Сестринский процесс при туберкулезе
сестринский процесс при туберкулезе
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время отмечается рост заболеваемости
туберкулезом и смертности от него, особенно в странах Восточной Европы и
Западной Европы. Рост заболеваемости обусловлен большим резервуаром инфекции,
несвоевременным выявлением бациллярных больных, рассеивающих туберкулезную
инфекцию. туберкулёз являлся социально значимым заболеванием всех времён и
народов. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется только бациллярного
туберкулеза до 10 млн. чел. и 4-5 млн. чел. ежегодно умирают от этой инфекции.
По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году в Мире появится еще 200 млн. чел. -
новых случаев туберкулеза и 70 млн. чел. умрет от этой инфекции. А быстрое
распространение лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза,
нарастание полирезистентности грозит превратить туберкулез в неизлечимое
заболевание.
Большое значение имеет так же эндогенная
реактивация, особенно в группах риска. Позднее выявление запущенных форм, остро
прогрессирующие процессы, особенно вызванные лекарственно-устойчивыми
микобактериями, являются причиной высокой смертности. Программа современной
контролируемой химиотерапии укороченной длительности имеет первостепенное
значение для прекращения рассеивания туберкулезной инфекции и снижения
смертности от туберкулеза.
Список сокращений
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
ВОЗ -всемирная организация здравоохранения
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ЛС - лекарственные средства
ЭМП-экстренная медицинская помощь
Предмет изучения сестринский процесс.
Объект исследования сестринский процесс при
туберкулезе
Цель исследования изучение сестринского процесса
при туберкулезе
Для достижения данной цели исследования
необходимо
изучить:
·
этиологию
и предрасполагающие факторы туберкулеза;
·
клиническую
картину и особенности диагностики туберкулеза;
·
принципы
оказания первичной медицинской помощи при туберкулезе;
·
методы
обследований и подготовку к ним;
·
принципы
лечения и профилактики туберкулеза;
Для достижения данной цели исследования
необходимо
проанализировать:
·
два
случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении
сестринского процесса у пациентов с данной патологией;
● основные результаты обследования и
лечения описываемых больных в стационаре.
В соответствии с намеченной целью и задачами
использованы следующие методы исследования:
● научно-теоретический анализ медицинской
литературы по туберкулезу;
● эмпирический - наблюдение,
дополнительные методы исследования:
организационный (сравнительный, комплексный)
метод;
субъективный метод клинического обследования
пациента (сбор анамнеза);
объективные методы обследования пациента
(физикальные, инструментальные, лабораторные);
● биографические (анализ анамнестических
сведений, изучение медицинской документации);
● психодиагностический (беседа).
Практическая значимость:
Подробное раскрытие материала по теме курсовой
работы «Сестринский процесс при туберкулезе» позволит повысить качество
сестринской помощи.
1. Туберкулез
Туберкулёз (от лат. tuberculum-
бугорок)- широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и
животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, палочка Коха.
обычно поражает легкие, реже затрагивая другие органы и системы, передаётся
воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чиханий больного. Чаще всего
после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной,
скрытой форме, но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце
концов переходит в активную форму.
1.1 этиология
и предрасполагающие факторы туберкулеза
Возбудитель туберкулеза - микобактерии
туберкулеза (МБТ) Различают несколько типов МБТ:
·
человечий,
·
бычий,
·
птичий,
·
мышиный
·
холоднокровных
животных.
Для человека патогенны человечий и бычий типы.
Источник туберкулезной инфекции - человек, выделяющий МБТ, или животное,
больное туберкулезом: крупный и мелкий рогатый скот, дикие, реже домашние
животные (кошки, собаки).Пути передачи инфекции:
·
аэрогенный
(воздушно-капельный и пылевой)
·
алиментарный
(через продукты и посуду больного человека или через молочные продукты от
больной коровы).Ворота инфекции:
·
носоглотка,
·
миндалины,
·
слизистая
бронхов,
Реже поврежденная:
·
кожа,
·
глаза,
·
плацента.
При формировании заболевания туберкулезом МБТ
находятся в оптимальных для их жизнедеятельности условиях, они активно
размножаются вегетативным путем, что приводит к быстрому накоплению популяции.
