Влияние механизмов психологической защиты на формирование синдрома эмоционального выгорания в деятельности старших медицинских сестер

Влияние механизмов психологической защиты на формирование синдрома эмоционального выгорания в деятельности старших медицинских сестер

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Влияние механизмов психологической защиты на формирование синдрома эмоционального выгорания в деятельности старших медицинских сестер

Введение

Проблематика стрессоустойчивости приобрела первостепенное значение в жизни современного человека. И научная, и популярная литература отражает непрерывно возрастающий интерес к проблеме социальных, психологических и физиологических стрессов. Существует ряд профессий, в которых человек начинает испытывать чувство внутренней эмоциональной опустошённости вследствие необходимости постоянных контактов с другими людьми. «Ничто не является для человека такой сильной нагрузкой и таким сильным испытанием, как другой человек», - эту метафору можно положить в основу исследований психологического феномена - синдрома эмоционального выгорания.

В связи с социально-экономическими изменениями в обществе происходит изменение отношения людей к работе. Люди теряют уверенность в гарантированном рабочем месте, обостряется конкуренция за престижную работу, нарастают явления специализации, механизации. Растет темп жизни и напряженность умственного труда, появляется необходимость усваивать большой объем информации, быстро решать сложные задачи, овладевать новыми профессиями. Падает рейтинг ряда социально значимых профессий - медицинских работников, учителей. Как следствие, растет психическое, эмоциональное напряжение, чаще выявляются нарушения, связанные со стрессом на рабочем месте - тревога, депрессия, синдром эмоционального выгорания, психосоматические и психовегетативные нарушения, зависимости от психоактивных веществ (включая алкоголь, транквилизаторы и др.).

Медицинские работники, постоянно сталкивающиеся со страданием людей, вынуждены воздвигать своеобразный барьер психологической защиты от пациента, становиться менее эмпатичными, иначе им грозит эмоциональное выгорание.

При этом несущий бремя «груза общения» специалист вынужден постоянно находиться в гнетущей атмосфере чужих отрицательных эмоций, служить то утешителем, а то, напротив, - мишенью для раздражения и агрессии. А ведь психика наша от природы устроена так, что мы не можем оставаться равнодушными к проявлениям эмоций со стороны окружающих, мы как бы «заражаемся» ими. К этому добавляются ещё и вторичные переживания по поводу чужих проблем, вызванные незримым, но ощутимо давящим на плечи грузом ответственности. Следствием всего этого может являться помимо собственного ухудшения здоровья человека снижение результативности его работы.

Актуальностью и социальной значимостью выбранной темы является сложный характер синдрома эмоционального выгорания, а также разнородность интерпретации его причин и проявлений, требующих поиска исследовательских стратегий и создания соответствующего психологического инструментария.

Изучение синдрома эмоционального выгорания в профессиональной деятельности медицинской сестры особенно актуально в период проведения реформ, которые приводят к интенсификации профессиональной деятельности. Медицинские сёстры обеспечивают результативность производственной деятельности лечебно-профилактического учреждения, что возможно лишь при высоком потенциале их здоровья.

Этапы исследования:

. Проведение аналитического обзора литературы.

. Разработка программы исследования.

. Проведение исследование влияния личностных особенностей, механизмов применяемых психологических защит на формирование синдрома эмоционального выгорания в деятельности старших медицинских сестер.

. Проведение обработки и анализа результатов исследования.

Цель исследования: изучение влияния личностных особенностей, типов применяемых психологических защит на формирование синдрома эмоционального выгорания у медицинских сестер в процессе выполнения профессиональной деятельности.

Задачи исследования: 1. Изучение личностных особенностей респондентов. 2. Определение типов применяемых психологических защит. 3. Диагностика наличия синдрома эмоционального выгорания. 4. Выявление связей между личностными факторами, типами применяемых психологических защит и особенностями синдрома эмоционального выгорания у среднего медицинского персонала.

Предмет исследования: личностные особенности среднего медицинского персонала и типы применяемых ими психологических защит, обусловливающие формирование синдрома эмоционального выгорания.

Объект исследования: синдром эмоционального выгорания как психологический феномен.

База исследования: ГУЗ «ОКПБ им. Н.М. Карамзина»

Методы сбора и обработки информации исследования: 1. Методика диагностики уровня эмоционального выгорания (В.В. Бойко); 2. Методика «Копинг-тест» (Лазарус, Фолкман); 3. 16-ти факторный личностный тест Кеттела (16PF) форма С; 4. Метод математической статистики: компьютерная программа «Statistika».

Научная новизна и практическая значимость. Проблема связи «эмоционального выгорания» у старших сестер данного учреждения с особенностями применяемых психологических защит изучается впервые и представляет не только научный интерес, она также имеет большую практическую значимость. Данные, полученные в исследовании можно использовать в системе психогигиенических, психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий, обеспечивающих сохранение и укрепление здоровья медицинских работников данной группы.

1. Синдром эмоционального выгорания - как результат профессиональной деятельности медицинской сестры

.1 Проблема профессионального эмоционального выгорания

Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) - это реакция организма, возникающая вследствие продолжительного воздействия профессиональных стрессов средней интенсивности. СЭВ - это процесс постепенной утраты эмоциональной, когнитивной и физической энергии, проявляющийся в симптомах эмоционального, умственного истощения, физического утомления, личной отстраненности и снижения удовлетворения исполнением работы. В литературе в качестве синонима синдрома эмоционального выгорания, используется термин «синдром психического выгорания».

Так же это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. «Выгорание» - отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время могут возникать его дисфункциональные следствия, когда «выгорание» отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами. [28]

Иногда СЭВ (в иностранной литературе - «burnout») обозначается понятием «профессиональное выгорание», что позволяет рассматривать это явление в аспекте личной деформации под влиянием профессиональных стрессов. Первые работы по этой проблеме появились в США. Американский психиатр H. Frendenberger в 1974 г. описал феномен и дал ему название «burnout», для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с пациентами (клиентами) эмоционально нагруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. [33]

Социальный психолог К. Maslac (1976 г.) определила это состояние как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. [23] «Выгорание - психологический термин, обозначающий симптомокомплекс последствий длительного рабочего стресса и определенных видов профессионального кризиса», - М. Буриш. [8]

Первоначально под СЭВ подразумевалось состояние изнеможения с ощущением собственной бесполезности. Позже симптоматика данного синдрома существенно расширилась за счет психосоматического компонента. Исследователи все больше связывали синдром с психосоматическим самочувствием, относя его к состояниям предболезни. В Международной классификации болезней (МКБ-Х) СЭВ отнесен к рубрике Z73 - «Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни».

Этиология и диагностика СЭВ

Главной причиной СЭВ считается психологическое, душевное переутомление. Когда требования (внутренние и внешние) длительное время преобладают над ресурсами (внутренними и внешними), у человека нарушается состояние равновесия, которое неизбежно приводит к СЭВ. [18]

Установлена связь выявленных изменений с характером профессиональной деятельности, сопряженной с ответственностью за судьбу, здоровье, жизнь людей. Эти изменения расценены как результат воздействия

продолжительного профессионального стресса. Среди профессиональных стрессоров, способствующих развитию СЭВ, отмечается обязательность работы в строго установленном режиме дня, большая эмоциональная насыщенность актов взаимодействия. У ряда специалистов стрессогенность взаимодействия обусловлена тем, что общение длится часами, повторяется в течение многих лет, а реципиентами выступают больные с тяжелой судьбой, неблагополучные дети и подростки, преступники и пострадавшие в катастрофах, рассказывающие о своем сокровенном, страданиях, страхах, ненависти. [3]

Стресс на рабочем месте - несоответствие между личностью и предъявляемыми к ней требованиями - является ключевым компонентом СЭВ. К основным организационным факторам, способствующим выгоранию, относятся: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и руководства; недостаточное вознаграждение за работу; высокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы; невозможность влиять на принятие решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций; однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реалиям; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы. [17]

К профессиональным факторам риска относят «помогающие», альтруистические профессии (врачи, медицинские сестры, учителя, социальные работники, психологи, священнослужители). Весьма предрасполагает к выгоранию работа с тяжелыми больными (геронтологические, онкологические пациенты, агрессивные и суицидальные больные, пациенты с зависимостями.) [7]

Развитию СЭВ способствуют личностные особенности: высокий уровень эмоциональной лабильности; высокий самоконтроль, особенно при волевом подавлении отрицательных эмоций; рационализация мотивов своего поведения; склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям, связанным с недостижимостью «внутреннего стандарта» и блокированием в себе негативных переживаний; ригидная личностная структура.

В общем, синдром эмоционального выгорания проявляется в:

а) чувстве безразличия, эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде);

б) дегуманизации (развитие негативного отношения к своим коллегам и клиентам);

в) негативном самовосприятии в профессиональном плане - недостаток чувства профессионального мастерства.

Психолог Фрейденберг описывает «сгорающих» как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и - одновременно - неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся. Махер (Маxer Е.) пополняет этот список «авторитаризмом» (Авторитарным стилем руководства) и низким уровнем эмпатии. В. Бойко указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию синдрома эмоционального выгорания: склонность к эмоциональной холодности, склонность к интенсивному переживанию негативных обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности.

