Алексия
ВВЕДЕНИЕ
«Самый важный инструмент в моей жизни - это
слово, слово, использование которого стало для меня труднейшей задачей. Мой
голос слаб и нем, он в плену у инсульта, который отнял у меня язык», - заявил
один больной, страдающей алексией. Примерно каждый пятый случай инсульта влечет
за собой осложнения в виде алексии. Алексия делает человека беспомощным в
повседневной жизни, порой лишая его возможности совершить самый простой акт
коммуникации. Человек лишается шансов получить высшее образование и достойную
работу, вместо чего приобретает ощущение обреченности, безнадежности,
отсутствия перспектив на будущее.
Большинство поражений, приводящих к алексии,
затрагивает область, окружающую сильвиеву борозду (лобную, височную и теменную)
доминантного полушария, т. е. левую сторону у правшей. Локализация поражения
может быть установлена с помощью компьютерно-томографического (КТ) или
магнитно-резонансного (МРИ) методов исследования.
Поражения поверхностного серого вещества
головного мозга приводят к более значительному неврологическому дефициту, чем
поражения белого вещества: опухоли, расположенные преимущественно в белом
веществе, обычно достигают значительных размеров, прежде чем возникнут
расстройства речи.
Многие люди с хронической алексией получают
реабилитационную помощь, которая в какой-то мере помогает восстановить
утраченные компоненты речевой деятельности, но, к сожалению, в большинстве
случаев, восстановить умение читать до прежнего уровня не удается, поэтому
наряду с восстановительными программами, курсами медикаментозного лечения, им
необходимо умение приспособится к жизни с алексией как в микро-, так и в макро-
социуме, сформировать новый образ жизни.
ПОНЯТИЕ И ПРИЧИНЫ АЛЕКСИИ
Алексия - (визуальная афазия) - это потеря
способности понимать написанные слова. Человек при этом больше не может
прочитать и понять написанное. Это тип афазии, которая является языковым
нарушением, из-за неправильной работы мозга. Это серьезное заболевание, которое
может со временем меняться, в зависимости от причины.
Рис. 1
Алексия вызвана повреждением языковых областей
мозга в результате:
Инсульта (наиболее распространенная причина);
Тяжелого удара по голове;
Другой травмы головного мозга;
Опухоли головного мозга;
Мозговых инфекций;
Других заболеваний мозга.
Факторы риска
Факторы, которые повышают вероятность развития
алексии:
Риск развития инсульта или слабоумия;
Наличие в прошлом транзиторной ишемической атаки
(ТИА);
Симптомы алексии
Приведенные симптомы могут быть вызваны другими
заболеваниями. Необходимо сообщить врачу, если появился любой них [5, с.78]:
Неумение читать с пониманием;
Возможность писать, но затруднения с чтением и
пониманием написанного.
Чтобы дифференцировать алексию от других,
подобных заболеваний, врач может выполнить неврологическое обследование, тесты,
чтобы проверить работу мозга, и/или назначить следующие анализы:
Компьютерная томография, чтобы сделать снимки
структуры внутри головы;
МРТ (Магнитно-резонансная томография);
ПЭТ сканирование - тест, который делает снимки с
указанием общей функциональной активности в головном мозге.
Пациента могут направить к невропатологу. Это
врач, специализирующийся на заболеваниях нервной системы.
Таким образом, алексию можно рассматривать как
предвестник острого нарушения венозного кровоснабжения мозга.
Изолированная алексия или алексия без аграфии с
сохранением способности писать представляет собой состояние, при котором
пациенты не могут читать написанные слова, или даже узнавать отдельные буквы.
Однако, если слова произносятся, они не испытывают особых трудностей с
пониманием, в связи с целостностью путей от зоны Верника до угловой извилины.
