактике психозов имеют значение правильный выбор обезболивания и проведения психотерапевтических бесед перед операцией. На боль в генезе психозов после операций указывал еще С.С. Корсаков. Он писал, что психозы чаще возникают после болезненных операций и у лиц впечатлительных и нервных.

Наиболее часто в послеоперационном периоде развивается делириозный синдром (3-4-й день после операции). Появляются психомоторное возбуждение, беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Психотическая реакция может быть и "тихой". Такие больные обычно не беспокоят окружающих, их болезненное состояние отмечается только тогда, когда к ним обращаются. Хотя возникновение психоза кажется неожиданным, всегда существуют предвестники. Как правило, ему предшествуют нарушение сна, тревожное беспокойство, страх, которые больные испытывают перед операцией.

Другим наиболее частым осложнением после операции является депрессия. Ее возникновению может способствовать и объективное состояние больного после операции.

В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизофрении, даже если операция была проведена на основе относительно объективных показаний, а не патологических устремлений больного [28, с. 209].

В прогностическом отношении весьма неблагоприятным является отсутствие следующих факторов:

-    хороший контакт врача и больного;

-        склонность больного к словесному выражению переживаний страха и беспокойства, своих опасений;

         хорошие отношения больного с окружающими людьми;

         благоприятные условия жизни, семейная обстановка, на которых не отражается факт проведения больному операции;

         способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке;

         сильная и зрелая личность больного [41, с. 309].

Для предупреждения психиатрических осложнений необходимо после хирургического вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи, сомнения; всегда полезно знать, чем эти страхи вызваны. Больной, которому врач не объяснил необходимость операции, не сообщил о ее результатах, теряется в догадках, пытается объяснить себе поведение врача и всегда приходит к неблагоприятному для себя выводу. Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, чем благоприятнее свойства его личности, тем менее вероятно возникновение психиатрических и соматических осложнений [34].

1.4 Психологические особенности гинекологических больных

В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов.

Отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. Психологические проявления во время беременности имеют, как правило, следующую динамику. Обычно, в первые месяцы беременная чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх перед неизвестностью может привести к подавленности. Эта двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения - у здоровых женщин - исключение. Основная черта третьего триместра - "погружение в ребенка", ребенок становится средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6% до 34%. Они представлены как донозологическими проявлениями нарушения психофизиологической адаптации, так и клиническими психопатологическими симптомами. G. Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированностъ, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством. Частота депрессивных феноменов различной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. Отмечается выраженная зависимость депрессии от наличия психотравмирующих факторов семейного характера и серьезных опасений, связанных с рождением ребенка. Также существует статистически достоверная зависимость депрессии от следующих психогенных факторов: высокий уровень нейротизма, психиатрически отягощенный анамнез, супружеские конфликты во время беременности, страхи в отношении плода, мысли об аборте в период беременности, чувство утраты во втором и третьем триместрах [28, с. 315].

Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины, прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответствующее назначение в жизни: возможность материнства и все, что с этим связано. Своевременное появление менструации у здоровой женщины способствует устойчивости личности [19].

Функциональные нарушения менструального цикла в гинекологической практике чрезвычайно распространены и составляют приблизительно треть всех нарушений менструального цикла у женщин детородного возраста. При функциональных гинекологических синдромах встречаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессивный, синдром сверхценных образований, реже выявляется истерический, гипоманиакальный и обсессивно-фобический синдромы. Отмечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психические состояния встречаются у больных с аменореей. Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также "тревожные ожидания очередной менструации", возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть. Известны и возникающие на психогенной основе нерегулярные неожиданные менструальные кровотечения. Так, например, "неожиданное" начало менструации перед операцией, из-за чего приходится откладывать вмешательство. Известны меноррагии и метроррагии в результате семейных конфликтов. Своим частым появлением они могут препятствовать половой жизни. При таких нарушениях у некоторых женщин могут возникать навязчивые страхи, на формирование которых оказывают влияние особенности личности, изменение соматического состояния в связи с длительными кровотечениями и ятрогении [39].

Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, приобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и сознание человека часто связывают с дистрессом и развитием так называемого "проблемного брака". Психическое неблагополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижением интереса к окружающей среде и работе, возникновением комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. Бесплодие заключает в себе нарушение "чувства самости" и "телесного образа". Чувства личной дефектности, потери сексуальной привлекательности и "социальной незаконченности" часто сопровождают этот диагноз.

Психическое состояние бесплодных пациенток может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Deutsch описаны определенные типы женщин, страдающих бесплодием:

1)    незрелые, чувствительные, разборчивые женщины, по-детски капризные по отношению к мужу и склонные к функциональным расстройствам;

2)      агрессивно-доминирующие женщины, не соглашающиеся признавать свою женственность;

)        матереподобные женщины, которые правильно или неправильно понимая своего мужа, чувствуют, что они неспособны скопировать его в детях и поэтому переносят свой материнский инстинкт на уход за ним;

)        женщины, посвятившие себя идейным и другим интересам [4].

Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но чаще всего в клинической картине представлены пограничные психические расстройства, сопровождающиеся обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, легкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на легкую и тяжелую формы. К легкой степени относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой степени наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптомокомплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный.

Климактерический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М. Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма. Критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы, как на уровне сомы, так и психики. Понятие патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье. Кардинальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятие же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода - дисфункциональные маточные кровотечения и климактерический синдром.

Картина климактерического синдрома складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптомокомплексов. М.Э. Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая, что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными, тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающимися во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика (седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, "застреваемости" на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному "сужению личности", патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Рассматривая причины возникновения невротических симптомов у женщин в климактерическом периоде, В.Н. Мясищев и Е.К. Яковлева установили, что они, в первую очередь, зависят от преморбидных особенностей личности больных. Следует учитывать историю всей жизни, переживания, эмоциональный мир, семейную жизнь, социальные условия женщины, переживающей климактерический период. Всегда следует взвесить и то, что значит для женщины отсутствие менструаций. Кто прожил спокойную гармоничную семейную и половую жизнь, у того не вызывает осложнений и наступление климактерического периода. У тех же женщин, которые испытывали в этой области недостаток, могут возникнуть различные проблемы. Считается, что в тех случаях, в которых у женщины к инволюционному возрасту остаются нерешенные проблемы (среди которых на первом месте стоит одиночество), климакс воспринимается как катастрофа, как событие, рушащее остатки надежд на благоприятное разрешение жизненной ситуации. Климактерический синдром представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническим, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивным и истерическим [30, с. 701-708].

К гинекологическим состояниям, при которых прослеживается тесная связь психического и соматического, также относятся различные функциональные заболевания половых органов, носящие психогенный характер. В таких случаях говорят об органном неврозе гинекологических больных, симптоматическое проявление которого отмечается у 5-50% их. Часто зуд, жжение, покалывание в области влагалища возникает не только на основе различных органических поражений, но может быть и психогенным. Такие явления вызывают напряженность, беспокойство, за которыми нередко скрываются переживания страха, конфликты, иногда и чувство вины. По причинам психического характера могут даже появиться бели и диспарейния.

Диспарейнией, или гениталгией, называют болезненные ощущения в области половых органов. Они могут быть как соматогенного, так и психогенного происхождения. В первом случае причиной их чаще всего бывают воспалительные процессы или травмы половых органов, во втором - психические факторы. Психогенные гениталгии в отдельных случаях носят характер невротической моносимптоматики, но чаще являются одним из проявлений различных клинических форм неврозов. Моносимптомная гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии). Боль в этих случаях носит характер самовнушения и служит средством избавления больной от половой жизни, ставшей несносной либо вследствие того, что она не получает полового удовлетворения, либо вследствие нежелания поддерживать половые отношения с человеком, ставшим неприятным. При этом обычно сосуществуют противоречивые тенденции: с одной стороны, желание избавиться от половой близости, с другой - желание сохранить семью ради детей или общественного мнения. При различных формах неврозов гениталгии находятся в прямой зависимости от выраженности клинической симптоматики неврозов и являются их составной частью [21, с. 25].

Резюмируя описание психологических особенностей и психических расстройств у больных с акушерско-гинекологической патологией, можно отметить широкую представленность изменений психической деятельности у пациентов, тяжесть и глубину психологических проблем, связанных с перестройкой системы отношений личности заболевшей женщины. Необходимо помнить, что состояние половых органов женщины тесно связано с вопросами половой жизни, семейных отношений, беременности и материнства.

Д.М. Менделевич отмечает, что "для больных более существенны не сами по себе гинекологические заболевания (их тяжесть, возможность инвалидизации и хронизации), а представление о том, как эти болезни отражаются на отношении к ним близких, родственников, сослуживцев и иного окружения. Объективные критерии тяжести заболевания как бы отходят на второй план и не признаются принципиально значимыми. На этой платформе основывается полоролевой фактор - представление женщины о возможном и высоко вероятном (с ее точки зрения) изменении ее роли как матери, супруги, хозяйки, женщины в связи с гинекологическим заболеванием".

Само обращение в гинекологическую клинику связано для женщины с рядом социальных проблем, имеющих происхождение в стереотипах, сложившихся в обществе. Кроме того, значительно повышает уровень тревоги собственная неосведомленность и неверные установки в соматическом и психосоматическом смысле.

Гинекологическое исследование требует глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки. Во время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом. Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в кабинете. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной зависит, что и как у нее нужно спрашивать. Многие исследователи подчеркивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анамнестических сведений.

При гинекологическом исследовании нужно проявлять глубокое уважение к стыдливости больных Часто, несмотря на кажущуюся непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время обследования, у них в полную силу может проявляться заторможенность, вызванная стыдливостью. Это может создать некоторые затруднения в беседе, особенно у тормозимых личностей, охваченных страхом перед каким-то заболеванием: они могут невнимательно слушать врача, занятые своими опасениями.

Подготовка больной к гинекологической операции связана с различными проблемами. Кроме страха, который испытывает любой больной перед хирургическим вмешательством, перед женщиной стоит еще много вопросов: как отразится операция на ее половой жизни, будет ли она полноценной женщиной, как сообщить об этом мужу, каким образом это им будет воспринято, не изменится ли внешность больной и другие. Эти вопросы необходимо обсуждать в особой обстановке, в отдельном кабинете, так как в палате в присутствии больных не каждая женщина решится задать их врачу. Большое значение имеют и вопросы дальнейшей трудоспособности, положения в обществе. Поэтому очень часто возникают явления декомпенсации и ухудшения самочувствия, когда к физиологическим проблемам, вызванными оперативным вмешательством, присоединяются психологические и в ряде случаев именно они становятся определяющими. Таким образом, становится ясной необходимость проведения психологического консультирования (совместно с врачом) женщин, обращающихся в гинекологическую клинику, с целью улучшения информированности и активной трансформации ориентировки пациенток [40].