В настоящее время выделяют около 100 симптомов, так или иначе связанных с СЭВ. Прежде всего, следует отметить, что условия профессиональной деятельности порой могут явиться и причиной синдрома хронической усталости, который, кстати, довольно часто сопутствует СЭВ. При синдроме хронической усталости типичны жалобы больных: прогрессирующая усталость, снижение работоспособности; плохая переносимость ранее привычных нагрузок; мышечная слабость; боль в мышцах; расстройства сна; головные боли; забывчивость; раздражительность; снижение мыслительной активности и способности к концентрации внимания. У лиц, страдающих синдромом хронической усталости, может регистрироваться длительный субфебрилитет, боли в горле. При постановке этого диагноза следует учитывать, что при этом должны отсутствовать другие причины или заболевания, способные вызвать появление подобных симптомов.

СЭВ является комбинацией физического, эмоционального и когнитивного истощения или утомления, при этом главным фактор - эмоциональное истощение. Дополнительные компоненты «burnout» являются следствием поведения (купирования стресса), ведущего к деперсонализации или собственно когнитивно-эмоциональному выгоранию, которое выражается в редуцировании персональных достижений.

Выделяют 5 ключевых групп симптомов, характерных для СЭВ:

Ø физические симптомы (усталость, физическое утомление, истощение; изменение веса; недостаточный сон, бессонница; плохое общее состояние здоровья, в т.ч. по ощущениям; затрудненное дыхание, одышка; тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожь; повышение артериального давления; язвы и воспалительные заболевания кожи; болезни сердечно-сосудистой системы);

Ø эмоциональные симптомы (недостаток эмоций; пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни; безразличие, усталость; ощущение беспомощности и безнадежности; агрессивность, раздражительность; тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредоточиться; депрессия, чувство вины; истерики, душевные страдания; потеря идеалов, надежд или профессиональных перспектив; увеличение деперсонализации своей или других - люди становятся безликими, как манекены; преобладает чувство одиночества);

Ø поведенческие симптомы (рабочее время более 45 часов в неделю; во время работы появляется усталость и желание отдохнуть; безразличие к еде; малая физическая нагрузка; оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств; несчастные случаи - падения, травмы, аварии и пр.; импульсивное эмоциональное поведение);

Ø интеллектуальное состояние (падение интереса к новым теориям и идеям в работе, к альтернативным подходам в решении проблем; скука, тоска, апатия, падение вкуса и интереса к жизни; большее предпочтение стандартным шаблонам, рутине, нежели творческому подходу; цинизм или безразличие к новшествам; малое участие или отказ от участия в развивающих экспериментах - тренингах, образовании; формальное выполнение работы);

Ø социальные симптомы (низкая социальная активность; падение интереса к досугу, увлечениям; социальные контакты ограничиваются работой; скудные отношения на работе и дома; ощущение изоляции, непонимания других и другими; ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег).

Таким образом, СЭВ характеризуется выраженным сочетанием симптомов нарушения в психической, соматической и социальной сферах жизни.

Стадии эмоционального выгорания

В настоящее время существует несколько теорий, выделяющих стадии эмоционального выгорания.

Дж. Гринберг предлагает рассматривать эмоциональное выгорание как пятиступенчатый прогрессирующий процесс.

. Первая стадия эмоционального выгорания («медовый месяц»). Работник обычно доволен работой и заданиями, относится к ним с энтузиазмом. Однако по мере продолжения рабочих стрессов профессиональная деятельность начинает приносить все меньше удовольствия и работник становится менее энергичным.

. Вторая стадия («недостаток топлива»). Появляются усталость, апатия, могут возникнуть проблемы со сном. При отсутствии дополнительной мотивации и стимулирования у работника теряется интерес к своему труду или исчезают привлекательность работы в данной организации и продуктивность его деятельности. Возможны нарушения трудовой дисциплины и отстраненность (дистанцирование) от профессиональных обязанностей. В случае высокой мотивации работник может продолжать гореть, подпитываясь внутренними ресурсами, но в ущерб своему здоровью.

. Третья стадия (хронические симптомы). Чрезмерная работа без отдыха, особенно «трудоголиков», приводит к таким физическим явлениям, как измождение и подверженность заболеваниям, а также к психологическим переживаниям - хронической раздражительности, обостренной злобе или чувству подавленности, «загнанности в угол». Постоянное переживание нехватки времени (синдром менеджера).

. Четвертая стадия (кризис). Как правило, развиваются хронические заболевания, в результате чего человек частично или полностью теряет работоспособность. Усиливаются переживания неудовлетворенности собственной эффективностью и качеством жизни.

. Пятая стадия эмоционального выгорания («пробивание стены»). Физические и психологические проблемы переходят в острую форму и могут спровоцировать развитие опасных заболеваний, угрожающих жизни человека. У работника появляется столько проблем, что его карьера находится под угрозой.

.2 СЭВ у медицинских работников

профессиональный выгорание медицинский сестра

Одно из первых мест по риску возникновения СЭВ занимает профессия медицинской сестры. Ее рабочий день - это теснейшее общение с людьми, в основном с больными, требующими неусыпной заботы и внимания. Сталкиваясь с негативными эмоциями, медсестра невольно и непроизвольно вовлекается в них, в силу чего начинает и сама испытывать повышенное эмоциональное напряжение. Более всего риску возникновения СЭВ подвержены лица, предъявляющие непомерно высокие требования к себе. Настоящий медик в их представлении - это образец профессиональной неуязвимости и совершенства. Входящие в эту категорию личности ассоциируют свой труд с предназначением, миссией, поэтому у них стирается грань между работой и частной жизнью.

Выделяют три типа медицинских сестер, которым угрожает СЭВ: 1-й - «педантичный», характеризующийся добросовестностью, возведенной в абсолют, чрезмерной, болезненной аккуратностью, стремлением в любом деле добиться образцового порядка (даже в ущерб себе); 2-й - «демонстративный», стремящийся первенствовать во всем, всегда быть на виду. Этому типу свойственна высокая степень истощаемости при выполнении даже незаметной рутинной работы; 3-й - «эмотивный», состоящий из впечатлительных и чувствительный людей. Их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с патологией, с саморазрушением.

В настоящее время нет единого взгляда на структуру синдрома эмоционального выгорания, но, несмотря на это, можно сказать, что он представляет собой личностную деформацию вследствие эмоционально затрудненных и напряженных отношений в системе человек-человек. Последствия выгорания могут проявляться как в психосоматических нарушениях, так и в сугубо психологических (когнитивных, эмоциональных, мотивационно-установочных) изменениях личности. То и другое имеет непосредственное значение для социального и психосоматического здоровья личности [3].

.3 Механизмы психологической защиты

В условиях стресса психологическая адаптация человека происходит, главным образом, посредством двух механизмов: психологической защиты и копинг-механизмов.

Психологическая защита - это специальная система стабилизации личности, направленная на ограждение сознания от неприятных, травмирующих переживаний, сопряженных с внутренними и внешними конфликтами, состояниями тревоги и дискомфорта. Функциональное назначение и цель психологической защиты заключается в ослаблении внутриличностного конфликта (напряжения, беспокойства) между инстинктивными импульсами бессознательного и усвоенными требованиями внешней среды, возникающими в результате социального взаимодействия. Ослабляя этот конфликт, защита регулирует поведение человека, повышая его приспособляемость и уравновешивая психику. При этом конфликт между потребностью и страхом человек может выражать разными способами:

·              посредством психических перестроек,

·              посредством телесных нарушений (дисфункций), проявляющихся в виде хронических психосоматических симптомов,

·              в форме изменения способов поведения.

Если защитные механизмы психики у человека слабы, страх и дискомфорт неизбежно переполнят его душу. В то же время, для поддержания работы механизмов защиты на оптимальном уровне требуется постоянное расходование энергии. И эти затраты могут быть настолько существенными, и даже непосильными для личности, что в ряде случаев может привести к появлению специфических невротических симптомов и нарушению приспособляемости.

Проблема психологической защиты содержит в себе центральное противоречие между стремлением человека сохранить психическое равновесие и теми потерями, к которым ведет избыточное вторжение защит. С одной стороны, безусловна польза от всех видов защит, призванных снижать накапливающуюся в душе человека напряженность путем искажения исходной информации или соответствующего изменения поведения. С другой стороны, их избыточное включение не позволяет личности осознавать объективную, истинную ситуацию, адекватно и творчески взаимодействовать с миром.

Включаясь в психотравмирующую ситуацию, защитные механизмы выступают в роли своеобразных барьеров на пути продвижения информации. В результате взаимодействия с ними тревожная для личности информация либо игнорируется, либо искажается, либо фальсифицируется. Тем самым формируется специфическое состояние сознания, позволяющее человеку сохранить гармоничность и уравновешенность структуры своей личность. Такое защитное внутреннее изменение рассматривается как особая форма приспособления человека к среде. Принципиально важно, что все эти процессы - неосознаваемые.

Критерием эффективности защитных механизмов является ликвидация тревоги и избавление от страха. Принято подразделять защиту на успешную и неуспешную. Результат успешной защиты - прекращение импульсов, провоцирующих тревогу; неуспешная защита не способна сделать это и потому вызывает их постоянное повторение. Ослабляя внутриличностный конфликт, защита регулирует поведение человека, повышая его приспособляемость и уравновешивая психику.

