Состояние нервной системы при заболеваниях почек

Состояние нервной системы при заболеваниях почек

Введение

Заболеваниям почек подвержены около 3,5 % жителей России. Чаще страдают женщины, что объясняется физиологическими особенностями строения их организма. Однако у мужчин заболевание почек чаще оказывается более запущенным и сложным в лечении. Поскольку почки являются одними из главных органов, поддерживающих гомеостаз, то их поражение приводит к нарушению гомеостаза, что в свою очередь сказывается на работе всех органов и систем, в том числе и нервной системы.

Актуальность различных вопросов нефрологии и большой интерес к ним широкого круга врачей определяется значительным удельным весом заболеваний почек в общей структуре заболеваемости, тяжестью прогноза, сложностью диагноза и дифференциальной диагностики, а также недостаточной эффективностью и трудностью выбора метода лечения этого контингента больных.

За последние десятилетия как за рубежом, так и в России достигнуты значительные успехи в развитии теоретической и практической нефрологии, в изучении физиологии и патологии почек. Нефрология выделилась в самостоятельный весьма важный раздел внутренней медицины, дальнейшему развитию которого уделяется большое внимание.

Функции почек

Почки являются основным органом выделения. Они выполняют в организме много функций. Одни из них прямо или косвенно связаны с процессами выделения, другие - не имеют такой связи:

Выделительная, или экскреторная, функция. Почки удаляет из организма избыток воды, неорганических и органических веществ, продукты азотистого обмена и чужеродные вещества: мочевину, мочевую кислоту, креатинин, аммиак, лекарственные препараты.

Регуляция водного баланса и соответственно объема крови, вне- и внутриклеточной жидкости (волюморегуляция) за счет изменения объема выводимой с мочой воды.

Регуляция постоянства осмотического давления жидкостей внутренней среды путем изменения количества выводимых осмотически активных веществ: солей, мочевины, глюкозы (осморегуляция).

Регуляция ионного состава жидкостей внутренней среды и ионного баланса организма путем избирательного изменения экскреции ионов с мочой (ионная регуляция).

Регуляция кислотно-основного состояния путем экскреции водородных ионов, нелетучих кислот и оснований.

Образование и выделение в кровоток физиологически активных веществ: ренина, эритропоэтина, активной формы витамина D, простагландинов, брадикининов, урокиназы (инкреторная функция).

Регуляция уровня артериального давления путем внутренней секреции ренина, веществ депрессорного действия, экскреции натрия и воды, изменения объема циркулирующей крови.

Регуляция эритропоэза путем внутренней секреции гуморального регулятора эритрона - эритропоэтина.

Регуляция гемостаза путем образования гуморальных регуляторов свертывания крови и фибринолиза - урокиназы, тромбопластина, тромбоксана, а также участия в обмене физиологического антикоагулянта гепарина.

Участие в обмене белков, липидов и углеводов (метаболическая функция).

Защитная функция: удаление из внутренней среды организма чужеродных, часто токсических веществ.

Регуляция работы почек

. Нервная регуляция

Нервная система регулирует гемодинамику почки, работу юкстагломерулярного аппарата, а также фильтрацию, реабсорбцию и секрецию. Раздражение симпатических нервов, иннервирующих почку, которые являются преимущественно ветвями чревных нервов, приводит к сужению ее кровеносных сосудов. При сужении приносящих артериол уменьшаются фильтрационное давление и фильтрация.

Сужение выносящих артериол сопровождается повышением фильтрационного давления и ростом фильтрации. Стимуляция симпатических эфферентных волокон приводит к увеличению реабсорбции натрия, воды. Раздражение парасимпатических волокон, идущих в составе блуждающих нервов, вызывает усиление реабсорбции глюкозы и секреции органических кислот. При болевых раздражениях диурез рефлекторно уменьшается вплоть до полного его прекращения (болевая анурия). Механизм этого явления заключается в сужении почечных сосудов в результате возбуждения симпатической нервной системы, усилении секреции катехоламинов надпочечниками и увеличении продукции антидиуретического гормона (вазопрессина). Уменьшение и увеличение диуреза может быть вызвано условно-рефлекторным путем, что свидетельствует о выраженном влиянии высших отделов ЦНС на работу почек. ЦНС регулирует работу почек или непосредственно через вегетативные нервы, или через нейроны гипоталамуса, изменяя секрецию гормонов.

. Гуморальная регуляция.

Ведущая роль в регуляции деятельности почек принадлежит гуморальной системе. На работу почек оказывают влияние многие гормоны, главными из которых являются антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, и альдостерон.

Антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин, способствует реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона путем увеличения проницаемости для воды стенок дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек.

Механизм действия АДГ заключается в активации фермента аденилатциклазы, который участвует в образовании цАМФ из АТФ. цАМФ активирует цАМФ-зависимые протеинкиназы, которые участвуют в фосфорилировании мембранных белков, что приводит к повышению проницаемости для воды мембраны и увеличению ее поверхности. Кроме того, АДГ активирует фермент гиалуронидазу, которая деполимеризует гиалуроновую кислоту межклеточного вещества, что обеспечивает пассивный межклеточный транспорт воды по осмотическому градиенту.

При избытке АДГ может наступить полное прекращение мочеобразования. Уменьшение секреции АДГ вызывает развитие тяжелого заболевания несахарного диабета (несахарного мочеизнурения). При этом заболевании выделяется большое количество светлой мочи с незначительной относительной плотностью (до 25 л в сутки).

АДГ имеет важное значение, как уже отмечалось выше, в поддержании осмотического давления крови, волюморегуляции.

Альдостерон увеличивает реабсорбцию ионов натрия и секрецию ионов калия и водорода клетками почечных канальцев. Одновременно возрастает реабсорбция воды, которая всасывается пассивно по осмотическому градиенту, создаваемому ионами Na+, что приводит к уменьшению диуреза. Гормон уменьшает реабсорбцию кальция и магния в проксимальных отделах канальцев.

Натрийуретический гормон (атриальный пептид) усиливает выведение ионов натрия с мочой.

Паратгормон стимулирует реабсорбцию кальция и тормозит реабсорбцию фосфатов, что приводит к повышению концентрации ионов кальция в плазме крови и усилению выведения фосфатов с мочой. Кроме того, этот гормон угнетает реабсорбцию ионов натрия и НСО3- в проксимальных канальцах и активирует реабсорбцию магния в восходящем колене петли Генле.

Кальцитонин тормозит реабсорбцию кальция и фосфата.

Адреналин в малых дозах суживает просвет выносящих артериол, в результате чего повышается гидростатическое давление, увеличиваются фильтрация и диурез. В больших дозах он вызывает сужение как выносящих, так и приносящих артериол, что приводит к уменьшению диуреза вплоть до анурии.

Инсулин. Недостаток этого гормона приводит к гипергликемии, глюкозурии, увеличению осмотического давления мочи и увеличению диуреза.

Тироксин усиливает обменные процессы, в результате чего в моче возрастает количество осмотически активных веществ, в частности азотистых, что приводит к увеличению диуреза.

Простагландины угнетают реабсорбцию натрия, стимулируют кровоток в мозговом веществе почки, увеличивают диурез.

Соматотропин и андрогены увеличивают секрецию некоторых веществ, например парааминогиппуровой кислоты.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) участвует в регуляции почечного и системного кровообращения, объема циркулирующей крови, электролитного баланса организма.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Механизмы ауторегуляции

Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ - это объем ультрафильтрата или первичной мочи, образующийся в почках за единицу времени. Эта величина зависит от нескольких факторов: 1) от объема крови, точнее плазмы, проходящей через корковое вещество почек в единицу времени, т. е. почечного плазмотока, составляющего в среднем у здорового человека массой 70 кг около 600 мл/мин; 2) фильтрационного давления, обеспечивающего сам процесс фильтрации; 3) фильтрационной поверхности, которая равна примерно 2-3 % от общей поверхности капилляров клубочка (1,6 м2) и может изменяться при сокращении подоцитов и мезангиальных клеток; 4) массы действующих нефронов, т. е. числа клубочков, осуществляющих процесс фильтрации в определенный промежуток времени.

В физиологических условиях СКФ поддерживается на довольно постоянном уровне (несмотря на изменения системного артериального давления) за счет механизмов ауторегуляции. К их числу относятся:

) миогенная ауторегуляция тонуса приносящих артериол по принципу феномена Остроумова - Бейлиса (гладкомышечные клетки начинают реагировать сокращением на растяжение при повышении кровяного давления и расслабляются при понижении; врезультате этого скорость кровотока не изменяется при значительных колебаниях величины кровяного давления);

) канальцево-клубочковая обратная связь, приводящая к изменению соотношения тонуса приносящих и выносящих артериол клубочка. Вовлечение в регуляцию механизма обратной связи обусловлено изменением доставки с фильтратом в область плотного пятна (macula densa) ионов натрия и хлора, что ведет к изменению продукции в ЮГА гуморальных регуляторов: аденозина (суживающий афферентные артериолы фактор), NO (дилатирующий артериолы фактор), ренина и ангиотензина-II, кининов и простагландинов;

) изменения числа функционирующих нефронов. Первые два механизма поддерживают постоянство кровотока в клубочках и фильтрационное давление, гуморальные регуляторы могут менять площадь фильтрационной поверхности и функции подоцитов, третий механизм определяет конечный эффект ауторегуляции СКФ в органе, что в итоге обеспечивает постоянство объема образуемой первичной мочи.

Оценка функции почек

Суммарную функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации показывает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту.

Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа.

Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность креатинина существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин креатинин на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), приёма некоторых лекарств и пр.

Оценить скорость клубочковой фильтрации можно при помощи расчётных формул или путём определения клиренса креатинина.

Креатинин крови

Нормы: женщины - 53 - 97 мкмоль/л; мужчины - 62 - 115 мкмоль/л.

. Клиренс креатинина

Клиренс креатинина - это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определённый промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и, по меньшей мере, однократно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина является более точной, чем расчётная формула, в начальных стадиях ХБП.

Впервые определять скорость клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина предложил Реберг (Reberg) в 1926 г. Проба получила название пробы Реберга. Для анализа использовалась нагрузка экзогенным креатинином. Спустя 10 лет Е.М. Тареев и Н.А. Ратнер модифицировали пробу Реберга, предложив определять в крови и мочи концентрацию эндогенного креатинина, отменив нагрузку экзогенным креатинином.

СКФ = С = (Км х V) / Ккр., где С - клиренс креатинина (объем плазмы, фильтрующейся через почки в минуту); V - объем мочи, выделенный за 1 минуту (минутный диурез), Км - концентрация креатинина в моче, Ккр - концентрация креатинина в крови.

В норме СКФ для мужчин составляет 97-137 мл/мин, для женщин - 88-128 мл/мин.

. Расчетные формулы оценки СКФ

На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease - модификация диеты при почечном заболевании) и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга-Тареева.

Метод расчетаФормулаCockroft-Gault1,228 * [140 - возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л)MDRD32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]-1,154 * возраст-0,203 * 0,742 (для женщин)Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету)[140 - возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) [140 - возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л)Приблизительный расчёт СКФ[140 - возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1,2Формула Шварца (для расчёта СКФ у детей)0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616

Считается, что формула MDRD точнее и надёжней оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на 3-4 стадиях ХБП), чем формула Кокрофта-Голта.

Изменения уровней креатинина крови и СКФ входят в диагностику нарушений функции почек. Например, ХПН (по Рябову и Кучинскому):

стадия - латентная (начальная): СКФ = 55 - 35 мл/мин, Ккр. < 180 мкмоль/л

стадия - азотемическая (консервативная): СКФ = 35-15 мл/мин, Ккр. = 180-280 мкмоль/л

стадия - уремическая (терминальная): СКФ < 15 мл/мин, Ккр. > 280 мкмоль/л

Получается, что начальную стадию ХПН можно выявить при снижении СКФ примерно на 40% от нижней границы нормы, но при этом начальная стадия бессимптомна, поэтому часто пропускается. Относительно недавно (в 2002 г.) американскимим нефрологами был предложен термин хроническая болезнь почек (ХБП). Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек». Таким образом, концепция ХБП расширяет старое понятие «хроническая почечная недостаточность» за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.

ХБП - это повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Любой из этих двух критериев.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин, то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, 12.07.09).

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60-89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Значение нервной системы для функции почек

Благодаря функции почек в организме поддерживаются важные константы - постоянное осмотическое давление (изотония), равновесие между кислотами и щелочами (изогидрия) и нормальное соотношение между ионами (изоиония). Эти изоконстанты обусловливают динамическое равновесие между отдельными функциями в пределах гомеостаза. Конечно, нет уровня нервной системы, который бы не принимал участия в регуляции этих функций, оказывая воздействие на фильтрационные и секреционные механизмы почки. Доказательством этому служит исключительно богатая иннервация почек вегетативными и спинномозговыми нервами.

Из спинномозговых отделов D10-L2 выходят волокна, находящиеся в связи с gangl. solare. Сюда направляются и волокна блуждающего нерва. Симпатические и парасимпатические проводящие пути достигают непосредственно и через сосудистую систему до почки, иннервируя почечные извилистые канальцы, а также и капилляры и клубочки. Таким образом функциональные элементы почки снабжены густой сетью нервных волокон, образовывая т. наз. терминальную вегетативную сетку, благодаря которой осуществляется вся вегетативная иннервация и регуляция почечной функции. Эти связи почки с симпатическим отделом вегетативной нервной системы объясняют возможности оказывать влияние на почку расположенными на расстоянии действующими раздражителями (гланды, гортань, глотка), как и отражение почечных нарушений реперкуссионным путем на другие органы.

Влияние спинного мозга на функцию почек. Экспериментальные данные, указывающие на влияние спинного мозга на функцию почек, ведут свое начало от Клода Бернара, который первым установил, что перерезая шейные отделы спинного мозга можно вызвать анурию. Позднее эти данные были подтверждены многими авторами. Ekkard (по Rasin) установил максимальную анурию при перерезании спинного мозга в области СVII.

