Реализация Федерального закона №94-ФЗ в части лекарственного обеспечения муниципальных лечебных учреждений
Введение
Система государственных заказов и закупок является важнейшим элементом государственного финансового хозяйства. Консолидированные бюджетные закупки федеральных органов власти РФ, субъектов РФ и муниципальных образований на протяжении последних лет неуклонно возрастают. В 2011 году их объем составил «около 2,0 трлн руб., или практически 30% расходов консолидированного бюджета Российской Федерации».
Организация размещения заказов для государственных и муниципальных нужд в настоящее время является для Российской Федерации достаточно новым явлением и пока не получила должной теоретической и практической базы.
К настоящему моменту вышло много статей по вопросам формирования эффективной системы государственных заказов; об анализе институциональных условий проведения конкурсных торгов, работы значительной части авторов, посвященные специфике организации размещения государственных заказов в различных регионах. Однако, не смотря на то, что проблемам размещения заказов уделяется достаточно большое внимание, публикации, посвященные лекарственному обеспечению учреждений здравоохранения лечебными средствами, практически отсутствуют, либо носят характер узкопрофессиональных исследований.
Поскольку государственные закупки занимают столь значительное место в затратной части бюджета страны, то вопросы оптимизации бюджетных расходов системы государственных заказов и закупок крайне актуальны. При этом целями оптимизации бюджетных расходов являются повышение эффективности (результативности) расходования средств бюджетов всех уровней, повышение управляемости финансовыми потоками, предотвращение неконтролируемого нарастания затрат и сокращение расходов бюджета.
Все это обуславливает актуальность исследуемой темы и определяет объект, предмет, цель и задачи исследования.
Объект исследования - муниципальные лечебные учреждения здравоохранения Челябинской области.
Предмет исследования - организация размещения заказов на лекарственные средства и медицинское оборудование для нужд муниципальных лечебных учреждений здравоохранения Челябинской области.
Цель работы - анализ процесса организации размещения заказа на лекарственные средства и медицинское оборудование для нужд муниципальных лечебных учреждений здравоохранения Челябинской области, выявление актуальных проблем и выработка практических рекомендаций по их разрешению.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
. Изучить зарубежный и российский опыт организации размещения государственных заказов.
. Исследовать нормативно-правовое регулирование размещения государственных заказов в Российской Федерации
. Выявить специфику размещения государственных заказов на лекарственные средства и медицинское оборудование
. Проанализировать организацию размещения государственных заказов для нужд муниципальных лечебных учреждений здравоохранения Челябинской области.
. Выявить актуальные проблемы и сформулировать практические рекомендации по совершенствованию организации размещения государственных заказов для нужд муниципальных лечебных учреждений здравоохранения Челябинской области.
1. Теоретические основы размещения государственных заказов в части лекарственного обеспечения в Российской Федерации
1.1К истории вопроса лекарственного обеспечения в России
Проблемы льготного лекарственного обеспечения возникли в начале 1990-х гг. в период формирования рыночных отношений. Причинами этого является комплекс неблагоприятных социально-экономических факторов, в том числе ухудшение здоровья населения, снижение продолжительности жизни, рост социально значимых заболеваний, а также дефицит финансирования, который привел к росту задолженности перед аптечными организациями за отпуск лекарственных средств (ЛС) по бесплатным и льготным рецептам декретированным группам населения.
В 1994 году Правительством РФ было утверждено Постановление от 30.07.1994 г. №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами», в соответствии с которым отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями ЛС по рецептам врача должны отпускаться бесплатно или на льготных условиях (с 50% скидкой). Введение в действие такого постановления было обусловлено перестройкой экономических отношений в сфере обращения ЛС, ростом цен на них, что сделало ЛС недоступными для населения с низким уровнем доходов.
Следует подчеркнуть, что предоставленные Правительством РФ льготы не были подкреплены соответствующими объемами финансирования. Это привело к огромной задолженности бюджета перед аптеками за отпущенные ЛС, а в конечном итоге к снижению качества лекарственной помощи.