При лечении больных противотуберкулезными
препаратами МБТ теряют способность к вегетативному размножению и превращаются в
различные измененные формы. В этом неактивном состоянии они надолго остаются в
организме, активизируясь при преждевременном прекращении лечения больного.В
неактивном состоянии МБТ в течение многих месяцев сохраняются и в окружающей
среде (на посуде и белье больного, в пыли помещения, т. д.), проявляя
чрезвычайную устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и
активизируясь при попадании в организм человека или животного.
.2 Клиническая картина
Туберкулёз лёгких может длительное время
протекать бессимптомно или симптомами выступают неспецифические проявления
интоксикации: слабость, бледность мало симптомно и обнаружиться случайно при
проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт
обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования
специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при
постановке туберкулиновых проб.
В случаях, когда туберкулёз проявляется
клинически, обычно самыми первыми симптомами, повышенная утомляемость, вялость,
апатия, субфебрильная температура (около 37 °C, редко выше 38°), потливость,
особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется
генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов
лимфаденопатия - увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом
удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов - «холодное»
воспаление.
В крови больных туберкулёзом или обсеменённых
туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается
анемия (снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная
лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами
предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции -
последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Согласно другой
точке зрения, всё обстоит строго наоборот - туберкулёзная микобактерия
преимущественно «нападает» в основном на ослабленных лиц - не обязательно
страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но, как
правило, имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих
клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около
нижней границы нормы и т. д. В такой трактовке анемия или лейкопения - не
прямое следствие туберкулёзной инфекции, а, наоборот, предусловие её
возникновения и предсуществовавший до болезни фактор.
Далее по ходу развития заболевания
присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа.
При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк,
иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на
присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе
кишечника - те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в
кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а
другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но
встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного
менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков
поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.
.3 Методы диагностики и подготовка к ним
Основной профилактикой туберкулёза на
сегодняшний день является вакцина БЦЖ. В соответствии с «Национальным календарём
профилактических прививок» прививку делают в роддоме при отсутствии
противопоказаний
в первые 3-7 дней жизни ребенка. В 7 и 14 лет
при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят
ревакцинацию.
Самая простая проверка на туберкулез - реакция
Манту. Через 72 часа после пробы Манту можно определить, есть ли в организме
туберкулезная инфекция. Однако этот метод обладает очень низкой точностью.
Исследование мазков под микроскопом тоже не может быть эталоном: микобактерию
туберкулеза легко перепутать с другими видами бактерий и вынести неверный
диагноз.Посев мокроты часто помогает диагностировать туберкулез, однако
бактерии туберкулеза «вырастают» не всегда, поэтому и здесь существует риск
ложно отрицательного анализа. Наиболее часто, за неимением лучшего, для
обследования на туберкулез используют обычный рентген легких и осмотр больного.
В специализированной клинике можно сделать определение титра антител к
туберкулезу. Этот метод позволяет выявить наличие иммунитета к туберкулезу и
выяснить, была ли эффективна проведенная вакцинация. Достоверность - около 75%.
Самый современный метод - ПЦР (полимеразная цепная реакция). Это
ДНК-диагностика, когда на анализ берется мокрота больного. Результат можно
узнать через 3 дня, достоверность - 95-100%.
1.4 Лечение
·
Лечить
туберкулез самостоятельно невозможно - при неконтролируемом приеме лекарств у
палочки Коха (микобактерия туберкулеза) развивается устойчивость к лекарствам и
вылечить туберкулез становится намного сложнее. Лечение обычного
(чувствительного к лекарствам) туберкулеза занимает не менее 6 месяцев, а
иногда затягивается до 2 лет. Для угнетения инфекции терапия должна проводиться
систематично, без пауз, тогда туберкулез не сможет прогрессировать. Когда
туберкулез выявлен, больного помещают в стационар, где он проводит около двух
месяцев - за это время прекращается активное выделение бактерий туберкулеза.
Когда больной перестает представлять собой угрозу для здоровья окружающих,
лечение продолжается амбулаторно. Лечение обычного туберкулеза проводится по
определенной схеме, в нее входят такие препараты, как:
·
Изониазид
·
рифампицин
·
пиразинамид
·
этамбутол.