Клиника заболевания спинного мозга показывает, что при воспалительных, травматических или злокачественных поражениях функция почек может пострадать значительно. Это обусловливается больше всего проявлениями раздражения или выпадения функций по протяжению нейронов, входящих в состав рефлекторных дуг, включающих в качестве эффекторного органа почку. Классическим примером в этом отношении являются нарушения, наступающие в функции мочеполовой системы при спинной сухотке, сирингомиелии, сдавлении спинномозгового конуса. Вместе с нарушениями деятельности мочевого пузыря, которые наблюдаются особенно часто при спинной сухотке и выражаются тенезмами, испусканием, ишурией парадокса, отсутствием чувства наполнения мочевого пузыря, наблюдаются также и анурия или полиурия, обусловленные вазомоторными нарушениями в функции клубочков. Из исследований Reilly, Сперанского и др. известно, что раздражение вегетативных волокон в стволах нервов может вызвать сосудосуживающие или сосудорасширяющие нарушения, а также и трофические расстройства в иннервируемом объекте. Радикулит при спинной сухотке, раздражая вегетативные волокна в корешках, нарушает как кровообращение в почке, так и ее трофику. В этом направлении интересны и данные Tinel. Нарушения деятельности почек при спинной сухотке, сирингомиелии и нарушения вследствие сдавления спинного мозга могут закончиться анурией и уремией.

Нейрогенный нефрит, Compagnon, Laporte, du Buit и др. в ряде экспериментальных работ показали возможность путем раздражения нервной системы получить как клиническую, так и патологоанатомическую картину гломерулонефрита. Раздражая периферические вегетативные образования, ганглии симпатического ствола или нейроваскулярные сплетения, они получали вазодистонические расстройства почек, что впоследствии приводило к нарушению проницаемости с альтерацией тотальной функции почек. В результате таких опытов наступали транссудации альбуминов, гематурия вследствие эритродиапедеза, набухание эндотелия, тромбоз почечных сосудов, олигурия и анурия. Согласно Reilly, нейровегетативное раздражение представляет собой то, что оказывает влияние на капилляры почек, вызывает нейрогенный гломерулонефрит.

Экспериментальным путем этот вид нефрита может быть получен при помощи фарадизации n. splanchnicus, раздражением plexus renalis, уколом в область IV желудочка (Клод Бернар), уколом в область диэнцефалона, продолговатый мозг и экстрапирамидные образования. Интересно, что раздражение фарингеальной области также может вызвать сосудосуживающие проявления в клубочковом аппарате. Reilly говорит о рефлексогенных зонах, откуда через симпатический нерв можно оказать влияние на почечные вазомоторы. В связи с этим следует упомянуть учение Сперанского о патологическом рефлексе, появляющемся при раздражении определенных рефлексогенных зон, связанных с данными внутренними органами. Nonnenbruch один из последователей Сперанского в Германии, пытался объяснить нефрит возникновением патологического рефлекса с раздражениями, исходящими из области миндалин.

Этиологическими факторами нейрогенного нефрита могут быть травмы, оперативные вмешательства в зоны с богатой вегетативной иннервацией, катетеризации, хронические раздражения в области живота (червеобразный отросток) и др. Reilly считает, что даже обычный нефрит, вызванный простудой или вследствие ангины, в своей основе имеет нейрогенный механизм.

Для доказывания нейрогенного нефрита необходимы клинические, патологоанатомические и терапевтические показатели.

Клиническая картина этих нефритов характеризуется изолированной альбуминурией или гематурией, олигурией с азотемией и быстро развивающейся анурией. Ясно, что налицо данные о поражении только капиллярной сети почки без поражения его паренхимной структуры. Вследствие этих причин отсутствуют какие бы то ни было признаки поражения почечных канальцев. В моче не открываются гранулированные цилиндры. Важным аргументом в пользу нейрогенно обусловленного нефрита является наличие дополнительных признаков, как пурпура, кишечные кровоизлияния, паралитическая непроходимость кишечника, нейродистрофические признаки.

Патологоанатомически при неврогенном нефрите налицо поражение клубочков без морфологических изменений в извилистых канальцах.

В пользу терапии нейрогенного нефрита говорит эффект лечения путем прерывания патологической рефлекторной дуги, т. е. путем подавления раздражения. Этого можно достичь путем кокаинизации рефлекторных зон, деннервацией почечной артерии, прерыванием патологического рефлекса при помощи новокаиновой инфильтрации и др.

Согласно Tardieux наиболее характерным типом нейрогенного нефрита является тип, вызванный кантаридином. Клинически при нем наблюдаются гематурия и альбуминурия вследствие того, что поражение охватывает только клубочковый аппарат. Он может возникнуть путем воздействия минимальных количеств кантаридина на образования вегетативной нервной системы и вылечиться путем деннервации почечной артерии. Совершенно противоположным этому типу нефрита является нефрит, полученный под воздействием урановых солей. Он типично паренхиматозный, при нем налицо некроз извилистых канальцев, что приводит к альбуминурии с цилиндрурией. Он не поддается изменению путем деннервации почечных артерий.

Нефрит, обусловленный действием ртути, является смешанным, при нем наблюдаются как альбуминурия с гематурией, так и цилиндрурия.

Влияние продолговатого мозга и мозжечка на функцию почек. Раздражение продолговатого мозга может вызвать первичную полиурию, что доказано еще старыми опытами Finkelnburg. И из работ других авторов видно, что в области IV желудочка существуют зоны, чье раздражение может вызвать полиурию с увеличением выделения солей (Jungmann, Meyer; Landauer и др.). Вероятно, эти области связаны с диэнцефалоном (гипоталамус, ретикулярная формация, участки лимбичной системы). Ekkard доказал, что раздражение червячка мозжечка может вызвать полиурию у кроликов. У собак подобные реакции не были получены.

В клинической практике редко наблюдаются нарушения в функции почек при поражении в области продолговатого мозга и мозжечка.

Гипоталамо-ретикулярная область и ее влияние на функцию почек. Как в норме, так и в патологии эта область играет первостепенное значение в обмене воды. В 1916 г. G. Aschner установил наличие центра в гипоталамусе, который он связывает с выделением мочи. Carplus и Kreide связали гипоталамическую зону выделения мочи с установленными Бехтеревым участками в коре для регуляции мочеиспускания. Таким образом еще в свое время они (1909, 1910 г.) показали, что функция гипоталамуса связана с функцией коры. Позднее Bourquin, Benesch, Leham (1927) пришли к заключению, что полиурия диэнцефалического происхождения связана с мамиллярными телами. В настоящее время известны важные анатомические связи, которые существуют между этими образованиями и системами зрительного бугра и ретикулярной области (Вайн, Штульман). Существует немало литературных данных по вопросу о влиянии гипоталамуса и его отдельных участков (серого бугра, супраоптических ядер, мамиллярных тел) на функцию почек. Сейчас уже установлено, что важную роль в этом направлении играет не только непосредственное нервное влияние гипоталамуса, но и нейрокринная функция этой области. Как известно, нейроны гипоталамуса и его ядерные образования в состоянии выделить химические факторы (гормоны и медиаторы), которые, оказывая влияние на гипофиз, приводят к выделению тропных гормонов. Подобным нейрокринным субстратом является так называемый гипоталамо-гипофизарный путь, которым осуществляется нейросекреция, выделение АДГ с решающим значением в отношении правильной функции почки. И ряд других гормонов, таких как альдостерон, инсулин, тироксин, содействуют и принимают участие в регуляции фильтрации клубочков и обратной резорбции почечных канальцев. Согласно Sturm, существуют следующие возможности к активации или подавлению функции почек путем гипоталамо-эндокринного влияния: для обратной резорбции воды в почке важное значение имеют АДГ, альдостерон и тироксин. Диамокс (ацетиламино-тиадиацолсульфаниламид), напротив, подавляет обратную резорбцию воды (путем блокады карбоангидразы). Таким образом, диамокс содействует повышению диуреза. Экскреция воды облегчается АКТГ, кортизоном и тироксином, а подавляется АДГ и альдостероном. Реабсорбция натрия затормаживается диамоксом, а увеличивается альдостероном и кортексоном.

Кроме директных нервных и нейрогуморальных влияний диэнцефалическая область оказывает влияние на почки и путем нейротрофических импульсов. Особенно показательными в этом отношении являются опыты А. Д. Сперанского, который указывает на то, что в рамках генерализованного нейродистрофического стандартного синдрома поражениям почек уделяется значительное место. Путем поражения ножки гипофиза Сперанский успел получить генерализованные нарушения, выражающиеся в вазомоторных и трофических расстройствах, как геморрагические язвы, пневмонии, язвы кожи, кровоточивость десен, выпадение волос, эпилептические приступы и др. К этому синдрому прибавлены альбуминурия и гематурия, т. е. картина геморрагического нефрита.

Из сказанного выше видно, что гипоталамо-ретикулярная область и ее близкое взаимоотношение с гипофизом обусловливает нейрогуморальную регуляцию сложных функциональных систем, среди которых и выделительная. Поражение этого диэнцефало-гипофизарного комплекса воспалительными, травматическими, злокачественными или психогенными факторами приводит к некоторым нарушениям функции почек, с которыми сталкивается лечащий врач, что делает их познание необходимым.

Так называемую первичную олигурию (адиуретин-олигурия, несахарный антидиабет Veil) можно принять как самостоятельное заболевание, но она наблюдается и как сопровождающее гипоталамическое ожирение явление, которое говорит о его диэнцефалическом генезисе. Впервые болезнь описана Parhon в 1938 г. Впоследствии появились сообщения Patrono, Bach, Tako и др. В патогенезе заболевания важную роль играет усиленное выделение антидиуретина. В связи с этим наиболее существенным признаком является олигурия с отеком, которая чередуется периодами полиурии. В этом периоде организм освобождается от задержанной в нем воды, не только путем увеличенного выделения мочи, но и путем диареи.

Причиной первичной олигурии Parhon может оказаться посттравматическая энцефалопатия, постэнцефалитные состояния, перевозбуждение осморецепторов вследствие сгущения крови, особенно после потери жидкостей, при диареях, упорных рвотах и потении.

Олигурия может появиться и при некоторых вегетативных кризах диэнцефалического происхождения, при вегетативной диэнцефалической эпилепсии Пенфилда, при диэнцефалических формах мигрени, астме, приступах стенокардии, при болевых раздражениях и психическом возбуждении.

Несахарный диабет является заболеванием, которое характеризуется выделением больших количеств мочи с низким удельным весом, причем налицо и повышенный прием жидкостей. Патофизиологической основой заболевания считается поражение супраоптико-гипофизарного пути или задней доли гипофиза. В отдельных случаях наследственность может также играть существенную роль. Наиболее частыми случаями считаются случаи травматического происхождения.

Эти этиологические факторы нарушают выделение антидиуретического гормона, что выражается в невозможности обратной резорбции жидкости в нижних канальцах почки. Организм теряет большие количества жидкостей, выражающиеся нетерпимой жаждой, заставляющей больного пить любую попавшуюся ему жидкость. Постоянные жажда и мочевыделение не дают больному возможности заснуть. Кожа, слизистые и конъюнктивы становятся сухими. Больные почти перестают потеть. Их аппетит значительно уменьшается. Налицо упорные запор и головная боль, нарушения зрения, наличие диэнцефалических проявлений - ожирение, кахексия, односторонний экзофтальм или другие нейроэндокринные или нейровегетативные проявления, которые облегчают постановку диагноза.

Удельный вес мочи значительно понижен и колеблется от 1001 до 1005. Количество диуреза между 4-мя и 40 литрами. Ценными для диагноза являются пробы с запрещением принятия воды, внутривенная нагрузка солью по Картеру, проба с ограниченным приемом поваренной соли и др.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду первичную полидипсию, при которой больные или вследствие привычки, или вследствие психического расстройства пьют большие количества воды и в результате этого получают полиурию. Эти больные в отличие от больных с несахарным диабетом выдерживают на пробу с жаждой, а под влиянием запрещения принятия воды наступает сгущение их мочи. Назначение им антидиуретического гормона оказывается неэффективным.

В отдельных случаях несахарный диабет может оказаться кардинальным симптомом болезни Лоренса-Муна-Бидля или болезни Ганда-Шуллера-Кристьяна. Болезнь Ганда-Шуллера-Кристьяна отличается отложением холестериновых накоплений под формой ксантом (в костной системе), и то преимущественно в основании мозга, оказывая сдавление на нервные структуры III желудочка.

Полиурией могут сопровождаться и первичные и вторичные формы гиперпаратиреоза. Однако при них отмечается и повышение содержания кальция в крови и его усиленного выделения с мочой.

Протеинурия вследствие первичного поражения нервной системы. Выделение белка с мочой можно объяснить только увеличением проницаемости клубочков, чьи поры расширяются, а их базальная мембрана может разорваться. Каждая протеинурия, превышающая 2%, объясняется только поражением клубочков. Выделение небольших количеств альбумина наблюдается и при поражении почечных канальцев. Существуют следующие формы альбуминурии нейровегетативного происхождения:

Вегетативно-нервная альбуминурия наблюдается после травмы мозга, в шоковом состоянии, при эпилептических припадках, инсульте мозга, сильном психическом переживании. Некоторые ученые и альбуминурию физкультурников считают обусловленной нарушениями в проницаемости клубочков на почве нейровегетативных нарушений.

Ортостатическая альбуминурия. Альбуминурия при органических заболеваниях почек обусловливается поражениями мембран клубочков и аппарата канальцев, т. е. альбуминурия обусловлена тяжелыми поражениями почечной паренхимы. Однако эти явления не наблюдаются при ортостатической альбуминурии, где как клубочки, так и канальцы почек абсолютно невредимы. Основная характеристика этой альбуминурии состоит в ее появлении при исправленном положении и ходьбе и исчезновении при ортостатическом положении. Она часто наблюдается в детском возрасте и у юношей (от 5 до 12%), причем нередко отмечается наследственная предрасположенность.

Для причин появления ортостатической альбуминурии существует несколько теорий. Наиболее старая - механическая. Согласно этой теории, провокационным моментом является люмбальный лордоз, который придавляет или изгибает нижнюю полую вену, что создает условия для застоя в почках и повышения проницаемости белка. Эти же причины отмечаются и при альбуминурии физкультурников или после продолжительной маршировки.

