|
Границы
|
Относительная
|
Абсолютная
|
|
Правая
|
1 см кнаружи от правого края грудины
|
Левый край грудины
|
|
Левая
|
1 см кнаружи от левой средней ключичной линии
|
1-2 см кнутри от относительной тупости сердца
|
|
Верхняя
|
3 межреберье по левой парастернальной линиии
|
IV межреберье слева по парастернальной линии
|
Длинник и поперечник сердца: по Курлову = 11* 15 см
Перкуссия сосудисого пучка: во II межреберье = 6 см
Тоны и их характеристика:
Сила: ослабление I тона
у верхушки, акцент II тона на аорте
Тембр: не изменен
Частота: тахикардия, 97 ударов в минуту
Ритм: неправильный
Количество тонов: раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов
не выслушивается
Внутрисердечные шумы и их характеристика не выслушиваются
Внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не
выслушивается
Исследование органов желудочно-кишечного тракта.
Осмотр живота
форма живота округлая, асимметричный, выпячивание правой стороны.
Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания
Пальпация живота
Поверхностная безболезненность местная и разлитая не выявлены. Напряжение
брюшной стенки общее, пухолевых образований нет, симптом Щеткина
-Блюмберга отрицательный
Глубокая
Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде
цилиндра диаметром 3,5 см, умеренно подвижна, безболезненная, не урчащая.
Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде цилиндра
диаметром 5 см, плотной, эластичной консистенции, безболезненная, умеренно
подвижная, неурчащая. Пальпируется восходящий отдел толстой кишки в правом фланке.
Пальпируется нисходящая ободочная кишка в левом фланке. Червеобразный отросток
не пальпируется.
Нижняя граница желудка на 3 см выше пупкапри определении
аускульто-перкуссией, аускульто-африкцией, пальпацией. Поперечная ободочная
кишка не пальпируется. Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области
в виде валика диаметром 7 см, наподвижный, плотной консистенции,
безболезненный, урчащий.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Пальпация печени:
Передне-нижний край пальпируется на 2 см ниже реберной дуги закругленный,
плотный.
Пальпация желчного пузыря: форма, величина, подвижность, консистенция,
болезненность не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом
Образцова-Мерфи не выявлены.
Пальпация селезенки: не пальпируется
Перкуссия живота:
Перкуторный звук: тимпанический во всех отделах
Выявление свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации
отрицательный
Граници печени по Курлову: 10*8,5*7,5 см
Симптомы: Ортнера, Василеко, Захарьина отрицательные
Размер селезенки по Курлову: 4*6 см
Аускультация живота: систолический шум над аортой, над почечными и
другими артериями, шум трения брюшины не выслушивается
Исследования органов мочевыделения.
Осмотр: Отечности, припухлости, покраснения кожи в поясничной области не
выявлено
Пальпация: Почки в полости стоя по Боткину и горизонтальном положении по
Образцову не пальпируется
Перкуссия: Поколачивание в поясничной области болезненно. Перкуссия в
надлобковой области безболезненна.
Клинические симптомы синдромы
Учитывая основные жалобы, объективные данные можно выделить следующие
синдромы:
. Синдром кардиалгии, так как на приступы ангинозных болей за грудиной,
выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при
ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при
подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином одной таблеткой.
. Синдром сердечной недостаточности, так как у больной имеются одышка в
покое, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и
исчезающие к утру.
. Аритмический синдром, так как у больной имеются жалобы на постоянные
“перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении, учащение
сердцебиения, фибриляция предсердий с переходом в постоянные
Обоснование и выделение ведущего синдрома.
Ведущим синдромом у пациентки является синдром кардиалгий, проявляющийся
приступами ангинозных болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в
нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100--500 м, при подъеме на 1
этаж, так как именно он служит источником основных жалоб и послужил поводом для
госпитализации. Синдром доминирует в клинической картине, определяя ее тяжесть
и опасность для жизни.
Перечень заболеваний для дифференциальной диагностики.