Объективно подтвержденные патологические изменения в организме с перспективой оперативного удаления пораженного органа уже само по себе становится стрессом для любого человека. Психологическая ситуация еще более усложняется, если женщине предстоит удаление половых органов. К общему эмоциональному стрессу в связи с предстоящей операцией присоединяются переживания возможных социально-психологических последствий удаления матки. G.F. Melody считает, что возможность лишиться органов деторождения вызывает у женщин наибольшую тревогу и беспокойство. Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин. Здесь играют роль преувеличенные страхи и представления о потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудивительно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение и общее недомогание.

В целом картина стрессогенных воздействий в случае предстоящей гистерэктомии оказывается весьма сложной: болезнь - отрицательный угрожающий фактор, операция - фактор бивалентной значимости (с одной стороны, устранение болезни, с другой - физическая агрессия по отношению к организму, чреватая возможностью осложнений). Кроме того, возможны последствия в социальном и психосексуальном плане.

Достаточно часто у больных, готовящихся к плановым гинекологическим операциям, формируются неврозогенные состояния. Такие состояния характеризуются астенией, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, трудностями концентрации внимания, фобическими и тревожно-депрессивными симптомами, ощущениями угрозы.

Достаточно благоприятный психический статус до заболевания, длительность заболевания и связанная с этим постепенная адаптация к болезни и необходимости оперативного вмешательства, правильно и своевременно проведенная психотерапия, создавшая настрой на успешный результат операции и возвращение к нормальной полноценной жизни, определяют удовлетворительную психическую адаптацию у большинства больных до операции. Вместе с тем выявлена связь психического статуса перед операцией с объемом оперативного вмешательства [42, с. 7-8].

Несмотря на то, что любая хирургическая операция производится с лечебной целью, не следует игнорировать и эстетическую сторону вмешательства. Неправильно выполненный разрез кожи, например, приводит к формированию обезображивающего рубца, оказывая тем самым неблагоприятное влияние на моральное состояние больной, особенно если это молодая женщина.

Радикальные гинекологические операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии - из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овариэктомию и гистерэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакция со стороны мужа и его возможный уход из семьи.

У части женщин после гистерэктомии возможны нарушения психоэмоционального состояния, развитие астенических и дистимических расстройств, симптоматики тревожно-депрессивного круга, которая может усиливаться на фоне климактерического синдрома, приобретая невротическую окраску. Главным фактором риска по развитию нарушений психоэмоциональной сферы после гистерэктомии является удаление яичников, вызывающее резкие изменения в нейроэндокринной и вегетативной нервной системе. Однако даже удаление обоих яичников только предрасполагает, но не определяет нарушения в психоэмоциональной сфере. Важное значение имеют индивидуально-типологические особенности нервно-психической сферы больных. От этих особенностей зависят адекватная психическая реакция на необходимость операции и быстрая соматическая и психологическая реабилитация [2].

Анализ анамнеза больных, перенесших гистерэктомию, показал, что в соматическом и психологическом отношениях условно можно выделить женщин "благополучного" и "неблагополучного" типа. У первых перед операцией были относительно небольшой срок заболевания и лучшее состояние половых органов, не отмечалось дисфункций вегетативной нервной системы, женщины имели оптимистический настрой и веру в полное излечение. В литературе есть данные о параллелизме устойчивости эмоциональной и вегетативной сфер, поэтому такое сочетание характеристик вряд ли может быть случайностью. У женщин "неблагополучного" типа наблюдаются большая длительность заболевания, выраженные патологические изменения в половых органах, дисфункция вегетативной нервной системы, повышенная тревожность, амбивалентность в отношении к операции, опасения возможных осложнений. Для них свойственно частое предъявление соматических жалоб (на нарушение сна, потливость, сердцебиение, нарушение дыхания, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание), которые могут являться символическим проявлением тревоги.

Послеоперационные психические расстройства в гинекологической клинике встречаются сравнительно редко. Если возникают психозы, то они отличаются большой частотой делириозных состояний и галлюцинаторно-бредовых синдромов. Большое значение в генезе послеоперационных психозов имеют ситуационные моменты. В предупреждении послеоперационных психозов играют роль психотерапевтические беседы и назначение транквилизаторов в предоперационном периоде и нейролептиков при наличии тревоги и страхов перед операцией.

В целом же дифференцированные катамнестические наблюдения через три года после операции показывают, что большая часть женщин через несколько месяцев возвращается к прежнему состоянию и прежним установкам [39].

.5 Тревожность: понятие, проявление, виды

Тревога - это смутное беспокойство за будущее, ожидание каких-то неопределенных грядущих неприятностей (в отличие от страха, имеющего четко определенный объект).

Тревога появляется у человека вследствие наличия незаконченных ситуаций, заблокированной активности, не дающей возможности разрядить возбуждение. В связи с этим тревога понимается как эмоциональное состояние острого внутреннего мучительного бессодержательного беспокойства, связываемого в сознании индивида с прогнозированием неудачи, опасности или же ожидания чего-то важного, значительного для человека в условиях неопределенности [24, с. 372].

В настоящее время существует масса исследований, посвящённых тревожности, что создает достаточно четкие основания для дальнейшего понимания этой эмоции. Тревожность изучали такие зарубежные исследователи, как З. Фрейд, А. Адлер, К. Хорни, С. Салливен, Э. Фромм и такие отечественные ученые, как А.С. Спиваковская, Л.М. Костина, А.М. Прихожан, О.А. Коробанова, Р.С. Немов, Л.А. Китаев-Смык.

Однако, несмотря на давнюю, уходящую корнями в античность предысторию, проблема тревожности в психологии стала активно разрабатываться сравнительно недавно. В 1927г. в журнале Psychological Abstracts в обширном своде научных публикаций упоминались всего 3 статьи на эту тему. Через тридцать лет эта цифра уже превысила две сотни, а в 1995г. достигла 600.

Принято считать, что проблема тревожности как проблема собственно психологическая была впервые поставлена и подверглась специальному рассмотрению в трудах З. Фрейда. При этом необходимо отметить, что взгляды Фрейда во многом близки к философской традиции, берущей свое начало от С. Кьеркегора. Эта близость особенно интересна в понимании тревоги и страха. И Кьеркегор, и Фрейд признавали необходимость разграничения страха и тревоги, считая, что страх - реакция на конкретную опасность, тогда как тревожность - реакция на опасность, неизвестную и неопределяемую.

Несмотря на то, что в наши дни идеи классического психоанализа уже не столь популярны в психологическом сообществе, как в прежние времена, необходимо признать, что представления Фрейда на долгие годы, вплоть до наших дней, определили основные направления изучения тревожности. Проблема тревожности получила дальнейшее развитие в русле неофрейдизма, в первую очередь в работах Г.С. Салливана, К. Хорни и Э. Фромма.

В работах К. Хорни особый акцент делается на роль неудовлетворения потребности в межличностной надежности. Рассматривая в качестве главной цели развития человека стремление к самореализации, он оценивает тревогу, как основное противодействие этой тенденции. Наиболее значимым в работах К. Хорни представляется именно выделение неудовлетворения потребности в межличностной безопасности, надежности как основного источника тревожности - прежде всего для детей.

Э. Фромм подчеркивал, что основным источником тревожности, внутреннего беспокойства является переживание отчужденности, связанное с представлением человека о себе как об отдельной личности, чувствующей в связи с этим свою беспомощность перед силами природы и общества. Основным путем разрешения этой ситуации он считал самые различные формы любви между людьми.

Существенное влияние на изучение тревожности оказала "концепция влечения" К.Л. Халла. Она легла в основу работ по тревожности, относящихся и к социальной школе научения, являющейся попыткой синтеза бихевиоризма и психоанализа, и к относящимся к другому крылу теории научения исследованиям Р. Спенс и Дж. Тейлор. Последняя рассматривала тревожность (отличая ее от страха) как приобретенное влечение, имеющее стойкий характер. Дж. Тейлор была разработана так называемая Шкала проявлений тревожности для диагностики индивидуальных различий в предрасположенности к переживанию тревожности, получившая широкое распространение во всем мире, в том числе и в нашей стране.

До сих пор окончательно нерешенным является вопрос не только понимания источников тревоги, но и определения самого понятия "тревога, тревожность". Так К. Хорни под тревожностью понимала эмоциональную реакцию на скрытую и субъективную опасность, сопровождающуюся определенными физическими ощущениями [32, с. 31-46].

К.Е. Изард определяет тревожность как комплекс фундаментальных эмоций, включающий страх и такие эмоции, как горе, гнев, стыд, вину и иногда интерес - возбуждение [22, с. 207].

Н.Ю. Синягина под тревожностью понимала сравнительно мягкую форму проявления эмоционального неблагополучия, которая выражается в волнении, повышенном беспокойстве в различных ситуациях, в ожидании плохого отношения со стороны окружающих.

А.И. Захаров считает, что тревожность - это склонность к беспокойству, недостаточная внутренняя согласованность чувств и желаний.

В психологическом словаре дается следующее определение тревожности - это склонность индивида к переживанию тревоги, характеризующаяся низким порогом возникновения реакции тревоги; один из основных параметров индивидуальных различий [25, с. 298].

В отличие от боли, тревога - сигнал опасности, которая еще не реализована. Прогнозирование этой опасности носит вероятностный характер, зависит и от ситуационных, и от личностных факторов, определяясь в конечном итоге особенностями трансакций в системе человек - среда. При этом личностные факторы могут иметь более существенное значение, чем ситуационные, и в таком случае интенсивность тревоги в большей степени отражает индивидуальные особенности субъекта, чем реальную значимость угрозы. Значение личностных факторов определило направление исследований, разделяющих тревогу как личностную черту и актуальную тревогу, входящую в структуру психического состояния в данный конкретный момент.

Таким образом, следует различать тревогу как состояние и тревожность как свойство личности. Тревога - реакция на грозящую опасность, реальную или воображаемую, эмоциональное состояние диффузного безобъектного страха, характеризующееся неопределённым ощущением угрозы. Тревожность - индивидуальная психологическая особенность, состоящая в повышенной склонности испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях, в том числе и тех, объективные характеристики которых к этому не предрасполагают.

Ч.Д. Спилбергер исследуя тревожность как личностное свойство и тревогу как состояние, разделил эти два определения на "реактивную" и "активную", "ситуативную" и "личностную" тревожность.

Относительно соотношения двух названных форм тревожности, генетически первичной следует считать ситуативную тревожность, вторичной - личностную тревожность. Жизненный опыт человека, фиксирующий частоту и интенсивность испытываемых состояний тревоги, непосредственно влияет на формирование тревожности как черты личности; личностная тревожность определяет особенности функционирования ситуативной тревожность, при ее актуализации и, значит, выступает базовой в подобном случае [8, с. 351].