Согласно кардиоваскулярной теории об ортостатической альбуминурии, причина появления ее кроется в циркуляционных нарушениях в самих почках. Касается анормальной вазомоторной возбудимости сосудов, так что в исправленном положении кровяной ток в почках замедляется и создаются условия для проницаемости белковых молекул.

Нейрогенная теория считает, что касается особенной вегетативной возбудимости на базе врожденной слабости сосудов и нервов. Epinger и Hess еще в свое время считали, что речь идет от симпатикотонии.и Schlayer наоборот, находят, что у этих индивидуумов есть признаки ваготонии. Ernst в последнее время при подробных изучениях анамнеза больных установил признаки и проявления, как головная боль, чувство удушья, как и другие симптомы вегетативной дистонии. Он доказал эту тезу благодаря объективным методам, как тест Шеллонга, наличие положительного дермографизма, гипергидроз, наличие дыхательной аритмии, феномен Хвостека и др.

Ясно, что по новым данным причиной ортостатической альбуминурии являются нейровегетативные дисрегуляции. Большинство симптомов при этом состоянии говорит в пользу повышения тонуса парасимпатической нервной системы. Это гипергидроз, дыхательная аритмия и желудочно-кишечные проявления. Интересно отметить, что и при ночном мочеиспускании наблюдается ваготоническая настройка, причем в этом случае часто отмечается ортостатическая альбуминурия.

Фосфатурия. Иногда фосфатурия обусловлена нервными влияниями. Это было установлено еще врачами в прошлом, которые наблюдали ее особенно часто при невропатических конституциях. Обычно в почки для экскреции фосфор поступает в органической форме. Неорганические фосфорные соли освобождаются в канальцах под влиянием фермента фосфатазы. Соли кальция и магния поддерживаются в моче в растворенном состоянии так называемыми защитными коллоидами. Если же они отсутствуют, то наблюдается осаждение фосфатов.

Так как фосфатурия чаще всего является семейной и налицо жалобы невропатического характера (утомляемость, бледность, ускорение пульса, потение и крапивница), то следует обратить внимание на нервную обусловленность этого заболевания (Eckstein). При этом фосфатурия может сопровождаться рядом вегетативных нарушений, как повышенная кислотность желудочного сока, колит, диарея, полиурия, ортостатическая альбуминурия, а иногда и ночное мочеиспускание.

При фосфатурии моча может быть прозрачной, но спустя некоторое время быстро становится мутной или вообще с самого начала бывает мутной. И в обоих случаях она щелочная. При прибавлении кислот мутная моча становится прозрачной.

До сих пор существующие мнения о фосфатурии утверждали, что она обусловлена расстройством кислотно-щелочного равновесия. Согласно новым позициям считают, что она обусловлена дисколлоидурией. В то время как при нормальных условиях задача коллоидов в моче состоит в окружении маленьких частиц неорганическими солями и поддерживании их в растворенном состоянии, то при перевозбуждении вегетативной нервной системы может наступить нарушение - в образовании коллоидов и это приводит к нерастворимости солей (Weber).

Влияние коры головного мозга на функцию почек. Еще ученик В. М. Бехтерева Д. Карпинский показал, что в передних участках коры существуют точки, раздражение которых приводит к усиленному образованию мочи. Наиболее интенсивные диуретические эффекты получаются при раздражении gyrus praecruciatus. И другие авторы, применяя раздражение полей коры, получали подобные эффекты. Наиболее доказательными были опыты, проведенные Быковым и его учениками, при помощи которых было подтверждено важное значение регуляции функции почек корой. Путем выработки условных рефлексов удавалось усилить или подавить диуретическую функцию. Благодаря современным условиям удалось подтвердить значение представительств почечных механизмов в коре и показать, что они расположены больше всего в области двигательной коры.

Из наиболее новых исследований следует отметить исследования Green и Hoff, которые показали, что при раздражении определенных корковых полей (IV и VI) наступает вазоконстрикция коры, но одновременно и вазоконстрикция почек. Ясно, какое значение может иметь этот факт, например, при объяснении нарушений функции почек, которые могут наступить при психических травмах, приводящих к гипертонической болезни. Это еще раз утверждает значение кортико-висцеральных механизмов при этом заболевании. Психические переживания, конфликты, семейные, производственные и бытовые неудачи, отражаясь на коре головного мозга, вызывают в то же время и сосудистые изменения в почках с соответствующими последствиями.

В клинике известно немало случаев, когда органические поражения коры головного мозга или функциональные нервные заболевания могут вызвать нарушения в функции почек.

Нарушения функции почек, основной причиной которых являются функциональные расстройства, принадлежат к группе неврозов внутренних органов. Часто говорится о сердечном, желудочном, сосудистом, половом, кишечном неврозах, о почечном неврозе вообще не говорится, несмотря на то, что в рамках общего невротического состояния путем самовнушения и условнорефлекторной фиксации можно получить полиурию или олигурию на нейрогенной почве. Интимным механизмом здесь является механизм воздействия стресса, оказывающего свое влияние посредством гипофиза и надпочечника и содействующего выделению важных гормонов (АКТГ, кортизона, антидиуретина, норадреналина и др.), которые влияют на фильтрационные и резорбционные функции почек.

При истерических состояниях иногда, хотя и редко, можно наблюдать нарушения выделительной системы. Свядощ сообщает о случаях, при которых развиваются позывные к мочеиспусканию, но само мочеиспускание может осуществиться только в домашней обстановке.

У людей, переживших сильные природные бедствия, может развиться полиурия, а иногда и психогенная анурия.

Интерес представляют так называемая раздражительная полиурия, являющаяся выражением особого перевозбуждения нейровегетативных аппаратов, дающих отражение на гипоталамическую регуляцию обмена воды.

Патогенез поражения нервной системы

В настоящее время выделяют 7 основных групп заболеваний почек (Рябов С. И., 2000):

. Иммунные нефропатии (острый и хронический гломерулонефриты, вторичный гломерулонефриты при системных заболеваниях, ГН при васкулитах)

. Инфекционно-воспалительные и тубулоинтерстициальные поражения почек (пиелонефриты, папиллярный некроз, абсцесс и карбункул почки, туберкулез почки, сифилис почки, микозы почек, паразитарные заболевания почек, поражения почек простейшими и другие)

. Метаболические нефропатии (амилоидоз почек, диабетические нефропатии, поражения почек при подагре, миеломная болезнь).

. Токсическая нефропатия (лекарственные нефропатии, экзогенные интоксикации, радиационная нефропатия)

. Вторичные нефропатии (нарушения электролитного обмена, недостаточность кровообращения, инфекционные болезни)

. Сосудистые нефропатии (злокачественная гипертония, нефропатия беременных)

. Врожденные болезни почек и мочеточников (аномалии развития, генетические нефропатии, генетические энзимопатии)

Все эти заболевания сопровождаются поражением центральной и периферической нервной систем.

Патогенез неврологических расстройств при почечных заболеваниях связан с патогенезом этих заболеваний и зависит от воздействия комплекса факторов, имеющих место при почечной патологии.

Патогенез поражения нервной системы во многом зависит от патогенеза почечных заболеваний. В происхождении неврологических синдромов при почечных заболеваниях имеет значение ряд факторов: артериальная гипертензия, нарушения белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного равновесия, анемия и др. Заболевания почек, особенно в стадии хронической почечной недостаточности, характеризуются гиперхолестеринемией и гиперлипидемией со снижением содержания белка сыворотки крови. У больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом и амилоидозом почек увеличивается уровень (β-липопротеидов в крови и уменьшается содержание α-липопротеидов).

Для многих нефропатий характерна не только липидемия, но и возникновение липидурии. Нарушение углеводного обмена при нефропатий представлено гипергликемией натощак, особенно это выражено при хронической почечной недостаточности (ХПН). У больных ХПН снижена толерантность к глюкозе даже при нормальном содержании сахара в крови натощак. Вместе с тем у этих больных повышена концентрация антагонистов инсулина: гормона роста, Са2+, Mg2+. У больных нефропатиями при достаточном диурезе (более 600 мл) уровень калия в крови может быть нормальным. Однако повышение уровня калия не бывает изолированным, оно сочетается с уменьшением уровня кальция, повышением магния, фосфора, нарушением КОС. Гипокалиемия возникает в стадии полиурии.

Как известно, почки являются органами, регулирующими объем и состав окружающей их жидкости. Поэтому при заболевании почек страдает водно-солевой обмен. Потеря почками способности концентрировать и разводить мочу приводит к резким нарушениям водовыделительной функции, вследствие чего происходит накопление жидкости в организме, перераспределение воды в тканях, изменение содержания и соотношения электролитов, задержка продуктов азотистого обмена, что вызывает значительные сдвиги осмотической концентрации внутренней среды. У здорового человека в клетках содержится 55 % воды, внеклеточная вода составляет 45 %.

Суточная потребность в воде составляет 30-45 мл на 1 кг массы тела. Водный обмен регулируется количеством выпитой жидкости, метаболизмом, ведущим к образованию воды (сгорание жиров, белков, углеводов), кислотно-щелочным равновесием, решающая роль принадлежит функциональному состоянию почек. Вода в организме представляет собой растворы электролитов с постоянным ионным составом внутри и вне клеток. Электролиты обладают осмотической активностью. Уменьшение или увеличение количества одного электролита сказывается на содержании других. Основной электролит внеклеточного сектора воды - хлористый натрий. В воде, содержащейся в клетках, количество хлористого натрия ничтожно, поэтому любая потеря хлористого натрия во внеклеточной жидкости приводит к внеклеточной дегидратации, а задержка - к скоплению воды. Содержание воды в клеточном секторе зависит от электролитов среды, в которых расположены клетки, именно они регулируют содержание воды в клетках. Внеклеточные электролиты медленно проникают внутрь клеток и тем самым воздействуют на осмотическое давление, вызывая дегидратацию или накопление воды в клетках.

Одним из важнейших показателей водно-электролитного обмена является осмотическая концентрация крови (осмолярность). Нормальная осмолярность составляет в среднем 285 мосм/кг воды. Натрии и его соли обеспечивают 275 мосм/кг из общей осмолярности сыворотки. Глюкоза и небелковый азот составляют 10-15 мосм/кг. При хронической почечной недостаточности повышается уровень азота в крови, накапливаются другие осмотически активные вещества. Нарастание мочевины крови при ХПН приводит к увеличению осмолярности даже при нормальном содержании уровня натрия в крови. Гиперосмолярность развивается по мере снижения клубочковой фильтрации. Выделение почками воды обеспечивает постоянство водного баланса организма и стабильное осмотическое давление в различных жидкостных секторах.

В норме 85-99 % воды, профильтровавшейся в клубочках, возвращаете в кровяное русло путем реабсорбции в канальцах. В дистальных отделах канальцев транспорт воды зависит от действия антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Выделение воды при всех нефропатиях в стадии ХПН резко нарушено. Это выражается в потере почками концентрационной способности и снижении канальцевой реабсорбции, развитии изогипостенурии. При этом снижается осмолярность, количество экскретируемой мочи возрастает и развивается полиурия, которая носит постоянный характер и не уменьшается при ограничении принятой жидкости. Ночное выделение мочи может превышать дневной диурез (развивается так называемая никтурия). При ХПН снижается водная толерантность, возрастает объем воды в теле («водное отравление»). Такое состояние нередко является началом терминальной стадии ХПН.

При пиелонефрите, поликистозе, медикаментозной интоксикации первоначальночально поражаются дистальные отделы канальцев. Почки таких больных не способны сберегать соль и воду, происходит гипонатриемия. Существует четыре вида нарушений объемов жидкости при ХПН: 1) экстрацелюллярная гипергидратация; 2) экстрацелюллярная дегидратация; 3) интрацелюллярная гипергидратация; 4) интрацелюллярная дегидратация.

Важнейший клинический признак экстрацелюллярной гипергидратации - отеки. Они появляются при увеличении гидратации свыше 5-6 л, главную опасность представляют полостные отеки и отеки внутренних органов, в том числе отек мозга. Основной причиной этого синдрома является задержка натрия на 20 %. Но это не единственная причина, задержке воды в организме способствуют повышение венозного давления, снижение осмотического давления плазмы, повышение проницаемости капилляров.

Внеклеточная гидратация возникает при уменьшении количества натрия в организме. Основной клинический признак - астения. Происходит сгущение крови, существенное количество натрия присутствует в моче. Содержание воды в клеточном секторе связано с выделением воды - задержка или потеря воды ведут к нарушению электролитного баланса внеклеточной жидкости и вызывают изменения осмотического давления, влияющие на клеточную гидратацию.

Клеточная дегидратация развивается при нефропатиях, сопровождающихся увеличением эффективного осмотического давления интерстициальной жидкости и выходом воды из клеток. Главный клинический признак - жажда. Отмечается потеря веса из-за потери количества воды.

При ХПН чаще встречаются не чистые, а смешанные виды этих дизгидрий, У больных отмечается увеличение как вне-, так и внутриклеточной воды тела.

По мере прогрессирования почечного заболевания содержание внутриклеточной воды уменьшается, особенно в терминальной стадии ХПН. Одновременно с развитием внеклеточной гипергидратации увеличивается количество общего натрия в организме, что способствует дальнейшей задержке жидкости во внеклеточном пространстве и развитию отеков.

Таким образом, у больных с начальными проявлениями нарушения водовыделительной функции почек (ХПН I стадии) имеет место только снижение концентрационной способности почек. Изменений содержания и перераспределения воды в организме нет.

По мере прогрессирования почечного заболевания наблюдается тенденция к задержке жидкости и солей натрия с уменьшением диуреза, в полиурической стадии ХПН увеличения воды тела не выявляется. Во II и III стадии ХПН отмечается нарушение распределения жидкости между секторами. Наряду с общей гипергидратацией тела отмечается отчетливое накопление жидкости во внеклеточном пространстве, сопровождающееся обезвоживанием клеток и развитием внутриклеточной дегидратации. Повышается содержание натрия в организме, что приводит к повышению эффективного осмотического давления внеклеточной жидкости и дальнейшему накоплению воды с развитием полостных отеков. Одновременно появляется олигурия и анурия.

