Лекарственное обеспечение на региональном фармрынке
Введение
Современная ситуация лекарственного обеспечения населения Российской Федерации остается одной из самых острых социальных проблем, затрагивающая государственные интересы здоровье нации, воспроизводство здоровой рабочей силы, увеличение продолжительности жизни населения и т.д.
В условиях, когда более 70% лекарственных средств, приобретаемых в Российской Федерации, являются медикаментами импортного производства, а отечественные препараты преимущественно производятся из импортных субстанций, возникает высокая зависимость доступности медикаментов для населения Российской Федерации от тенденций развития мирового фармацевтического рынка и колебаний курса валют
Уровень среднедушевых затрат на приобретение лекарственных средств в Российской Федерации составляет около 82 долл. США, что значительно ниже аналогичных показателей развитых стран (в странах Евросоюза этот показатель составляет $220, в США - $300, Японии - $400) При этом происходит снижение численности населения Российской Федерации и растет заболеваемость, что говорит о недостаточной эффективности системы здравоохранения и ее неотъемлемой части - системы лекарственного обеспечения
Целью курсовой работы является обоснование практических рекомендаций по обеспечению населения лекарственными препаратами. В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
дан анализ доступности обеспечения населения лекарственными препаратами на федеральном фармацевтическом рынке;
проведен анализ ситуации по обслуживанию населения в системе обеспечения лекарственными препаратами в аптечной сети «Аптекарь»;
обозначены предложения по совершенствованию работы по обеспечению населения лекарственными препаратами.
1. Анализ доступности обеспечения населения лекарственными препаратами на федеральном фармацевтическом рынке
лекарственный фармацевтический обслуживание население
С 2007 по 2010 гг. объем российского фармацевтического сектора увеличился в 2 раза, по прогнозам к 2020 г. он может вырасти еще в 5 раз. Уже к концу 2010 г. стало ясно, что из-за девальвации рубля увеличение цен на лекарства станет значительным, в связи этим можно допустить, что произойдет еще больший рост затрат на лекарства, но при этом потенциально и существенно ухудшится доступность лекарств для населения. Естественный рост по отдельным позициям, особенно по дорогостоящим препаратам, крайне значительный: за 2-3 года в 25 раз выросла доступность факторов свертывания крови, а за 10 лет - в 60 раз! Однако столь мощный рост не соответствует росту доступности лекарственных средств для населения.
Разбор обстановки с лекарствами проводится неизменно разными группами экспертов, государственными структурами. В связи с этим Формулярный комитет при Президиуме Российской академии медицинских наук определил себе задачу не количественного, а качественного анализа системы обеспечения лекарствами населения в стране.
Главным приоритетом деятельности Формулярного комитета РАМН в последнее десятилетие была Резолюция «О вопросах в области лекарственного обеспечения населения страны». В рамках работы по оптимизации системы лекарственного обеспечения Комитет осуществил экспертизу лекарств для включения их в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».
Созданию подобного документа в области лекарственного обеспечения способствует постоянная аналитическая и научная деятельность, изучение зарубежного опыта, консультации со специалистами, представляющими различные медицинские школы и области знаний.
Сегодня государственная аптечная сеть с избытком насыщена лекарственными средствами. Для граждан доступно приобретение любых лекарственных препаратов, многие препараты доступны и бедным слоям населения в связи с наличием большого количества дешевых дженериков.
По государственному реестру зарегистрировано около 7000 наименований отечественных лекарственных средств, зарубежных - около 5500. Понемногу долю рынка медикаментов начинают занимать отечественные препараты. Однако этому препятствует отсутствие у российских фармпроизводителей широкой сети медицинских представителей и навыков в практическом маркетинге. Кроме этого, аптекам значительно выгоднее сбывать более дорогие импортные препараты, именно поэтому при консультировании покупателей чаще всего предлагаются импортные средства.