С физиологической точки зрения тревожность является реактивным состоянием. Она вызывает физиологические изменения, подготавливающие организм к борьбе - отступлению или сопротивлению. При тревожности возбуждается сердечно-сосудистая система (учащается ритм сердца, повышается кровяное давление), а деятельность пищеварительного тракта угнетается (уменьшается активность секреции и перистальтика). Кровь из пищеварительного тракта "пересылается" в мышечную систему, то есть организм готовится к активной деятельности. Тревожность проявляется на трех уровнях:

1)    Нейроэндокринном (продукция адреналина - эпинефрин).

2)      Психическом (неопределенные опасения).

)        Соматическом или моторно-висцеральном (физиологические реакции различных систем организма на увеличение продукции эпинефрина):

а)       дерматологические реакции (кожные раздражения);

б)      реакция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, увеличение систолического давления);

в)      реакция пищеварительного тракта (подавление деятельности слюнных желез - сухость во рту, неприятный привкус, анорексия, понос, запор);

г)       реакции дыхательной системы (учащенное дыхание, одышка, гипервентиляция);

д)      генитально-уринальные реакции (учащенное мочеиспускание, нарушение менструации, боль в области таза, фригидность, импотенция);

е)       вазомоторные реакции (потоотделение, покраснение);

ж)      реакции скелетно-мышечной системы (головные боли, боли в затылке, артральгии) [27, с. 398].

Выраженность тревоги может быть различной: от легкого волнения до мучительных приступов паники. Тревожный ряд включает несколько аффективных феноменов, закономерно сменяющих друг друга по мере возникновения и нарастания тревоги.

Ощущение внутренней напряженности. Это элемент тревожного ряда, отражающий наименьшую интенсивность тревоги. Создавая напряженность, настороженность, а при достаточной выраженности - и тягостный душевный дискомфорт, это ощущение не имеет в то же время оттенка угрозы, а служит сигналом вероятного приближения более тяжелых тревожных явлений. Именно этот уровень тревоги имеет наиболее адаптивное значение, поскольку ощущение внутренней напряженности способствует интенсификации и модификации активности, включению механизмов интрапсихической адаптации и при этом может не сопровождаться нарушениями интеграции поведения.

Гиперестезические реакции. При нарастании тревоги они сменяют ощущение внутренней напряженности или присоединяются к нему. При проявлении гиперестезических реакций ранее нейтральные стимулы приобретают значимость, привлекают внимание, а при большой их выраженности придают таким стимулам отрицательную эмоциональную окраску, что может лежать в основе недифференцированного реагирования, описываемого, в частности, как раздражительность. Повышение значимости ранее нейтральных воздействий может сопровождаться ощущением усиления их интенсивности (это особенно часто касается слуховых восприятий - гиперакузии, несколько реже - зрительных и тактильных). Однако такое ощущение - не обязательный компонент гиперестезических явлений, основную отличительную черту которых представляет собой нарушение дифференцировки значимых и незначимых стимулов, ведущее к неадекватным по направленности и силе поведенческим реакциям. С возникновением гиперестезических реакций может быть связан описываемый П.В. Симоновым переход от поведения, тонко специализированного, к реагированию по типу доминанты Ухтомского, в результате которого множество событий внешней среды становится значимым для субъекта. Уменьшение избирательности реагирования, вызванное сглаживанием различий между нейтральными и значимыми восприятиями, между сигналом и фоном, биологически целесообразно в случаях недостаточно структурированных и потенциально опасных ситуаций, ибо обеспечивает необходимую генерализацию бдительности. Однако усиление реакций на обычно незначимые стимулы и отрицательная эмоциональная окраска нейтральных восприятий любой модальности еще более уменьшают структурированность ситуации и усиливают тревогу, способствуя появлению ощущения неопределенной угрозы.

Собственно тревога. Это центральный элемент рассматриваемого ряда, который проявляется ощущением неопределенной угрозы, чувством неясной опасности (немотивированная, свободно плавающая тревога). Как уже отмечалось, характерный признак тревоги - невозможность определить характер угрозы и предсказать время ее возникновения. Неосознаваемость причин, вызвавших тревогу, может быть связана с отсутствием или бедностью информации, позволяющей в необходимой мере анализировать ситуацию, с неадекватностью ее логической переработки или несознаванием факторов, вызывающих тревогу, в результате включения психологических защит. В последнем случае недостаточная структурированность ситуации может быть результатом несовместимости информации о причинах тревоги с установками субъекта, сложившимися системами отношений или его представлениями о собственной личности. Интенсивность тревоги сама по себе снижает возможность логической оценки информации.

Страх. Неосознаваемость причин тревоги, отсутствие связи ее с определенным объектом, невозможность конкретизировать ощущаемую угрозу делают невозможным и какую-либо деятельность, направленную на предотвращение или устранение угрозы. Психологическая неприемлемость такой ситуации вызывает смещение тревоги к тем или иным объектам. В результате неопределенная угроза конкретизируется. Опасность связывается с вероятностью наступления конкретных обстоятельств, с ожиданием соприкосновения с объектами, которые расцениваются как угрожающие. Такая конкретизированная тревога представляет собой страх. Хотя объекты, с которыми связывается страх, необязательно имеют отношение к действительным причинам тревоги, конкретизация тревоги создает у субъекта представление о том, что угроза может быть устранена с помощью определенных действий. Такое представление не зависит от соответствия объекта, вызывающего страх, и реальных причин тревоги. Для его формирования необходимо только ощущение связи угрозы с конкретной ситуацией.

Ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности избежать угрозы, даже если она связывается с конкретным объектом, с определенной ситуацией. Так, страх перед возможным возникновением тяжелого соматического заболевания при появлении ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы сменяется ужасом перед неминуемой и близкой гибелью. Возможность возникновения ощущения неотвратимости надвигающейся катастрофы зависит только от интенсивности тревоги, а не от фабулы предшествовавшего страха. При нарастании интенсивности тревоги это ощущение может возникнуть на базе любого страха, фабула которого не свидетельствует о возможности катастрофы. Неотвратимой может представляться даже неопределенная угроза. В этом случае развитие тревожных расстройств достигает степени неотвратимости надвигающейся катастрофы, минуя стадию страха.

Тревожно-боязливое возбуждение. Потребность в двигательной разрядке при ощущении неотвратимости надвигающейся катастрофы, панические поиски помощи проявляются в тревожно-боязливом возбуждении, которое представляет собой наиболее выраженное из расстройств тревожного ряда. При тревожно-боязливом возбуждении вызываемая тревогой дезорганизация поведения достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает [35].

Тревожность предупреждает об опасности, угрозе и в этом смысле имеет не меньшую ценность, чем боль. З. Фрейд определяет тревожность как сигнал со стороны эго, предупреждающий индивида о внутреннем конфликте. Тревожность - сигнал не только предупредительный, но и защищающий от конфликтов, потому что задействует механизмы психологической защиты.

Оптимальный уровень тревоги необходим для эффективного приспособления к действительности (адаптивная тревожность). Чрезмерно высокий уровень тревожности называется дезадаптивной реакцией, которая проявляется в общей дезорганизованности поведения и деятельности. Тревога, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, препятствует формированию адаптивного поведения, приводит к нарушению поведенческой интеграции, к возникновению вторичных (осознанных или неосознаваемых) проявлений, которые наряду с тревогой определяют психическое состояние субъекта, а в случае развития клинически выраженных нарушений психической адаптации - картину этих нарушений. Таким образом, тревога лежит в основе любых (адаптивных и неадаптивных) изменений психического состояния и поведения, обусловленных психическим стрессом [53, 67].

Выводы

1.   Наиболее распространенной гинекологической патологией, требующей оперативного вмешательства, являются эндометриоз, миома матки, киста яичника. Диагноз заболевания определяет возможные последствия для дальнейшей жизни, а также объем оперативного вмешательства, поэтому он может оказывать большое воздействие на уровень тревоги пациенток.

2.      Перед проведением операции необходима тщательная подготовка пациента. Комбинированная общесоматическая и психологическая предоперационная подготовка позволяет улучшить показатели адаптации человека перед предстоящей операцией, повысить сопротивляемость организма оперативному воздействию как стрессовому фактору, улучшить протекание послеоперационного периода. Основным аспектом психологической подготовки является доступное информирование пациента, также эффективно использование различных расслабляющих упражнений.

.        В отличие от терапевтической патологии, в рамках хирургической патологии отмечается значимость психологического операционного стресса (предоперационного и постоперационного). Любая операция сопровождается предоперационной тревогой. Постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Поэтому чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, тем менее вероятно возникновение психиатрических и соматических осложнений.

.        Состояние половых органов женщины тесно связано с вопросами половой жизни, семейных отношений, беременности и материнства. Поэтому очень часто у гинекологических больных возникают явления ухудшения самочувствия, когда к физиологическим проблемам, вызванными оперативным вмешательством, присоединяются психологические, и в ряде случаев именно они становятся определяющими. Таким образом, становится ясной необходимость проведения психологического консультирования женщин, обращающихся в гинекологическую клинику, с целью улучшения информированности и активной трансформации ориентировки пациенток.

.        Тревога - это смутное беспокойство за будущее, ожидание каких-то неопределенных грядущих неприятностей. Следует различать тревогу как состояние (реактивная или ситуативная тревожность) и тревожность как свойство личности (личностная тревожность). Тревога лежит в основе любых (адаптивных и неадаптивных) изменений психического состояния и поведения, обусловленных психическим стрессом. Тревожность, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, препятствует формированию адаптивного поведения, приводит к нарушению поведенческой интеграции, к возникновению вторичных проявлений, которые могут вызвать как психические, так и соматические расстройства. В связи с огромным влиянием тревожности на соматическое и психическое состояние человека, медицинскому персоналу необходимо проводить работу, направленную на снижение ее уровня у пациентов.

2. Экспериментальное исследование влияния психологической подготовки к оперативному вмешательству на снижение уровня тревожности у женщин гинекологического отделения

.1 Организация исследования и анализ результатов

Изучив теоретический материал по данной теме, мы пришли к выводу, что гинекологическая патология и проводимое в связи с ней оперативное вмешательство вызывают у женщины целый комплекс негативных переживаний, поэтому психологической подготовке больных к операции должно быть уделено не меньше внимания, чем общесоматической. Согласно многим литературным источникам, тревога является наиболее распространенным проявлением предоперационного стресса.

Целью нашего исследования являлась оценка влияния психологической подготовки к операции на уровень тревожности у пациенток гинекологического отделения.

Работа проводилась в 3 этапа, представляющие собой констатирующий, формирующий и контрольный эксперименты. Для осуществления эксперимента нами были выделены 2 группы испытуемых - экспериментальная и контрольная, по 30 женщин в каждой группе. Женщины обеих групп являлись пациентками гинекологического отделения Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Брянская городская больница № 4".

При формировании экспериментальной и контрольной групп мы учитывали возраст женщины, диагноз, в связи с которым проводится оперативное вмешательство, и уровень личностной тревожности. В экспериментальную группу вошли женщины, с которыми в дальнейшем была проведена психологическая подготовка к операции, в контрольную - женщины, с которыми такая работа не проводилась.

