Диагностика ишемической болезни сердца

Оглавление

Список сокращений и условных обозначений

Общие данные о диагностике ишемической болезни сердца

Электрокардиография

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Эхокардиография

Стресс-ЭХО КГ

Материалы и методы исследования

Результаты исследований

Выводы

Список литературы

Список сокращений и условных обозначений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ВЭМ - велоэргометрия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧД - частота дыханий

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ИМ - инфаркт миокарда

КТ-КГ - компьютерная томографическая коронарография

иКГ - инвазивная коронарография

ЭЛТ - электронно-лучевая томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

КТА - компьютерная томографическая ангиография

ОА - огибающая артерия (ОВ - огибающая ветвь)

КА - коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ДВ - диагональная ветвь

ВТК - ветвь тупого края

ПКА - правая коронарная артерия

ЛКА - левая коронарная артерия

ВГА - внутренняя грудная артерия

КШГ - коронарошунтография

УЗИ - ультразвуковое исследование

АКШ - аортокоронарное шунтирование

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

Общие данные о диагностике ишемической болезни сердца

В настоящее время диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) включает целый ряд методов и процедур: жалобы больного, осмотр, лабораторные и инструментальные методы.

Наиболее характерными жалобами при ишемической болезни сердца являются: загрудинная боль, связанная с физической нагрузкой или стрессовыми ситуациями или возникающая в покое; одышка; перебои в работе сердца, ощущение нарушения ритма, слабость; признаки сердечной недостаточности, например как отёки, начинающиеся с нижних конечностей, вынужденное положение сидя.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боль в области сердца. Параметры боли: характер (давящая, жгучая, ноющая, сжимающая, колющая), длительность (20-30 мин., час и более), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), иррадиацию (в левую лопатку, левое плечо, нижнюю челюсть, живот, шею), скорость возникновения (остро или постепенно), причину возникновения, от чего проходит, чем сопровождается. При просьбе показать локализацию болевых ощущений больной может сжать ладонь в кулак у основания грудины, выражая тем самым и местоположение, и локализацию боли - симптом Левина.

Иногда боль в области сердца может быть связана с наличием выпота в полости перикарда воспалительного или невоспалительного характера. В этом случае боль возникает при трении листков перикарда друг о друга, поэтому она усиливается при кашле или механическом давлении на область сердца. Боль очень острая, носит колющий характер и располагается по всей области сердца. Миокардиты, или воспаления сердечной мышцы, проявляются постоянными ноющими болями средней интенсивности, тупыми, локализованными надо всей областью сердца и сопровождаются выраженной слабостью.

Одышка носит либо инспираторный, либо смешанный характер, или носит характер неполноценности вдоха: больной жалуется, что ему нечем дышать. В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью. Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения.

Но боль не всегда возникает при ИБС, существует и безболевая ("немая", силентная) ишемия миокарда - клиническая форма ишемической болезни сердца, при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования. Безболевая форма ИБС обнаруживается у 2-5% практически здоровых людей, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и у 40-100% пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией [Oakley C. Silent ischemia and variant angina // Quat. J. Med. 1998. - Vol.66. - № 251. - P.68-73.]. ЭКГ-мониторирование по Холтеру выявляет "немую" ишемию миокарда у 2-4% здоровых мужчин средних лет в европейских развитых странах [Rutishauser и соавт., 1988]. Таким образом, безболевая ишемия миокарда может быть самостоятельной формой ИБС, а может сочетаться с другими формами ишемической болезни сердца.

Лабораторный метод в большинстве случаев является более информативным для подтверждения диагноза "инфаркт миокарда", суть которого - определение в биохимическом анализе крови повышение уровня специфических белков кардиомиоцитов, в частности, тропонинов (тропонин T, тропонин I, тропонин C) и неспецифических: миоглобина и ферментов (креатинфосфокиназы (общая КФК и КФК-МВ), ЛДГ, миоглобин).

Среди инструментальных традиционными для диагностики ИБС являются методы:

ЭКГ в покое

суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

ЭхоКГ;

нагрузочные тесты: велоэргометрия, стресс-ЭхоКГ, фармакологическая стресс-ЭхоКГ, радионуклидные стресс-тесты.