·
Врач
подбирает индивидуальную комбинацию препаратов, которую больной должен будет
принимать в течение 2-3 месяцев, лечение проходит в стационаре. Если по
прошествии этого времени лечение не принесло должного эффекта либо эффект очень
слабый, что обусловлено устойчивостью инфекции к тому или иному препарату, то в
химиотерапию вносятся соответствующие изменения. В таких случаях заменяется
один или несколько препаратов либо же меняется способ их введения (внутривенно,
ингаляционно). Если же, наоборот, после 2-3 месяцев приема препаратов
наблюдается положительный эффект, в течение последующих 4 месяцев назначают только
изониазид и рифампицин. По окончании курса лечения больной снова сдает анализы
и, если палочка Коха будет выявлена, значит, туберкулез перешел в
лекарственно-устойчивую_форму. Лечение устойчивой к лекарствам формы
туберкулеза затягивается на годы. В зависимости от того, к каким препаратам
устойчива бактерия туберкулеза, к основным препаратам (изониазид, рифампицин)
добавляют так называемые препараты второго ряда -
·
офлоксацин,
·
каприомицин,
·
этионамид,
·
циклосерин,
·
паск.
Препараты второго ряда намного дороже, чем
обычные лекарства от туберкулеза. Принимать эти препараты можно только в
комплексе. Хирургическое вмешательство для лечения туберкулеза применяют крайне
редко, потому что эффективность этого метода весьма низка. Раньше неотъемлемым
элементом лечения туберкулеза являлось санаторно-курортное лечение. В наши дни
лечение в санаториях является лишь дополнительный средством борьбы с болезнью.
Но если больной отказывается от госпитализации, когда это действительно
необходимо, медицинское учреждение имеет право через суд направить больного на
обязательное лечение в противотуберкулезную клинику. Эта практика применяется
повсеместно для лечения безответственных больных и обеспечения здоровья
нации.Большое значение в излечении болезни имеет правильное питание. В рацион
больного должны входить мясные, рыбные блюда, овощи и фрукты. Алкоголь и
курение категорически противопоказаны. Так как больной часто теряет аппетит при
туберкулезе, рекомендуется употреблять в пищу продукты богатые витаминами, которые
имеют свойство возбуждать аппетит: настой шиповника, рыбий жир, простокваша,
кефир.
Диета
№11 при туберкулезе легких
Диета №11 назначается при туберкулезе легких без
поражения желудочно-кишечного тракта, при малокровии, а также при общем
истощении.
Диета №11 при туберкулезе легких характеризуется
повышенным содержанием белков, жиров, витаминов (особенно С) и солей кальция.
Цель ее укрепить общее состояние и повысить сопротивляемость организма
хронической инфекции.
В диете №11 при туберкулезе легких рекомендуются
продукты и блюда, содержащие животный белок, соли кальция, витамины; мясо,
рыба, птица; колб изделия; сухой гематоген; яйца, у сыр, творог; овощи и
зелень; фрукты.
Витамины в диету №11 при туберкулезе легких
вводятся в составе овощей, настоя шиповника, отвара из пшеничных отрубей.
Поваренная соль - по норме. Весовой состав
суточного рациона: белки - 130-160 г, жиры - 100-120 г, углеводы - 450-500 г.
Калорийность - 3500 - 4000 килокалорий.
Примерное меню диеты №11 при
туберкулезе легких
8-9 часов. Творог со сметаной, ветчина,
сливочное масло, молочная каша, чай.
-13 часов. Яичница, жареное мясо с картофелем,
салат, фруктово-ягодные соки, бисквит из сухого гематогена.
-17 часов. Рубленая сельдь, борщ на мясном
бульоне со сметаной, жареное мясо, гречневая каша, пирожное, фрукты, сок.
-20 часов. Сырники, рисовый пудинг со сметаной,
ягодное желе, молоко.
часа. Простокваша, пирожное.
1.5 Осложнения
В генезе осложнений главная роль принадлежит
лимфогематогенному и бронхогенному распространению инфекции. Осложнения могут
развиться при любой форме первичного туберкулеза, в том числе и при малой форме
туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Надо отметить, что осложненное
течение может встречаться не только в фазе инфильтрации основного процесса, но
и в фазе кальцинации.Первичным формам туберкулеза могут сопутствовать следующие
осложнения:
· туберкулез бронхов;
· ателектаз;
· бронхолегочные поражения (долевые, сегментарные
процессы);
· гематогенная, лимфогенная, бронхогенная
диссеминации;
· туберкулезный менингит;
· плеврит;
· первичная каверна;
· казеозная пневмония;
· хронически текущий первичный туберкулез.