Нарушение фосфорно-кальциевого обмена при прогрессирующем течении нефропатий заключается в гипокальциемии. Одной из причин считается отрицательный баланс кальция, который зависит от его содержания в диете из-за ограничения белка. Кроме того, нарушается активное всасывание кальция в кишечнике при уменьшении клубочковой фильтрации и нарастании креатинина в крови. Судя по всему, это происходит из-за резистентности к физиологическому действию витамина D3 у больных с нефропатиями и снижением кальций-связывающего белка в слизистой кишечника. Определенную роль играет и гиперкальциурия.

У больных с ХПН наблюдается гиперфосфатемия, связанная со снижением экскреторной функции почек. Выведение фосфатов почками регулируется гормонами паращитовидных желез, которые подавляют канальцевую реабсорбцию фосфатов.

Гипокальциемия при ХПН характеризуется значительным снижением активного ионизированного кальция, что, по-видимому, вызвано развивающимся метаболическим ацидозом. Длительная гипокальциемия стимулирует гиперплазию ткани паращитовидных желез. Возможно, определенную роль в регуляции гормона паращитовидных желез играет длительно существующая гипо- или гипермагнезиемия, которая, подобно кальцию, увеличивает или уменьшает концентрацию паратгормона в крови.

Сочетанием всех этих факторов определяется природа поражения костей при ХПН. Главным из них является чувствительность к физиологическому действию витамина D3 и паратгормона. Известны несколько видов ренальной остеодистрофии: остеомаляция или ренальный рахит, фиброзная остеодистрофия, остеосклероз. Обычно наблюдается сочетание формы костной патологии (Мееma [et al.], 1972). Остеопороз у больных, получающих гемодиализ, может быть связан с интоксикацией фтором, присутствующим в диализном растворе. Недостаточное обызвествление большой массы костных тканей ведет к размягчению костей, развитию деформаций и патологических переломов, чаще в позвонках и ребрах. При остеодистрофии наблюдается отложение кальция в мягких тканях, различных органах, сосудах. В периферических сосудах кальций откладывается в медиальной оболочке сосудов, в отличие от атеросклероза, при котором кальций откладывается в интиме. Отложение кальция в стенках сосудов конечностей приводит к облитерации сосудов и развитию гангрены (Rosen et al., 1972). Соли кальция могут откладываться в мягких тканях вокруг суставов и в мышце сердца или легких, также довольно часты отложения кальция в конъюнктиве и роговице. С развитием ренальной остеодистрофии происходит увеличение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови (Рябов С. И., 1976).

По современным представлениям, почки принимают участие в поддержании нормальной функции системы гемостаза и фибринолиза. Наряду с печенью они вырабатывают целый ряд свертывающих факторов. В почках образуется активатор плазминогена - урокиназа. Она предупреждает нарушение клубочковой фильтрации и образование белковых сгустков в мочевыделительной системе. В кровяном русле урокиназа выполняет роль прямого активатора ферментативного фибринолиза. Дефицит урокиназы играет важную роль в процессе камнеобразования в почках.

Почкам принадлежит существенная роль в регуляции гепаринового обмена, поскольку они вырабатывают, депонируют, инактивируют и выводят гепарин (Жаворонкова Е.К., 1974), обеспечивая нормальную микроциркуляцию и препятствуя внутрисосудистой адгезии и агрегации форменных элементов крови, особенно тромбоцитов. Гепарин образуется гепариноцитами сосудистой стенки мозгового слоя почек и депонируется в канальцевом эпителии нефрона. Выделение его происходит как проксимальным, так и дистальным отделом канальцев. Гепарин обладает антиаллергическим, антианафилактическим, дезинтоксикационным эффектом, снижает проницаемость сосудистой стенки, угнетая гиалуронидазу, гистамин, серотонин. Он подавляет реакцию антиген + антитело, уменьшая активность сывороточного комплемента, оказывает гипотензивное действие, являясь антагонистом альдостерона, катехоламинов, а также играет немалую роль в расщеплении β-липопротеидов. Таким образом, гепарин в условиях здорового организма помогает почкам выполнять функцию сохранения гемостаза.

При поражении почек в клубочках откладывается фибрин, в процесс вовлекаются иммунные комплексы, тромбоциты и лейкоциты. С помощью иммунных комплексов происходит агрегация тромбоцитов. Нейтрофилы при этом выделяют активные амины и медиаторы воспаления, что ведет к повреждению эпителия капилляров. У больных нефропатиями в период активности процесса установлены признаки понижения свертываемости крови, при общей гиперкоагуляционной направленности это ведет к повышению внутрисосудистой свертываемости.

У больных хроническим гломерулонефритом с достаточной функцией почек установлено резкое повышение содержания фибриногена и угнетение фибринолитической активности, что является признаком гиперкоагуляции. При этом происходит компенсаторная реакция организма в виде активации отдельных соединений гепарина, повышения антикоагулянтного фона. Возможно, в основе этого, кроме нарушения функции почек, лежат расстройства липидного и белкового обмена.

Рано начавшиеся изменения гемостаза при нефропатиях носят прогрессивный характер, являясь одним из патогенетических звеньев развития ХПН (Рябов С.И., 1980). Наиболее частым осложнением ХПН является анемия. С точки зрения классической гематологии любой вид анемии развивается, когда убыль клеток из периферической циркуляции превышает эффективный эритропоэз (Рябов С.И., Шостка Г.Д., 1973).

Патогенез анемии при почечной патологии еще не вполне ясен. Уже на ранних стадиях заболевания почек анемия встречается у 10-54 % больных, в азотемической стадии заболевания она характерна для большинства из них. Анемия при ХПН носит нормохромный характер. Имеется определенная связь между тяжестью анемии и степенью нарушения экскреторной функции почек. Особое значение в патогенезе анемии имеет токсическое влияние продуктов уремии.

У больных ХПН отсутствуют классические признаки гемолиза эритроцитов, однако изменяется длительность жизни эритроцитов, она укорачивается. Активная гибель эритроцитов идет в селезенке. К анемии приводит также нарушение гемостаза у больных почечной патологией: эритроциты травмируются, проходя через измененные сосуды малого калибра, в которых обнаруживаются отложения фибрина, изменения эндотелия. Травмированные эритроциты недолговечны, быстро разрушаются.

Признаки микроангиопатии нарастают по мере прогрессирования ХПН и не исчезают при лечении диализом. Злокачественная гипертензия является дополнительным фактором, усиливающим повреждение эритроцитов. У больных ХПН нередко возникают кровопотери различной степени. Причиной кровоточивости является выраженная азотемия, сопровождающаяся нарушением функциональной активности тромбоцитов, снижением их агрегационной и адгезивной способности.

Одним из важных факторов почечной анемии является функциональная неполноценность костного мозга у больных с патологией почек. По мере прогрессирования ХПН у больных увеличивается количество миелокариоцитов в пунктате костного мозга, однако при терминальной стадии ХПН их количество снижается. Количество миелокариоцитов коррелирует с содержанием ретикулоцитов и базофильных нормобластов. Эти данные говорят о расширении плацдарма кроветворения при ХПН и о сдерживании прогрессирования анемии.

У больных пиелонефритом обнаружен внутрикостномозговой гемолиз эритроцитов, что объясняется наличием хронической инфекции. На начальных стадиях развития пиелонефрита определяется достоверное повышение захвата железа нормобластами. Уремия не угнетает поступление железа в нормобласты. Возможно, при ХПН железо поступает в нормобласты из-за внутрикостномозгового гемолиза.

Важным критерием для суждения о функциональной активности клеток костного мозга является оценка их способности к синтезу нуклеиновых кислот. При хронических заболеваниях почек еще в доазотемической стадии нарушается синтез РНК, ответственный за образование структурных белков и гемоглобина. Таким образом, эритропоэз при почечных заболеваниях в стадии ХПН следует считать недостаточным для компенсации малокровия.

Патоморфология нервной системы при болезнях почек

Морфологические изменения нервной системы при заболеваниях почек весьма разнообразны. Обнаруживают диффузные изменения клеток в коре, Варолиевом мосту (мосту головного мозга), мозжечке, которые проявляются в виде тигролиза, набухания и смещения ядер к периферии клетки («острое заболевание клеток головного мозга»). При уремии происходит поражение сосудистого сплетения мозга, а также значительные изменения в виде периваскулярного отека в головном мозге, диапедезные кровоизлияния, некрозы мышечной оболочки сосудов.

В ранние периоды заболевания почек вовлекаются периферические афферентные нейроны, затем изменения распространяются на центральные нейроны и преганглионарные нервные волокна. При хроническом гломерулонефрите в процесс вовлекаются нейроны симпатических ганглиев, постганглионарные волокна. Такие изменения не имеют специфичности. На фоне дистрофических изменений по ходу нервно-рефлекторных связей почки с центральной нервной системой наблюдаются гипертрофия нервных клеток, утолщение их отростков, гиперплазия синапсов.

По мнению Л.С. Егоровой (1971), на первый план выступает патология сосудов - склероз и гиалиноз сосудов мелкого калибра, утолщение сосудистой стенки, сужение и облитерация просвета сосуда. Наличие гиалиновых тромбов, дистрофические изменения микро- и астроглии, отек периваскулярных пространств и набухание нервных клеток автор объясняет проявлением гипоксии. Интерес представляют исследования Н.К. Боголепова (1969), описавшего «уремическую пурпуру» - мелкоклеточные кровоизлияния в белом веществе мозга, а также ишемию и отек мозговой ткани. Дегенеративные изменения преобладают в ретикулярной формации и коре головного мозга. В спинном мозге отмечается резкое полнокровие, отек и некроз спинномозговых корешков, дегенеративные изменения клеток с перицеллюлярным отеком.

Помимо сосудистых изменений встречаются дегенеративные изменения нервных клеток токсического генеза. Патоморфологические изменения наблюдаются во всех отделах головного мозга. Так, у больных с хроническим гломерулонефритом, умерших от почечной недостаточности, определяется отек головного мозга, выражающийся в напряжении и отечности оболочек мозга, сглаженности извилин, утолщении борозд, расширении желудочков, отечности сплетений и вещества мозга, выбухании миндалин мозжечка. В некоторых случаях наблюдаются рассеянные мелкие субарахноидальные геморрагии, точечные кровоизлияния в дно IV желудочка, в мост мозга и полушария мозжечка - «уремическая пурпура».

Гистологические изменения в сосудах находят даже у тех больных, у которых при жизни поражения нервной системы не определялось. Изменения сосудов диффузные в крупных стволах и в капиллярах двоякого типа. С одной стороны, были обнаружены старые поражения сосудов - склероз, фиброз, гиалиноз капилляров, прекапилляров и вен, приводящие к резкому сужению сосудов, вплоть до закрытия их просвета. В окружности этих сосудов наблюдаются расширения периваскулярных пространств, образование очагов некроза, появление зернистых шаров, содержащих липиды. С другой стороны, наряду с этими изменениями определялись более новые сосудистые изменения в виде распространенного фибриноидного пропитывания, разволокнения стенки сосуда, вплоть до полного фибринозного некроза. Такие изменения отмечались в коре, стволе мозга, в меньшей степени - в белом веществе. Во всех случаях имелись застойные явления в венах, периваскулярный и перицеллюлярный отек, микрогеморрагии с фибриноидными некрозами стенок сосудов и некрозом мозговой ткани, стаз в сосудах. Иногда обширные кровоизлияния становятся причиной летального исхода.

В нервных клетках наблюдаются изменения различной степени, наиболее глубокие - по соседству с очагами некроза. Легкие изменения характеризуются сморщиванием нервных клеток, смещением ядер. При более тяжелых повреждениях нервные клетки становятся атрофичными вплоть до образования «клеток-теней». Поражения клеток преобладают в ретикулярной формации. В мозжечке исчезают грушевидные клетки.

У умерших от ХПН при хроническом пиелонефрите определяют отек головного мозга и его оболочек. При гистологическом исследовании в стенках отдельных сосудов обнаруживают фибриноидное набухание, в других случаях на первый план выступают склеротические изменения сосудов, особенно в очагах некрозов и по соседству с ними. Определяется резко выраженное полнокровие сосудов, расширение капилляров и вен, стаз, скопления нейтрофилов и лимфоцитов, периваскулярная инфильтрация. Изменения нервных клеток имеют такой же характер, как и при гломерулонефрите. Однако, в отличие от гломерулонефрита, реже наблюдаются микрогеморрагии, нет обширных кровоизлияний, преобладают очаги некроза.

У умерших от ХПН с поликистозом почек в головном мозге также был виден отек, полнокровие сосудов, стаз в капиллярах, участки некроза мозговой ткани различной давности, очаги кровоизлияний со скоплением гемосидерина. Гистологические изменения при поликистозе почек обусловлены длительно существующей у больных артериальной гипертензией и интоксикацией.

Таким образом, патоморфологические изменения в головном мозге при хронических заболеваниях почек неспецифичны. Проявления сосудистой патологии различны в разные фазы заболевания. В начальные фазы характерна высокая проницаемость сосудистой стенки с плазматическим пропитыванием паутинной оболочки, фибриноидное набухание сосудов. Могут наблюдаться локальные нарушения мозгового кровообращения, вызванные длительной артериальной гипертензией. В дальнейшем возникают более значительные изменения в сосудистых стенках, локальный отек мозга из-за нарушения водного обмена, диапедезные микрогеморрагии, периваскулярные отеки. На фоне этих изменений могут возникнуть более обширные кровоизлияния.

В последующей фазе заболевания наступают более грубые изменения сосудистой стенки, разрастание соединительной ткани, фиброз, гиалиноз. Нарушения кровообращения носят массивный характер, они вызываются разрывом сосудов или развитием тромбов, чаще мелких сосудов. Наиболее часто эти поражения мозга возникают при обострениях заболевания. В некоторых случаях патоморфологические изменения в мозге обусловлены ранним склерозированием сосудов, в результате чего могут наступать вторичные поражения мозга, чаще в виде ишемических инсультов. В одном и том же мозге можно обнаружить различные по времени изменения сосудов. Что касается патоморфологии при почечных полинейропатиях, можно отметить набухание миелиновой оболочки с вакуолизацией, фрагментацией и распадом. На поздних стадиях заболевания возникают изменения в осевых цилиндрах.