селективная ангиография коронарных артерий (коронарография) - в настоящее время является "золотым стандартом" для топической диагностики атеросклеротического поражения коронарного русла.

Электрокардиография

При инфаркте миокарда последовательно или одновременно изменения зубца Т (ишемия), сегмента ST (повреждение) и комплекса QRS (инфаркт). Наиболее ранним признаком острой ишемии миокарда можно рассматривать увеличение амплитуды и заострение зубца Т - он становится "сверхострым". Затем происходит его симметричная инверсия. Сочетание ишемии и повреждения миокарда вызывает элевацию сегментов ST, за которыми следует либо высокий, острый зубец Т (на очень ранних стадиях), либо отрицательный зубец Т. Однако. По мере разрешения фазы острого повреждения сегмент ST возвращается в исходное положение. Тем не менее, отрицательный зубец Т может сохраняться в течение многих месяцев или лет. При трансмуральном инфаркте миокарда деформируется и комплекс ORS, появляются так называемые патологические зубцы Q. Патологическими они считаются, если появляются в отведениях, в которых раньше отсутствовали, а также если становятся очень широкими (более 20 мс) или очень глубокими (более 0,2 мВ).

При нетрансмуральном (субэндокардиальном или субэпикардиальном) инфаркте миокарда могут длительно сохраняться изменения сегмента ST и зубца Т, сходные с теми, которые развиваются при трансмуральном инфаркте. Однако патологический зубец Q в комплексе QRS не появляется, хотя вольтаж зубцов R и S может изменяться. При нетрансмуральном инфаркте миокарда изменения сегмента ST и зубца Т затрагивают обычно отведения I, II, III, aVL, aVF и/или V4 - V6. Похожие, но преходящие изменения могут возникать во время приступа стенокардии, шока, после эмболии сосудов легких, являться следствием острых повреждений центральной нервной системы.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца часто неспецифичны. Для хронической ишемии миокарда характерно большое разнообразие клинических проявлений. Хроническая ишемическая болезнь сердца вызывает широкий спектр изменений сегмента ST и зубца Т. Это могут быть умеренная горизонтальная или внизнаправленная депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубцов Т, выраженный зубец U. Наиболее частым клиническим проявлением хронической ишемической болезни сердца считают стенокардию, во время приступа которой на ЭКГ в покое каких-либо изменений сегмента ST и зубца Т нет или они неспецифичны. Однако во время спонтанных или вызванных физической нагрузкой приступов загрудинных болей на ЭКГ могут появляться горизонтальная или вниз направленная депрессия сегмента ST.

При стенокардии характерным ЭКГ-признаком ишемии является изменение положения и формы зубца Т и смещение сегмента SТ ниже изолинии, отражающие развитие острой ишемии и повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда левого желудочка. Реже (при так называемой вариантной стенокардии Принцметала) наблюдается смещение сегмента ST выше изолинии, что свидетельствует о развитии трансмуральной ишемии и кратковременного ишемического повреждения сердечной мышцы. В отличие от мелкоочагового инфаркта миокарда смещение сегмента ST и (или) патологические изменения зубца Т исчезают уже через несколько минут или часов после приступа стенокардии.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ <#"604502.files/image001.gif">

Диаграмма 2. результаты исследования шунтированных артерий.

Подсчет погрешности в заключениях 2 методик.

Табл. №2. Анализ данных расхождений в показаниях методов КТ-КГ и иКГ.

В дальнейшем ряд расхождений будем называть рядом измерений.

Определим среднее арифметическое ряда измерений:
 Количество измерений n=28, следовательно, .

Рассчитаем абсолютную погрешность Δх каждого отдельного измерения как разность между результатом измерения и средним арифметическим: . Результаты занесем в таблицу.

Вычислим величину исправленного среднего квадратического отклонения серии измерений по формуле:  Для упрощения вычислений добавим в таблицу еще один столбец -  

Определим значение ширины доверительного интервала Δ для всей совокупности измерений:   Тогда . Абсолютная погрешность измерений Δ, хотя и определяет границы истинного значения измеряемой величины, но не позволяет судить о степени точности результатов измерений. Для установления степени точности используем относительную погрешность.