В соответствии с превышением в последние годы доходной части государственного бюджета над расходной, показатели социально-экономического развития страны улучшились. Это позволило увеличить расходы на реализацию мер социальной поддержки, в том числе на поддержку 16,3 млн. человек, нуждающихся в необходимой лекарственной помощи за счет средств федерального бюджета. В связи с определением реформ в сфере здравоохранения в качестве абсолютных приоритетов, появилась реальная возможность улучшить лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.
В субъектах РФ обратили внимание на льготное лекарственное обеспечение только в 2005 г. (с началом реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения) после выхода Федерального закона от 22.08.2004 г. №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», в котором была предусмотрена система более справедливой государственной поддержки граждан, нуждающихся в социальной защите, в том числе в части лекарственного обеспечения социально уязвимых категорий населения.
Основными принципами системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) являются: персонификация учета лекарственной помощи, оказываемой в рамках единого перечня лекарственных средств с единым уровнем цен, сформированного по международным непатентованным наименованиям (МНН) на условиях гарантированного обеспечения, ликвидация существующей диспропорции в лекарственном обеспечении на территории Российской Федерации.
В процессе изучения установлено, что до 2005 г. социальные гарантии, связанные с предоставлением гражданам необходимой лекарственной помощи, из-за дефицита финансовых средств носили декларативный характер.
Степень удовлетворения объемов потребности в необходимой лекарственной помощи в разных субъектах составляла от 30 до 100%.
Территориальные программы государственных гарантий бесплатной лекарственной помощи не реализовывались в полном объеме из-за дефицита финансовых средств.
В результате образовались значительные диспропорции в подушевых нормативах возмещения стоимости лекарственной помощи, которые в разных регионах отличались в 4 раза.
«В модели ДЛО конкретизированы следующие функции:
развитие системы адресной социальной поддержки населения;
осуществление перехода на новый порядок финансирования мер по социальной поддержке льготных категорий населения;
реализация мер по повышению доступности и качества медицинской и лекарственной помощи».
Технология реализации системы ДЛО состоит из нескольких направлений:
. Организация персонифицированного учета субъекта ДЛО.
. Формирование перечня лекарственных средств.
. Формирование справочных баз данных.
. Выбор фармацевтической организации, обеспечивающей поставки лекарственных средств.
. Формирование договорных отношений с субъектами ДЛО.
. Формирование заявок.
. Организация поставок.
. Организация отпуска ЛС в аптечных предприятиях.
. Организация отчетности по отпущенным ЛС.
. Организация финансирования предоставленного лекарственного обеспечения.
. Мониторинг реализации системы.
. Контроль реализации Федерального закона от 22.08.2004 г. №122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения.
Однако к программе ДЛО-ОНЛС (обеспечение необходимыми лекарственными средствами) имелось много претензий как со стороны пациентов, так и со стороны властей и законодателей. Расходы на программу ОНЛС росли, но в то же время росло количество жалоб и претензий. За время реализации программа неоднократно претерпевала изменения, но самая значительная модернизация произошла в 2008 г.:
в отдельную группу были выделены 7 высокозатратных нозологий, куда вошли заболевания, требующие проведения дорогостоящей терапии;
с 2008 г. в соответствии с Федеральным законом от 18.10.2007 г. №230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий» субъектам РФ переданы полномочия по проведению аукционов на размещение государственного заказа на поставку необходимых лекарственных средств для отдельных категорий граждан при предоставлении государственной социальной помощи и организацию лекарственного обеспечения.
Кроме этого, к мероприятиям, связанным с модернизацией программы в 2008 г., можно отнести:
внедрение методов стандартизации медицинской помощи, что позволит повысить прогнозируемость затрат на медицинскую помощь, оптимизировать лекарственное обеспечение и закрепить гарантии доступности качественной медицинской помощи для граждан РФ;
совершенствование контрольно-надзорных мероприятий.