Синдромы и симптомы поражения почек

Можно выделить следующие основные клинические, лабораторные и клинико-лабораторные синдромы при поражениях почек:

Болевой синдром (вследствие растяжения капсулы почки)

Мочевой синдром: гематурия (микро- и макро-), лейкоцитурия, цилиндрурия, бектериурия, протеинурия (в частности альбуминурия) и др.

Нефротический синдром: массивная протеинурия (5 г/сут и более), гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия), липидурия, гиперлипидемия, отеки.

Нефритический синдром:

ренальные симптомы: олигурия, гломерулярная гипертензия, гематурия, умеренная протеинурия

экстраренальные симптомы: артериальная гипертензия, отеки

Синдром дисметаболитемии:

гиперкалиемия

гипокалиемия

гипернатриемия

гипонатриемия

гиперкальциемия

гипокальциемия

гипермагниемия

гипомагниемия

гиперхлоремия

гипохлоремия

гиперфосфатемия

гипофосфатемия

ацидоз

алкалоз

азотемия (уремия) и др.

Синдром нарушения баланса жидкости: гипер- или гиповолемия

Синдромы поражения других органов и систем:

иммунной системы (вторичный иммунодефицит)

системы кроветворения (угнетения гемопоэза: анемия, лейкопения, тромбоцито-пения)

ЖКТ (язвы)

костной системы (остеопороз)

нервной системы и мышечной систем и др.

Симптомы со стороны нервной и мышечной системы

Можно выделить:

. Астенический синдром разной степени выраженности (слабость, вялость, повышенная утомляемость, сонливость, нарушение сна, ухудшение памяти, внимания, раздражительность и неустойчивость настроения, головная боль и др.).

. Синдромы поражения ЦНС: энцефалопатии, ОНМК (ишемические и геморрагические) и миелопатии

. Синдромы поражения ПНС: полинейропатии

. Миопатии

Неврологические проявления отдельных симптомов поражения почек

Артериальная гипертензия

Острая гипертензивная энцефалопатия (острая гипертоническая энцефалопатия, почечная эклампсия, ангиоспастическая энцефалопатия, псевдоуремия)

Хроническая гипертензивная энцефалопатия (хроническая гипертоническая энцефалопатия)

Хроническая гипертоническая энцефалопатия (ХГЭ) представляет собой медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением кровообращения в мозге, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ). При ХГЭ обнаруживаются изменения артерий мозга на всем их протяжении по типу деструктивных процессов в виде плазмо-, геморрагий и некрозов стенки интрацеребральных сосудов с ее истончением (что создает предпосылки для развития микроаневризм и геморрагических инсультов), репаративных и адаптивных процессов в виде гипертрофии мышечной оболочки экстрацеребральных артерий с развитием "гипертонических стенозов" вплоть до облитерации просвета, перекалибровки артерий, что приводит к редукции мозгового кровотока, ишемии мозговой ткани и развитию ишемических инсультов. Патоморфологические, а такжек линические исследования венозной системы головного мозга свидетельствуют о выраженных нарушениях, вплоть до облитерации венозных синусов мозга при АГ.

Специфичным для АГ является поражение белого вещества полушарий головного мозга, обозначаемое термином "гипертоническая лейкоэнцефалопатия" - лейкоареоз (ЛА), который характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями в белом веществе. Диффузные изменения представлены распространенным спонгиозом, развившимся вследствие длительно существующего отека и хронической гипоксии этой области мозга, очагов полного и неполного некроза: образования мелких полостей, криблюр, периваскулярного энцефалолизиса и прогрессирующей деструкции миелина нервных волокон. Сначала эти изменения развиваются перивентрикулярно вокруг передних рогов боковых желудочков, распространяясь далее по боковым отделам желудочков симметрично в обоих полушариях мозга. Диффузные изменения часто сочетаются с очаговыми изменениями в белом веществе - лакунарными инфарктами (ЛИ). Перивентрикулярная зона белого вещества рассматривается как зона терминального кровоснабжения, что определяет ее особую чувствительность как к повышенному уровню артериального давления (АД), так и к гипотонии. Ведущую роль в развитии ЛА играют следующие факторы: гипертонические кризы, ночная гипертензия, повышенная вариабельность АД, эпизоды ортостатической гипотонии, ятрогенная гипотония, возраст (> 60 лет). Диагностируется ЛА методом компьютерной томографии (КТ) по снижению плотности белого вещества или методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) по повышению интенсивности сигналов. ЛИ в зависимости от размеров и локализации может протекать бессимптомно, локализуясь в функционально немых зонах, или в виде транзиторной ишемической атаки, инсультa. Коварство АГ заключается в том, что, протекая длительное время бессимптомно или малосимптомно с эпизодической церебральной симптоматикой, рано или поздно она оказывает повреждающее действие на сосудистую систему и вещество головного мозга и исподволь формируется клиническая картина ГЭ.

Клиническим проявлениям энцефалопатии, ее течению посвящено немало работ, однако четкого представления о развитии гипертензивной энцефалопатии не существует. Многие исследователи искусственно расширяют понятие "энцефалопатии", обозначая этим термином уже начальное проявление сосудисто-мозговой недостаточности, не всегда в дальнейшем имеющее прогредиентный характер. Другие считают, что гипертензивная энцефалопатия - всегда следствие злокачественного варианта гипертонической болезни, сочетающейся с поражением почек.

Большинство авторов, изучающих ХГЭ, склонны делить ее на три стадии. Первой стадии свойственна субъективная симптоматика: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, памяти и внимания, небольшой "неврологический дефицит" - анизорефлексия, положительные рефлексы орального автоматизма, аналоги рефлексов Россолимо, Жуковского, некоторая замедленность движений. Во второй стадии формируются неврологические синдромы: вестибуломозжечковый (в виде головокружения, пошатывания и неустойчивости при ходьбе), псевдобульбарный (в виде нечеткости речи, "насильственного" смеха и плача, поперхивания при глотании), экстрапирамидный (в виде дрожания головы, пальцев рук, гипомимии, мышечной ригидности, замедленности движений), сосудистая деменция (в виде нарушения памяти, интеллекта, эмоциональной сферы). В третьей стадии возникают грубые парезы и параличи, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов, психическая деградация. Первым двум стадиям свойственны вариабельность и "мерцание" симптомов. Клиническое ухудшение протекает одновременно с ухудшением церебрального кровообращения, часто в соответствии с общесоматическим статусом больных.

ОНМК (ишемические и геморрагические)

почка нервный система патоморфология

Артериальная гипертензия, гипопротеинемия/протеинурия, гипонатриемия, гиперволемия

Отек головного мозга

При повышении осмоляльности внеклеточной жидкости <#"justify">Клинические проявления отёка-набухания мозга одинаковы вне зависимости от его патогенетического типа.

Они состоят из сочетания трёх групп симптомов: обусловленных синдромом внутричерепной гипертензии <#"justify">Синдром внутричерепной гипертензии возникает вследствие увеличения в закрытом пространстве полости черепа жидкости и проявляется распирающей головной болью, тошнотой, рвотой на высоте боли, снижением уровня сознания. При длительно существующей внутричерепной гипертензии на рентгенограммах черепа можно отметить усиление пальцевых вдавлений, остеопороз спинки турецкого седла, при исследовании глазного дна - отёк сосков зрительных нервов.

Локализация отёка в определенных областях мозга приводит к нарушению их работы и соответственно выпадению представленных ими функций - очаговая симптоматика.

Также отек одних участков мозга приводит к смещению их относительно других и возникновению дислокационных синдромов <#"justify">Гиперкалиемия

При гиперкалиемии вследствие деполяризации клеток и снижения возбудимости клеток возникает мышечная слабость <#"justify">Гипокалиемия

Больные жалуются на утомляемость <#"justify">Гипернатриемия

При повышении осмоляльности внеклеточной жидкости <#"justify">Гиповолемия

Головокружение, слабость, различные степени нарушения сознания вследсивие гипоперфузии.

Гиперкальциемия

Слабость <#"justify">Гипокальциемия

Повышение нервно-мышечной возбудимости приводит к тетании <#"justify">Гипермагниемия

Разной степени выраженности угнетение ЦНС («магнезиальный сон»): апатия, слабый крик, гипорефлексия, летаргия, кома, и остановки дыхания, мышечная гипотония, гипокинезия, иногда параличи, снижение альвеолярной вентиляции в результате угнетения активности нейронов дыхательного центра.

Гипомагниемия

Мышечные подёргивания, тремор и мышечная слабость, обусловленные непосредственным влиянием магния на нервно-мышечную передачу и сокращение мышц, а также гипокальциемическим эффектом гипомагниемии. Тяжёлая хроническая гипомагниемия приводит к снижению секреции ПТГ и к ухудшению ответа костной ткани на ПТГ. Оба эти процесса влекут за собой гипокальциемию. Гипомагниемия вызывает также нарушение почечной реабсорбции калия, что приводит к гипокалиемии. Таким образом, у больных с гипомагниемией могут наблюдаться все клинические признаки гипокальциемии и гипокалиемии.

Гипофосфатемия

В основе большинства проявлений лежит дефицит АТФ и креатинфосфата в клетках в связи со снижением в них уровня неорганического фосфата. Последний необходим для фосфорилирования адениннуклеотидов и креатина. Расстройства ВНД характеризуются заторможенностью, быстрой утомляемостью при выполнении интеллектуальной работы, парестезии, дизартрия, спутанность сознания, ступор, судороги и кома. Мышечная гипотония и гипокинезия, иногда - дыхательная недостаточность в результате гиповентиляции, вызванной слабостью дыхательной мускулатуры.

Клиника неврологических расстройств при ХПН

Клиника. Неврологические осложнения почечных заболеваний разнообразны и зависят от патогенеза. Можно выделить 3 стадии в развитии неврологических проявлений при ХПН: субклиническую и стадии преходящих и стойких неврологических расстройств.

Субклиническая стадия. На ранних стадиях развития ХПН больные обычно жалоб не предъявляют. Однако объективное обследование больного и некоторые нейрофизиологические тесты позволяют определить признаки поражения нервной системы. Одним из первых обнаруживается замедление проведения электрического импульса по периферическим нервам, которое выясняется у 60 % больных ХПН и предшествует клиническим проявлениям полинейропатии.

Изменение стабилографических показателей и треморографии предшествуют клиническим проявлениям мозжечковой атаксии. Также рано проявляются изменения электроэнцефалограммы: снижение вольтажа, тенденция к замедлению α-активности. Однако изменения ЭЭГ не являются специфическими для уремии, такие же нарушения ЭЭГ возникают и при других интоксикациях нервной системы. При обследовании больных у 64 % обнаруживается укорочение вибрационной чувствительности.

Стадия преходящих неврологических расстройств. Это, прежде всего, неврастенический синдром, который характеризуется повышенной утомляемостью, ухудшением памяти, внимания, раздражительностью и неустойчивостью настроения, нарушением сна, появлением головной боли. По мере прогрессирования почечной недостаточности возникают легкие очаговые симптомы в виде оживления глубоких рефлексов с расширением рефлексогенных зон, клонуса стоп, расстройства вегетативной иннервации (колебания АД, тахикардия, сухость кожи или гипергидроз, акроцианоз, синдром Бернара - Горнера). Преходящие нервно-мышечные расстройства: периферические подергивания мышц, тремор пальцев рук, синдром «беспокойных ног», парестезии в стопах, болезненные судороги икроножных мышц. Все эти симптомы свидетельствуют о повышении возбудимости нервно-мышечного аппарата, возможно, в связи с нарушением электролитного обмена. Удалось отметить корреляцию этих симптомов с повышением концентрации кальция и фосфора в цереброспинальной жидкости.

Преходящие расстройства мозгового кровообращения. При повышенном АД у больных появляется головная боль, тяжесть в голове, головокружение, повышенная утомляемость, бессонница и другие черты неврастенического синдрома, На этом фоне развиваются гипертонические кризы и преходящие расстройства мозгового кровообращения, которые могут быть в различных сосудистых бассейнах. В качестве основных укажем на следующие.

Преходящие нарушения в бассейне каротидных артерий. При этом наиболее часто поражается доминантное полушарие (у правши - левое, у левши - правое). У больных появляются центральные гемипарезы или фацио-лингво-брахиальные парезы, с расстройством чувствительности и речи на фоне сильной головной боли. При повторном осмотре больного через сутки эти неврологические симптомы не обнаруживаются, может остаться только легкая анизорефлексия.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения в бассейне вертебральных артерий. Клиническая картина таких пароксизмов весьма разнообразна. Возникает сильная головная боль в затылочной области, приступ системного головокружения с шумом и чувством заложенности в ушах, потемнением в глазах, тошнота, рвота, нарушается равновесие тела. При перемене положения головы эти явления усиливаются. Осмотр показывает горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм, недостаточность конвергенции глазных яблок. Глубокие рефлексы равномерно оживлены. Продолжительность приступа длится от нескольких минут до нескольких часов. Иногда отмечается проходящая гомонимная гемианопия или фотопсии. По клиническим проявлениям можно предполагать очаг в стволе мозга, мозжечке, затылочных долях, кохлео-вестибулярном аппарате.

Сосудисто-церебральные гипертонические кризы наблюдаются значительно реже, чем при гипертонической болезни. Очаговых неврологических симптомов у этой группы больных не наблюдается.

Различные варианты преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с ХПН могут повторяться до нескольких раз в неделю или месяц. При нарастании ХПН имеют тенденцию к прогрессированию.

Стадия стойких неврологических осложнений. Реногенные поражения нервной системы: реногенная (уремигеская) энцефалопатия вызывается как метаболическими нарушениями, так и токсическими воздействиями на головной мозг вследствие почечной недостаточности. В патогенезе реногенной энцефалопатии могут также играть роль сосудистые расстройства, связанные с артериальной гипертензией и изменениями самих сосудистых стенок. Однако реногенная энцефалопатия возникает независимо от наличия сосудистых изменений мозга и от возраста больных.