туберкулез заболевание возбудитель
1.6 Профилактика
Социальная направленность профилактики
туберкулеза
Профилактика туберкулеза имеет социальную
направленность, что заключается в проведении в масштабах государства
мероприятий экономического и санитарного характера. К таким мероприятиям
относятся:
· улучшение жилищно-бытовых условий
жизни населения;
· оптимизация условий труда, предупреждение
профессиональных заболеваний легких;
· оздоровление окружающей среды,
включая борьбу с загрязнением атмосферного воздуха, водоемов, почвы,
озеленение, соблюдение санитарных требований промышленной гигиены;
· улучшение качества питания;
· борьба с алкоголизмом, наркоманией,
токсикоманией, курением;
· развитие физической культуры и
спорта, культивирование здорового образа жизни;
· расширение сети детских
оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;
· проведение социальных и
санитарно-ветеринарных мероприятий в местах промышленного производства животных
и птиц.
Специфическая профилактика туберкулеза
Главная цель специфической профилактики
туберкулеза (прививок против туберкулеза) - выработка у детей и взрослого
населения до 30-летнего возраста специфического индивидуального и коллективного
иммунитета.
Вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день
жизни. Через несколько лет, в целях профилактики туберкулеза, осуществляется
ревакцинация. В России она проводится клинически здоровым детям 7 лет (учащиеся
1-го класса), 12 лет (5-й класс), подросткам 16-17 лет (10-й класс), а затем
через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста при наличии соответствующих
показаний (контакт с больным туберкулезом или отсутствие инфицированности по
результатам туберкулиновой пробы).
Профилактика туберкулеза предполагает отбор
кандидатов для ревакцинации с помощью пробы Манту. Ревакцинируют только тех
лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной. Ревакцинация
противопоказана: инфицированным туберкулезом лицам любого возраста,
переболевшим, туберкулезом в прошлом, больным всеми острыми инфекционными
заболеваниями, кожными, аллергическими болезнями, включая ревматизм,
экссудативный диатез, а также эпилепсию.
·
Химиопрофилактика
Химиопрофилактика - эффективный метод предупреждения
заболевания туберкулезом у лиц с повышенным риском развития инфекции.
Профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики может быть первичной, когда
проводится у здоровых лиц, не инфицированных МБТ, но находящихся в контакте с
больными туберкулезом, и вторичной - у людей, инфицированных МБТ или
переболевших в прошлом.
Профилактика туберкулеза путем первичной
химиопрофилактики снижает на только заболеваемость, но и инфицированность,
подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная -
предупреждает экзогенную с
уперинфекцию и активизацию эндогенной
туберкулезной инфекции.
Химиопрофилактика необходима:
· всем здоровым лицам (дети,
подростки, взрослые), находящимся в семейном, бытовом и профессиональном
контакте с бактериовыделителями;
· детям и подросткам с виражом
туберкулиновой пробы;
· детям и подросткам, инфицированным
туберкулезом;
· лицам с посттуберкулезными
изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого
заболевания;
· больным силикозом, сахарным
диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной
болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными
заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких,
ВИЧ-инфицированным;
· взрослым лицам с посттуберкулезными
изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.
Всем указанным категориям лиц профилактика
туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период
(март-апрель и сентябрь-октябрь) или в другое время года в зависимости от
"сезонности" проявлений инфекции и ее рецидивов.
·
Флюорографические
обследования
Большую эффективность для профилактики
туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения.
Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом
людей. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение
на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности. В
зависимости от конкретных условий, материально-технической оснащенности органов
здравоохранения в разных странах с целью профилактики туберкулеза проводится
или сплошное, или выборочное обследование населения. При выборочном
обследовании под наблюдением должны находиться группы лиц с высоким риском
заражения и развития вторичного туберкулеза.
·
Профилактика
туберкулеза в очагах включает:
· госпитализацию больных туберкулезом
и особенно явных выделителей МБТ сразу после установления-диагноза;
·
проведение
заключительной, а впоследствии - текущей дезинфекции;
· систематическое, длительное
обследование лиц, находящихся в контакте с больными;
· вакцинацию, ревакцинацию и изоляцию
контактных лиц на период выработки иммунитета;
· химиопрофилактику в отношении
контактных лиц;
· обучение санитарно-гигиеническим
навыкам больного и окружающих лиц;
· улучшение жилищно-бытовых условий
семьи больного.