На этапе констатирующего эксперимента задачей исследования выступало создание тождественных групп на основе вышеперечисленных критериев, выявление особенностей психологического состояния испытуемых в предоперационный период, привычных способов совладания со стрессом и определение первоначального уровня реактивной (ситуативной) тревожности.

Направление 1: создание тождественных групп.

На данном этапе нами были использованы следующие методы:

1.    анализ историй болезни;

2.      методика Спилбергера-Ханина на определение личностной тревожности.

На выраженность тревоги в предоперационный период большое влияние могут оказывать возраст, диагноз и уровень личностной тревоги. Молодые женщины, с одной стороны, в силу более гибких адаптационных механизмов могут меньше тревожиться по поводу предстоящей операции, с другой стороны, отсутствие у них семьи и детей делает последствия гинекологической патологии и оперативного вмешательства более значимыми для их будущего, что может, наоборот, усиливать тревогу. Диагноз заболевания определяет возможные последствия для дальнейшей жизни, а также объем оперативного вмешательства, поэтому он также может оказывать большое воздействие на уровень тревоги. Личностная тревожность - это устойчивое состояние, она характеризует склонность человека воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Личностная тревожность находится в прямой связи с ситуативной: лица с высоким уровнем личностной тревожности склонны в сложных ситуациях испытывать более высокий уровень ситуативной тревожности, нежели лица с ее низким уровнем.

В связи с этим именно данные критерии (возраст, диагноз, уровень личностной тревожности) были использованы нами при формировании групп. Первые 10 женщин, подходившие нам по диагнозу, объему оперативного вмешательства, времени пребывания в больнице, были отнесены в экспериментальную группу. В дальнейшем при наборе испытуемых в экспериментальную и контрольную группы мы учитывали их возраст, диагноз, уровень личностной тревожности. В результате нами были сформированы примерно одинаковые по данным критериям группы, что видно из следующих диаграмм.

Диаграмма 2.1. Возраст женщин экспериментальной группы

Диаграмма 2.2. Возраст женщин контрольной группы

Таким образом, число женщин в экспериментальной и контрольной группах в возрасте от 20-30 лет составляет 20% (6 человек) и 20% (6 человек), от 30-40 лет - 27% (8 человек) и 30% (9 человек), от 40-50 лет - 40% (12 человек) и 37% (11 человек), от 50-60 лет - 13% (4 человек) и 13% (4 человек) соответственно.

Диаграмма 2.3. Диагноз женщин экспериментальной группы

Диаграмма 2.4. Диагноз женщин контрольной группы

Из данных диаграмм видно, что наиболее распространенной гинекологической патологией в обеих группах являются миома матки (37% - 11 человек в экспериментальной и 33% - 10 человек в контрольной группе) и киста яичника (30% - 9 человек в экспериментальной и 37% - 11 человек в контрольной группе). Реже встречаются непроходимость маточных труб (по 13% - 4 человека в каждой группе), эндометриоз (13% - 4 человека в экспериментальной и 7% - 2 человека в контрольной группе) и опущение стенок влагалища (7% - 2 человека в экспериментальной и 10% - 3 человека в контрольной группе).

Результаты исследования уровня личностной тревожности испытуемых обеих групп представлены в следующей диаграмме 2.5.

Диаграмма 2.5. Уровень личностной тревожности у женщин экспериментальной и контрольной групп

Таким образом, средний уровень личностной тревожности у женщин экспериментальной группы равен 28,3 балла, у женщин контрольной группы - 29,8 балла. В связи с тем, что возможный диапазон значений уровня тревожности по шкале Спилбергера - Ханина составляет 5 - 75 баллов, мы считаем, что разница в 1,5 балла является незначительной. Поэтому мы оцениваем средние уровни тревожности в обеих группах как условно равные. Полученные при проведении методики Спилбергера - Ханина результаты также позволяют нам сделать выводы о выраженности личностной тревожности в каждой группе, что отражено на диаграмме 2.6.

Диаграмма 2.6. Выраженность личностной тревожности у женщин экспериментальной и контрольной групп

Из данной диаграммы мы видим, что большей части испытуемых как в экспериментальной, так и в контрольной группе свойственен низкий, либо умеренный уровень личностной тревожности. Только у одной женщины экспериментальной группы выявлен высокий уровень личностной тревожности.

Таким образом, учет возраста, диагноза и уровня личностной тревожности испытуемых позволил нам создать примерно одинаковые по данным критериям экспериментальную и контрольную группы, поэтому мы можем исключить влияние этих факторов на средний уровень ситуативной тревожности пациенток.

Направление 2. Вторым направлением констатирующего эксперимента являлось определение особенностей семейного положения, психологического состояния и типичных способов совладания со стрессом испытуемых экспериментальной и контрольной групп, а также выявление первоначального уровня ситуативной тревожности. Для этого нами были использованы следующие методы:

1.     анкетирование с использованием авторской анкеты (приложение 2);

2.      методика Спилбергера - Ханина на определение реактивной тревожности.

Обработав полученные в ходе анкетирования испытуемых результаты, мы получили следующие данные, которые представлены ниже в виде диаграммы 2.7.

гинекологический психологический операция тревога

Диаграмма 2.7. Дата постановки диагноза

Из данной диаграммы видно, что 10 женщинам (33,3%) экспериментальной группы и 15 женщинам (50%) контрольной группы диагноз, в связи с которым проводится операция, был поставлен не более года назад; 7 женщинам (23,3%) экспериментальной группы и 10 (33,3%) контрольной - не более 3 лет назад. Остальные женщинам диагноз был поставлен до 5 лет и более 5 лет назад. В некоторых случаях такая задержка с оперативным вмешательством была обусловлена объективными обстоятельствами, например, недостаточностью показаний к операции или наличием противопоказаний. Но часть женщин оттягивали срок операции из-за тревоги и страхов, связанных с ней. Это доказывает необходимость проведения психологической подготовки к оперативному вмешательству, которая позволит не только улучшить актуальное состояние пациенток, но и сформировать у них адекватную установку в отношении последующих обращений к гинекологу.

Ответы на вопрос анкеты о ранее перенесенных операциях распределились следующим образом в диаграмме 2.8.

Диаграмма 2.8. Ранее перенесенные операции

Таким образом, 12 человек (40%) экспериментальной и 9 человек (30%) контрольной группы никогда не подвергались оперативному вмешательству. 18 женщин (60%) экспериментальной группы и 21 женщина (70%) контрольной группы отметили наличие у них в анамнезе операций, при этом 6 человек (20%) экспериментальной и 9 человек (30%) контрольной группы подвергались гинекологическим операциям.

Диаграмма 2.9 отражает семейное положение испытуемых.

Диаграмма 2.9. Семейное положение испытуемых

Большая часть испытуемых (93,3% женщин экспериментальной группы и 90% женщин контрольной группы) состоят или ранее состояли в браке. Некоторые из них к моменту проведения эксперимента были разведены (5 и 3 испытуемых в экспериментальной и контрольной группах соответственно), овдовели (1 женщина в контрольной группе) или состояли в гражданском браке (1 женщина в экспериментальной и 2 в контрольной группе).

На вопрос "С кем вы проживаете?" испытуемые ответили следующим образом, отображенным в диаграмме 2.10.

Диаграмма 2.10. Состав семьи испытуемых

Исходя из полученных результатов, мы видим, что большинство женщин проживает либо с мужем, либо с детьми, либо с супругом и детьми (90% испытуемых экспериментальной и 86,7% испытуемых контрольной группы). Только небольшая часть женщин живет одна (2 испытуемых экспериментальной группы), с родителями (1 женщина из экспериментальной и 3 из контрольной группы) или с друзьями (1 женщина из контрольной группы).

Свое психологическое состояние испытуемые охарактеризовали следующим образом, отображенным в диаграмме 2.11.

Диаграмма 2.11. Психологическое состояние пациенток

Из данной диаграммы следует, что большинство испытуемых обеих групп характеризуют свое психологическое состояние, как состояние тревоги, растерянности, возбуждения, страха, беспокойства, напряжения, волнения. Только небольшая часть женщин сохраняет спокойствие в предоперационный период (6 человек в экспериментальной группе и 4 в контрольной группе), а 8 женщин экспериментальной и 3 контрольной группы надеются на лучшее.

На вопрос "Испытываете ли вы тревогу?" мы получили ответы, отображенные в диаграмме 2.12.

Диаграмма 2.12. Наличие тревоги

Из данной диаграммы мы видим, что более 80% пациенток обеих групп испытывают тревогу. Таким образом, мы выяснили, что ситуация предоперационного стресса способствует повышению у пациентов тревожности.

Далее мы попросили испытуемых оценить уровень своей тревоги по десятибалльной шкале, где 10 - огромная тревожность, озабоченность, 1 - совершенное и полное спокойствие. Результаты, полученные нами, отражены в диаграмме 2.13.

Диаграмма 2.13. Уровень тревожности, выявленный на основе самооценки испытуемыми своего психологического состояния

Согласно данной диаграмме уровень тревоги испытуемых, выявленный на основе самооценки, в дооперационный период является равным в обеих группах.

Следующий вопрос анкеты был направлен на выявление причин тревоги. Полученные нами данные представлены на диаграмме 2.14.

Диаграмма 2.14. Причины тревоги

Таким образом, тревога испытуемых обеих групп в большей степени обусловлена беспокойством за исход болезни и последствия операции для дальнейшей жизни. Третья по значимости причина тревоги в обеих группа связана со страхом испытать неприятные и болезненные ощущения во время операции и после нее. 16,7% женщин экспериментальной и контрольной групп переживают за возможные осложнения. Число женщин, испытывающих тревогу, связанную с проблемами в семье и на работе выше в контрольной группе, при этом женщины экспериментальной группы в большей степени беспокоятся из-за недостаточности знаний о своем заболевании. Среди других причин тревоги пациентки обеих групп называли страх перед анестезией.

На вопрос о способах совладания с тревогой испытуемые ответили следующим образом, отображенным в диаграмме 2.15.

Диаграмма 2.15. Способы совладания с тревогой

Анализируя данные, мы пришли к выводу, что женщины обеих групп чаще используют эмоционально-фокусированные способы совладания со стрессом, то есть направленные на урегулирование эмоций, а не на то, чтобы справиться с проблемой и изменить ситуацию. К эмоционально-фокусированным способам совладания, используемым нашими испытуемыми, относятся уход в работу, любимое занятие (чтение, рукоделие, просмотр передач и фильмов), молитва, снижение значимости события, попытки не думать о ситуации, отвлечься от нее, мысли о хорошем. 40% женщин экспериментальной группы и 56,7% женщин контрольной группы используют такие неадаптивные способы борьбы с тревогой, как заедание эмоций, употребление психоактивных веществ (алкоголь, лекарства) и разрядка своего напряжения через агрессивные действия. К проблемно-фокусированным типам стратегий совладания, используемым нашими испытуемыми, можно отнести поиск информации и социальной поддержки (общение с близкими).