Психологические защиты нельзя однозначно рассматривать как полезное или вредное явление.

Позитивные последствия: защитные механизмы личности бессознательно оберегают психику от травм. Позволяют сохранить устойчивость личности на фоне дестабилизирующих переживаний и добиться более или менее успешной адаптации. Полезный (адаптивный) эффект психологической защиты проявляется в большей степени, когда масштаб конфликта, угрожающего целостности личности невелик.

Негативные последствия: защитные механизмы мешают человеку осознать свои заблуждения относительно собственных черт характера и мотивов поведения, что часто затрудняет эффективное разрешение личных проблем. Может исказиться смысл событий и переживаний, чтобы не нанести ущерба психике. Лишает человека возможности активно воздействовать на ситуацию и устранить источник переживаний. При существенном конфликте, требующем устранения его причин, защита играет, скорее, негативную роль, затушевывая его и снижая его эмоциональную напряженность и значимость для личности.

Преобладание у человека какого-либо защитного механизма может привести к развитию определенных черт и акцентуаций характера. И наоборот, люди с определенными свойствами склонны доверять конкретным защитам Определенный механизм защиты как средство искажения реальности может характеризовать серьезные личностные расстройства и нарушения.

Классификация психологических защит и их характеристика.

Существует несколько подходов к классификации психологических защит. Самым обычным делением является классификация защит по уровню зрелости: протективные (вытеснение, отрицание, регрессия, реактивное образование) и дефензивные (рационализация, интеллектуализация, идентификация, проекция, сублимация). Первые считаются более примитивными, не допускают поступления конфликтной и травмирующей информации в сознание. Вторые допускают травмирующую информацию, но интерпретируют ее как бы «безболезненным» для себя образом.

Наиболее распространенные и важные механизмы психологической защиты могут быть представлены в виде нескольких групп.

Первую группу составляют защитные механизмы, которые объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению подавлению, блокированию или отрицанию. Сюда можно отнести такие виды защит, как:

«отрицание» - это стремление избежать новой информации, не совместимой со сложившимися положительными представлениями о себе, снижение тревоги достигается путем изменения восприятия внешней среды;

«вытеснение» - связано с избеганием внутреннего конфликта путем активного выключения из сознания не информации о случившемся в целом, а только истинного, но неприемлемого мотива своего поведения;

«подавление» - защита проявляется в блокировании неприятной, нежелательной информации.

Вторая группа механизмов психологической защиты связана с преобразованием (искажением) содержания мыслей, чувств, поведения. Выделяют:

«рационализацию» - это защита, связанная с осознанием и использованием в мышлении только той части воспринимаемой информации, благодаря которой собственное поведение предстает как хорошо контролируемое и не противоречащее объективным обстоятельствам;

«интеллектуализацию», которая предполагает произвольную схематизацию и истолкование событий для развития чувства субъективного контроля над любой ситуацией;

«проекцию», связанную с бессознательным переносом неприемлемых собственных чувств, желаний и стремлений на других, с целью перекладывания ответственности за то, что происходит внутри «Я» - на окружающий мир;

«идентификацию», связанную с неосознаваемым отождествлением себя с другим человеком, переносом на себя желаемых чувств и качеств;

«отчуждение», приводящее к изоляции, обособлению внутри сознания особых зон, связанных с травмирующими факторами;

«замещение» - защита от тревожащей или даже нестерпимой ситуации с помощью переноса реакции с «недоступного» объекта на другой объект - «доступный», или замены неприемлемого действия на приемлемое;

«реактивное образование», в результате которого поведение сменяется на прямо противоположное и совершается замена подлинных чувств и аутентичного поведения на их противоположности;

«компенсация» предполагает попытку исправления или нахождения замены чувства неполноценности, чаще всего с помощью фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств другой личности.

Третью группу способов психологической защиты составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный механизм реализации в действии, при котором аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Этот механизм может составлять основу развития психологической зависимости от алкоголя, наркотиков, и лекарств, а также суицидальных попыток, гиперфагии. агрессии и др. К этой группе относятся «сублимация» - это замещение инстинктивного действия реализации цели и использование вместо него иного, не противоречащего высшим социальным ценностям.

К четвертой группе могут быть отнесены механизмы психологической защиты манипулятивного типа:

«регрессия», при которой происходит возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, детскости поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной действительности;

«катарсис» - защита, связанная с таким изменением ценностей, которое приводит к ослаблению влияния травмирующего фактора.

Защитные механизмы начинают действовать, когда достижение цели нормальным способом невозможно или когда человек полагает, что оно не возможно. Механизмы защиты - это не способы достижения желаемой цели, а способы организации частичного и временного душевного равновесия с тем, чтобы собрать силы для реального преодоления возникших трудностей, т.е. разрешения их соответствующими поступками.

Психологическая защита определяется как нормальный механизм, направленный на предупреждение расстройств поведения не только в рамках конфликтов между сознанием и бессознательным, но и между разными эмоционально окрашенными установками. Эта особая психическая активность реализуется в форме специфических приёмов переработки информации, которые могут предохранять личность от стыда и потери самоуважения в условиях мотивационного конфликта. Психологическая защита проявляется в тенденции человека сохранять привычное мнение о себе, отторгая или искажая информацию, расцениваемую как неблагоприятную и разрушающую первоначальные представления о себе и других.

Если человек, относясь к себе в целом положительно, допускает в сознание представление о своём несовершенстве, о недостатках, проявляющихся в конкретных действиях, то он становится на путь их преодоления. Он может изменить свои поступки, а новые поступки преобразуют его сознание и тем самым всю его последующую жизнь.

Только переводя неосознаваемые импульсы в сознание, можно достигнуть контроля над ними, приобретая большую власть над своими поступками и повышая уверенность в своих силах, используя для этого механизмы совладания или копинг-поведения. Считается, что результативный максимум защиты одновременно является минимумом того, на что способно удачное совладание. Если с помощью МПЗ мы ослабляем дискомфорт, то копинг-поведение направлено на устранение ситуации психологической угрозы, активное изменение ее и удовлетворение значимых потребностей.

Копинг - поведение

Теория совладания (копинга) личности с трудными жизненными ситуациями возникла в психологии во второй половине 20 в. Под «копингом» (в переводе с английского - справиться, совладать) подразумеваются постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними и внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними (Neal, 1998).

Теория «копинга» получила всеобщее признание (впервые этот термин бал использован Мерфи в 1962 г.) и самой разработанной является концепция Р. Лазаруса [18]. Он определял копинг-механизмы (или механизмы совладания) как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы (стресса).

Н. Weber (1992) считает, что психологическое предназначение «копинга» состоит в том, чтобы как можно лучше адаптировать человека к требованиям ситуации, позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить эти требования. По его мнению, главная задача «копинга» - обеспечение и поддержание благополучия человека, его физического и психического здоровья.

Автор концепции совладающего (копинг) поведения Р. Лазарус (1970 г.) выделяет базисные копинг-стратегии: - разрешение проблем; - поиск социальной поддержки; - избегание и базисные копинг-ресурсы: - Я-концепция; - локус контроля; - эмпатия; - аффилиация; - когнитивные ресурсы. Копинг-стратегия - разрешение проблем - отражает способность человека определять проблему и находить альтернативные решения, эффективно справляться со стрессовыми ситуациями, способствуя сохранению как психического, так и физического здоровья.

Копинг-стратегия - поиск социальной поддержки - позволяет при помощи когнитивных, эмоциональных и поведенческих ответов успешно совладать со стрессовой ситуацией. Имеются некоторые половые и возрастные различия в особенностях социальной поддержки. Женщины склонны защищаться и разрешать трудности эмоционально, а мужчины - инструментально, путем преобразования внешней ситуации. Молодые наиболее важным в социальной поддержке считают возможность обсуждения своих переживаний, а пожилые - доверительные отношения.

Копинг-стратегия - избегание - позволяет личности уменьшить эмоциональное напряжение, эмоциональный компонент дистресса до изменения самой ситуации. Но активное использование этой копинг - стратегии говорит о преобладании в поведении мотивации избегания неудачи над мотивацией достижения успеха, а также как сигнал о возможных внутриличностных конфликтах.

Одним из основных базисных копинг-ресурсов является Я-концепция, позитивный характер которой способствует тому, что личность чувствует себя уверенной в своей способности контролировать ситуацию, осуществлять адекватную оценку ее, выбирать в зависимости от требований среды адекватную стратегию, определять вид и объем необходимой социальной поддержки.

Важным копинг-ресурсом является эмпатия, которая включает как сопереживание, так и способность принимать чужую точку зрения, что позволяет более четко оценивать проблему и создавать больше альтернативных вариантов ее решения.

Аффилиация как копинг-ресурс выражается в виде чувства привязанности и верности, общительности, в стремлении сотрудничать с другими людьми и регулирует эмоциональную, информационную, дружескую и материальную социальную поддержку путем построения эффективных взаимоотношений.

Успешность копинг-поведения определяется когнитивными ресурсами. Развитые когнитивные ресурсы (достаточный уровень мышления) позволяют адекватно оценить как стрессогенное событие, так и объем наличных ресурсов для его преодоления.