При этом модернизация предполагала не только передачу финансовых возможностей, но и передачу ответственности за лекарственное обеспечение в субъектах РФ.
Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан в 2008 г. делится на две части:
централизованные закупки - 7 нозологий;
региональные закупки (ОНЛС).
Меняется схема лекарственного обеспечения: полномочия по лекарственному обеспечению делегируются в субъект РФ, при этом объем средств не сокращается, а увеличивается (Федеральный закон от 18.10.2007 г. №230-ФЗ).
Закупки (как централизованные, так и региональные) осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 г. №94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» методом аукциона.
Предполагалось, что новая конфигурация программы ОНЛС позволит:
закрепить границу прав и ответственности Федерального центра и региональных властей в части организации и контроля реализации программы ОНЛС;
повысить прозрачность и предсказуемость управленческих решений, касающихся реализации программы;
увеличить ресурс контроля за деятельностью по оказанию гражданам государственной социальной помощи.
Больше внимания стали в субъектах РФ уделять администрированию программы, в то же время проблемы в реализации программы ОНЛС остаются, это:
. Снижение уровня финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий граждан за счет бюджетов субъектов РФ (в соответствии с ПП РФ №890, целевыми программами).
. Качество определения потребности (составления заявки) в ЛС, а также качество и эффективность проведения аукционных процедур в рамках закупок, производимых субъектами РФ.
. Проблемы, связанные с управлением товарными запасами, финансовыми потоками, выпиской ЛС.
. Проблемы информационного взаимодействия участников реализации программы ОНЛС.
. В рамках централизованных закупок:
большое количество дополнительных заявок от субъектов РФ после проведения аукциона и подписания государственных контрактов, отсутствие четкого механизма определения потребности субъектов РФ в дорогостоящих ЛС;
отсутствие эпидемических расчетов (ожидаемое количество пациентов по каждой нозологии);
некорректное ведение регистра пациентов субъектами РФ;
отставание в оформлении документации по приемке ЛС в рамках поставок по высокозатратным нозологиям (особенно в начале 2008 г.);
недостаточная нормативно-правовая база;
наличие значительных остатков ЛС, возникших вследствие неправильного определения потребности;
проблемы с ограниченными сроками годности ЛС.
Все это говорит о необходимости дальнейшего совершенствования лекарственного обеспечения.
В настоящее время лекарственное обеспечение граждан в амбулаторных условиях в рамках ОНЛС является мерой социальной поддержки, а в условиях стационара относится к медицинской помощи. Источники финансирования медицинской, в том числе, лекарственной, помощи составляют: бюджеты различных уровней (региональный, муниципальный), средства ОМС, личные средства граждан.
Основным направлением разрабатываемой лекарственной политики в РФ является:
в амбулаторных условиях перевод из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования;
процедура государственных закупок ЛС должна быть заменена на возмещение стоимости ЛС, отпущенных гражданам в аптечных учреждениях по назначению врача.
В связи с принятием Федерального закона от 18.10.2007 г. №230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием разграничения полномочий», с 2008 года программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) прекратила свое существование, и вступила в свои права программа обеспечения необходимыми лекарственными средствам (ОНЛС).
Основное отличие новой программы от ранее действовавшей - разделение полномочий и ответственности между федерацией и ее субъектами, а также изменившийся принцип обеспечения льготников лекарствами.
Предполагалось, что вводимые изменения приведут к положительным результатам, и лекарственное обеспечение, хотя бы для наиболее зависимой от лекарств части льготников, существенно улучшится. Но, в очередной раз этого не произошло.
.2 Специфика размещения государственных заказов на лекарственные средства и медицинское оборудование
Механизм расходования денежных средств в муниципальных учреждениях сложен: необходимо пройти через процедуру размещения заказа для муниципальных нужд, установленную Федеральным законом от 21.07.2005 г. №94-ФЗ «О размещении заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Основой правового поля законодательства РФ о размещении заказов кроме №94-ФЗ является Гражданский и Бюджетный кодексы РФ и целый ряд других федеральных регулирующих отношений, связанных с размещением заказов.