Найдем относительную ошибку:

Вывод: после 28 измерений определено среднее процентное расхождение в показаниях двух методов: КТ-КГ и иКТ  и величина погрешности Δ=4,3 % с надежностью 95 %. Следовательно, с вероятностью 0,95 истинное значение измеряемой величины находится в интервале от 1,52% (5,82-4,3=1,62) до 10,12 % (5,82+4,3=10,12%). Поэтому окончательным выводом будет следующий: при совместном применении диагностик КТ-КГ и иКТ процент расхождения в их показателях будет колебаться от 1,52% до 10,12%.

Выводы

Таким образом, неинвазивная КГ с использованием ЭЛТ или МСКТ является сегодня практически единственной малоинвазивной методикой, способной в некоторых случаев заменить селективную коронарную ангиографию и обеспечить визуализацию как артериальных, так и венозных шунтов. Ультразвуковые исследования и магнитно-резонансная томография также могут давать важную информацию о состоянии шунтов и кровотока по ним, но по объему предоставляемой информации, скорости получения изображений и пространственному разрешению они уступают современной КТ. Дальнейшее развитие техники КТ приведет, без сомнения, к еще большей частоте применения этого метода для выполнения неинвазивной коронарографии и шунтографии в клинической практике.

Список литературы

1.       Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г., Свистов А.С., Ерофеев А.А., Тырченко В.В. Основные принципы позитронно-эмиссионной томографии сердца. - СПб., 2003.: 11-37.

2.      Веселова Т.Н., Синицын В.Е., Федотенков И.Н. Роль электронно-лучевой томографии в оценке проходимости аорто-коронарных шунтов. Результаты трехлетнего наблюдения. Тер. арх. 2003; 75 (4): 15-9.

.        Внутренние болезни: учебник /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд., исправленное и дополненное. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т.1.: 14-71.

.        Гуриев М.А. Теория вероятностей и элементы математической статистики. М.: Воениздат, 1980

.        Захарова А.И. Ультрозвуковое исследование сердца. - СПб.: ВМедА, 2004.: 9-30.

.        Календер В. Компьютерная томография. М.: Техносфера, 2006.

.        Колмагоров А.Н. Основные понятия теории вероятностей. - М.: Наука, 1974.

.        Лучевая диагностика и лучевая терапия/под ред. Профессора Г.Е. Труфанова: учебное пособие. - СПб.: ВМедА. - 2005.: 51-65,189-210.

9.      Научный журнал "Инновации", №6 - ОКТЯБРЬ' - ДЕКАБРЬ'10 <http://www.medplus24.ru/magazine/2010-6/>

.        Мухин М.А., Моисеев В.С. пропедевтика внутренних болезней: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа., 2002.: 197-201,343-414.

.        Общая и военная рентгенология: учебник/под ред. Профессора Г.Е. Труфанова. - СПб.: ВМедА. - 2005.: 223-253.

.        Прохоров Ю.В., Розанов Ю.А. теория вероятностей, СМБ. - М.: Наука, 1976.

.        Сердечно-сосудистая хирургия: руководство/под ред. Акад. АМН СССР В.И. Бураковского, профессора Л.А. Бокерии. - М.: Медицина, 1989.: 523-586.

.        Таблица для вычисления поправочного коэффициента Стъюдента: http://www.agym. spbu.ru/docs/phys_oshib_3. pdf

.        Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография. М.: Видар, 1998.

.        Тэйлор Дж. Дж. Основы кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 111-229.

.        электрокардиогамма: анализ и интерпритация/А.В. Струтынский. - 12-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 187-210

19.    J. D. Schuijf, J. M. van Werkhoven, G. Pundziute, et al.: Invasive Versus Noninvasive Evaluation of Coronary Artery Disease. J Am CollCardiolImg 2008; 1: 190 - 199

20.    JAMA2004; 291: 2328-34. Источник: Cardiosite.ru

21.    Oakley C. Silent ischemia and variant angina // Quat. J. Med. 1988. - Vol.66. - № 251. - P.68-73.

22.    www.wikipedia.org.ru/минздравсоцразвития, демографический справочник. 2010/ <http://www.wikipedia.org.ru/минздравсоцразвития,%20демографический%20справочник.2010/>