Более того, они могут разговаривать, а также писать без труда. Несмотря на то,
что пациенты с изолированной алексией могут писать, они испытывают затруднения
«в чтении написанного» с тем, чтобы прочитать, то, что они написали. Участок
поражения в этом случае возникает между левой угловой извилиной и затылочной
долей (в бассейне левой задней мозговой артерии), и выходит за пределы
мозолистого тела, которое обеспечивает правое полушарие визуальной информацией
от нижней теменной доли из левой гемисферы мозга. Иногда эти связи повреждаются
вследствие органических поражений мозга с вовлечением белого вещества нижней
теменной дольки и или височно-теменной коры. В этих случаях левая угловая
извилина не в состоянии получать визуальный вход с левой и правой зрительной
корой, и поступающая зрительная информация не может быть лингвистически переработана.
Пациент не может получить доступ к слуховым эквивалентам напечатанного слова.
Современные методы исследования (ДВ
МРТ-трактография) у пациентов с изолированной алексией позволили определить
патогенетический механизм данного феномена (до и после микрохирургических
манипуляций близких к левой боковой затылочно-височной борозде). Анализ
показал, что зона зрительного распознавания слов связана с затылочной корой
через нижний продольный пучок и с надкраевой извилиной через дугообразный
пучок, соединяющий зону Вернике с зоной Брока, что может быть причиной
проводниковой афазии [4, с.19].
Этот синдром не всегда сопровождается
гемианопсией. Кроме того, пациенты с алексией могут называть объекты правильно.
Однако иногда они могут иметь цветовую агнозию, то есть неспособность правильно
назвать цвета. Часто встречается невозможность копировать печатные материалы
(из-за отключения от зрительных зон) и многие пациенты испытывают трудности
выполнения математических задач. В некоторых случаях пациент неспособен как
читать (словесная слепота), так и считать (числовая слепота). Такое состояние
было описано некоторыми авторами как глобальная алексия. Глобальная алексия
является наиболее распространенным расстройством, при котором наблюдается
нарушение способности писать (аграфия) и называть объекты. На данный момент в
мировой литературе описаны лишь единичные случаи изолированной алексии при
церебральном венозном тромбозе. Дополнительно, наш клинический случай
демонстрирует необходимость проявления настороженности при появлении синдрома
изолированной алексии в отношении тромбоза церебральных вен и синусов.
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ КЛИЕНТОВ С
АЛЕКСИЕЙ
Речево-языковая терапия, чтобы помочь
использовать оставшиеся навыки общения, восстановить утраченные способности,
научиться компенсировать языковые проблемы, и узнать другие способы общения;
Консультации, которые помогают справиться с
заболеванием, и помочь семье узнать, как лучше общаться с больным алексией;
Индивидуальная программа реабилитации, чтобы
сосредоточиться на устранении причины, вызвавшей заболевание алексией.
Последствия инсульта являются наиболее
распространенной причиной афазии, поэтому нужно выполнять следующие
рекомендации, которые помогут предотвратить инсульт:
Регулярно делать физические упражнения;
Есть много фруктов и овощей;
Необходимо бросить курить;
Умеренно потреблять спиртное;
Поддерживать здоровый вес;
Контролировать артериальное давление;
Проконсультироваться с доктором о
профилактическом приеме аспирина;
Своевременно заняться лечением и контролем
хронических заболеваний, таких как диабет;
При наличии признаков инсульта, сразу же
обратиться за помощью.
Лечебные реабилитационные мероприятия больных с
алексией в стандартной клинической практике включают назначение антикоагулянтов
(АК), таких как внутривенный гепарин (АЧТВ должно увеличиться в 2 раза) или
подкожно низкомолекулярный гепарин. В острой стадии гепарин является «золотым
стандартом» в лечении алексии. Гепарин применяется до появления положительной
динамики симптомов алексии у больного [3, с.80].
Гепаринотерапию проводят в течение недели, затем
применяют непрямые антикоагулянты. В последние годы при острых венозных
тромбозах используются низкомолекулярные гепарины (НМГ): дальтепарин, надропарин,
эноксапарин. Важной чертой всех НМГ является их более слабая антикоагулянтная
активность, чем у обычного гепарина, и вместе с тем более выраженный
противотромбический эффект. Сопутствующее кровоизлияние, связанное с алексией
не являются противопоказанием для гепаринотерапии.