Можно выделить следующие заболевания для дифференциальной диагностики:
. Инфаркт миокарда
2. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
. Нестабильная прогрессирующая стенокардия
. Клапанный аортальный стеноз
. Стенокардия напряжения
Дифференциальный диагноз 1 этап.
1. Инфаркт
миокарда. Инфаркт миокарда характеризуется интенсивной болью за грудиной (ангинозная
боль
<#"605981.files/image001.gif">
План лечения.
1.Полупостельный режим.
2. Диета №10. Небольшое снижение энергоценности за
счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной
соли, уменьшение потребления жидкостей. Ограничено содержание веществ,
возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и
почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих
метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов,
оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Кулинарная
обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключить
трудноперевариваемые блюда. Пищу готовить без соли. Температура обычная. Режим
питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.
3. Медикаментозное лечение.
Антиагреганты
Антиагреганты
<http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B5%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D1%82%D1%8B&action=edit&redlink=1>
препятствуют агрегации тромбоцитов
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82>
и эритроцитов <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%AD%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82>,
уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%AD%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D0%B9>
сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении
через капилляры, улучшают текучесть крови.
· Ацетилсалициловая
кислота
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D1%86%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BB%D1%81%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F_%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%BB%D0%BE%D1%82%D0%B0>
(Аспирин, Тромбопол, Ацекардол) - принимают 1 раз в сутки в дозе 75-150 мг, при
подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.
Rp: Tab. Ac. acetylsalicylici 0,5 N 20 D.S. Принимать
внутрь по Ѕ таблетки 1 раз в день.
· Клопидогрел
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BB%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B5%D0%BB>
- принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9
месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B5_%D1%88%D1%83%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5>.
в-адреноблокаторы (B)
За
счёт действия на в-аренорецепторы адреноблокаторы <http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%90%D0%B4%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B&action=edit&redlink=1>
снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом
кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение
продолжительности жизни при приёме в-адреноблокаторов и снижение частоты
сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время
нецелесообразно использовать препарат атенолол <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BB>,
так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз.
в-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии,
бронхиальной астме <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%85%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BC%D0%B0>,
ХОБЛ
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BE%D0%B1%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C_%D0%BB%D1%91%D0%B3%D0%BA%D0%B8%D1%85>.
Ниже приведены наиболее популярные в-адреноблокаторы с доказанными свойствами
улучшения прогноза при ИБС.
· Метопролол
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BB>
(Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
· бисопролол
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%B8%D1%81%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BB>
(Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);
· карведилол
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%B0%D1%80%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%BB>
(Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).
Rp.: Talinololi 0,1.t.d. №20 in tab.. Принимать по 1таблетке 3 раза в день.
Статины и Фибраты (C)
Холестеринснижающие
препараты
<http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=%D0%A5%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BD%D0%B8%D0%B6%D0%B0%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%B5_%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%8B&action=edit&redlink=1>
применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических
бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на
продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть
сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A5%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BD>
у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л.
Целевой уровень ЛПНП <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%9F%D0%9D%D0%9F>
у больных ИБС - 2,5 ммоль/л.
· ловастатин
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD>;
· симвастатин
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%B8%D0%BC%D0%B2%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD>
(-6,1% размера бляшки, за 1 год терапии дозой 40мг);
· аторвастатин
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B2%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD>
(-12,1% размера бляшки, за 0,5 год терапии дозой 20мг)(результаты исследования
ESTABLISH);
· розувастатин
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A0%D0%BE%D0%B7%D1%83%D0%B2%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%BD>
(-6,3% размера бляшки, за 2 год терапии дозой 40мг)результаты исследования
ASTEROID);
Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих
антиатерогенную фракцию липопротеидов - ЛПВП, при снижении которой возрастает
смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V.
Отличаются от статинов тем, что, в основном, снижают триглицериды и могут
повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывают
значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения
макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов.