На вопрос "Что действительно помогает справиться с тревогой и волнением?" мы получили ответы, которые отображены в диаграмме 2.16.

Диаграмма 2.16. Эффективные способы совладания с тревогой

Таким образом, одинаково часто женщинам обеих групп помогают справляться с тревогой мысли о хорошем, поддержка близких, обесценивание события. Женщины экспериментальной группы чаще называли эффективными такие способы снизить беспокойство, как занятие любимым делом и получение информации; женщины контрольной группы - устранение причин тревоги и своевременность решения проблем. То, что работа помогает справиться с волнением, отметили 4 женщины контрольной группы. Еда помогает снизить тревогу 1 испытуемой из экспериментальной группы, употребление алкоголя и прием лекарств - 3 испытуемым контрольной группы. Приемы релаксации использует только одна испытуемая из экспериментальной группы. 3 женщины отметили, что ни один способ не помогает им снизить тревогу. Следует отметить, что только 26,7% испытуемых экспериментальной группы и 40% испытуемых контрольной группы используют в ситуации тревоги эффективные способы совладания, то есть те, которые действительно позволяют ее снизить.

Кроме анкетирования для измерения уровня тревоги мы использовали стандартизированную методику Спилбергера - Ханина на выявление ситуативной тревожности. Результаты, полученные нами, отражены в следующей диаграмме 2.17.

Диаграмма 2.17. Уровень тревожности испытуемых на стадии констатирующего эксперимента

Согласно этим данным уровень тревожности на стадии констатирующего эксперимента в обеих группах является умеренным, не превышающим значение нормы. В контрольной группе уровень тревоги несколько выше, чем в экспериментальной группе.

При сравнении данных показателей с уровнем личностной тревожности (диаграмма 2.5) можно отметить, что уровни ситуативной тревожности в обеих группах являются повышенными в сравнении с обычным уровнем, свойственным испытуемым. Далее мы проанализировали выраженность тревожности в обеих группах:

Диаграмма 2.18. Выраженность ситуативной тревожности у женщин экспериментальной и контрольной групп

Таким образом, большей части испытуемых экспериментальной и контрольной групп свойственен умеренный уровень ситуативной тревожности. Высокий уровень тревожности был выявлен у 6 женщин экспериментальной и 5 женщин контрольной группы. Сравнение этих данных с результатами, отраженными на диаграмме 2.6, позволяет сделать вывод о том, что в стрессовой ситуации, к каким относится ситуация перед операцией, уровень тревожности повышается в сравнении с уровнем тревоги, свойственным женщинам обычно.

Далее мы попытались проанализировать влияние некоторых факторов на уровень и причины тревоги.

Тревога часто бывает обусловлена состоянием неопределенности, незнанием того, что следует ждать в данной ситуации. В связи с этим мы предположили, что наличие опыта, связанного с ранее перенесенными операциями, может оказывать влияние на уровень тревоги и ее причины, что отражено в следующей диаграмме 2.18.

Диаграмма 2.18. Влияние опыта, связанного с ранее перенесенными операциями, на уровень ситуативной тревожности

Из данной диаграммы мы видим, что в экспериментальной группе уровень тревожности у женщин ниже, если они ранее переносили оперативное вмешательство. Несколько иная тенденция прослеживается в контрольной группе: здесь уровень тревожности у женщин, ранее подвергавшихся оперативному вмешательству, выше, чем у тех, кто не имел такого опыта. Но в обеих группах самый низкий уровень тревоги отмечен у женщин, которым ранее проводились гинекологические операции.

Влияние опыта, связанного с ранее перенесенными операциями, на причины тревоги отражено в таблице 2.1.

Таблица 2.1 Влияние опыта, связанного с ранее перенесенными операциями, на причины тревоги

Из данной таблицы следует, что женщины, которые никогда не подвергались оперативному вмешательству, чаще испытывают тревогу, связанную с недостаточностью знаний о своем заболевании, страхом перед болью и анестезией. Боязнь осложнений, исход болезни, последствия операции для дальнейшей жизни волнуют женщин обеих групп независимо от наличия в анамнезе операций.

Гинекологическая патология может оказывать значительное воздействие на сексуальную сферу и роль женщины, как матери и супруги. У многих пациенток, которым предстоит гинекологическая операция, возникают страхи по поводу ее последствий для семейной и интимной жизни. Также следует отметить тот факт, что наличие социальной поддержки всегда способствует более успешной адаптации к любому стрессовому фактору. В связи с этим мы предположили, что семейное положение может влиять на уровень тревожности. Это влияние отражено ниже в диаграммах 2.19 и 2.20.

Диаграмма 2.19. Влияние семейного положения на уровень тревожности

Диаграмма 2.20. Влияние состава семьи на уровень тревожности

Из данных диаграмм видно, что наибольший уровень тревоги свойственен одиноким, разведенным и вдовам, что может быть обусловлено неустроенностью в личной жизни, беспокойством о том, что операция может оказать влияние на возможность создать семью. В экспериментальной группе более высокий уровень тревоги отмечен у тех женщин, которые проживают одни или с детьми; в контрольной - у тех, кто живем с супругом. Данное противоречие может быть обусловлено как небольшой численностью подгрупп, так и их неоднородностью по другим критериям.

В следующих таблицах мы отразили влияние семейного положения на причины тревоги.

Таблица 2.2 Влияние семейного положения на причины тревоги

Таблица 2.3 Влияние состава семьи на причины тревоги

Таким образом, не замужние женщины, проживающие с родителями и замужние, но не имеющие детей больше всего тревожатся о последствиях операции для их дальнейшей жизни. Причины беспокойства замужних женщин в основном совпадают в обеих группах, за исключением переживаний, связанных с недостаточностью знаний о своем заболевании и боязнью анестезии. Разведенные женщины обеих групп примерно одинаково часто тревожатся из-за недостаточности знаний о своем заболевании и страха перед неприятными и болезненными ощущениями. Женщины, проживающие с супругом, чаще беспокоятся по поводу исхода болезни и последствий операции, а проживающие с супругом и детьми - по поводу исхода болезни и боли во время и после операции.

По нашему мнению учет влияния опыта оперативных вмешательств и социального положения испытуемых на уровень и причины тревоги позволит индивидуализировать психологическую подготовку, а, следовательно, сделать ее более эффективной. В нашем исследовании в связи с небольшой численностью выборок невозможно установить данные закономерности, поэтому вопрос об этих влияниях остается открытым и может стать предметом дальнейших исследований в данной области.

Таким образом, подводя итоги констатирующего этапа нашего исследования, мы можем отметить, что:

1.    Тревога, связанная с предстоящим оперативным вмешательством, может стать причиной оттягивания срока операции.

2.      Большая часть женщин испытывает тревогу в предоперационный период.

.        Основными причинами тревоги женщин в предоперационный период являются беспокойство за исход болезни и последствия операции для дальнейшей жизни, страх боли, возможные осложнения.

.        Большая часть женщин, как экспериментальной, так и контрольной групп использует неэффективные способы совладания с тревогой.

.2 Проведение психологической подготовки пациенток гинекологического отделения к оперативному вмешательству

Формирующий эксперимент проходил с декабря по апрель 2010-2011 года.

Его целью стала разработка программы психологической подготовки женщин к операции и ее проведение.

Результаты, полученные нами на первом этапе исследования, позволили наметить основные задачи психологической подготовки женщин к оперативному вмешательству:

1.    предоставление женщинам возможности отреагировать свои эмоции;

2.      информирование пациенток об особенностях их заболевания и оперативного вмешательства;

.        обучение испытуемых эффективным способам совладания с тревогой.

В основу психологической подготовки нами была положена классическая схема психологического консультирования:

1.    Установление контакта.

2.      Предоставление клиенту возможности выговориться.

.        Оказание клиенту эмоциональной поддержки и выяснение его проблемной ситуации.

.        Определение регистра возможных решений проблемы и выбор оптимального, с точки зрения пациента, решения.

.        Закрепление мотивации и способов реализации выбранного решения.

.        Завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения [36, c. 143].

Основным методом являлся метод информирования, а также техники релаксации и аутогенной тренировки, элементы арт-терапии. При проведении психологической подготовки мы использовали следующие средства: аудиомагнитофон, компакт диск с музыкой, листы бумаги, цветные карандаши, раздаточный материал.

Серьезной проблемой, с который мы столкнулись при проведении психологической подготовки пациенток к операции, явилось отсутствие в клинике специального помещения и оборудования (аудио- и видеотехники), необходимого для данной работы.

Далее остановимся более подробно на каждом этапе.

1.     Знакомство с пациентками осуществлялось еще на стадии констатирующего эксперимента при предложении принять участие в анкетировании. После ознакомления с результатами анкеты мы возвращались к пациенткам, которые входили в экспериментальную группу, и предлагали их обсудить.

Беседа начиналась с повторного представления себя и нескольких общих фраз ("Как Вы себя чувствуете?", "Как Вам у нас?", "Довольны ли Вы условиями на отделении?"). Здесь мы также объясняли испытуемым цели и план нашего занятия.

Для установления контакта с пациентом необходимо создать благоприятный (терапевтический климат). Успешность его создания обусловлена личностными качествами медицинской сестры и ее отношением к консультированию. При этом необходимо учитывать следующие рекомендации:

-      необходим искренний интерес к людям и подлинное желание помогать им. Важно любить не только человечество, но и отдельного человека. Нельзя забывать, что пациенты тонко чувствуют, интересуется ли ими по существу или только как объектами исследования;

-        во время консультирования все внимание следует уделять пациенту, нельзя заниматься посторонними делами (например: разговаривать по телефону, разрешать входить в кабинет коллегам и обсуждать с ними какие-то, пускай даже важные вопросы, витать в мыслях за стенами кабинета);

         надо предоставить максимальную возможность высказаться;

-      не следует проявлять излишнее любопытство. Важна лишь та информация о пациенте, которая необходима для понимания его проблем;

-      необходимо соблюдать профессиональную тайну;

-        следует помочь пациенту почувствовать себя непринужденно во время беседы. Для этого медицинская сестра должна проявлять дружелюбие, искренность, естественность, суметь войти в положение пациента;

         к проблемам пациента необходимо относиться без осуждения. Необходимо не оценивать, а слушать, слышать и понимать;

         быть с пациентом с глазу на глаз. Физическая обстановка должна позволять полностью видеть друг друга; она должна "говорить": "Я доступен Вам; я сделал выбор быть с Вами";

         быть в открытой позе;

         время от времени наклоняться к пациенту. Такой позой медицинская сестра выражает свою вовлеченность и участие в контакте. С другой стороны, не перестарайтесь, то есть не приближайтесь чрезмерно и слишком быстро, потому что это может возбудить тревогу, показаться требованием скорого и тесного контакта;

         поддерживать контакт глаз, чтобы подчеркнуть внимание и заинтересованность, но контакт не должен быть непрерывным;

         быть расслабленным. Так как большинство пациентов волнуется в ситуации консультирования, важно, чтобы консультант не был напряжен и не увеличивал его беспокойство. Медицинская сестра должна естественно пользоваться своим телом (невербальное поведение), стараясь показать пациенту свою эмпатическую вовлеченность в консультативный контакт.