Возможно проведение тромболиза (в некоторых
случаях тромбоза верхнего сагиттального синуса), также может быть проведена
реолитическая тромбэктомия (фрагментация и аспирация тромба), позволяющая
снизить риск развития кровотечения. Существует недостаточно доказательств,
подтверждающих использование либо системного либо селективного тромболиза у
больных с ТЦВС. Если состояние пациента ухудшается, несмотря на адекватное
применение АК, а другие причины ухудшения были исключены, тромболиз может быть
терапевтической альтернативой в отдельных случаях, когда нет внутричерепного
кровоизлияния.
Симптоматическая терапия включает контроль за
эпилептическими приступами и повышенным внутричерепным давлением.
Незначительное набухание мозга наблюдается у большинства больных с
церебральными венозными тромбозами. При этом лечение гепарином улучшает
венозный кровоток и нормализует внутричерепное давление. Вопрос оптимальной
продолжительности применения АК после острой фазы остается неопределённым. Оральное
назначение АК может продолжаться в течение трёх месяцев. Если ТЦВС был
вторичным по отношению к приходящим факторам риска у пациентов с идиопатическим
церебральным венозным тромбозом и у лиц с «мягкой» наследственной тромбофилией,
то приём АК рекомендован в течение 6-12 месяцев. Более продолжительную терапию
также назначают у больных с длительной иммобилизацией, системными
воспалительными заболеваниями (болезнь Бехчета, системная красная волчанка).
Длительное назначение АК следует рассматривать у пациентов с двумя или более
эпизодами ТЦВС, и в случаях с одним эпизодом церебрального венозного тромбоза с
«тяжелыми» наследственными тромбофилиями. Широко используется варфарин под
контролем показаний результатов протромбинового теста - МНО. При лечении венозных
тромбозов рекомендуется достигать высокого уровня гипокоагуляции (МНО 2,5).
Варфарин начинают принимать от 2,5 до 5,0 мг/сут один раз в день. Контроль МНО
осуществляют через 6 - 10 ч после приема препарата. На основании полученных
данных доза препарата может быть увеличена. В период постепенной отмены
непрямых антикоагулянтов применяют дезагреганты: пентоксифиллин, тиклопедин,
клопидогрель. Рекомендуется также прием аспирина в дозе 80-100 мг/сут, при
противопоказаниях к нему - дипиридамол 400 мг/сут.
Появление новых антикоагулянтов с удобным и
более безопасным использованием, таких как прадакса (дабигатрана этексилат),
создаёт потенциальную возможность использования его для профилактики
церебральных венозных тромбозов. Имеются доказательства, что прадакса снижает
частоту возникновения случаев инсульта на 35% и системной эмболии по сравнению
с варфарином и значительно снижает риск кровоизлияния в мозг, одного из опасных
побочных действий варфарина. В странах ЕС препарат одобрен с целью профилактики
инсульта и системной эмболии у взрослых, страдающих неклапанной ФП с одним или
несколькими факторами риска. Применительно для профилактики церебральных
венозных тромбозов официальных показаний нет.
В конкретной клинической ситуации нами
рекомендовано: «логопедическая коррекция; кеппра 1000мг-2р/д в течение 6
месяцев; нооджерон 1 таблетка утром; контроль МРТ головного мозга через 6
месяцев; фраксипарин 0.6мл-1р/д подкожно в течение 7 дней; варфарин 2.5 мг
утром, через 3 дня контроль МНО, затем 5 мг, через 3 дня контроль МНО (целевые
значения МНО(2.0-3.0)); контроль МНО в течение 2 недель-1 раз в 3 дня, далее 1
раз в неделю; консультация гинеколога для решения вопроса об оперативном
лечении; сорбифер дурулес 1т-2 р/д под контролем сывороточного железа».