· фенофибрат
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%82>
Антиаритмические препараты
· Амиодарон
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%BD>
относится к III группе антиаритмических препаратов
<http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5_%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%8B>,
обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует
на Na+ <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B9>
и K+ <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B9>
каналы кардиомиоцитов, а также блокирует б- и в-адренорецепторы. Таким образом,
амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. Рекомендуется
следующая схема применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон
назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением
стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ-
мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до
достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки
Выписной эпикриз.
ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне
постоянных форм. ХСН II А,
ФК III
Диагноз был подтвержден лабораторными данными и инструментальными
методами обследования: Эритроциты в норме, лейкоциты верхняя граница нормы,
гемоглобин в норме, СОЭ в норме.Эозинофилы сегментояерные лимфоциты в норме. В
общем анализе мочи существенных изменений нет. В биохимическом анализе крови:
без существенных изменений. На ЭКГ Синусовый ритм, ЧСС = 82 уд. в мин.,
единичная предсердная экстрасистолия, нарушение внутрижелудочковой
проводимости, признаки гипертрофии левого желудочка с изменением в миокарде.
Увеличение зубца R в левых грудных
отведениях V 4-5, блокада левой ножки пучка Гиса
- расширенный комплекс QRS,
раздвоенный зубец R во втором
стандартном отведении. ЭхоКГ- атеросклероз аорты гипертрофия левого желудочка.
На основании чего был поставлен клинический диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне
постоянных форм. ХСН II А,
ФК III
Больному было назначено лечение: Тромбопол, метопролол, ловастатин,
амиодарон.
Заключение
В результате проведенного лечения отмечается улучшение состояния больного
(реже и меньшей интенсивности болевых приступов, уменьшение слабости). Больной
остается для дальнейшего лечения в стационаре, характер лечения прежний.
Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является хроническим и неуклонно
прогрессирующим, лечение только останавливает или значительно замедляет его
развитие, но не обращает болезнь вспять. Стабильная стенокардия, обусловленная
атеросклерозом коронарных артерий, является распространенным и инвалидизиpующим
заболеванием. При сопоставлении с продолжительностью жизни отмечается
значительный риск ее пpогpессиpования до инфаркта миокарда и/или наступления
смерти. При надлежащем лечении обычно можно контpолиpовать симптомы и
значительно улучшить прогноз. Кажется веpоятным, что на пpактике пpоисходит как
шиpоко pаспpостpаненная недооценка наличия заболевания, так и излишне частая
его диагностика, а оптимальные стратегии ведения больных часто не проводятся в
жизнь.
Список использованной литературы
1. Богатырев В.Г. Основы диагностики внутренних болезней: Учеб.пос.для
вузов/ В.Г. Богатырев. - Ростов н/Д: Феникс,2005.
2. Заболотных И.И. Клинико-экспертная диагностика патологии внутренних
органов: Руководство для
врачей/И.И.Заболотных, Р.К. Кантемирова.- СПб.: СпецЛит,
2007.-190с.
3. Внутренние болезни: Учебник в 2-х т./Гл. ред-ы А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев.-М.:
ГЭОТАР-МЕД.-(ХХ1 век). Т.1.-2004.
. Внутренние болезни: Учебник в 2-х т./А.И. Мартынов, Н.А.
Мухин, В. С. Моисеев .- М.:ГЭОТАР-МЕД.-(ХХ1
век).- Т.2.-2004.
5. Клинические классификации и основные синдромы внутренних
болезней/Под ред. Т.З. Сейсембекова, М.А.Пака; АкмолГМА.-Астана: Б.и, 2000.
6. Струтынский А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация: Учеб.
пос./А.В.Струтынский.-6-е изд.-М.: МЕДпресс-информ,2006.
7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Руководство/ А.Н.
Окороков. - М.: Мед. лит. Т. 6:Диагностика болезней сердца и сосудов.- 2003.
8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов:
Руководство/ А.Н.Окороков. - М.: Мед. лит. Т. 9:Диагностика болезней сердца и
сосудов.- 2005.