2.       Задачей второго этапа являлось дать возможность пациентке выговориться и отреагировать свои эмоции. Для перехода к этому этапу мы использовали ответы женщин на вопрос анкеты об их эмоциональном состоянии ("В анкете Вы указали, что испытываете … Расскажите о своих чувствах подробнее"). Некоторым пациенткам мы предлагали также на листе бумаги с помощью цветных карандашей изобразить то, что они чувствуют, а затем просили прокомментировать рисунок. Этот прием является эффективным особенно в тех случаях, когда человеку трудно выразить свои переживания, подобрать для этого нужные слова. Кроме того данная техника, как разновидность арт-терапии уже сама по себе способствует снижению напряжения и беспокойства.

Основной техникой, используемой на втором этапе, является отражение чувств.

Познание и отражение чувств пациента представляется одной из главнейших техник консультирования. Отражение чувств тесно связано с перефразированием высказанных клиентом мыслей - разница лишь в том, что в последнем случае внимание сосредоточивается на содержании, а при отражении чувств - на том, что скрыто за содержанием. Желая отражать чувства, консультант внимательно выслушивает признания пациента, перефразирует отдельные утверждения, но ориентируется и на чувства, выраженные в признаниях.

Отражая чувства пациента, консультант концентрирует внимание на субъективных аспектах его признаний, стремясь помочь разобраться в своих чувствах и (или) испытать их полнее, интенсивнее, глубже. Отражение чувств означает, что консультант является как бы зеркалом, в котором клиент может увидеть смысл и значение своих чувств. Отражение чувств способствует возникновению межличностного, эмоционального контакта, потому что показывает пациенту, что консультант старается познать его внутренний мир. Эффективное отражение чувств помогает клиенту лучше разобраться в своих нередко противоречивых чувствах и тем самым облегчает разрешение внутренних конфликтов.

Желание отражать чувства предполагает их распознавание. Для этого необходимо обращать внимание не только на содержание рассказа клиента, но и на его эмоциональный тон, позу, выражение лица. Так же важно помнить, что чувства могут таиться не только в том, что рассказано, но и в том, что не рассказано, поэтому консультант должен быть чутким к различным намекам, умалчиваниям, паузам.

В консультировании важно не только отражение чувств, но и обобщение их. Оно позволяет определить эмоциональный тон беседы, синтезировать эмоциональные аспекты опыта клиента.

Говоря о чувствах в консультировании, можно сформулировать несколько обобщающих принципов, охватывающих не только отражение чувств пациента, но и выражение чувств консультантом:

-      Важно как можно полнее и точнее идентифицировать чувства как свои, так и клиентов.

-        Не обязательно отражать или комментировать каждое чувство. Обязательно обращать внимание на чувства, когда они вызывают проблемы или могут поддержать пациента, помочь ему.

         Консультант обязан выражать также собственные чувства, возникающие в ситуации консультирования. Их возникновение представляет собой своеобразный резонанс на переживания клиентов. Выражение чувств помогает поддерживать глубокий эмоциональный контакт.

         Порой надо помочь клиентам контролировать свои чувства, особенно когда они слишком интенсивны.

3.     Третий этап заключался в оказании клиенту эмоциональной поддержки и выяснении его проблемной ситуации.

Техники ободрения и успокаивания очень важны для создания и укрепления консультативного контакта. Приободрить пациента можно краткой фразой, означающей согласие или понимание. Такая фраза побуждает продолжить повествование. Например: "Продолжайте", "Да, понимаю", "Хорошо", "Так". Довольно распространена выражающая одобрение реакция: "Ага", "М-мм". В переводе на язык речи эти частицы означали бы: "Продолжайте, я нахожусь с Вами, я внимательно слушаю Вас". Ободрение выражает поддержку - основу консультативного контакта.

Другим важным компонентом поддержки является успокаивание, которое вместе с ободрением позволяет пациенту поверить в себя. Это тоже короткие фразы, выражающие согласие: "Очень хорошо", "Не волнуйтесь из-за этого", "Время от времени каждый чувствует себя так же".

Переход к обсуждению проблемной ситуации мы начинали со следующей фразы: "В анкете Вы указали, что основная причина Вашей тревоги заключается в ….. Что еще Вы хотели бы сказать об этом? Не можете ли добавить что-нибудь еще по этому поводу?".

К основным приемам, используемым при выяснении проблемы, относятся постановка вопросов и техники активного слушания - перефразирование и обобщение. Ниже остановимся на их рассмотрении более подробно.

Получение информации о пациенте и побуждение его к самоанализу невозможны без умелого опроса. Как известно, вопросы обычно разделяются на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используются для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в одном-двух словах, подтверждение или отрицание ("да", "нет"). Открытые вопросы служат не столько для получения сведений о жизни, сколько позволяют обсуждать чувства.

Открытые вопросы дают возможность делиться своими заботами с консультантом. Они передают клиенту ответственность за беседу и побуждают его исследовать свои установки, чувства, мысли, ценности, поведение, то есть свой внутренний мир. Не следует забывать, что не всем пациентам нравятся открытые вопросы; у некоторых они повышают ощущение угрозы и увеличивают беспокойство. Это не значит, что от таких вопросов следует отказаться, но их надо тщательно формулировать и задавать в подходящее время, когда имеются шансы получить ответ.

Хотя постановка вопросов является важной техникой консультирования, однако, следует избегать чрезмерного опрашивания. Любой вопрос должен быть обоснован - задавая его, надо знать, с какой целью он задается.

Можно упомянуть еще несколько правил, которые следует иметь в виду, задавая вопросы:

1.     Вопросы "Кто, что?" чаще всего ориентированы на факты, то есть вопросы такого типа увеличивают вероятность фактологических ответов.

2.      Вопросы "Как?" в большей мере ориентированы на человека, его поведение, внутренний мир.

.        Вопросы "Почему?" нередко провоцируют защитные реакции, поэтому их следует избегать в консультировании. Задав вопрос такого типа, чаще всего можно услышать ответы, опирающиеся на рационализацию, интеллектуализацию, поскольку не всегда легко объяснить действительные причины своего поведения.

.        Надо избегать постановки одновременно нескольких вопросов (иногда в одном вопросе заложены другие вопросы).

.        Не следует один и тот же вопрос задавать в разных формулировках.

.        Нельзя вопросом опережать ответ клиента.

Чтобы отражать содержание признаний клиента, необходимо перефразировать его высказывания или обобщить несколько высказываний. Клиент таким образом убеждается, что его внимательно выслушивают и понимают. Отражение содержания помогает и клиенту лучше понять себя, разобраться в своих мыслях, идеях, установках.

Перефразирование наиболее приемлемо в начале консультирования, потому что побуждает клиента более открыто обсуждать свои проблемы. Выделяет три основные цели перефразирования:

-    показать клиенту, что консультант очень внимателен и пытается его понять;

-        выкристаллизовать мысль клиента, повторяя его слова в сжатом виде;

         проверить правильность понимания мыслей клиента.

При перефразировании надо помнить три простых правила:

1.  Перефразируется основная мысль клиента.

2.      Нельзя искажать или заменять смысл утверждения клиента, а также добавлять что-либо от себя.

.        Надо избегать "попугайства", то есть дословного повторения высказывания клиента, желательно мысли клиента выражать своими словами.

В обобщении выражается основная идея нескольких мало связанных между собой утверждений или долгого и запутанного высказывания. Обобщение помогает клиенту систематизировать свои мысли, вспомнить то, что было сказано, побуждает к рассмотрению значимых тем и способствует соблюдению последовательности консультирования. Если перефразирование охватывает только что высказанные утверждения клиента, то обобщению подлежит целый этап беседы или даже вся беседа. Выделяют ситуации, в которых чаще всего используется обобщение:

-    когда консультант хочет структурировать начало беседы, чтобы объединить ее с прежними беседами;

-        когда клиент говорит очень долго и запутанно;

         когда одна тема беседы уже исчерпана и намечается переход к следующей теме или к следующему этапу беседы;

         при стремлении придать некое направление беседе;

         в конце встречи при стремлении подчеркнуть существенные моменты беседы и дать задание на промежуток времени до следующей встречи.

На данном этапе мы также реализовывали задачу, связанную с обучением испытуемых эффективным способам совладания с тревогой. В начале мы обсуждали те способы совладания со стрессом, которые обычно использует пациентка ("В анкете Вы указали, что в ситуации тревоги и беспокойства справляетесь с ними с помощью….), и те, которые она считает для себя эффективными (ответ на вопрос анкеты "Что действительно помогает справиться с тревогой и волнением?"). Затем предлагали подумать о том, какие еще способы можно было использовать в таких ситуациях, и насколько эти способы могли быть для нее полезными.

После этого мы предоставляли пациенткам информацию об эффективных способах совладания со стрессом, давали рекомендации по оптимизации своего эмоционального состояния.

В заключение данного этапа мы предлагали женщине выполнить несколько упражнений, направленных на снижение тревоги. Наиболее эффективными оказались методы дыхательной и мышечной релаксации с использование фоновой расслабляющей музыки.

Состояние тревоги обычно связано с мышечным напряжением. Иногда для того, чтобы достичь спокойствия, достаточно бывает расслабиться. Такой способ борьбы с тревогой называется релаксацией. Можно проводить мышечную релаксацию или релаксацию с помощью дыхания. Еще справиться с тревогой помогает медитация. По сути, медитация - это состояние глубокого сосредоточения на одном объекте. Такое состояние позволяет обрести душевный покой и равновесие.

Техники, которые мы использовали, представлены в приложении.

5.  Цель, которая стояла перед нами на данном этапе заключалась в закреплении мотивации на использование адаптивных способов совладания с тревогой. Для этого мы обращали внимание на чувства пациентки, ее эмоциональное и физическое состояние: "Какие чувства вызвало у вас это упражнение? Удалось ли вам расслабиться? Как меняется ваше состояние? Расскажите о вашем состоянии". Позитивная динамика в самочувствии является мощным способом, закрепляющим адаптивные способы совладания.

Затем мы еще раз вкратце проговаривали основные способы регуляции эмоций и преодоления тревоги и давали каждой женщине раздаточный материал с основными рекомендациями с пожеланиями использовать их в своей дальнейшей жизни.

. Последний этап был связан с обобщением всех этапов занятия и подведением итогов.