В зависимости от интерпретации ситуации либо как неизбежной, либо как преодолеваемой посредством активности и борьбы с ней, Лазарус и Фолкман различают два вида совладающего поведения. Целенаправленное поведение на устранение или избегание угрозы предназначенное для изменения стрессовой ситуации, рассматривается как активное копинг-поведение. Пассивное копинг-поведение представляет собой интрапсихические формы преодоления стресса, являющиеся защитными механизмами, предназначенные для снижения эмоционального возбуждения раньше, чем изменится ситуация. (Лазарус Р., Фолкман С., 1984 г.). [34]

В нашей стране понятия МПЗ и механизмов совладания (копинг-поведение) рассматриваются как важнейшие формы адаптационных процессов и реагирования индивидов на стрессовые ситуации (Ташлыков В.А., 1992) Ослабление психического дискомфорта осуществляется в рамках неосознанной деятельности психики с помощью МПЗ. Копинг-поведение используется как стратегия действий личности, направленной на устранение ситуации психологической угрозы.

При сравнении МПЗ и механизмов совладания можно выделить следующее:

. МПЗ не приспособлены к требованиям ситуации и являются ригидными; механизмы совладания являются пластичными и приспособлены к ситуации.

. МПЗ «близоруки», создают возможность только разового снижения напряжения (принцип действия «здесь» и «сейчас»); механизмы совладания рассчитаны на перспективу.

. МПЗ приводят к искажению восприятия действительности и самого себя; механизмы самоконтроля связаны с реалистическим восприятием, а также способностью к объективному отношению к самому себе.

Таким образом, все многообразие МПЗ близко понятию совладания (копинг-поведению), но разъединяют их отличия по параметрам - активности (конструктивности) - пассивности (неконструктивности).

2. Характеристика базы, процедуры проведения и методов исследования

Исследование проводилось в г. Ульяновске, на базе ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница им. Н.М. Карамзина». В опросе приняло участие 45 человек, из которых: 15 человек - старшие медицинские сестры отделений ГУЗ «ОКПБ»; 15 человек - медицинские сестры отделений; 15-человек - контрольная группа респондентов, не имеющих отношения к медицинской и образовательной областям деятельности.

Исследование осуществлялось в несколько этапов:

на 1 этапе были изучены личностные особенности респондентов;

на 2 этапе определены типы применяемых психологических защит;

на 3 этапе была проведена диагностика эмоционального выгорания респондентов.

на 4 этапе проводился статистический анализ полученных данных, сравнение средних, корреляционный и факторный анализ.

Использовались следующие методы исследования:

. 16-ти факторный тест Кеттела (16), форма С;

. Методика «Копинг-тест» (Лазарус, Фолкман);

. Методика диагностики уровня эмоционального выгорания (В.В. Бойко);

. Компьютерная программа «Statistika».

Личностный тест Кеттела (приложение 1) состоит из 16 факторов:

1.       Замкнутость - общительность

2.       Интеллект

3.       Эмоциональная стабильность

4.       Подчиненность - доминантность

5.       Сдержанность - экспрессивность

6.       Нормативность поведения

7.       Робость - смелость

8.       Реализм - чувствительность

9.       Подозрительность - доверчивость

10.     Практичность - мечтательность

11.     Наивность - проницательность

12.     Спокойствие - тревожность

13.     Консерватизм - радикализм

14.     Конформизм - нонконформизм

15.     Самоконтроль

16.     Расслабленность - напряженность

Методика «Копинг-тест», разработанная Лазарусом и Фолкманом, состоит из 8 шкал, содержащих 50 утверждений, отражающих способы преодоления трудностей в сложных жизненных ситуациях (приложение 2).

В методике выделяются восемь шкал, соответствующих восьми типам копинг - механизмов:

. Конфронтативный копинг - агрессивные усилия по изменению ситуации; предполагается определенная степень выраженности и готовности к риску, действия направленные на активное отстаивание своего мнения и желаний в отношениях с окружающими и попытки добиться своего, хаотичная деятельность ненаправленная на изменение ситуации.

. Дистанцирование - когнитивные усилия отделиться от ситуации и уменьшить ее значимость, попытка забыть или проигнорировать ситуацию, либо найти в ней что-то хорошее.

. Самоконтроль - усилия по регулированию своих чувств и действий, контролирование эмоций, возможность анализировать проблему, поиск путей выхода из сложившейся ситуации.

. Поиск социальной поддержки - усилия в поиске информационной, действенной и эмоциональной поддержки.

. Принятие ответственности - признание своей роли в проблеме и активные попытки ее решения.

. Бегство - избегание - мысленное стремление и поведенческое усилия, направленные на избегание проблемы, выражается в попытках улучшения своего самочувствия путем принятия алкоголя, еды, курения.

. Планирование решения проблемы - произвольные проблемно - фокусированные усилия по изменению ситуации, включающие аналитический подход к решению проблемы.

. Положительная переоценка - усилия по созданию положительного значения фокусированием на росте собственной личности, нахождение новой веры.

Методика В.В. Бойко (приложение 3) состоит из ряда утверждений, по каждому из которых необходимо высказать свое мнение. Автор выделяет три фазы «напряжения», «резистенции», «истощения» и 12 симптомов, характеризующих эти фазы:

«Напряжение».

1.       Переживание психотравмирующих обстоятельств;

.        Неудовлетворенность собой;

.        «Загнанность в клетку»;

.        Тревога и депрессия.

Резистенция».

5.       Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование;

.        Эмоционально-нравственная дезориентация;

.        Расширение сферы экономии эмоций;

.        Редукция профессиональных обязанностей.

«Истощение».

9.       Эмоциональный дефицит;

. Эмоциональная отстраненность;

. Личностная отстраненность (деперсонализация);

. Психосоматические и психовегетативные нарушения.

3. Эмпирическое исследование уровня эмоционального выгорания, его зависимости от личностных особенностей и типов применяемых психологических защит в процессе профессиональной деятельности медицинских сестер

.1 Изложение и анализ результатов исследования по опроснику личности Р.Б. Кеттела (16 PF, форма С)

На первом этапе исследования с помощью 16-ти факторного личностного опросника (16PF, приложение 1), были выявлены личностные черты медицинских сестер и старших медицинских сестер, а также респондентов контрольной группы и проведено сравнение средних показателей по методу Стьюдента.

Результаты сравнения факторов личности по Кеттелу двух экспериментальных групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение личностных особенностей (по опроснику Кеттела) медицинских сестер (n=15) и старших мед. сестер (n=15)

по t-критерию Стьюдента	Средняя 1 гр	Средняя 2 гр	t-value	p
Замкнутость - общительность	4,47	5,80	-1,28	0,21
Эмоциональная стабильность	5,00	5,60	-1,23	0,23
Подчиненность - доминантность	5,47	6,33	-1,45	0,16
Сдержанность - экспрессивность	4,87	4,67	0,41	0,69
Нормативность поведения	6,73	6,33	0,58	0,56
Робость - смелость	4,60	4,27	0,45	0,66
Реализм - чувствительность	5,27	5,73	-0,71	0,49
Подозрительность - доверчивость	5,93	5,47	0,62	0,54
Практичность - мечтательность	3,93	3,60	0,68	0,50
Наивность - проницательность	5,53	6,33	-1,29	0,21
Спокойствие - тревожность	8,07	7,13	1,49	0,15
Консерватизм - радикализм	5,60	5,00	0,83	0,41
Конформизм - нонконформизм	4,87	5,47	-0,92	0,37
Самоконтроль	6,00	7,47	-1,87	0,07
Расслабленность - напряженность	5,20	5,20	0,00	1,00

Как видно из таблицы 1, полученные с помощью опросника Кеттела личностные характеристики двух экспериментальных выборок имеют достаточно выраженное сходство, что свидетельствует о похожести психологической, личностной составляющей их индивидуальности.

Также сравним средние по тесту Кеттела у объединенной экспериментальной группы медицинских сестер и контрольной группы (см. Табл. 2).

Таблица 2. Сравнение личностных особенностей (по опроснику Кеттела) экспериментальной группы (n=30) и контрольной группы (n=15)

по t-критерию СтьюдентаСредняя 1 грСредняя 2 грt-valuep
Замкнутость - общительность	5,13	5,33	-0,23	0,82
Эмоциональная стабильность	5,30	4,33	1,85	0,07
Подчиненность - доминантность	5,90	5,47	0,75	0,46
Сдержанность - экспрессивность	4,77	5,60	-1,64	0,11
Нормативность поведения	6,53	6,07	0,71	0,48
Робость - смелость	4,43	5,60	-1,78	0,08
Реализм - чувствительность	5,50	5,47	0,06	0,95
Подозрительность - доверчивость	5,70	6,73	-1,50	0,14
Практичность - мечтательность	3,77	4,27	-1,08	0,29
Наивность - проницательность	5,93	5,80	0,25	0,80
Спокойствие - тревожность	7,60	8,47	-1,65	0,11
Консерватизм - радикализм	5,30	4,07	1,94	0,06
Конформизм - нонконформизм	5,17	5,73	-0,99	0,33
Самоконтроль	6,73	6,60	0,20	0,84
Расслабленность - напряженность	5,20	5,47	-0,57	0,57

Сравнение этих групп испытуемых также не выявило значимых различий в личностных параметрах изучаемых методик. Т.е. личностные факторы группы медицинских сестер и контрольной группы респондентов схожи.