В патогенезе реногенной энцефалопатии существенное значение имеет снижение потребления кислорода мозговой тканью, замедление вследствие этого энергетических процессов и ослабление функциональной активности нейронов. При уремии возникают разнообразные нарушения, которые рассматриваются как «биологические депрессанты» мозгового метаболизма, нарушается мембранная функция Nа+К+-насоса, накопление Са2+ в головном мозге, изменение активности ферментов. Токсическое воздействие на мозг могут оказывать органические кислоты, выведение которых из организма при ХПН нарушено. Накопление этих кислот в ткани мозга может быть вызвано нарушением гемато-энцефалического барьера. Предположение о роли органических кислот в развитии энцефалопатии подтверждается быстрым положительным эффектом от диализа, при этом из организма выводятся крупномолекулярные водорастворимые молекулы. Если присоединяется цереброваскулярная патология, появляются лакунарные инфаркты, вызванные, по-видимому, артериальной гипертензией.

Клиническая картина реногенной энцефалопатии обычно развивается медленно. Среди первых симптомов головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, повышенная тревожность, замедленное восприятие окружающего, повышенная утомляемость, апатия, снижение концентрации внимания. Эти симптомы обусловлены внутричерепной гипертензией, развивающейся вследствие задержки воды в организме и токсических воздействий на головной мозг. Возникновение отека мозга подтверждается отечностью сетчатки глаза при осмотре окулистом, повышением давления цереброспинальной жидкости, расширением желудочковой системы, обнаруживаемой при КТ, МРТ головного мозга и эхо-ЭГ. При неврологическом осмотре определяются нарушения функции черепных нервов (II, III, V, VII, VIII пар), легкие проводниковые расстройства (гиперрефлексия, анизорефлексия, нестойкие патологические симптомы), смешанная атаксия. При прогрессировании ХПН на фоне неврологических симптомов появляются приступы судорог, фасцикулярные подергивания, развиваются эпилептические припадки, у некоторых больных наблюдается серия припадков, повторяющихся через 15-30 мин, может развиться эпилептический статус. Иногда после таких припадков состояние больного на время улучшается. В основе эпилептического синдрома лежит отек и нарушение метаболизма мозговой ткани, вызванные нарушением обмена веществ, а не собственно артериальной гипертензией. У этих больных при исследовании глазного дна обнаружены застойные диски зрительных нервов.

При патоморфологическом исследовании головного и спинного мозга определяется выраженный отек мозга и периваскулярных пространств. Диффузный склероз и гиалиноз сосудов среднего и мелкого калибра в коре, подкорковых структурах, стволе и спинном мозге. Сосудистая стенка утолщена, расщеплена внутренняя эластическая мембрана, просвет сосудов суживается. В подкорковых узлах и стволе очаги мелких кровоизлияний, а также участки ишемических размягчений. Гипоксия мозга проявляется дистрофическими изменениями астроцитарной глии. Признаками нарушения обмена являются: зеленый пигмент и перегрузка нейронов липофуксином, межтканевые парапластические образования. При резком повышении остаточного азота наблюдаются гранулемы глии в стволе, мозжечке, в области зрительных бугров. Эти узелки состоят из микро глии, олигодендроглии, астроцитов, погибших нейронов, что указывает на токсическую природу поражения мозга (Кристова Р.А., 1970; Егорова Л.С, 1971).

Реногенная миелопатия. Избирательное поражение спинного мозга при ХПН встречается редко и проявляется центральным нижним парапарезом, параанестезией, нарушением функции тазовых органов. Эти симптомы регрессируют при компенсации функции почек.

Церебральные инсульты. Острые нарушения мозгового кровообращения являются одним из наиболее тяжелых неврологических осложнений при ХПН. В патогенезе инсультов наряду с артериальной гипертензией играют роль токсико-аллергические изменения сосудистой стенки и снижение коагуляционных свойств крови. Церебральные инсульты встречаются у 10 % больных. Они развиваются на фоне высокой гипертензии одинаково часто в различных возрастных группах. Преобладают геморрагические инсульты. Нередко они являются непосредственной причиной смерти у больных ХПН. Иногда геморрагические инсульты развиваются во время сеанса гемодиализа. В 65,2 % случаев геморрагический инсульт развивался в левом полушарии головного мозга.

Реногенные поражения периферической нервной системы и мышц. Уремическая полинейропатия - нередкое осложнение ХПН. Она возникает почти у 50 % больных. В большинстве случаев это аксональная, преимущественно сенсорная или сенсомоторная полинейропатия. Механизм ее развития не совсем ясен. По мере прогрессирования ХПН симптомы полинейропатии нарастают, тем не менее они не имеют четкой связи ни с одним из традиционных биохимических индикаторов почечной недостаточности. Некоторые авторы считают непосредственной причиной накопление молекул «среднего размера», которые проходят через диализную мембрану медленнее, чем более мелкие молекулы (креатинин, мочевина). Удаление креатинина и мочевины не сопровождается уменьшением симптомов полинейропатии. До сих пор еще не выяснено конкретное токсическое вещество и механизм его действия на периферическую нервную систему. В качестве возможных метаболических расстройств, вызывающих поражение периферических нервов, обсуждается нарушение метаболизма витаминов группы В, а также повышение уровня паратгормона в крови.

В патогенезе полинейропатии, несомненно, играет роль уремическая интоксикация: ацидоз, нарушение электролитного баланса, задержка в организме азотистых шлаков. Доказательством этому служит тот факт, что с появлением в настоящее время более тонких мембран и увеличением продолжительности диализа тяжелые полинейропатии стали встречаться реже. При уремической полинейропатии предполагается первичная аксональная дегенерация с вторичной сегментарной демиелинизацией, хотя некоторые авторы высказывают мнение о первичном характере демиелинизации. Наибольшая степень поражения отмечается в толстых миелинизированных волокнах, по локализации - в дистальных отделах нервов. При гистологическом исследовании нервов больных, страдавших полинейропатией при ХПН, обнаруживается демиелинизация и разрушение осевых цилиндров в дистальных участках периферических нервов, фагоциты и так называемые «пенистые клетки» (Tyler, 1968; Dyck et al, 1971). По нашим данным, полинейропатия выявляется уже на субклинической стадии ХПН. В случаях прогрессирования ХПН симптомы поражения периферических нервов конечностей становятся клинически выраженными.

По клиническим проявлениям реногенную полинейропатию можно разделить на три варианта: сенсорная форма полинейропатии, паретическая форма и сенсопаретическая.

Сенсорная форма полинейропатии характеризуется чувством онемения в стопах и кистях, парестезиями, чувством покалывания, жжения или холода, утомляемостью ног при длительной ходьбе, иногда появляется синдром «беспокойных ног». В неврологическом статусе больных отмечают снижение или угасание ахилловых и карпорадиальных рефлексов, а также вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. У большинства больных снижается болевая, температурная и тактильная чувствительность в дистальных отделах конечностей в виде «носков» и «перчаток», нередко с симптомами гиперпатии в этих участках. Суставно-мышечное чувство обычно не нарушается. Почти всегда появляются вегетативно-трофические расстройства в виде сухости кожи, гиперкератоза, помутнения ногтевых пластинок и снижения температуры кожи в дистальных отделах конечностей.

При паретической форме полинейропатии возникает слабость стоп, затем через 1-2 недели и кистей. Осмотр показывает гипотрофию и гипотонию мышц предплечья и кисти, снижение силы сгибателей и разгибателей стоп и пальцев ног, гипотрофию мышц голеней, отсутствие карпорадиальных и ахилловых рефлексов, небольшое укорочение вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Чувствительность не нарушена. Данные электронейромиографии указывают на частичную дегенерацию длинной перонеальной и икроножной мышц.

Сенсопаретическая форма полинейропатии сочетает симптомы поражения двигательных и чувствительных волокон периферических нервов. В начале болезни обычно появляются парестезии в стопах и кистях. Вскоре к ним присоединяется повышенная утомляемость ног при ходьбе, и постепенно формируется симметричный периферический парез дистальных отделов конечностей, угасают карпорадиальные и ахилловы рефлексы, наступает гипестезия по полиневритическому типу. Реже полинейропатия манифестирует остро периферическим тетрапарезом.

Реногенная миопатия характеризуется слабостью в проксимальных мышцах плечевого пояса, сгибателей бедра, мышц спины. На ЭМГ обнаруживается снижение продолжительности действия потенциала. Возникновение миопатии при ХПН связывают с развитием электролитных нарушений. Ведущее значение придается нарушению обмена кальция и вторичному гиперпаратиреозу. Такого происхождения миопатия регрессирует или прогрессирует в зависимости от динамики костных изменений (Siddique [et al.], 1970). Явления миопатии уменьшаются на фоне лечения витамином D.

Паралич мышц может сопровождаться нередко развивающейся при ХПН гиперкалиемией (Mollaret [et al.], 1958; Tyler, 1968). Такой синдром наблюдался у трех больных. Параличи развиваются на фоне олигурии или анурии. Сначала появлялась слабость мышц нижних конечностей, через несколько часов или суток к ней присоединялся парез верхних конечностей, межреберной и другой дыхательной мускулатуры, мышц лица. Паралич сочетался с гипотонией мышц, угасанием глубоких рефлексов. Чувствительность не нарушалась. У части больных при реногенной миопатии возникают сильные боли в мышцах. Это указывает на поражение мышечных сосудов. В мышцах появляются кровоизлияния, васкулиты с ишемией и некрозом мышц (Tyler, 1968). Имеются сообщения о возникновении болей в мышцах в связи с кальцификацией сосудов (Siddique, 1970).

Обследовано 137 больных с хроническими заболеваниями почек в возрасте от 15 до 73 лет. Женщин было 75, мужчин - 62. У 34 пациентов заболевание почек не сопровождалось хронической почечной недостаточностью. У 41 больного была ХПН III степени, у 46 - ХПН И степени, у 16 - ХПН I степени. 52 человека лечились регулярным гемодиализом, у 51 ХПН корригировалась без гемодиализа. Частота и длительность процедуры зависели от степени ХПН. Всем больным проводилось тщательное неврологическое обследование, измерение скорости распространения возбуждения (СРВ) по двигательным нервам, исследовалась функция равновесия методом стабилографии, треморографии. Многие больные обследованы в динамике. У подавляющего большинства больных, в том числе и вне стадии ХПН, обнаружены стойкие неврологические синдромы. Характер неврологических расстройств у больных без ХПН и с ХПН был одинаковым, различной была степень их выраженности. Так, при отсутствии ХПН неврологические изменения наблюдались у 30 % больных, при наличии ХПН - у 90 % и у всех больных, находящихся на гемодиализе. Наиболее ранними и частыми неврологическими симптомами были нарушения координации движений и вибрационной чувствительности. В трети случаев встречались атрофия мышц конечностей с угнетением глубоких рефлексов. Симптомы поражения пирамидной системы и проводников поверхностной чувствительности выявлялись у 30 % больных, нередко в сочетании с мозжечковой, сенситивной или смешанной атаксией. Кроме того, отмечались астения, снижение настроения, изменение эмоциональной сферы и личности.

Таким образом, можно выделить следующие неврологические синдромы: энцефаломиелопатический с преобладанием координаторных расстройств, полинейропатический и миопатический. В единичных случаях наблюдались молниеносные формы развития тяжелых полинейропатии. Изменения сознания, общемозговые симптомы встречались только в поздних стадиях ХПН. В 9% случаев у больных имели место церебральные инсульты. Они развивались на фоне артериальной гипертензии одинаково часто в разных возрастных группах. В отличие от больных гипертонической болезнью и атеросклерозом церебральных сосудов, у которых кровоизлияния часто располагаются в глубинных отделах, у почечных больных чаще встречается латеральная локализация гематом в белом веществе, вблизи коры мозга. Такая локализация считается свойственной больным с аномалиями мозговых сосудов. По-видимому, это связано с воздействием на сосуды токсических факторов, под влиянием которых в первую очередь поражаются сосуды в тех участках, где кровоток в физиологических условиях более замедлен, т.е. в смежных территориях двух бассейнов (т.е. в бассейнах дистальных ветвей мозговых артерий). Церебральные инсульты у наших больных не всегда кончались смертью, при успешной компенсации почечных функций можно было добиться благоприятного исхода. Исследование СРВ по двигательным волокнам показало недостоверное изменение по локтевому и малоберцовому нервам у больных без ХПН и по локтевому нерву при ХПН (использовался непараметрический критерий знаков Т). Достоверным оказалось уменьшение СРВ по малоберцовому нерву у больных в стадии ХПН. Показатели СРВ не коррелировали с креатинином крови и длительностью болезни. Уменьшение СРВ, т.е. ухудшение скорости проведения во время гемодиализа, наблюдались у больных несмотря на снижение концентрации креатинина в крови во время процедуры.

Функцию равновесия у больных с заболеваниями почек исследовали методом стабилографии, основанном на регистрации перемещения проекции общего центра тяжести тела человека, находящегося в вертикальном положении, в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - сагиттальной и фронтальной. Исследования проводили на стабилографе СД-1. Запись стабилограмм велась в течение 2 минут. Первую минуту испытуемый находился на воспринимающем устройстве с открытыми глазами, вторую минуту - с закрытыми. Исследование с закрытыми глазами проводилось с целью изучения влияния зрительной коррекции на регуляцию функции равновесия у больных. Положение исследуемого на воспринимающем устройстве было в классической позе Ромберга. Анализировали следующие стабилографические показатели: количество колебаний в минуту, суммарную амплитуду и периметр кривой. У 20 больных стабилографическое исследование проводили до и после сеанса гемодиализа. Проанализировано 280 стабилограмм.