Финансово доступны лекарственные средства в амбулаторных условиях (когда происходит возмещение затрат на лекарства из средств различных бюджетов) не более чем для 10% жителей - «федеральная льгота» или дополнительное лекарственное обеспечение (не более 2 млн человек), программа «7 нозологий» (40 тыс. человек), «региональная льгота» (7-8 млн человек). Проведенный статистический опрос по России показал, что стоимость сооплаты пациентами-льготниками половины стоимости лекарств - всего 50 руб., т.е. среднестатистический больной готов платить за лекарство по рецепту всего 50 руб. в месяц.
Лекарственное обеспечение в стране почти всецело зависит от импорта - по оценкам экспертов количество отечественных производителей составляет чуть более 20%. Ситуация усиливается сравнительной дешевизной отечественных оригинальных лекарств, тогда как отечественные дженерики по цене не существенно отличаются от западных - обычно на 10-12%.
В программе «Дополнительное лекарственное обеспечение» за предыдущие годы почти 90% государственных денег уходили на счета западных фирм, ситуация в 2010 г. и до настоящего времени - неизвестна. Объем экспорта российских лекарств минимальный менее 7 млн. долларов в год, причем потребителями в основном являются страны СНГ. Бытует мнение, что внушительная часть отечественных препаратов очень низкого качества и неспособна конкурировать с ввозными аналогами (хотя проводимые исследования не выявляют таких различий по аналогам), вместе с тем отечественной промышленностью производится существенный ассортимент «оригинальных», но устаревших препаратов, не имеющих доказательств своей эффективности при применении.
Обстановка в российской фармацевтической промышленности на нынешний день остается весьма сложной, что заставляет заявлять об угрозе национальной безопасности страны касательно значительной зависимости от импорта лекарственных средств, в том числе - жизненно необходимых.
Разнообразными аналитическими и экспертными организациями (в частности, RMBC, ЦМИ «Фармэксперт», DSM) проводится анализ рынка лекарственных средств, ранжируются наиболее успешно продаваемых лекарственных средств (целевая аудитория - в основном фармацевтические компании). Однако отдельно для пациентов исследование рынка жизненно необходимых лекарственных средств и их доступности не проводился. Вместе с тем эта группа лекарственных средств довольно значительна и составляет в настоящее время более 600 международных непатентованных наименований.
По данным за 2010 г., рейтинг лекарственных средств по торговым названиям (Топ 10) по объемам продаж на российском розничном рынке выглядит следующим образом: 1 арбидол; 2 - эссенциале форте; 3 линекс; 4 - ярина; 5 - терафлю; 6 - гексорал; 7 - ксимелин; 8 - мезим форте; 9 - ксеникал; 10 - терпинкод. Определяющими факторами при реализации ЛС являются «традиционная приверженность» (эссенциале, терпинкод) и «активное продвижение» (арбидол, линекс, ксеникал и др.). По-прежнему массово присутствуют препараты с недоказанной клинической эффективностью, которые благодаря рекламной поддержке «оттягивают» финансовые средства граждан (арбидол, предуктал - 12-е место в рейтинге продаж, магне В6 - 14-е место в рейтинге продаж). Например, по сравнению, с 2007 г. рейтинг «покинула» настойка боярышника, но появились препараты с более высоким ценовым уровнем: гептрал, амоксиклав, виферон супп. В целом, в связи с малым количеством дженериков по этим позициям, это говорит о повышении продаж дорогих препаратов в секторе нельготных категорий граждан. Вызывает опасение присутствие в рейтинге рецептурных препаратов (например, пероральных контрацептивов, которые должны отпускаться по рецепту врача, но по прежнему реализуются в нарушении правил рецептурного отпуска).
Данные по 10 наиболее продаваемым лекарственных средств (объемы коммерческих продаж в российских аптеках за 1 квартал 2010 г.) представлены в таблице 1.
Таблица 1. Топ 10 лекарственных средств по объемам коммерческих продаж в аптеках за I кв. 2010 г.