3.2 Изложение и анализ результатов исследования по методике «Копинг-тест» Лазаруса

На 2 этапе работы мы применили данную методику для изучения типов психологических защит, а именно копинг-механизмов, используемых экспериментальными выборками в стрессогенной ситуации.

Сравним типичные показатели механизмов психологической защиты трех групп испытуемых (медицинские сестры, старшие медицинские сестры, контрольная группа, см. рис. 1)

Рис. 1. Графическое изображение выраженности типов применяемых психологических защит (по методике «Копинг-тест» Лазаруса). Типы защит:

-Конфронтация 5-Принятие ответственности

-Дистанцирование 6-Бегство-избегание

-Самоконтроль 7-Планирование решения проблемы

-Поиск социальной поддержки 8-Положительная переоценка

С помощью t-критерия Стьюдента последовательно сравним эти выборки. Сначала сравним средние показатели группы медицинских сестер и контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение средних баллов экспериментальной 2 (медицинские сестры, n=15) и контрольной групп (n=15) по методике Лазаруса на копинг-стратегии по t-критерию Стьюдента

	Средняя экс. гр.	Ст. откл. эксп. гр.	Ст. откл. конт. гр.	t-value	P
Конфронтация	8,80	10,07	2,24	3,45	-1,19	0,24
Дистанцирование	10,53	8,73	2,67	2,40	1,94	0,06
Самоконтроль	14,40	13,80	2,82	2,31	0,64	0,53
Поиск социальной поддержки	11,33	12,13	2,79	3,81	-0,66	0,52
Принятие ответственности	7,53	6,53	1,68	1,81	1,57	0,13
Бегство - избегание	11,73	11,13	3,61	5,38	0,36	0,72
Планирование решения проблемы	12,47	11,33	2,53	3,016	1,11	0,27
Положительная переоценка	12,60	13,20	3,89	4,48	-0,39	0,70
Сумма баллов защиты	89,40	86,93	11,67	16,57	0,47	0,64

Из сравнительной таблицы мы видим отсутствие явных различий между показателями защиты в двух группах. Но в качестве тенденции можно выделить такую неконструктивную стратегию защитного поведения, как дистанцирование, которая немного больше в группе медицинских сестер, чем в контрольной выборке, что может свидетельствовать о нарастающем эмоциональном выгорании у этой категории медицинских работников, стремлении уменьшить значимость конфликтной ситуации или проигнорировать ее.

Следующее сравнение произведем между средними баллами психологической защиты по методике Лазаруса (копинг-стратегии), полученными старшими медицинскими сестрами и респондентами контрольной группы (см. табл. 4).

Таблица 4. Сравнение средних баллов экспериментальной 1 (старшие мед. сестры, n=15) и контрольной групп (n=15) по методике Лазаруса на копинг-стратегии по t-критерию Стьюдента

	Средняя экс. гр.	Средняя конт. гр.	Ст.откл. эксп. гр.	Ст.откл. конт. гр.	t-value	P
Конфронтация	8,53	10,07	3,93	3,45	-1,14	0,27
Дистанцирование	9,40	8,73	3,09	2,40	0,66	0,51
Самоконтроль	12,67	13,80	5,29	2,31	-0,76	0,45
Поиск социальной поддержки	11,33	12,13	3,29	3,815	-0,62	0,54
Принятие ответственности	7,00	6,53	2,20	1,81	0,63	0,53
Бегство - избегание	10,60	11,13	3,79	5,38	-0,31	0,76
Планирование решения проблемы	12,27	11,33	3,84	3,02	0,74	0,47
Положительная переоценка	10,40	13,20	3,64	4,48	-1,88	0,07
Сумма баллов	82,20	86,93	21,57	16,57	-0,67	0,51

В данной таблице сравнений мы также не видим статистически значимых различий. Можем отметить как тенденцию отличие в средних между старшими медицинскими сестрами и контрольной выборкой по параметру «положительная переоценка», которая у старших медицинских сестер меньше, чем в среднем у контрольной выборки. Это может значить снижение применения у старших сестер такой конструктивной защитной стратегии, связанной с переоценкой ценностей и роста личности.

И, наконец, представим таблицу, полученную при сравнении показателей механизмов психологической защиты у медицинских сестер и старших медицинских сестер (см. табл. 5).

Таблица 5. Сравнение средних баллов, полученных медицинскими сестрам (n=15) и старшими сестрами (n=15) по методике Лазаруса на копинг-стратегии по t-критерию Стьюдента

	Средняя экс. гр. 1	Средняя экс. гр. 2	Ст.откл. эксп. гр.	Ст.откл. конт. гр.	t-value	P
Конфронтация	8,80	8,53	2,25	3,93	0,23	0,82
Дистанцирование	10,53	9,40	2,67	3,09	1,08	0,29
Самоконтроль	14,40	12,67	2,82	5,29	1,12	0,27
Поиск социальной поддержки	11,33	11,33	2,79	3,29	0,01	1,00
Принятие ответственности	7,53	7,00	1,68	2,20	0,74	0,46
Бегство - избегание	11,73	10,60	3,61	3,79	0,84	0,41
Планирование решения проблемы	12,47	12,27	2,53	3,84	0,17	0,87
Положительная переоценка	12,60	10,40	3,89	3,64	1,60	0,12
Сумма баллов	89,40	82,20	11,67	21,57	1,14	0,27

В представленном сравнении мы не нашли значимых различий в применении защитных копинг-стратегий у среднего медицинского персонала. Т.е. статус старшей медицинской сестры большого влияния на типы применяемых защит у среднего медицинского персонала не имеет.

Таким образом, при сравнении типов применяемых психологических защит у испытуемых трех выборок - у медицинских сестер, старших медицинских сестер и у контрольной группы, значимых различий мы не выявили. Все три экспериментальные выборки в одинаковой мере используют психологические защиты в стрессовой ситуации. Но в качестве тенденции можно выделить более частое, чем в контрольной выборке применение медицинскими сестрами такой защиты как дистанцирование (р=0,06) и меньшее, чем в среднем, применение старшими медицинскими сестрами такой стратегии как положительная переоценка (р=0,07).

3.3 Изложение и анализ результатов исследования по методике «Диагностика эмоционального выгорания» В.В. Бойко

На данном этапе исследования с помощью методики «Диагностика эмоционального выгорания» В.В. Бойко (приложение 3), были выявлены: уровень сформированности синдрома эмоционального выгорания и доминирующие симптомы эмоционального выгорания у испытуемых экспериментальных выборок в процессе выполнения профессиональной деятельности.

Рис. 2. Сравнительный анализ уровня эмоционального выгорания в трёх стадиях в группах испытуемых

При сравнении стадий эмоционального выгорания у всех трех изучаемых групп преобладает стадия резистенции. Это проявляется неадекватным эмоциональным реагированием на пациентов, отсутствием эмоциональной вовлеченности и контакта с пациентами, утратой способности к сопереживанию, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей и негативному влиянию работы на личную жизнь.

Сравнение в этих же группах испытуемых симптомов эмоционального выгорания показало различие в выраженностях разных типов проявления факторов профессионального выгорания (см. рис. 3).

Рис. 3. Сравнительный анализ симптомов-факторов СЭВ

1. Переживание психотравмы. 2. Неудовлетворенность собой. 3. Загнанность в клетку. 4. Тревога и депрессия. 5. Неадекватное эмоциональное реагирование. 6. Нравственная дезориентация. 7. Экономия эмоций.

. Редукция профессиональных обязанностей. 9. Эмоциональный дефицит. 10. Эмоциональная отстраненность. 11. Деперсонализация. 12. Психосоматика.

Чтобы более точно выявить различия в интенсивности проявления того или иного симптома СЭВ в разных группах, было проведено сравнение средних показателей СЭВ с помощью t-критерия Стьюдента.

Полученное сравнение показателей СЭВ в группе медицинских сестер и контрольной группе представлено в таблице 6.

Таблица 6. Сравнение средних баллов экспериментальной 2 (медицинские сестры, n=15) и контрольной групп (n=15) по методике Бойко на синдром эмоционального выгорания по t-критерию Стьюдента

	Средняя экс. гр.	Средняя конт. гр.	Ст.откл. эксп. гр.	Ст.откл. конт. гр.	t-value	P
Переживание психотравмирующих обстоятельств	12,60	7,47	7,66	6,08	2,03	0,05
Неудовлетворенность собой	5,27	7,47	3,37	5,167	-1,38	0,18
«Загнанность в клетку»	9,47	2,33	5,95	3,52	4,00	0,01
Тревога и депрессия	7,27	5,87	6,16	5,87	0,64	0,53
Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование	15,53	13,13	4,78	7,25	1,07	0,29
Эмоционально-нравственная дезориентация	11,60	14,27	7,72	6,72	-1,01	0,32
Сфера экономии эмоций	6,87	12,20	7,38	12,80	-1,40	0,17
Редукция профессиональных обязанностей	15,87	11,67	9,62	9,75	1,19	0,24
Эмоциональный дефицит	11,00	6,87	8,64	6,60	1,47	0,15
Эмоциональная отстраненность	13,33	8,533	7,51	7,50	1,75	0,05
Личностная отстраненность (деперсонализация)	7,47	4,733	7,02	4,45	1,27	0,21
Психосоматические и психовегетативные нарушения	9,33	4,533	6,34	6,06	2,12	0,04
Фаза напряжения	34,60	23,13	11,61	12,39	2,62	0,01
Фаза резистенции	49,87	51,27	20,58	23,31	-0,17	0,86
Фаза истощения	41,13	24,67	24,50	14,96	2,22	0,03
Сумма СЭВ	125,60	99,07	46,17	44,07	1,61	0,12

Подобное же сравнение показателей СЭВ группы старших сестер и контрольной группы представлено в таблице 7.