«В Федеральном законе №94, являющимся процедурным и охватывающим исключительно этап размещения заказов, установлен исчерпывающий перечень организаций, осуществляющих размещение заказов». Государственными заказчиками, муниципальными заказчиками могут выступать соответствующие государственные, органы местного самоуправления, а также бюджетные учреждения, иные получатели средств федерального бюджета, бюджетов РФ или местных бюджетов при размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг за счет бюджетных средств и внебюджетных источников финансирования.
В Законе дано четкое определение участника размещения заказа:
во-первых, это юридические лица независимо от организационно-правовой формы, формы собственности, места нахождения и места происхождения капитала;
во-вторых, это индивидуальные предприниматели. До принятия закона заказчики зачастую организовали круг участников конкурсов исключительно юридическими лицами.
Заказчиком, уполномоченным органом до опубликования в официальном печатном издании или до размещения на официальном сайте, определяемом в порядке, установленном статьей 16 Федерального закона от 21.07.2005 г. №94-ФЗ, извещения о проведении открытого конкурса или открытого аукциона, о проведении запроса котировок, о предварительном отборе либо направления приглашений принять участие в закрытом конкурсе или в закрытом аукционе, принимаются решения о создании комиссии, определяются ее состав и порядок работы, назначается председатель комиссии. Заказчик, уполномоченный орган вправе включать в состав комиссии преимущественно лиц, прошедших профессиональную подготовку или повышение квалификации в сфере размещения заказов для государственных или муниципальных нужд.
Членами комиссии не могут быть физические лица, лично заинтересованные в результатах размещения заказа (в том числе физические лица, подавшие заявки на участие в конкурсе, заявки на участие в аукционе или заявки на участие в запросе котировок либо состоящие в штате организаций, подавших указанные заявки), либо физические лица, на которых способных оказывать влияние участники размещения заказа (в том числе физические лица, являющиеся участниками (акционерами) этих организаций, членами их органов управления, кредиторами участников размещения заказа), а также непосредственно осуществляющие контроль в сфере размещения заказов должностные лица уполномоченных на осуществление контроля в сфере размещения заказов федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта РФ, органа местного самоуправления.
В случае выявления в комиссии указанных лиц заказчик, уполномоченный орган, принявшие решение о создании комиссии, обязаны незамедлительно заменить их иными физическими лицами, которые лично не заинтересованы в результатах размещения заказа и на которых не способны оказывать влияние участники размещения заказа, а также которые не являются непосредственно осуществляющими контроль в сфере размещения заказов должностными лицами органов, уполномоченных на осуществление контроля в сфере размещения заказов. Замена члена комиссии допускается только по решению заказчика, уполномоченного органа, принявших решение о создании комиссии. Заказчик, уполномоченный орган вправе создать единую комиссию, осуществляющую функции конкурсной, аукционной и котировочной комиссий.
Закон делит все способы размещения заказов на «осуществляемые путем проведения торгов в форме конкурса (открытый или закрытый), аукциона (открытый, в т.ч. в электронной форме, или закрытый), и осуществляемые без проведения торгов (запрос котировок, у единственного источника, на товарных биржах)». Решение о способе размещения заказа принимается заказчиком, уполномоченным органом в соответствии с положениями настоящего Федерального закона. При размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг путем проведения торгов могут выделяться лоты, в отношении которых в извещении о проведении конкурса или аукциона, в конкурсной документации, документации об аукционе отдельно указываются предмет, начальная (максимальная) цена, сроки и иные условия поставки товаров, выполнения работ или оказания услуг. Участник размещения заказа подает заявку на участие в конкурсе или аукционе в отношении определенного лота. В отношении каждого лота заключается отдельный государственный или муниципальный контракт.