I кв. 2010Позиция в I кв. 2009БрендОбъем за I кв. 2010, млн. долл.Объем за I кв. 2009, млн. долл.Прирост за год, %Доля в I кв. 2010 г., %11Арбидол34,518,6852,222Терафлю16,512,0381,037Линекс14,98,9670,943Актовегин13,910,3350,956Эссенциале13,89,5460,964Витрум13,010,3270,8734Оциллококцинум13,04,91640,885Виагра12,89,7320,8911Колдрекс12,28,1500,81014Пенталгин11,47,1620,7
Заметим, что ни один из 10 препаратов не имеет отношения к категории жизненно необходимых, почти все они, согласно оценкам Формулярного комитета РАМН, в частности арбидол, актовегин, витрум, эссенциале не имеют доказательств эффективности их применения.
Список брендов лекарственных средств по ценовому объему аптечных продаж в России по итогам 1 квартала 2010 г. возглавил арбидол (2,2%), на втором месте - терафлю (1,0%), на третьем линекс (0,9%). Концентрирует на себе интерес препарат оциллококцинум (противогриппозный гомеопатический препарат) - за 1 год он поднялся в рейтинге с 34-го на 7-е место, объем его реализации увеличился более чем в 2,5 раза. Заметим, что более чем на 50% рейтинг состоит из симптоматических лекарственных средств сезонного спроса. Снижение места виагры в топ-рейтинге относиться за счет появления конкурентов с более доступной ценой.
Сохраняется направленность последних лет: структура потребления изменяется в пользу дорогостоящих лекарственных средств, что нашло отражение в изменении средней стоимости упаковки: в 2010 г. она выросла в аптеках за 1 квартал на 7% по сравнению с аналогичным периодом 2009 г. и составила 55,3 руб. В долларовом выражении цена выросла на 16% до $2,28. При этом индекс цен на лекарственные средства за 3 месяца по отношению к декабрю 2009 г. составил 2,19%, что более чем в 2 раза ниже, чем индекс потребительских цен на товары и услуги.
Высокие темпы увеличения наличия импортеров на российском рынке, в первую очередь, определены значительным ростом спроса на лекарственные средства, входящие в список препаратов по дополнительному льготному обеспечению. Показателен рост продаж некоторых дорогостоящих и ранее малодоступных больным лекарственных средств, вошедших в начале в программу дополнительного льготного обеспечения, а далее, частично - в финансирование лекарств для 7 нозологий: гливек продали на 148% больше, чем в 2007-м. Существенно возросли продажи мабтеры на 250%, эпрекса на 477%, и октаната на 965%.
В разные годы существовало и существует много отдельных «программ» и «подпрограмм», в которых как на федеральном, так и на уровне субъектов, наличествуют позиции лекарственного обеспечения - это программы по вакцинации, обеспечение лекарствами больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, сахарным диабетом, раковыми заболеваниями и др. Однако все эти программы существуют самостоятельно друг от друга, не согласовываются, имеют разные организационные формы (например: существует государственная онкологическая программа, где все стремления и финансы сосредоточены на диагностике, а финансирование лекарственной составляющей не обсуждается).
В 2007 г. в стране начала осуществляться «программа дополнительного лекарственного обеспечения» (с 2010 г. - программа обеспечения необходимыми лекарственными средствами ОНЛС), обращенная на снабжение лекарствами льготных категорий граждан. Участниками программы дополнительного лекарственного обеспечения в РФ стали 14,3 млн. чел. - 10% населения страны, доля граждан «выбранных» из совокупного числа «льготников» (прочие 78 млн. человек продолжали получать лекарства в рамках «региональной льготы»). По большому счету, на момент начала программы дополнительного лекарственного обеспечения определились только с одним - это идея монетизации льгот граждан, обладающих правом на социальную поддержку со стороны государства. Все прочее решалось «с колес»: складывалась нормативная база, строился регистр льготников, разрабатывались механизмы поставки лекарств, их перечень и др.