Таблица 7. Сравнение средних баллов экспериментальной 1 (старшие мед. сестры, n=15) и контрольной групп (n=15) по методике Бойко на синдром эмоционального выгорания по t-критерию Стьюдента

	Средняя экс. гр.	Средняя конт. гр.	Ст.откл. эксп. гр.	Ст.откл. конт. гр.	P
Переживание психотравмирующих обстоятельств	13,33	7,47	8,45	6,08	2,18	0,04
Неудовлетворенность собой	6,07	7,47	4,53	5,17	-0,79	0,44
«Загнанность в клетку»	7,60	2,33	7,18	3,519	2,55	0,02
Тревога и депрессия	9,80	5,87	7,14	5,87	1,65	0,11
Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование	15,47	13,13	8,03	7,25	0,84	0,41
Эмоционально-нравственная дезориентация	12,20	14,27	5,39	6,71	-0,93	0,36
Сфера экономии эмоций	13,87	12,20	8,24	12,80	0,42	0,67
Редукция профессиональных обязанностей	16,40	11,67	6,79	9,75	1,54	0,13
Эмоциональный дефицит	11,27	6,87	6,26	6,60	1,87	0,07
Эмоциональная отстраненность	13,60	8,53	6,12	7,50	2,03	0,05
Личностная отстраненность (деперсонализация)	10,93	4,73	7,57	4,45	2,73	0,01
Психосоматические и психовегетативные нарушения	12,00	4,53	7,42	6,06	3,02	0,01
Фаза напряжения	36,80	23,13	18,25	12,39	2,40	0,02
Фаза резистенции	57,93	51,27	19,41	23,31	0,85	0,40
Фаза истощения	47,80	24,67	17,55	14,96	3,88	0,01
Сумма СЭВ	142,53	99,07	46,64	44,07	2,62	0,01

Сравнительный анализ средних по критерию Стьюдента в двух экспериментальных группах (медицинские сестры и старшие медицинские сестры) представлен в таблице 8.

Таблица 8. Сравнение средних баллов экспериментальной 2 (медицинские сестры, n=15) и экспериментальной 1 групп (старшие медицинские сестра, n=15) по методике Бойко на синдром эмоционального выгорания по t-критерию Стьюдента

	Средняя экс. гр. 2	Средняя экс. гр. 1	Ст.откл. экс. гр. 2	Ст.откл. экс. гр. 2	t-value	P
Переживание психотравмирующих обстоятельств	12,60	13,33	7,66	8,45	-0,25	0,81
Неудовлетворенность собой	5,27	6,07	3,37	4,53	-0,55	0,59
«Загнанность в клетку»	9,47	7,60	5,95	7,18	0,78	0,44
Тревога и депрессия	7,27	9,80	6,16	7,14	-1,04	0,31
Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование	15,53	15,47	4,78	8,03	0,03	0,98
Эмоционально-нравственная дезориентация	11,60	12,20	7,72	5,39	-0,25	0,81
Сфера экономии эмоций	6,87	13,87	7,38	8,24	-2,45	0,02
Редукция профессиональных обязанностей	15,87	16,40	9,62	6,79	-0,18	0,86
Эмоциональный дефицит	11,00	11,27	8,64	6,26	-0,10	0,92
Эмоциональная отстраненность	13,33	13,60	7,51	6,12	-0,11	0,92
Личностная отстраненность (деперсонализация)	7,47	10,93	7,02	7,57	-1,30	0,20
Психосоматические и психовегетативные нарушения	9,33	12,00	6,34	7,42	-1,06	0,30
Фаза напряжения	34,60	36,80	11,61	18,25	-0,39	0,70
Фаза резистенции	49,87	57,93	20,58	19,41	-1,10	0,28
Фаза истощения	41,13	47,80	24,50	17,55	-0,86	0,40
Сумма СЭВ	125,60	142,53	46,17	46,64	-0,99	0,33

Сравнивая все три таблицы (6, 7 и 8) можно заметить, что различий в выраженности СЭВ больше между контрольной группой и группами медицинских (старших) сестер, чем между экспериментальными группами, что можно интерпретировать как большую выраженность СЭВ в группе среднего медицинского персонала, чем в среднем, в генеральной выборке.

Фазы напряжения и истощения в экспериментальных группах также были значимо выше, чем в контрольной выборке. Фаза резистенции во всех группах примерна равна.

Что касается симптомов СЭВ, то значимыми оказались различия для медицинских сестер в таких показателях как: «Переживание психотравмирующих обстоятельств» (р=0,05), «Загнанность в клетку» (р=0,01), «Эмоциональная отстраненность» (р=0,05), «Психосоматические и психовегетативные нарушения» (р=0,04).

Для старших сестер различны были следующие симптомы СЭВ: «Переживание психотравмирующих обстоятельств» (р=0,04), «Загнанность в клетку» (р=0,02), «Эмоциональная отстраненность» (р=0,05), «Личностная отстраненность (деперсонализация)» (р=0,01), «Психосоматические и психовегетативные нарушения» (р=0,01). Значимо было также различие в целом по сумме СЭВ (р=0,01). Т.е. в отличие от медицинских сестер в данном случае была разница еще и по фактору личностной отстраненности, а также суммарной оценке СЭВ.

Сравнивая показатели СЭВ в экспериментальных группах различие было выявлено только по защитной стратегии «Сфера экономии эмоций» (р=0,02), которая оказалась более характерной для старших медицинских сестер.

.4 Корреляционный анализ показателей СЭВ и Копинг-стратегий

Проведенный корреляционный анализ симптомов синдрома эмоционального выгорания и механизмов психологической защиты выявил некоторые связи и зависимости между ними.

Так у старших медицинских сестер зависимости между данными показателями представлены в таблице 9 (представлены только значимые показатели связей, р<=0,05).

Таблица 9.

Корреляционный анализ (старшие медицинские сестры, n=15)	1	2	4	6	7	8
«Загнанность в клетку»				0.58
Тревога и депрессия		-0.51
Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование	0.50				0.57
Сфера экономии эмоций			0.51
Редукция профессиональных обязанностей					0.69	0.52
Личностная отстраненность (деперсонализация)	0.52			0.64
Психосоматические и психовегетативные нарушения					0.51
Фаза резистенции					0.65
Сумма СЭВ	0.53

Типы психологических защит (копинг стратегии), представленные в таблице 9: 1) Конфронтация, 2) Дистанцирование, 4) Поиск социальной поддержки, 6) Бегство - избегание, 7) Планирование решения проблемы, 8) Положительная переоценка.

Наблюдаются связи в основном положительные, за исключением одной («Тревога и депрессия» - «Дистанцирование»), в которой отмечается обратная зависимость. То есть, чем выше значения факторов эмоционального выгорания, тем чаще старшие медицинские сестры применяют психологические защиты. В данной таблице выделяются три наиболее сильные связи. Так при редукции профессиональных обязанностей наблюдается такой тип защиты как «Планирование решения проблемы», при «Личностной отстраненности» отмечается «Бегство - избегание», а в целом для фазы резистенции характерно «Планирование решения проблемы».

У медицинских сестер корреляционные связи отличные от представленных выше (см. табл. 10) (представлены только значимые показатели связей, р<=0,05).

Таблица 10

Корреляционный анализ (медицинские сестры, n=15)	1	2	5	6	8
Переживание психотравмирующих обстоятельств			-0.52
Неудовлетворенность собой					-0.59
«Загнанность в клетку»		0.55		0.66
Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование	0.74
Эмоционально-нравственная дезориентация					-0.82
Сфера экономии эмоций					-0.61
Эмоциональный дефицит				-0.51
Личностная отстраненность (деперсонализация)	0.52
Фаза резистенции					-0.62

Типы психологических защит (копинг стратегии), представленные в таблице 9: 1) Конфронтация, 2) Дистанцирование, 5) Принятие ответственности, 6) Бегство - избегание, 8) Положительная переоценка

В отличие от связей у старших медицинских сестер, в данном случае зависимости в большинстве отрицательные, негативные.

Можно отметить следующие связи: «Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование» - «Конфронтация», «Загнанность в клетку» - «Бегство - избегание» и обратная зависимость симптома «Эмоционально-нравственная дезориентация» - «Положительная переоценка».

.5 Факторный анализ шкал методик исследования

Проведен также факторный анализ показателей всех трех применяемых методик в двух экспериментальных группах (медицинские сестры и старшие медицинские сестры).