При количественном анализе стабилограмм у всех больных, в том числе и без ХПН, выявлено увеличение всех стабилографических показателей по сравнению с контролем (группа здоровых людей). Так, у больных без ХПН эти показатели были увеличены вдвое, в стадии ХПН суммарная амплитуда была увеличена в 5-9 раз, количество колебаний - в 8-10 раз, периметр кривой - в 5-7 раз. При этом увеличение стабилографических показателей находилось в прямой зависимости от степени ХПН. У 6 больных с ХПН III степени было замечено резкое увеличение стабилографических показателей после сеанса гемодиализа. По всей вероятности, это можно объяснить проявлением дизэквилибриумсиндрома. Субъективно у больных сразу после сеанса гемодиализа появилось системное головокружение, головная боль, чувство тяжести в голове, шаткость походки. На следующий день стабилографические показатели возвращались к исходному уровню, состояние улучшалось. У 10 пациентов стабилографические показатели сразу после сеанса гемодиализа уменьшались, у 4 - оставались без изменений.

У 35 пациентов проведено треморографическое исследование. Для регистрации тремора использован акселерометрический датчик, изготовленный по схеме И. Е. Оранского и Л. Н. Нестеренко. Датчик укрепляется на указательном пальце вытянутой правой руки. Запись производится в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Частота осцилляции оценивалась в герцах, амплитуда - в милливольтах. Контролем служили записи тремора, полученные у 25 здоровых лиц. Треморограммы у больных без нарушения функции почек существенно не отличались от контрольных. При ХПН наблюдалось значительное увеличение амплитуды колебаний, урежение частоты, выраженная синхронизация кривых. У больных, получающих регулярный гемодиализ, наряду с изменениями треморограммы, характерными для больных ХПН, обнаружены своеобразные «залпы» колебаний патологически высокой амплитуды и сниженной частоты.

Острые нарушения функции почек

Острая почечная недостаточность (ОПН) - симптомокомплекс, при котором происходит быстрое снижение функции почек, что сопровождается накоплением в крови азотистых шлаков. Основным клиническим проявлением ОПН является олигурия или анурия (количество мочи менее 400-100 мл/сут). При длительном проявлении олигурии (анурии) развивается азотемия, часто - гипертония или гипотонический шок (Рябов С.И., 2000). Согласно мнению Г.П. Кулакова (1982), причины ОПН можно разделить на пять групп:

) Острая циркуляторная нефропатия: травмы, кровопотери, анафилактический шок, переливание несовместимой по группам или резус-фактору крови и т. д.

Острая токсигеская нефропатия: отравление ядовитыми веществами (соли тяжелых металлов, хлорированные углеводороды, алкоголи, кислоты, интоксикация лекарственными препаратами).

Острая инфекционная нефропатия.

Острая сосудистая нефропатия (тромбоз или эмболия почечных артерий, вен, острый гломеруло- или пиелонефрит).

Обструкция мочевых путей (камни, опухоли мочеточников, опухоли органов таза, заболевания ретроперитонеальной клетчатки).

К ОПН могут привести и неврологические заболевания, такие как тяжелая черепно-мозговая травма, инсульты, сопровождающиеся резким нарушением функции лимбико-ретикулярного комплекса. Основным фактором развития ОПН является ишемия клубочков, что приводит к нарушению клубочковой фильтрации. Одновременно развиваются некротические изменения канальцев вследствие гипоксии и влияния токсинов. Это приводит к резкому повышению процессов реабсорбции, а затем и гибели канальцев. Ренин и другие вазоактивные вещества вызывают спазм приносящей артериолы и еще больше снижают клубочковую фильтрацию. Таким образом, в основе всех форм ОПН лежит развитие острого канальцевого некроза, механизм которого может быть разным в зависимости от этиологии ОПН.

При поражении 70 % нефронов на фоне олигурии резко повышается содержание креатинина и мочевины в плазме, наступает гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия. У больных появляется головная боль, рвота, адинамия, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, дезориентировка, страхи. Если функция почек не восстанавливается, угнетение сознания прогрессирует. При нарастании интоксикации азотистыми шлаками и синдроме гипергидратации в связи с олигурией возникает угнетение функций ствола мозга и отек мозга. Появляются миоклонические подергивания мышц лица, конечностей и туловища, затем развиваются общие судорожные припадки с последующим д

Появление очаговых симптомов при ОПН не характерно.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз реногенных неврологических расстройств не представляет затруднений в тех случаях, когда у больного диагностировано заболевание почек, подтвержденное характерной клинической картиной и лабораторными данными. Иногда неврологические проявления появляются еще в доклинический период заболевания почек. Для постановки диагноза большое значение имеют лабораторные исследования крови и мочи с выявлением характерных для заболевания почек биохимических индикаторов. Дифференциального диагноза требует реногенная артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь. При артериальной почечной гипертензии обследование больного выявляет то или иное заболевание почек. Дифференциальный диагноз реногенной энцефалопатии проводится при многих неврологических заболеваниях (эпилепсия, опухоль мозга, энцефалиты, церебральные инсульты и др.). Важное значение имеет также выявление почечной патологии.

Церебральный инсульт при почечной патологии обычно развивается в поверхностных сосудистых бассейнах, часто на стыке двух бассейнов. Реногенную миелопатию нужно дифференцировать от сосудистой миелопатии, связанной со сдавлением сосудов спинного мозга опухолью или грыжей диска. При этом большое значение имеет факт, что реногенные спинальные симптомы развиваются обычно уже на стадии ХПН.

При дифференциальном диагнозе между реногенной полинейропатией и другими ее формами при сахарном диабете, заболеваниях печени, различных интоксикациях нервной системы, особенно важно определение соматической патологии, вызвавшей полинейропатию или почечную патологию. Иногда реногенную полинейропатию приходится дифференцировать от так называемого «парализующего ишиаса», вызванного грыжей диска. В таких случаях нужно обращать внимание на миотомный парез при парализующем ишиасе, так как кроме слабости дистальных мышечных групп всегда обнаруживается парез ягодичных мышц (Богородинский Д.К. [и др.], 1965, 1973; Скоромец А.А., 1965, 1973; Годованник О.О., 1972). Помимо этого, у таких больных выявляются другие признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника, как клинические, так и рентгенологические.

Уремическую миопатию обычно дифференцируют с группой генетических прогрессивных мышечных атрофии. При прогрессивной мышечной атрофии имеет место генеалогический анализ (аналогичное заболевание у родственников больного, повышенное количество в крови креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, отсутствие признаков почечного заболевания, клинических и лабораторных).

Реногенная мозжечковая атаксия требует дифференциального диагноза с другими атаксиями при других неврологических заболеваниях (опухоль мозжечка, демиелинизирующее заболевание нервной системы, генетические мозжечковые дегенерации, различные интоксикации, протекающие с поражением мозжечковых систем). Здесь также имеет значение выявление почечной патологии.

Лечение реногенных неврологических расстройств

Медикаментозная терапия сводится к назначению противомикробной или противовирусной терапии, салуретиков, десенсибилизирующих средств и гипотензивных препаратов, иммуномодуляторов. Если такой терапией удается стабилизировать почечное заболевание, то неврологические осложнения перестают прогрессировать или даже подвергаются обратному развитию.

Однако на фоне консервативной терапии почечных заболеваний возможно возникновение неврологических осложнений, которых не было до лечения. Осложнения лекарственного происхождения могут быть обусловлены токсическим действием препаратов вследствие лечения нитрофурановыми препаратами (Lindholm, 1962). Имеются сообщения о возникновении эпилептиформных припадков при внутривенном применении больших доз пенициллина и других антибиотиков. Судорожный синдром может возникнуть в связи с применением барбитуратов, антикоагулянтов, галоперидола.

Сложную задачу представляет коррекция гипокальциемии при ХПН. Для таких больных характерен метаболический ацидоз. Клинически гипокальциемия проявляется мышечными подергиваниями, судорогами крампи. Коррекция метаболического ацидоза без учета гипокальциемии может привести к увеличению и учащению судорог и мышечных подергиваний, так как при алкалинизации в крови еще больше снижается уровень ионизированного кальция.

Введению ощелачивающих растворов должно предшествовать профилактическое введение препаратов кальция, доза которых зависит от степени гипокальциемии и ацидоза. Для лечения больных с недостаточной функцией почек применяется медикаментозное лечение в сочетании с малобелковой диетой, используются сорбенты, гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.

Медикаментозная терапия сводится к использованию гипотензивных средств, предпочтительно ингибиторов АПФ и β-блокаторов. При этом уменьшается внутриклубочковое давление за счет снижения тонуса приводящей артериолы клубочков. Небольшие дозы ингибиторов АПФ назначаются еще до повышения АД. Мочегонные препараты назначают только при наличии отеков (Рябов С. И., 2000).

При реногенных полинейропатиях и миопатиях применяются препараты липоевой кислоты (эспа-липон, берлитион, тиоктацид), витамины группы В, натуральный витамин Е, аскорбиновая кислота, массаж, лечебная физкультура.

Диета с ограничением белка до 40-50 г/сут, и соли до 4-5 г/сут, но достаточно калорийная - до 2500 ккал, рекомендуется уже в самом начале почечной недостаточности с расширением ее после начала лечения регулярным диализом (Рябов С. И., 2000). Это связано с тем, что во время диализа идет активное вымывание аминокислот и некоторых низкомолекулярных белков, что приводит к снижению массы тела и развитию процессов катаболизма. Возможно внутривенное введение незаменимых аминокислот. При диализной терапии желательно ограничение приема овощей и фруктов из-за большого содержания в них калия, так как при развитии олигурии возможна гиперкалиемия. В связи с этим в последнее время используется соевый изолят Supra-760 в виде добавки к пище (30-40 г/сут). Мясо употребляется в достаточном количестве, но бедное фосфатами (например, баранина). Молочные продукты исключаются. Рекомендуется белковый хлеб и продукты, содержащие соевый изолят, т. е. очищенный соевый белок, бедный фосфором и богатый аминокислотами (Рябов С. И., 2000).

При методе сорбции азотистые шлаки фиксируются на поверхности химически неактивных веществ с разной молекулярной массой. Это обеспечивает наличие большого количества пор различного диаметра, в которых оседают удаленные вещества (крупно-, средне- и низкомолекулярные). Для лечения больных с нарушенной функцией почек предпочтительнее применять сорбенты типа СКН, которые обладают наибольшей химической устойчивостью и повышенной анионной емкостью. Поверхность сорбентов СКН обладает развитой пористостью, что дает высокую сорбционную емкость для веществ средней молекулярной массы (Рябов С. И., 2000). Метод сорбционной детоксикации дает положительные результаты при полинейропатиях в результате быстрой иммунокоррекции с нормализацией иммунологического статуса, что очень важно для этих больных, так как в патогенезе почечной недостаточности и полинейропатии немалая, а может быть, ведущая роль принадлежит нарушению клеточного звена иммунитета. Кроме того, метод сорбции улучшает дегидратацию при гипергидратации и гипертензионном синдроме (Барбас И. М., Скоромец А. А., 2003). Сорбенты применяются в виде гемосорбции (перфузия крови через колонку с сорбентом) и энтеросорбции (применение сорбента per os), при котором сорбция осуществляется в кишечнике. Метод сорбционной детоксикации применяется у больных с нарушением функции почек до тех пор, пока возможно полностью корригировать азотистый баланс и водно-электролитный обмен. Если у больного вновь начинает расти уровень креатинина, появляется стабильный ацидоз, не уменьшающийся с введением воды, наблюдается задержка жидкости, его необходимо переводить на лечение гемодиализом (Рябов С.И., 2000).

При методе сорбционной детоксикации из организма удаляются азотистые шлаки, иммунные комплексы, экзо- и эндогенные токсины. В то же время из крови извлекается множество других соединений: гормоны, медиаторы, питательные вещества, витамины. Потенциально создается их дефицит. Однако опыт показывает, что в организме имеет место мощный эволюционно обусловленный гомеостаз, который быстро компенсирует нормальные компоненты крови. Над патологическими концентрациями эндогенных метаболитов такого контроля нет, поэтому сорбция способна снижать их уровень концентрации в организме, на чем и основан ее лечебный эффект (Николаев В.Г., Стрелко В.В., 1979).

Диализная терапия делится на две группы: гемодиализ и перитонеальный диализ. Метод основан на удалении токсических веществ через полупроницаемую мембрану диализатора за счет разности концентрации в крови и омывающем мембрану диализном растворе. В основе транспорта веществ через мембрану лежит принцип диффузии и ультрафильтрации. В результате вещества с более низкой молекулярной массой удаляются быстрее и в большем объеме. В первую очередь удаляются мочевина, креатинин, уремические токсины.

Подключение к диализу осуществляется с помощью шунта или фистулы, которые вшиваются в вену и артерию, таким образом сосуды соединяются между собой. При проведении диализа шунт разъединяется и подключается к аппарату, что позволяет крови циркулировать через диализатор и вновь возвращаться к больному. Ввод в диализ происходит постепенно. Диализ может проводиться в двух вариантах: ацетатный (в воде растворяется ацетат натрия, поддерживая необходимый уровень рН) и бикарбонатный (очищенная вода, содержащая не более 1,75ммоль/л кальция). Как показывает опыт, бикарбонатный диализ лучше переносится больными, не сопровождается изменениями сердечно-сосудистой и других систем. Однако бикарбонат не обладает антибактерицидным действием, раствор нужно готовить ex tempore, аппарат требует более частой промывки и стерилизации. Диализ должен быть адекватным, т. е. не только полноценно удалять из организма токсические вещества, но и включать в себя «психологическую и физическую реабилитацию». Одним из показателей является работоспособность больных. Считается, что первые 10 лет больные, находящиеся на лечении диализом, должны работать. Диализ должен быть биосовместимым, так как он рассчитан на 10-20 лет с интервалом 3 раза в неделю. Для этой цели в современных диализаторах используются ацетат-целлюлоза, полисульфан. Наиболее оптимально назначение диализа при наличии у больного ХПН НБ стадии и отсутствии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Высокая артериальная гипертензия не является противопоказанием, но прогноз в этом случае хуже, чем для больного с умеренной гипертензией.