В представленном случае у пациентки ведущим в
клинической картине является синдром алексии. В силу того, что основная
профессиональная деятельность больной связана с чтением и составлением текстов,
то в данной статье представляется актуальным обсуждение эффективных методов
реабилитации пациентов с алексией, несмотря на то, что это достаточно редкий
синдром в неврологической практике.
Касаясь вопросов реабилитации больных с
алексией, следует обратить внимание, что пациенты с изолированной алексией
могут читать двумя способами: “трудоемкое чтение по слогам”, а также методом
чтения "целого слова", на начальном этапе при этом пациент не
понимает явного смысла слова. Предполагается, что если пациент может читать
двумя способами, то он может переключаться с одного метода на другой. Когда мы
инструктируем пациента, читать слова, пациент использует стратегию чтения по
слогам, и наоборот, когда инструктируем сделать лексическое решение или
семантическое суждение о быстро представленных словах, он использует стратегию
целого слова. Исследователи утверждают, что необходимо подавлять использование
чтения по слогам, чтобы пациент с изолированной алексией читал слово целиком,
так как неспособность сделать это может иметь неблагоприятный прогноз.
Для увеличения скорости чтения используют
различные методы реабилитации. Например, глазодвигательная реабилитация (чтение
"Times-square") - это специальные видео материалы с бегающим текстом
с меняющимися скоростями, также подтверждена эффективность методов с вызыванием
саккад с низкой амплитудой.
В Великобритании созданы бесплатные сайты для
такой реабилитации. Одной из терапевтических мер реабилитации изолированной
алексии является стимулирование повреждённой системы - многократное чтение
вслух одних и тех же слов, - скромный, но достаточно эффективный метод. Другой
подход, используемый для восстановления изолированной алексии, является
кросс-модальная терапия, при которой пациенты отслеживают определённые буквы в
словах, а также эффективно ритмическое чтение. Разнообразные, хорошо продуманные
исследования показали эффективность распространенной практики лечения,
направленной на улучшение чтения в слепом поле (оптокинетическая терапия) [1,
с. 27].
Данный клинический случай напоминает о
необходимости рассматривать вероятность венозного тромбоза при наличии
геморрагического кровоизлияния в связи с острым началом заболевания. При этом
следует учитывать, что в клинической картине может присутствовать только
синдром алексии. Своевременно установленный диагноз позволяет назначить
антикоагулянты при данной патологии, что способствует снижению летальности и
тяжелой инвалидизации (и, как правило, не способствует развитию внутримозгового
кровоизлияния).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
алексия реабилитация гепаринотерапия
тромбэктомия
Стойкое нарушение способности говорить приводит
к инвалидизации: человек теряет возможность выполнять многие социальны функции
и остро нуждается в реабилитации. Рассмотренные методы восстановления
направлены на разнообразные аспекты проблемы и их комплексное применение
помогает человеку адаптироваться к жизни с этим приобретенным расстройством.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.
Абрамова Н.Н., Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография и
магнитно-резонансная ангиография в визуализации сосудистых структур // Вестник
рентгенологии и радиологии.-2007. - № 2.
.
Астапенко А.В., Короткевич Е.А., Антиперович Т.Г., Сидорович Э.К., Антоненко
А.И. Тромбоз церебральных вен и синусов // Медицинские новости. - 2011. - № 8.
.
Семенов С.Е., Абалмасов В.Г. Диагностика нарушений церебрального венозного
кровообращения с применением магнитно-резонансной венографии. Кемеровский
кардиологический центр // Журн. неврол. и психиатр. им. Корсакова. - 2009. - №
10.
.
Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
.Доброхотова
Т.А. Эмоциональная патология при локальных поражениях мозга - М., 2009.
.Киященко
Н.К., Московичюте Л.И. и др. Мозг и память - М., 2005.
.Корсакова
Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология - М.:МГУ, 2008.
.Корсакова
Н.К., Московичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы -
М.:МГУ, 2005.
.Лурия
А.Р. Высшие корковые функции человека - М., 2010.
.
Лурия А.Р. Мозг человека и психические процессы - М., 2000.