2.3 Анализ влияния психологической подготовки к операции на снижение тревоги и оптимизацию психического состояния у пациенток гинекологического отделения

На последнем этапе нашего исследования в рамках контрольного эксперимента мы изучили и проанализировали результаты проделанной работы. Для того чтобы выявить эффективность психологической подготовки к операции в снижении тревоги и оптимизации психического состояния у пациенток гинекологического отделения было проведено повторное исследование с использованием следующих методов:

1.     опросник "Актуальное состояние" (АС);

2.      методика Спилбергера - Ханина на определение реактивной тревожности.

Через некоторое время после проведения психологической подготовки мы предлагали испытуемым заполнить опросник "Актульное состояние". Результаты, полученные нами, представлены в диаграмме 2.21.

Средние показатели по шкале "Активность" в экспериментальной и контрольной группах равны 51,9 и 49,8 баллам соответственно; по шкале "Возбуждение" - 39,9 и 42,1 баллам соответственно; по шкале "Самочувствие" 42,2 и 40,9 баллам соответственно; по шкале "Тонус" - 49,7 и 42,9 баллам соответственно; по шкале "Спокойствие" - 44,7 и 39,3 баллам соответственно. Таким образом, у женщин в экспериментальной группе все показатели, кроме балла по шкале "Возбуждение", выше, чем в контрольной группе. Наибольшая разница отмечена по шкалам "Тонус" и "Спокойствие" в диаграмме 2.21.

Диаграмма 2.21. Особенности актуального состояния женщин экспериментальной и контрольной групп на контрольном этапе эксперимента

Это свидетельствует о том, что для женщин экспериментальной группы свойственна большая готовность действовать, выраженное стремление изменить ситуацию в желаемую сторону, преодолеть трудности. Они чувствуют себя более бодрыми и энергичными, уверенными в своих силах и в благоприятном развитии ситуации. Их физическое самочувствие благоприятней, чем у женщин контрольной группы, которых также характеризует большее эмоциональной возбуждение, напряжение и нервозность.

Измерение уровня ситуативной тревожности с помощью методики Спилбергера - Ханина мы проводили дважды в контрольной группе (до и после операции), трижды - в экспериментальной группе (при проведении первичного анкетирования, после психологической подготовки, после операции). На следующих диаграммах отражены, полученные нами данные.

Диаграмма 2.22. Уровень ситуативной тревожности женщин экспериментальной и контрольной групп в послеоперационный период

Из данной диаграммы следует, что уровень тревожности в послеоперационный период выше в контрольной группе. Средний уровень тревоги женщин экспериментальной группы является низким, женщин контрольной группы - умеренным. При сравнении этих данных с данными, отраженными на диаграммах 2.5, 2.17 мы видим, что уровень ситуативной тревожности снизился в обеих группах в сравнении с дооперационным периодом, но в экспериментальной группе это снижение является более выраженным. Кроме того, ситуативная тревога испытуемых экспериментальной группы в послеоперационный период достигла и даже принизила обычный для этих женщин уровень тревожности, в отличие от уровня ситуативной тревожности женщин контрольной группы.

Диаграмма 2.23. Уровень ситуативной тревожности женщин экспериментальной группы на всех этапах исследования

Данная диаграмма отражает уровень ситуативной тревожности женщин экспериментальной группы, полученный при проведении первичного анкетирования, после психологической подготовки и после операции. Таким образом, на всех этапах исследования уровень тревожности женщин экспериментальной группы постепенно снижался. На двух первых этапах исследования его можно охарактеризовать как умеренный, в послеоперационный период - как низкий.

На следующей диаграмме отражена динамика ситуативной тревожности для каждой женщины экспериментальной группы:

Диаграмма 2.24. Уровень ситуативной тревожности женщин экспериментальной группы на всех этапах исследования

Из данной диаграммы следует, что последовательное снижение тревоги на каждом этапе исследования характерно для большинства женщин экспериментальной группы.

Далее проанализируем динамику выраженности тревоги у женщин экспериментальной группы в диаграмме 2.25.

Диаграмма 2.25. Выраженность ситуативной тревожности у женщин экспериментальной группы на всех этапах исследования

Таким образом, на всех этапах исследования в экспериментальной группе росло число женщин с низким уровнем ситуативной тревожности. После проведения психологической подготовки ни у одной испытуемой этой группы не был отмечен высокий уровень тревожности.

Выводы

На основании анализа проведенной исследовательской работы мы можем сделать следующие выводы:

На этапе констатирующего эксперимента:

-      В предоперационный период многие пациентки гинекологического отделения испытывают растерянность, возбуждение, страх, беспокойство, напряжение, волнение.

-        Ситуация предоперационного стресса способствует повышению у пациентов тревожности.

         Основными причинами тревоги женщин в предоперационный период являются беспокойство за исход болезни, возможные осложнения и последствия операции для дальнейшей жизни, страх боли.

         Женщины обеих групп чаще используют эмоционально-фокусированные способы совладания со стрессом, то есть направленные на урегулирование эмоций, а не на то, чтобы справиться с проблемой и изменить ситуацию.

         Около половины женщин в экспериментальной и контрольной группе используют неадаптивные способы борьбы с тревогой (заедание эмоций, употребление психоактивных веществ, разрядка своего напряжения через агрессивные действия).

         Многие женщины, как экспериментальной, так и контрольной групп использует неэффективные способы совладания с тревогой.

         В процессе проведения контрольного эксперимента было установлено, что психологическая подготовка пациенток гинекологического отделения к операции дала положительные результаты:

         После ее проведения актуальное состояние пациенток экспериментальной группы характеризовалось большей активностью, бодростью, уверенностью в своих силах, в благоприятном исходе ситуации, меньшим напряжением и нервозностью.

         После психологической подготовки у женщин экспериментальной группы произошло снижение уровня ситуативной тревожности.

         У женщин экспериментальной группы отмечено большее снижение уровня тревожности в послеоперационный период, в сравнении с женщинами контрольной группы.

         После проведения психологической подготовки ни у одной испытуемой экспериментальной группы не был отмечен высокий уровень тревожности как в предоперационный, так и в послеоперационный периоды.

Таким образом, психологическая подготовка является обязательным условием оптимизации психологического состояния и снижения уровня тревожности в предоперационный и послеоперационный периоды у пациенток гинекологического отделения.

Заключение

Итак, в результате анализа информационных источников по проблеме психических состояний и тревожности у больных с гинекологическими и хирургическими заболеваниями было выявлено, что любая операция выступает в роли мощного стрессового фактора. Одним из главных проявлений предоперационного стресса является тревога. В связи с тем, что состояние половых органов женщины тесно связано не только с соматическими, но и с социальными, и психологическими аспектами, гинекологическая хирургическая патология представляет собой особую проблему.

Психологическое состояние тесно связано с различными физиологическими процессами и состояниями и часто имеет решающее значение в возникновении и течении болезни. Поэтому успех лечения во многом зависит именно от стабильного эмоционального состояния и психологического настроя пациента.

Из всего вышесказанного следует необходимость проведения психологической подготовки пациенток гинекологического отделения к оперативному вмешательству с целью нормализации их психического состояния и снижения уровня тревожности. Об этом упоминается во многих информационных источниках, но в них не дается конкретных рекомендаций о том, как должна проходить данная работа.

Полученные нами данные подтверждают тот факт, что в предоперационный период у женщин гинекологического отделения отмечается повышение уровня тревожности. Серьезной проблемой, выявленной в процессе исследования, является отсутствие у многих женщин навыков эффективного совладания с тревогой и стрессом.

Исходя их результатов проведенного нами исследования, мы делаем вывод, что основными направлениями психологической подготовки к гинекологической операции являются: предоставление женщинам возможности отреагировать свои негативные эмоции; информирование пациенток об особенностях их заболевания и оперативного вмешательства; обучение их эффективным способам совладания с тревогой.

В основу психологической подготовки нами была положена классическая схема психологического консультирования. Основным методом являлся метод информирования, а также техники релаксации и аутогенной тренировки, элементы арт-терапии.

По нашему мнению повысить эффективность психологической подготовки к операции позволит учет индивидуальных особенностей пациентов. Факторы, связанные с возрастом, диагнозом, историей болезни, социальным и семейным положением женщин, могут повлиять на уровень и причины тревоги, а следовательно, на те приемы и техники, которые смогут помочь в нормализации психического состояния каждой конкретной пациентки. В нашем исследовании в связи с небольшой численностью выборок невозможно установить данные закономерности, поэтому вопрос об этих влияниях остается открытым и может стать предметом дальнейших исследований в данной области.

Разработанная нами программа психологической подготовки к операции дала положительные результаты: улучшение психического состояния пациенток, снижение у них уровня тревожности в предоперационный период. Кроме того она имела отсроченное положительное действие: женщины с которыми проводилась психологическая подготовка отличались меньшим уровнем тревожности и в послеоперационный период в сравнении с теми пациентками, с которыми эта работа не проводилась.

Таким образом, выдвинутая нами гипотеза нашла свое подтверждение.

Рекомендации

1.   Для предотвращения развития соматических и психиатрических осложнений в послеоперационный период психологическая подготовка должна стать обязательной составляющей общей подготовки к операции.

2.      В связи с отсутствием достаточного количества психологов в учреждениях здравоохранения основную часть работы по психологической подготовке пациентов к операции должны взять на себя медицинские работники, в первую очередь - медицинские сестры.

.        Основными направлениями психологической подготовки к гинекологической операции должны стать информирование пациенток об особенностях их заболевания и оперативного вмешательства, обучение их эффективным способам совладания с тревогой и стрессом.

.        Для реализации данных направлений необходимо обучать медицинских работников методам психологического консультирования и регуляции психического состояния.

.        Так как важной составляющей психологической подготовки к операции является информирование пациентов об особенностях заболевания и оперативного вмешательства, врачи и медицинские сестры должны работать в тесном сотрудничестве друг с другом, чтобы предоставляемая больному информация не носила противоречивого характера.

.        В медицинских учреждениях должны быть созданы условия для проведения психологической подготовки к операции: отдельное помещение, необходимое оборудование (аудио-, видеотехника).

.        Необходима дальнейшая детальная разработка программы психологической подготовки пациенток гинекологического отделения к операции, которая максимально учитывала бы индивидуальные особенности больных.

Список использованной литературы

1.   Абрамова Г.С. Психология в медицине: учебное пособие / Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчиц. - М.: ЛПА "Кафедра М", 1998. - 272 с.

2.   Аффективные расстройства после овариоэктомии: психосоматические и терапевтические аспекты / В. И. Кулаков, В. П. Сметник, В. Н. Краснов и др. // http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20427

3.      Баскаков В.П Эндометриоидная болезнь / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира. - СПб.: НЛ, 2002. - 452 с.

.        Бежина Х.В. Изменение временного и смыслового компонентов социальной идентичности женщин страдающих бесплодием: Материалы всероссийской научно-практической конференции "Психологическое сопровождение лечебного процесса" / Х.В. Бежина. - Курск, 2010. - С. 38-44.