Противопоказанием к диализу является наличие инфарктов миокарда или инсультов в анамнезе, выраженной сердечной недостаточности, психических заболеваний и злокачественных новообразований. Появление неврологических осложнений в виде полинейропатии является абсолютным показанием для начала лечения диализом. Проведение диализа осуществляется 3 раза в неделю от 3 до 6-8 ч каждый раз. Во время диализа происходит не только удаление азотистых шлаков и уремических токсинов, но и аминокислот, витаминов и электролитов. Поэтому в диализном растворе электролитный состав должен быть скоригирован индивидуально для каждого больного. Вследствие удаления во время процедуры диализа осмотически активных веществ (натрия и мочевины), а также жидкости, через 1-2 мес. резко снижается диурез. Поэтому больной должен соблюдать водный режим. Питание должно быть полноценным по белкам, количество соли должно быть умеренно ограничено до 6-10 г/сут. Необходимо ограничить прием фруктов, чтобы не вызвать гиперкалиемии. При необходимости вводятся аминокислоты или их кетоаналоги.

Осложнения диализа. Обычно осложнения диализа встречаются у всех больных. Так, у пациентов, леченных гемодиализом, обнаруживается анемия. Генез ее многогранен, зависит от величины кровопотери в процессе диализа и от влияния уремических факторов на метаболизм белка (нарушен синтез глобина), железа и порфиринов. Для коррекции анемии в настоящее время разработана схема, включающая андрогены, железо и витамины.

В последние годы широкое распространение получило применение рекомбинантного эритропоэтина. При введении его внутривенно или подкожно улучшается качество жизни больных, повышается психическая адаптация, физическая выносливость, улучшается функция сердечно-сосудистой системы. Эритропоэтин обладает иммуностимулирующим эффектом на ранние лимфоидные элементы. Эритропоэтин рекомендуется вводить подкожно в количестве 2-4 тыс. ЕД перед каждым диализом, после нормализации гематокрита до 40, уровня гемоглобина до 100 ЕД и эритроцитов до 3,5 млн. дозу эритропоэтина снижают в 2 раза, такую поддерживающую дозу вводят в дальнейшем перед каждой процедурой диализа.

При диализной терапии может нарастать неконтролируемая (ренинзависимая) артериальная гипертензия. В этих случаях рекомендуется использование гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ и β-блокаторов). Высокая артериальная гипертензия является прогностически неблагоприятным фактором в механизме неврологических осложнений (ухудшение и прогрессирование энцефалопатии, развитие нарушений мозгового кровообращения). Во время процедуры диализа может развиться гипотония, что связано с уменьшением объема циркулирующей крови во время процедуры. Коррекция этого состояния состоит в применении гипертонических растворов, стероидных гормонов. При приеме продуктов, богатых калием, возникает гиперкалиемия, что приводит к развитию резкой мышечной слабости (синдром миопатии). Единственным способом лечения этого состояния является срочный гемодиализ с использованием диализата с низким содержанием калия, а также внутривенное введение глюкозы с инсулином.

Почти у всех больных, находящихся на лечении гемодиализом, развивается вторичный гиперпаратиреоз, что подтверждается высоким уровнем паратгормона в крови и нарушением фосфатно-кальциевого обмена. Содержание ионизированного кальция в крови снижается, а фосфора повышается, снижается синтез витамина D3. Дефицит витамина D3 также способствует активации функции паращитовидных желез и прогрессированию гиперпаратиреоза. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена с синдромом гиперпаратиреоза появляется еще задолго до нарушения функции почек, что приводит к ренальной остеопатии. Она выявляется у 80-90 % больных уже через 2-4 года после начала лечения диализом. Этому также способствует накопление в костях алюминия, который находится в водопроводной воде, используемой для диализа. Алюминий связывается с белками плазмы крови и вследствие более высокой концентрации в диализном растворе поступает в кровь. Кроме того, и без диализа отмечается повышенное содержание алюминия в крови, что может быть обусловлено его повышенным усвоением из желудочно-кишечного тракта и пониженной экскрецией. При этом возникает диализная деменция. Развитию деменции обычно предшествует нарушение речи в виде дизартрии, заикания, афазии, затем снижается интеллект, возникают эпилептические припадки, появляется мозжечковая атаксия. Таким образом, накопление алюминия в крови оказывает и нейротоксический эффект.

Для лечения диализной деменции, а также для предупреждения ее развития при высоком содержании алюминия в крови (более 200 мкг/л) используют дефероксамин, который связывается с алюминием и выводится с ним при диализе. Обычная доза дефероксамина составляет 4-6 г в нед., 1-2 г дефероксамина вводят внутривенно в последние 2 ч диализа. Кроме того, используются растворы с концентрацией кальция 1,25 или 1,5 ммоль/л, одновременно назначают прием карбоната кальция per os или ацетата кальция, прием витамина D3. Если эта терапия не корригирует фосфорно-кальциевый обмен и ацидоз, прибегают к удалению гиперплазированных паращитовидных желез. Операция противопоказана при алюминиевой интоксикации. У большинства больных на гемодиализе отмечается быстрое прогрессирование атеросклероза, что связано с нарушением липидного обмена, так как у 80 % больных, независимо от вида лечения, повышены липопротеиды очень низкой плотности в крови и понижены липопротеиды высокой плотности. При использовании гемодиализа, особенно ацетатного, эти нарушения прогрессируют. Отсюда большая частота инсультов при применении гемодиализа.

Энцефалопатия Вернике (геморрагическая энцефалопатия) - сравнительно редкое осложнение гемодиализа. Она вызвана резким снижением тиамина во время диализа из-за повышенного связывания его с протеинами плазмы. В этих случаях необходимо дополнительное введение витамина В1.

Одним из неврологических осложнений диализа является нейропатия из-за постановки артериовенозного шунта. Она носит компрессионно-ишемический характер и проявляется болями, чувствительными расстройствами или двигательными нарушениями.

Синдром карпалъного канала может возникнуть при повышении венозного давления, вызванного шунтом и приводящего к сдавлению срединного нерва в канале. При длительном гемодиализе этот синдром может быть обусловлен утолщением сухожилий и мышц, вызванным отложением В2-микроглобулина.

Одной из наиболее существенных проблем при лечении гемодиализом является так называемый синдром диализного дисбаланса (Dysequillibrium syndrome) характеризуется головными болями, тошнотой, мышечными подергиваниями "и спазмами, психомоторным возбуждением, делирием, эпилептическими припадками. Эти расстройства возникают при быстром и большом по объему диализе. В качестве возможной причины синдрома обсуждается развитие отека головного мозга. Быстрое удаление мочевины из крови приводит к повышению ее концентрации в головном мозге. Увеличивается поступление жидкости в головной мозг, повышается внутричерепное давление, что приводит к отеку мозга. I осложнение обычно развивается через 12-24 ч после диализа и продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Некоторые авторы (Wakim et al., 1968) считают, что вескую роль в генезе дизэквилибриум-синдрома имеет гипонатриемия. Как правило, гипонатриемия сочеталась с гипоосмолярностью плазмы. Профилактика дизэквилибриум-синдрома должна состоять из строгого контроля содержания натрия в диализирующем растворе, а терапия - в нормализации натрия в плазме.

С целью купирования делирия назначается два препарата:

диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) по 2-3 мл 0,5 % раствора внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в). Раствор вводится медленно 2-3 раза в сутки;

галоперидол в дозах 2-5 мг (0,4-1 мл 0,5% раствора) 2-3 раза в сутки.

Назначение других препаратов не показано из-за возможности развития артериальной гипотензии и угнетения сознания.

Наконец, осложнением гемодиализа является вирусный гепатит и другие инфекции. Источником заражения являются вирусоносители среди больных, реже - переливание крови. Особенно опасен гепатит С, который является нейровирусом и впоследствии может дать целый ряд неврологических осложнений.

Усовершенствование техники диализа в настоящее время позволило продлить жизнь больных, находящихся на гемодиализе, на 10-20 лет. Основными причинами смерти являются различные сосудистые катастрофы, сердечная недостаточность, инфекционные процессы, в том числе хронический гепатит, приводящий к циррозу печени, наконец, суицидные попытки, которые у диализных больных наблюдаются в 4 раза чаще, чем среди всей остальной популяции населения.

Сейчас для улучшения качества жизни больных может применяться редкий диализ с частотой 1 раз в неделю в сочетании с малобелковой диетой. В Германии такой диализ называется «диализом выходного дня». Редкий диализ имеет свои преимущества, так как является экономически более выгодным, уменьшаются побочные эффекты, сохраняется остаточная функция почек. Такой диализ показан больным с достаточным диурезом (около 1,5л/сут), что исключает риск гипергидратации, отсутствием некорригируемой артериальной гипертензии, отсутствием тошноты и рвоты при употреблении продуктов питания и пищевых добавок (аминокислот), психической уравновешенностью.

Перитонеальный диализ. Для удаления азотистых шлаков и регуляции водно-солевого баланса может использоваться брюшина, которая имеет большую поверхность, хорошо снабжается кровью и хорошо проницаема для удаления уремических токсинов. Метод основан на разности концентраций веществ в крови и растворе, который вводится в брюшную полость. Первая попытка перитонеального диализа была предпринята в Германии в 1923 г., однако настоящая эра перитонеального диализа началась в 1959 г. Больному в брюшную полость вводится специальный катетер, который одним концом располагается в области Дугласова пространства, а другим - над кожей. Диализ можно начинать уже через 24 ч после наложения катетера.

Перитонеальный диализ имеет ряд преимуществ по сравнению с гемодиализом: диализ проводится в домашних условиях. В сутки проводят 4 обмена жидкости. Основное условие - соблюдение стерильности, грозным осложнением является перитонит. Во время перитонеального диализа происходит большая потеря белка - до 15 г/сут, поэтому больным показано полноценное белковое питание (Кучер А.Г., Румянцев A. ILL, 1997). Наконец, имеет значение вес больного (самый оптимальный - около 70 кг).

Трансплантация почки. В настоящее время она занимает определенное место в лечении больных с терминальной почечной недостаточностью. Но трансплантация почки показана больным, когда развивающиеся осложнения носят обратимый характер. Имеется целый ряд противопоказаний к трансплантации почки - это возраст больных, туберкулез, новообразования любой локализации, язвенная болезнь.

Одним из труднейших вопросов трансплантации является проблема обеспечения донорскими органами. Пересадка почки от живого родственника имеет ряд преимуществ: иммунологическая совместимость, возможность плановой терапии антидепрессантами, гарантия получения жизнеспособного трансплантата.

Пересадка трупной почки встречает на своем пути ряд трудностей. Сложен поиск здорового органа, иммунологическая совместимость донора и реципиента, правильная консервация почки, тщательный подбор больных. Так, например, не показана трансплантация почки у больных с ХПН в результате системного заболевания. В вопросах применения антидепрессантной терапии после пересадки почки также имеется много сложностей. Часто пересаженная почка, несмотря на антидепрессантную терапию, переживает канальцевый некроз, вызывает острую почечную недостаточность трансплантата и криз отторжения. Диагностика его трудна, биохимические показатели не могут служить опорой, значение имеют иммунологические исследования и клинические данные - повышение температуры тела при отсутствии признаков инъекции, повышение АД, появление артралгий и миалгий, увеличение и уплотнение трансплантата. Присоединяется и ренографическое изучение функции трансплантата. Криз отторжения не всегда легко купировать. Применяются кортикостероидные гормоны, обычно метилпреднизолон в/в в количестве 1-1,5 г в сутки, но длительное применение кортикостероидных гормонов в таких дозах невозможно из-за развития целого ряда необратимых осложнений, к которым относится и гибель стволовых клеток.

В таких случаях показан гемодиализ, который позволяет сохранить жизнь больному и подготовить его к повторной трансплантации. Отторгнувшийся трансплантат обычно подлежит удалению. Иммунодепрессивная терапия увеличивает риск развития опухолей. Частое осложнение после пересадки почки в сочетании с большими дозами кортикостероидных гормонов или антидепрессантов - это инфекция, в том числе и грибковая, которая может привести к абсцессу головного мозга, менингиту, менингоэнцефалиту, лейкоэнцефалопатии.

Течение и исходы. Профилактика. Течение и исходы неврологических осложнений почечных заболеваний целиком зависят от течения почечной патологии. Больные с заболеваниями почек нуждаются в постоянном контроле врача-нефролога. Крайне актуально создание нефрологической службы, включающей амбулаторно-поликлиническое звено, специализированные стационары и отделения гемодиализа. Сюда же должна быть включена и служба трансплантации почек (Рябов С.И., 2000).

При правильном лечении почечных заболеваний неврологические осложнения могут не возникнуть или подвергаются обратному развитию, может не появиться новых осложнений.

Больные, перенесшие острый гломерулонефрит, должны находиться под постоянным наблюдением нефролога, чтобы заболевание не приняло хроническое течение и не произошло нарушения функции почек. Постоянно должна проводиться коррекция медикаментозного лечения, диетотерапии, режима, при этом гипотензивная и другая медикаментозная терапия должна быть подобрана индивидуально. Если появляются те или иные неврологические осложнения, больной должен быть осмотрен неврологом, ему назначается соответствующая терапия.

Имеет значение раннее выявление ХПН и ее адекватное лечение, которое позволяет продлить период жизни больного с сохранением функции почек.

Список использованной литературы

1.Синтетическая неврология. Граничные области неврологии. Под редакцией С. Божинова, Г. Ганева, Т.Р. Запрянова. - София: Медицина и физкультура, 1969.

2.Эуфемиуш Герман, Антони Прусиньски. Неврологические синдромы в клинике внутренних болезней. Перевод с польского. - Варшава: ПГМИ, 1971.

.Соматоневрология: руководство для врачей. Под редакцией А.А. Скоромца. - СПб: СпецЛит, 2009.

.Болезни нервной системы: руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - Москва: Медицина, 2001. Том второй.

.В.А. Карлов. Неврология: руководство для врачей. - Москва: МИА, 2002.

.Д.Р. Штульман, О.С. Левин. Неврология - Москва: МЕДпресс-Информ, 2002.

.С.И. Рябов, Ю.В. Наточин. Функциональная нефрология.

.Дональд Е. Храйчик, Джон Р. Седор, Майкл Б. Ганц. Секреты нефролгии. Перевод с английского. - Москва - СПб: Издательство Бином - Невский Диалект, 2001.

.Материал лекций по патологический физиологии.

.Материалы сайтов сети Интернет.