В первый год внедрения программы фармкомпании, государственные структуры и льготные категории граждан изучали механизмы взаимодействия в рамках проекта, налаживали финансовые взаимоотношения. На республиканских или областных уровнях по реализации ФЗ в части «дополнительного льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан» распоряжениями Правительства создавались Координационные Советы по вопросам взаимодействия участников программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. В рамках работы Советов утверждались планы работ, составлялись Соглашения между отделениями ПФ РФ и Правительством (республики, округа, области), Территориальным ФОМС, Уполномоченными фармацевтическими организациями и Министерством здравоохранения РФ, которые разграничивали полномочия участников, определяли права и обязанности.
На первом этапе реализации программы (2007 г.) отмечался невысокий уровень потребления лекарственных средств. Планировалось, что лекарственные средства будут оплачиваться после реализации, причем оплата будет поступать на счета фирм-дистрибьюторов через фонды ОМС. Рассрочка или кредитования фирмами-производителями предоставлялся изначально на 6 мес., но затем увеличился в связи с кризисом неплатежей. На сегодняшний день государство еще не полностью расплатилось с производителями, переложив на них «вину» за ошибки в отпуске лекарственных средств - ошибочно выписанные рецепты.
Приобретенный «позитивный» опыт государство трактовало как возможность сокращения бюджета дополнительного лекарственного обеспечения почти вдвое. В рамках предоставления льготным категориям граждан в 2008 г. было отпущено лекарственных средств на 2,84 млрд. долл. США (цены поставки); из них только 1,3 млрд. составили собственные средства программы. Решение проблемы финансирования застопорилось и в начале 2009 г. настал лекарственный кризис. «Жертвами» кризиса стали и чиновники от системы здравоохранения и представители фармбизнеса. В ответ на отказ государства оплачивать льготные рецепты фармпроизводители и дистрибьюторы вынужденно сократили объемы поставок лекарственных средств, вследствие чего, некоторые категории граждан стали получать прописанное лечение с немалым (порой многомесячным опозданием). Кризис данной ситуации был преодолен в декабре 2009 г. после погашения государством основной задолженности перед дистрибьюторами.
Абсолютной заслугой этого масштабного финансового проекта явилось значительное увеличение доступности, для отдельной категории населения страны, ранее недоступных лекарственных средств. Впервые были установлены фиксированные цены на лекарственные средства (вошедшие в Перечень, действующий в рамках программы), впервые лекарственные средства не закупались, а оплачивались после получения их пациентом.
Однако вместе с положительными моментами данного проекта, обнажились и недостатки - провалы в поставках лекарственных средств, задолженность государства перед дистрибьюторами и производителями, отсутствие действенного контроля за выпиской рецептов, рост «бумажной» работы врачей, наличие в Перечне неэффективных препаратов (30-40%), на которые затрачиваются существенные финансовые средства. По оценкам экспертов Общества фармакоэкономических исследований, в 2008 г. до 20% расходов программы дополнительного лечебного обеспечения пришлось на оплату препаратов, не имеющих доказательств эффективности.
Лидеры потребления лекарств - смесь из жизненно важных и второстепенных препаратов. В рамках программы дополнительного лечебного обеспечения (в денежном выражении) «соседствуют» такие препараты как гливек, иммунат, октанат - дорогие, но жизненно необходимые лекарственные средства, так и предуктал (триметазидин), церебролизин, не имеющие убедительных доказательств эффективности. При этом затраты, например на гливек и предуктал, были сопоставимы: на каждый истратили по 2-3% бюджета.
Таблица 2. Лидеры продаж ДЛО в I квартале 2009 и 2010 гг.
МоскваРоссия2007200820072008АримидексГемофил МПредукталВелкейдЛантусРекормонХумулин НПХГливекКардикетАримидексКардикетЭпрексЭнапПредукталБеротекМабтераАрифонГливекЦеребролизинПредукталМоноприлЛантусЭналаприлЦеребролизинФликсотидНовоСэвенМоноприлОктанатКапотенИммунатБеродуал НРекормонЭналаприлАрифонМезим фортеГемоктин СДТХумулин НПХМоноприлПротафан HM пенфиллБетасерк
Анализ данных, приведенных в таблице 2, показывает, что за время исполнения программы произошла смена лидеров. В первом квартале 2009 г. в основном выписывали дешевые массовые лекарственные средства (на них приходился основной объем затраченных средств), то в первом квартале 2010 г. значительная часть денег была направлена на дорогие лекарственные средства для лечения сравнительно редких заболеваний. При этом затраты на дешевые лекарственные средства не изменились, их продолжали выписывать в прежних объемах.