У медицинских сестер факторный анализ выделил следующий основной фактор (см. табл. 11), состоящий из следующих шкал:

Таблица 11

Шкалы, связанные в главный фактор у медицинских сестер (n=15)	ШКАЛЫ	F1
1	Возраст	0,71948
	Стаж	0,73809
2	Нормативность поведения	-0,84031
	Смелость	-0,77172
	Самоконтроль	-0,74328
3	Неудовлетворенность собой	0,65716
	Нравственная дезориентация	0,66508
	Экономия эмоций	0,70672
	Деперсонализация	0,78708
	Психосоматика	0,62049
	Резистенция	0,91329
	Истощение	0,81179
4	Принятие ответственности	0,93116
	Положительная переоценка	-0,61224

1.       Демографические показатели, 2. Личностные факторы, 3 - симптомы и фазы СЭВ, 4 - копинг-механизмы.

Из данной таблицы (11) факторного анализа мы можем понять, что у медицинской сестры возраст и стаж работы в медицине тесно связаны с выраженностью синдрома эмоционального выгорания. Чем больше стаж работы, тем ниже уровень такой защиты как «положительная переоценка», и ниже уровень нормативности поведения, смелости и самоконтроля. В целом выше СЭВ.

Для старших медицинских сестер выделены следующие составляющие основного фактора (см. табл. 12).

Таблица 12. Шкалы, связанные в главный фактор у старших медицинских сестер (n=15)

	ШКАЛЫ	F1
1	Деперсонализация	0,69116	0,67123
	2 ст. Резистенция	0,79234
	3 ст. Истощение	0,80195
	Выгорание	0,89418
2	Конфронтация	0,63455
	Планирование решения проблемы	0,65391
	Сумма всех защит	0,69764

Проведенный же факторный анализ показателей методик у старших медицинских сестер зависимости уровня эмоционального выгорания от возраста и стажа работы не выявил. Поскольку старшие медицинские сестры работают на своих должностях 20,30 и более лет и большого влияния на формирование синдрома эмоционального выгорания их стаж и возраст не оказывает. Также мы здесь видим группирование параметров эмоционального выгорания с такими механизмами психологической защиты как «Конфронтация» и «Планирование решения проблемы». Личностных особенностей в данном факторе не оказалось.

3.6 Рекомендации по профилактике СЭВ в процессе профессиональной деятельности медицинских сестер

В профилактике синдрома эмоционального выгорания можно использовать различные подходы: личностно-ориентированные методики, направленные на улучшение способностей личности противостоять стрессу через изменение своего поведения, отношения; меры, направленные на изменение рабочего окружения (предупреждение неблагоприятных обстоятельств).

Как показывают исследования, если активно не вмешиваться в развитие синдрома эмоционального выгорания среди персонала, то самопроизвольного улучшения не происходит.

Концепция поведенческих профилактических мер, представленная в психологической литературе, фокусируется на первичной профилактике. Сюда относятся следующие мероприятия:

·        Улучшение навыков борьбы со стрессом - дебрифинг (обсуждение после критического события, физические упражнения, адекватный сон, регулярный отдых и др.);

·        Обучение техникам релаксации (расслабления) - прогрессивная мышечная релаксация, аутогенная тренировка, самовнушение, медитация;

·        Умение разделить с пациентом ответственность за результат, умение говорить «нет»;

·        Хобби (спорт, культура, природа);

·        Попытка поддержания стабильных партнерских, социальных отношений;

·        Фрустрационная профилактика (уменьшение ложных ожиданий).

Сотрудников, впервые приступивших к работе, необходимо реалистически и адекватно ввести в курс дела. Если ожидания реалистичны, ситуация более предсказуема и лучше управляема.

Еще на этапе обучения профессии желательно давать студентам такие навыки. Примером может служить проведение дебрифинга после критического события, который предполагает возможность выразить свои мысли, чувства, ассоциации, вызванные каким-либо серьезным происшествием. Данный метод широко используется за рубежом в правоохранительных органах. Через обсуждение после травматических воздействий (погони, стрельбы, смерти) профессионалы избавляются от затяжного чувства вины, неадекватных и неэффективных реакций и могут продолжить дежурство. Необходима личностно-ориентированная подготовка медицинской сестры с акцентом на способность формировать хорошие взаимоотношения с больным как фундамент для использования медицинских знаний и технологий.

Кроме этого некоторые авторы относятся к религии как к потенциальному профилактическому фактору. Профессионалы должны участвовать в мероприятиях полностью не связанных с работой. Хобби, занятия спортом позволяют переключиться, отдохнуть от работы.

Широкое распространение получил метод образования по обучению личности справляться с трудностями на рабочем месте. Но, несмотря на то, что люди могут обучиться новым путям выхода из стрессовых ситуаций, они не могут применить полученные навыки в рабочей обстановке, т.к. их работа требует поведения по специфическому пути, организационная процедура обусловливает время и место, в котором проходит большая часть работы. Сотрудники распределены согласно рабочим функциям, а не личностной совместимости. Стратегии по предотвращению внешних обстоятельств, вызывающих выгорание (комбинация первичной и вторичной профилактики), могут быть разделены на действия по изменению организации и руководства и на мероприятия, проводимые с работниками.

Мерами, направленными преимущественно на рабочее окружение, являются:

·  создание, поддержание «здорового рабочего окружения» (т.е. временный менеджмент, коммуникативные стили руководства);

·        признание результатов работы (похвала, высокая оценка, оплата);

·        обучение руководителей («ключевая роль» начальника в предотвращении выгорания). Руководитель должен обеспечить возможность участия сотрудников в принятии важных для них решений. Поддержка со стороны руководства порой даже более важна, чем поддержка со стороны коллег. Воздействовать можно практически на все факторы, способствующие развитию СЭВ.

Личностно-ориентированные стратегии:

·  выполнение «тестов на пригодность» перед обучением профессии;

·        проведение специальных программ среди групп риска (например, Балинтовские группы для учителей и врачей);

·        регулярный профессионально-медицинский, психологический мониторинг.

Следует отметить, что тесты пригодности не очень хороши с социальной точки зрения, так как не дают свободы в выборе профессии.

При терапии уже развившегося синдрома выгорания можно использовать следующие подходы:

·        фармакологическое лечение согласно симптомам, то есть антидепрессанты, транквилизаторы, b - адреноблокаторы, снотворные средства. Фармакологические препараты назначаются в среднетерапевтических дозах. Транквилизаторы или b-адреноблокаторы используются для кратковременного облегчения состояния, но могут быть опасны при длительном применении из-за риска развития зависимости от транквилизаторов и нарушений сердечной проводимости от b-адреноблокаторов. Они не убирают суть проблемы. Антидепрессанты назначаются при наличии депрессии в структуре синдрома и лучше сочетать их назначение с психотерапией;

·        психотерапия (когнитивно - бихевиоральные, релаксационные техники, интегративная психотерапия);

·        реорганизация рабочего окружения;

·        комбинация изменений в рабочем окружении с реабилитацией и переобучением.

Несомненно, что указанные выше профилактические меры также будут эффективны при лечении СЭВ.

В первую очередь необходимо осознание проблемы и принятие ответственности на себя за свою работу, свой профессиональный результат. Необходима мыслительная перестройка: переоценка целей, осознание своих возможностей и своих ограничений, позитивный взгляд на вещи.

К сожалению, в ряде случаев развитие СЭВ заходит очень далеко, наблюдается стойкое негативное отношение к работе, к пациентам, коллегам. В таких ситуациях необходимым становится изменение места работы, переход на административный вид деятельности, работа, не связанная с людьми.

Заключение

Разработка данной проблематики представляется весьма актуальной в связи с прямым отношением синдрома эмоционального выгорания к сохранению здоровья, психической устойчивости, надёжности и профессиональному долголетию специалистов, включённых в длительные межличностные коммуникации.

Эмоциональное выгорание представляет собой приобретённый стереотип эмоционального, чаще всего профессионального поведения. Эмоциональное выгорание отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время, могут возникать его дисфункциональные последствия, когда эмоциональное выгорание отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с пациентами и коллегами.

Поэтому изучение проблемы эмоционального выгорания и механизмов психологической защиты имеет практическое значение для профилактики неконструктивного поведения в стрессовых ситуациях, для сохранения душевного и психосоматического здоровья медицинских работников.

Целью нашего исследования было изучение влияния механизмов психологической защиты на формирование синдрома эмоционального выгорания у (старших) медицинских сестер в процессе профессиональной деятельности.

Мы экспериментальным путем изучили личностные особенности медицинских сестер и старших медицинских сестер, определили типы применяемых психологических защит, уровень синдрома эмоционального выгорания и сравнили с результатами исследования контрольной группы.

Проведенное исследование подтвердило предположение об относительной стабильности личностных факторов и применяемых психологических защит (копинг-стратегий) у медицинских сестер, получивших новых статус - старших медицинских сестер. Тот же факт отмечен и по отношению к испытуемым контрольной группы.

При исследовании факторов синдрома эмоционального выгорания трех экспериментальных групп, в фазе напряжения у медицинских сестер и у старших медицинских сестер достаточно выражен симптом - «переживание психотравмирующих обстоятельств». Это свидетельствует о том, что они более подвержены воздействию психотравмирующих факторов, что проявляется ощущением физических и психологических перегрузок, напряжения на работе, наличием конфликтов с руководством, коллегами, пациентами.