.        Березин Ф.Б. Психическая адаптация и тревога: Хрестоматия по психологии мотивации и эмоций / Ф.Б. Березин / под ред. Ю.Б. Гиппенрейтер, М.В. Фаликман. - М.: ЧеРо, 2002. - С. 362-370.

.        Берек Дж. Гинекология по Эмилю Новаку / Дж. Берек, И. Адаши, П. Хиллард. - М.: Практика, 2002. - 892 с.

.        Бобринская И.Г. Анксиолитическая премедикация у пациенток амбулаторного хирургического профиля в гинекологической практике / И.Г. Бобринская, С.С. Хайкин // http://www.medin.ru/netcat_files/360_171.pdf

8.   Бурлачук Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике / Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов. - СПб.: Питер, 2006. - 528 с.

9.   Василевская Л.Н. Гинекология: учебное пособие / Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко, Н.А. Щербина, В.П., В.П. Юровская. - Ростов н/Д: Феникс, 2002. - 576 с.

10. Вихляева Е.М. Лейомиомы матки: руководство по диагностике и лечению / Е.М. Вихляева. - М.: МЕДпрессинформ, 2004. - 400 с.

11. Вишнякова А.М. Новые внедрения в гинекологии / А.М. Вишнякова // Сестринское дело.- 2004. - №11. - С. 32-34.

12.    Гаджиев Р.С. Мнение беременных об организации и качестве медико-социальной помощи, оказываемой в женских консультациях / Р.С. Гаджиев, А.М. Бейбутова // Здравоохранение РФ. - 2008. - №3. - С. 29-32.

.        Гиндоян М.А. Перспективные оценки потребления акушерско-гинекологической амбулаторной помощи в Москве / М.А. Гиндоян, В.Г. Бутова, И.В. Духанина, М.В. Духанина // Здравоохранение РФ. - 2007. - №2. - С. 16-19.

.        Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 432 с.

.        Гинекология и акушерство // http://www.medpsy.ru/meds/meds125.php

16. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1088 с.

17.    Гройсман А.Л. Медицинская психология: лекции для врачей - слушателей курсов последипломного образования / А.Л.Гройсман. - М.: Магистр, 1995. - 360 с.

.        Денисов А.П. Репродуктивные установки женщин и реализация мер национального проекта "Демография" / А.П. Денисов, А.И. Бабенко, В.И. Спинов // Здравоохранение РФ. - 2007. - №2. - С.29-32.

.        Дрангой М.Г. Гинекология: женские страхи / М.Г. Дрангой // http://www.mosbiblio.ru/content/drangoi-m-ginekologiya-zhenskie-strakhi.

20. Егорова А.М. Факторы риска и профилактика патологии мочеполовой системы / А.М. Егорова, В.А. Мирзонов, Л.М. Сааркоппель, И.Н. Федина // Здравоохранение РФ. - 2009. - №3. - С. 44-48

21.    Елисеев Ю.Ю. Психосоматические заболевания: полный справочник / Ю.Ю. Елисеев. - М.: АСТ, 2008. - 311 с.

22. Изард К.Э. Психология эмоций / К.Э. Изард. - СПб.: Питер, 2000. - 464 с.

23.    Ищенко А.И. Новые технологии малоинвазивная хирургия в гинекологии / А.И. Ищенко. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004. - 136 с.

24. Клиническая психология. Учебник для вузов / под ред. Б.Д. Карвасарского. - 3 - е изд. - СПб.: Питер, 2008. - 960 с.

25.    Клиническая психология. Словарь / под ред. Н.Д. Творогова. - М.: ПЕР СЭ, 2007. - 416 с.

.        Клиническая психология: учеб.-метод. комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологии / под ред. В. Н. Косырева. - Тамбов: Изд-во ТГУ им. Г.Р. Державина, 2003. - 451с.

.        Кочюнас Р. Психологическое консультирование и групповая психотерапия / Р. Кочюнас. - М.: Академический проект. - 2008. - 464 с.

.        Лакосина Н. Клиническая психология: учебник для студ. мед. вузов. / Н. Лакосина, И. Сергеев, О. Панкова. - 3-е изд. - М.: МЕДпрессинформ, 2007. - 416 с.

.        Лихачев В.К. Практическая гинекология: руководство для врачей / В.К. Лихачев. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - 664 с.

.        Малкина - Пых И.Г. Психосоматика. Новейший справочник психолога / И.Г. Малкина - Пых. - М.: Эксмо, 2008. - 928 с.

.        Медицинская психология: методические указания / автор-составитель Т. П. Пушкина. - Новосибирск: Научно-учебный центр психологии НГУ, 1996 // http://medpsychology.narod.ru/Knigi/MEDPSY.htm

32. Мэй Р. Краткое изложение и синтез теорий тревожности / Р. Мэй. - СПб.: Питер, 2001. - 256 с.

33. Новые технологии ухода за пациентами в работе сестринского персонала гинекологического отделения больницы //http://www.zdrav.ru/ library/publications/detail.php?ID

34. Психология здоровья: учебник для вузов / под ред. Г.С. Никифорова. - СПб.: Питер, 2006. - 607 с.

35.    Психоэмоциональные расстройства у женщин после гистерэктомии: Материалы всероссийской студенческой научной конференции им. Н.И. Пирогова / А.А. Ширяева, А.А. Перепелкина / под ред. В.В. Новицкого, Л.М. Огородовой - Томск, 2006 г.

.        Руководство к практическим занятиям по гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. М.: МИА, 2005. - 520 с.

.        Рязанцев Е.Л. Реконструктивно-пластическая хирургия в гинекологии. Учебное пособие для врачей акушеров-гинекологов и хирургов / Е.Л. Рязанцев, М.Е. Рязанцев. - Рязань: Изд-во РГМУ им. И.П. Павлова, 2004. - 145 с.

.        Старшенбаум Г.В. Психосоматика и психотерапия. Исцеление души и тела / Г.В. Старшенбаум. - М.: Издательство Института психотерапии, т2005. - 496 с.

.        Суханова Л.П. Эволюция акушерской патологии в России / Л.П. Суханова, В.А. Глушенкова, Т.В. Кузнецова // Здравоохранение РФ. - 2010. - №4. - С. 27- 32.

.        Уилисс К.Р. Атлас оперативной гинекологии / К.Р. Уилисс - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинская литература, 2004.- 540 с.

.        Хайкин С.С. Психоэмоциональное состояние больных в предоперационном периоде, как критерий эффективности премедикации / С.С. Хайкин, И.Г. Бобринская В.М. Ялтонский В.А. Шильников // http://www.medacadem.chita.ru/zmv/index.php

.        Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными: избранные главы / И. Харди // http://russiannurse.ru/index.php/osnov-/182-sestra/230-2011-04-22-19-33-35.html

.        Хирургические методы лечения в гинекологии // http://www.medsecret.net/ginekologiya/hirurgiya-g

44. Хирш Х. Оперативная гинекология / Х. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - 656 с.

45.    Шкуренко Д.А. Общая и медицинская психология / Д.А. Шкуренко. - Ростов н/Д.: Феникс, 2002. - 352 стр.

46. Яковлев Г.М. Эмоциональный стресс и психосоматические заболевания / Г.М. Яковлев; под ред. А.А. Крылова. - М.: Проспект, 1999. - 507 с.

47.    www.ma-ma.ru

Приложение 1

Контент - анализ

Подготовка - действие по глаголу подготовить подготовлять подготавливать, приготовление к чему-либо.

Психология - это область научного знания, исследующая особенности и закономерности возникновения, формирования и развития психических процессов, психических состояний и психических свойств человека.

Психологическая подготовка - приготовление к чему-либо с целью обеспечить благоприятную адаптацию в новой ситуации.

Оперативное вмешательство - комплекс воздействий на ткани или органы человека, проводимых врачом с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей.

Гинекология - наука об анатомо-физиологических, физических и психических особенностях организма женщины и их нарушениях; учение о физиологии и патологии половых органов женщины, профилактике и лечении заболеваний женской половой сферы.

Отделение - самостоятельная часть административного или хозяйственного учреждения, обслуживающая определенный район; филиал.

Гинекологическое отделение - одно из структурных подразделений больницы, занимающееся профилактикой и лечением заболеваний женской половой сферы.

Пациентка - больной женского пола, лечащийся у врача.

Пациентка гинекологического отделения - больная, проходящая лечение по поводу заболеваний женской половой сферы.

Фактор - причина, движущая сила какого-либо процесса, определяющая его характер или отдельные его черты.

Снижение - уменьшение, падение, убавление чего-либо.

Фактор снижения - причина уменьшения чего-либо.

Тревожность - состояние внутреннего напряжения и беспокойства, связанное с ожиданием каких-то неопределенных грядущих неприятностей.

Уровень - степень, характеризующая качество, высоту, величину развития чего-либо.

Уровень тревожности - степень, характеризующая величину внутреннего напряжения и беспокойства.

Фактор снижения уровня тревожности - причина уменьшения степени внутреннего напряжения и беспокойства.

Психологическая подготовка пациенток гинекологического отделения к оперативному вмешательству как один из факторов снижения уровня тревожности - приготовление больных, проходящих лечение по поводу заболеваний женской половой сферы, к воздействию врача на ткани или органы человека с целью обеспечить благоприятную адаптацию в новой ситуации, как причина уменьшения степени внутреннего напряжения и беспокойства.

Приложение 2

Анкета

. ФИО

Возраст……

Пол……….

Диагноз……………

Когда впервые обратились к врачу?

Когда был поставлен диагноз?

Ранее перенесенные операции

8. Профессия

Семейное положение:

1. Холост (а)

2. Обручен (а)

3. Женат (замужем)

4. Разведен (а)

5. Вдовец (вдова)

6. Живу с гражданским супругом

7. Вступил (а) в новый брак

С кем вы живете

а.       Один

б.      С родителями

в.       С супругом

г.       С любовником

д.      С детьми

е.       С друзьями

ж.      Другое

Опишите свое психологическое (эмоциональное) состояние в 3-5 словах

Испытываете ли вы тревогу?

Оцените по десятибалльной шкале уровень своей тревоги (где 10 - огромная тревожность, озабоченность; 1 - совершенное и полное спокойствие)

С чем в большей степени связана ваша тревога и волнение:

а.       С недостаточностью знаний о своем заболевании и предстоящей операции;

б.      С возможными осложнениями после операции;

в.       Со страхом болевых и неприятных ощущений во время и после операции;

г.       С переживаниями за исход заболевания;

д.      С волнением по поводу последствий операции для моей дальнейшей жизни;

е.       С проблемами в семье;

ж.      С проблемами на работе;

з.       С другими обстоятельствами

. Что вы обычно делаете для того, чтобы снизить свою тревогу и волнение?

16. Что действительно помогает справиться с тревогой и волнением?