нестабильная гемодинамики (АД ниже 90 мм рт. ст.);
Травма живота характеризуется многообразием клинических проявлений, нередко с очень скудной и стёртой симптоматикой, не позволяющей сделать какое-либо достоверное заключение о масштабе повреждений и наличии жизнеопасных осложнений. Использование современных неинвазивных методов обследования тоже не всегда может дать достаточную информацию для определения правильной хирургической тактики.
В этих случаях источником объективных сведений о наличии повреждений органов брюшной полости могут служить данные миниинвазивных инструментальных исследований, таких как лапароцентез и лапароскопия. Эти методы применяются в случаях, когда решается вопрос, какая лечебная тактика целесообразнее: динамическое наблюдение, миниинвазивное вмешательство или лапаротомия.
Простым, быстрым, доступным и щадящим методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароцентез. Его методика заключается в следующем: под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина на кожу по средней линии и на 2 см ниже пупка накладывают 2 бельевые клеммы Брокгауза (цапки), остроконечным скальпелем прокалывают кожу и апоневроз белой линии живота и, приподнимая переднюю брюшную стенку за цапки, прокалывают брюшную стенку троакаром.
Лечебная тактика при травме живота
Главной задачей, которую решает врач, оказывающий помощь пациенту с травмой живота, является определение показаний к операции, сроки её проведения, возможностей консервативной терапии, её объёма и сроков. Имеется разница при определении показаний к оперативному лечению у больных с открытой (ранения) и закрытой травмой.
Большинство пациентов с ранениями живота, как проникающими, так и непроникающими, подлежат хирургическому лечению. Под хирургическим лечением следует понимать проведение первичной хирургической обработки раны, а в случае проникающего характера раны - выполнение срединной диагностической лапаротомии.
При явных признаках проникающего ранения живота операцию сразу начинают со срединной лапаротомии. Признаки внутрибрюшного кровотечения или перитонита у пациентов с ранениями брюшной стенки также являются показанием к срочной лапаротомии. Во всех остальных случаях производят первичную хирургическую обработку раны, задачей которой является не только удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз и наложение швов, но и окончательное установление характера ранения: является ли оно проникающим или нет. Наличие дефекта брюшины является показанием к срединной лапаротомии. Следует также помнить, что при ранениях живота любое сомнение решается в пользу операции.
При закрытой травме живота тактика более дифференцирована.
Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме живота служит абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Пострадавший с клиникой разрыва полого органа также должен быть сразу подвергнут операции.
Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, с внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, которые не имеют тенденции к увеличению, с небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.
2. Травмы брюшной стенки
Травма живота может сопровождаться повреждением либо только брюшной стенки, либо только брюшных органов, либо брюшной стенки и брюшных органов. Изолированные повреждения брюшной стенки в общем нечасты; при любой травме живота наше внимание приковывается главным образом к вопросу основной важности - не нарушена ли целость органов брюшной полости. Наличие повреждений брюшной стенки, особенно при закрытых травмах, с одной стороны, может затруднить диагностику внутрибрюшных повреждений, так как нередко дает симптомы, сходные с симптомами, характерными для внутрибрюшных повреждений, но, с другой стороны, может и облегчить топическое распознавание, так как указывает на место приложения травмирующей силы.
При травме живота каким-либо тупым орудием наблюдаются ссадины и кровоподтеки кожи, подкожные кровоизлияния и в той или иной степени нарушения целости мышц и фасций брюшной стенки с кровоизлияниями в них. Довольно типичны гематомы в области прямых мышц, которые могут быть не только вызваны непосредственным приложением травмирующего орудия, но нередко являются следствием насильственного перерастяжения сокращенной мышцы; сократившаяся мышца не может следовать за растяжением и рвется; мышца может надорваться или даже совершенно разорваться поперечно. Мышца, перерожденная на почве какой-либо инфекции (тифозной и гриппозной), очень легко рвется даже при малом насилии.
Форма гематомы при целом влагалище прямой мышцы предопределяется анатомическими взаимоотношениями мышцы с влагалищем в различных отделах живота (сухожильные перемычки на передней поверхности прямой мышцы, отсутствие их на задней, отсутствие заднего листка влагалища ниже полуокружной линии и некоторые другие). Частичные разрывы прямой мышцы могут дать изолированные гематомы либо впереди мышцы, либо позади нее; полные поперечные разрывы дают обычно комбинированные передние и задние гематомы.
Распознать наличие разрыва мышцы, даже полного, не всегда легко, так как дефект заполняется гематомой и как таковой не прощупывается; кроме того, край ограниченной гематомы может создать впечатление дефекта. После рассасывания гематомы распознавание облегчается: при активном напряжении брюшной стенки легче прощупывается дефект в мышце. Нередко гематома долго не рассасывается и иногда превращается всерознокровянистую кисту; наблюдались случаи образования оссифицирующего миозита на месте травмы; при наличии в организме инфекционного очага закрытая гематома может нагноиться. Разрывы мышц, даже полные, обычно рубцово срастаются, что не влияет на функцию мышцы, но нередко на почве податливости неполноценного участка поврежденной мышцы постепенно образуется местное грыжевое выпячивание наподобие послеоперационных грыж брюшной стенки.
Список используемой литературы
1. Общая хирургия. С.В. Петров, 1999.
2. Общая хирургия: Учебник для вузов. 2-е изд. <http://www.iworld.ru/book.phtml?978531800564> С.В. Петров, 2006
. http://www.meduhod.ru