Фазы напряжения и истощения в экспериментальных группах также были значимо выше, чем в контрольной выборке. Фаза резистенции во всех группах примерна равна. Данные факты подтверждает многочисленные данные о наличии профессиональной вредности у медицинского персонала психиатрических лечебных заведений, поскольку наличие большого показателя фазы истощения - это явный признак сформировавшегося СЭВ.

Наиболее выраженными оказались в обеих экспериментальных группах следующие симптомы СЭВ: «Переживание психотравмирующих обстоятельств», «Загнанность в клетку», «Эмоциональная отстраненность», «Психосоматические и психовегетативные нарушения». Для старших сестер к этому составу прибавляется также симптом «Личностная отстраненность», и в целом у них интегративный показатель значимо отличается от этого показателя в контрольной группе.

Сравнивая механизмы психологической защиты, у старших сестер было выявлено различие в большую сторону от медицинских сестер по такой защитной стратегии, как «Сфера экономии эмоций», что является естественным фактом у медицинского персонала, долго проработавшего в психиатрической больнице.

Корреляционный и факторный анализ также выявил неоднозначности связей симптомов СЭВ и механизмов психологической защиты у среднего медицинского персонала. Были отмечены в основном положительные связи у старших сестер и отрицательные связи у средних медицинских сестер. Так у медицинских сестер факторы СЭВ положительно связаны с таким типом защиты, как «Принятие ответственности» и отрицательно с «Положительной переоценкой», а у старших медицинских сестер - зависимость факторов СЭВ от таких типов защит, как «Конфронтация» и «Планирование решения проблемы».

Факторный анализ выявил следующий факт - у медицинской сестры возраст и стаж работы тесно связаны с выраженностью синдрома эмоционального выгорания, а также, чем больше стаж работы, тем ниже уровень такой защиты как «положительная переоценка», и ниже уровень нормативности поведения, смелости и самоконтроля, и в целом выше СЭВ. Но этот факт распространяется только на медицинских сестер, у старших сестер стаж и возраст обычно составляет больше 20 лет, и как следствие - прямой зависимости от СЭВ не имеет.

Выводы

1.       Личностные особенности (по Кеттелу) и типы применяемых психологических защит относительно стабильны.

2.       У медицинских сестер возраст и стаж работы влияет на выраженность факторов СЭВ, по сравнению со старшими сестрами.

.        У медицинских сестер факторы СЭВ положительно связаны с таким типом защиты, как «Принятие ответственности» и отрицательно с «Положительной переоценкой».

.        У старших сестер отмечена зависимость факторов СЭВ от таких типов защит, как «Конфронтация» и «Планирование решения проблемы»

.        В целом, у старших сестер отмечена тенденция применения психологических защит при нарастании СЭВ.

Список литературы

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: учебное пособие. М.: ЛПА «Кафедра - М», 1998.-272 с.

. Башмакова О.В., Биктимиров Т.З., Сабитов И.А. Этнокультуральная среда в формировании медико-психологических психосоциальных факторов профессиональной дезадаптации (к проявлениям синдрома эмоционального выгорания) / «Инновационные технологии в гуманитарных науках»: Труды международной конференции. Ульяновск: УлГУ, 2008, с. 140-141

. Башмакова О.В. Профессиональная дезадаптация врачей и педагогов в формировании стигматизации лиц с психическими расстройствами: методическое пособие / О.В. Башмакова, Т.З. Биктимиров, Д.Г. Семенихин.-Ульяновск: УлГУ, 2006.-40 с.

. Бодров.В.А. Информационный стресс: учебное пособие для вузов/В.А. Бодров.-М.ПЕР СЭ, 2000.-352 с.

. Бодров.В.А. Психологический стресс: развитие и преодоление /В.А. Бодров. - М.: ПЕР СЭ, 2006. - 528 с.

. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении /В.В. Бойко. - СПб.: Питер, 1999. - 105 с.

. Бойко. В.В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других /В.В. Бойко. - М.: Информ. издат. Дом «Филинъ», 1996.-472 с.

. Burisch M. In search of a theory: some ruminations on the nature and etiology of burnout/M. Burisch //In Professional burnout: recent developments in theory and research/Ed. W.B. Schaufeli, C. Maslach, T. Marek. - London: Taylor and Francis, 1993. - P. 75-93.

9. Водопьянова Н.Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных профессиях/Н.Е. Водопьянова // Психология здоровья / Под ред. Г.С. Никифорова. - СПб.: Издательство СПбГУ, 2000. - С. 443-463.

. Горбунова Г.П., Морозова Н.И., Аргентова Т.Е. Исследование личности по методу Р. Кеттелла. Кабинет практического психолога. Практическое пособие. - Кемерово: Кузбассвузиздат, 1997. - 108c.

. Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика // Диссертация кандидата психологических наук. - М., 1994.

. Евсеева Т.В., Краля В.Д., Лялюкова Е.А. Синдром хронической усталости и синдром эмоционального выгорания у медсестер-организаторов и методы профилактики // Главная медицинская сестра. - 2003. - №8.-с 99-106.

. Захаров С. Синдром выгорания у врачей стигма профессионализма или расплата за сочувствие? // Интернет: http://forums.rusmedserv.com/ show thread.php? t=8748

14. Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Чебуракова Т.А. Медицинская психология для медсестер и фельдшеров / Серия «Медицина для всех». - Ростов н/д: «Феникс», 2002.

. Киршбаум Э.И. Еремеева А.И. Психологическая защита. - СПб.: Издательство «Питер». 2005.

. Калмыкова Е.С. Механизмы психологической защиты и их роль в развитии личности // Методологические и теоретические проблемы современной психологии. - М., 1988.

17. Кузнецова.Т.М. Научная составляющая организации учебно - методических кабинетов по работе с сестринским персоналом в ЛПУ // Главная медицинская сестра. - 2007. - №.-с 109-112.

. Лакосина Н.Д., Сергеев ИИ, Панкова О.Ф. Клиническая психология: Учебник / - М.; МЕДпресс-информ, 2003. - 416 с.

. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования // Эмоциональный стресс / под ред. Л. Леви: -1970.

. Лаврова.О.О. Синдром эмоционального выгорания и методы его предотвращения // Социальная работа. - 2006. - №4.-с 56-60.

. Майерс Д. Социальная психология / Перев. с англ. - СПб.: Издательство «Питер», 1999.

. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии: учебн. пособие для медицинских училищ.

23. Maslach C. Job burn-out How people cope Public Welfare 1978. Spring. - 36. - 56 - 58.

. Набиуллина Р.Р., Тухтарова И.В. Механизмы психологической защиты и совладания со стрессом: учебное пособие.-Издательство ИП Тухтаров В.Н., 2003.-94 с.

. Орлова Т. Профилактика и лечение синдрома эмоционального выгорания у сотрудников хосписа. Конспект врача // Сестринское дело. - 2010. - №1.-с. 46-47.

. Островская И.В. Синдром «профессионального выгорания» у сестринского персонала // Медицинская сестра. - 2004. - №2. - с 35-37.

27. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты. - М., 1996.

28. Сидоров.П. Синдром эмоционального выгорания. Конспект врача // Медицинская газета. - 2005. - №43. - с 15-16.

. Сидоров П., Новикова Н. Профилактика профессионального выгорания. Конспект врача // Медицинская газета. - 2006. - №15.-с 8-9.

. Трифонов С.В., Третьяков Н.В., Авхименко М.М. Особенности труда медицинских работников в чрезвычайных ситуациях и методы коррекции нарушенного функционального состояния // Медицинская помощь. - 2005. - №4.

. Ташлыков В.А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) защиты у больных неврозами в процессе психотерапии // Медико-психологические аспекты охраны психического здоровья. - Томск, 1990.

. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. - М., 1993.

33. Freudenberden H.J. Staff Burnt-out //Journal of Social lssues. - 1974. - 30 (1). - P.159-165.

. Folkman S., Lazarus R.S. If it changes, it must be a process: a study of emotion and coping during three stages of a college examination // Journal of Personality and Social Psychology. 1985.

35. Folkman S., Lazarus R.S. Coping as a mediator of emotion // Journal of Personality and Social Psychology. 1984.

36. Folkman S. Personal control and stress and coping process: A theoretical analysis //Journal of Personality and Social Psychology. 1984.

. Харди И. Врач-сестра-больной. Психология работы с больными. - Типография Академии Наук Венгрии, 1981.-450 с.

. Храмова Л.Г. Анализ факторов, влияющих на процесс адаптации молодых специалистов сестринского дела в ЛПУ // Главная медицинская сестра. - 2007. - №7.-с 92-100.

39. Юрьева Л.Н. Синдром выгорания у сотрудников психиатрических служб. Обзор // Социальная и клиническая психиатрия. - 2004.-Т-4.

40. Ярзуткин С.В., Сабитов И.А. Социальные и психологические факторы стресса как причина эмоционального выгорания в деятельности медицинской сестры / Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск «Артишок», 2008. - Ульяновск, 2008, с. 263-264