·
Профилактика
туберкулеза в условиях производства
Перечень профессий, на которые распространяются
запретительные меры, можно разделить на три категории:
Первая категория - работники детских учреждений
дошкольного, школьного и санаторно-курортного профиля.
Вторая категория - это работники общественного
питания и пищевой промышленности, которые непосредственно соприкасаются с
сырьем, полуфабрикатами и готовой продукцией, а также осуществляют ремонт,
очистку и дезинфекцию производственного оборудования. К данной группе относятся
также работники аптек, фармацевтических заводов, занятых изготовлением и
расфасовкой лекарственных средств, работники водопроводных сооружений,
слесари-сантехники, работники предприятий, изготавливающих детские игрушки.
Третья категория - это работники сферы коммунальных услуг, в которой также
необходима постоянная профилактика туберкулеза: банщики, парикмахеры,
косметологи, лица, обеспечивающие стирку и выдачу белья в прачечных, проводники
и кондукторы общественного транспорта, стюардессы и водители такси, работники
спортивных сооружений, библиотек. На предприятиях и в учреждениях, где работают
больные туберкулезом, не относящиеся к вышеперечисленным категориям, и есть
своя медсанчасть, также осуществляется профилактика туберкулеза: учет больных,
контролируемое лечение на амбулаторном этапе, наблюдение за состоянием здоровья
пациентов, учет и обследование производственных контактов, рациональное
трудоустройство и др.
.7 Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой
Внутрикожная инъекция на реакцию манту:
Цель: диагностическая, применяется для
проведения аллергических проб, профилактических прививок.
Оснащение:
шприц туберкулиновый емкостью 1мл, игла длиной
15мм, сечением 0,4 мм.
стерильная игла в упаковке для набора
лекарственного средства.
лекарственное средство
спирт этиловый 70%
3 стерильных марлевых шарика
емкости для дезинфекции используемых шприцев,
игл и ватных шариков
латексные перчатки
маска
Подготовка к процедуре
. Установить доброжелательные отношения с
пациентом.
. Объяснить пациенту цель и ход процедуры.
. Надеть маску, подготовить руки к работе,
надеть перчатки
. Проверить пригодность лекарственного средства
(прочитать наименование, дозу, срок годности на упаковке, определить по
внешнему виду).
. Сверить назначения врача.
. Обработать шейку ампулы (крышку флакона)
тампоном, смоченным спиртом).
. Вскрыть пакеты, собрать шприц.
. Набрать в шприц необходимое количество
лекарственного средства.
. Сменить иглу, надеть иглу для в/к инъекции,
выпустить воздух из шприца так, чтобы в шприце осталась заданная доза. Надеть
колпачок.
. Положить шприц на стерильный лоток или в
стерильную упаковку
Выполнение процедуры
. Усадить пациента, положить руку передней
поверхностью предплечья вверх.
. Взять шприц в правую руку срезом иглы вверх,
снять колпачок.
. Обработать дважды разными тампонами кожу в
области средней трети передней поверхности предплечья пальцами левой руки,
сбросить шарики в дез. раствор.
. Натянуть кожу в месте инъекции
пальцами левой руки. Ввести в кожу только
срез иглы под углом 50 к поверхности
тела пациента.
. Зафиксировать вторым пальцем иглу, прижав ее к
коже.
. Перевести левую руку на поршень и ввести
лекарственное вещество.
. Извлечь иглу быстрым движением, придерживая ее
за канюлю.
. Не прижимать к месту инъекции вату, смоченную
спиртом.
. Проверить, нет ли крови из места прокола, если
есть, приложить сухой стерильный шарик
Окончание процедуры
. Объяснить пациенту, что на место инъекции не
должна попадать вода до определенной реакции.
. Провести дезинфекцию шприца, игл, ватных
шариков.
. Снять перчатки, поместить в дез. раствор.
. Вымыть и высушить руки.
. Сделать запись о выполнении процедуры в листе
назначений.
Сбор мокроты на микобактерии
туберкулез
<#"577062.files/image001.gif">
Рис.1 Туберкулез легких
Рис.2 Легочные проявления туберкулёза
Рис.3 микобактерии
туберкулеза