Данная ситуация объясняется двумя факторами. Во-первых, усредненный норматив затрат на лекарственное обеспечение установлен с учетом того, что доля обладающих правом на дополнительное лекарственное обеспечение граждан не воспользуется своей льготой, и средства разделятся согласно принципу «здоровый платит за больного». Однако категория лиц с меньшей потребностью в лекарственных средствах в 2008 г. вышла из программы. И, как следствие, программа лишилась «страхового» характера обеспечения лекарственными средствами.
Во-вторых, наличествующий перечень лекарственных средств достаточно объемный, и дает врачу большую независимость в выборе назначений. В перечень входили различные лекарственные средства: дешевые и дорогие, для лечения распространенных и редких болезней.
Будущность программы дополнительного лечебного обеспечения в России довольно неопределенная. С 2010 г. данная программа начала работать в виде двух подпрограмм - обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) (бюджет на 2010 г. - 27 млрд. руб.) и закупки дорогостоящих препаратов для лечения 7 особо дорогостоящих нозологий (бюджет - 33 млрд. руб. в год на 2010 и 2011 гг.). Централизованные закупки сохранились только по 17 дорогостоящим медикаментам; закупки по ОНЛС осуществляют регионы, куда через систему ОМС перечислены средства из расчета 417 руб. на одного льготника в месяц.
Таким образом, все полномочия по дополнительному лечебному обеспечению 1 января 2008 г. переданы органам исполнительной власти субъектов РФ.
2. Анализ ситуации по обслуживанию населения в системе обеспечения лекарственными препаратами в аптечной сети «Аптекарь»
Аптечная сеть «Аптекарь» на сегодняшний день динамично развивающаяся компания на фармацевтическом рынке г. Ярославля.
ООО «Аптекарь» сегодня это:
гарантированное качество медикаментов;
передовая ассортиментная и ценовая политика;
профессиональные консультации;
компания «аптекарь» существует уже более 10 лет.
В настоящее время открыто 26 аптек, одна из которых открытой формы обслуживания. Посещаемость наших аптек около 10 000 человек в день. Сейчас в аптечной сети работает около 150 сотрудников. Все они профессионалы своего дела.
С 2009 года Аптекарь стал партнером некоммерческой международной ассоциации независимых аптек Алфега, которая включает более 2000 аптек во многих странах Европы, что дает нам возможность перенимать продуктивный опыт независимых аптек Европы и динамично развиваться.
Аптекарь постоянно расширяет сферу услуг для своих покупателей, что по праву делает фирму Аптекарь одной из самых успешных компаний на аптечном рынке Ярославля, позволяет успешно решать вопросы обеспечения лекарственными средствами жителей нашего города.
Стратегической целью компании является создание подлинно национальной розничной сети и становление предпочтительным источником товаров для красоты и здоровья для миллионов россиян. Компания ставит перед собой цель добиться минимум 1015% доли российского фармацевтического рынка в ближайшие 35 лет.
Основу стратегии Компании, направленной на прибыльный и эффективный рост, составляют следующие элементы:
повышение операционной эффективности;
расширение услуг и возможностей.
Одной из приоритетных задач здравоохранения является привлечение внимания к проблемам лекарственного обеспечения наиболее уязвимых групп населения. Уязвимость может быть обусловлена различными факторами: экономическими, социальными, медицинскими и географическими. Часть людей могут оказаться в группе уязвимых в связи с обстоятельствами, например, оказавшись в больнице в результате травмы или при необходимости оказания экстренной помощи. В Приложении 1 приводится список таких групп, вполне допустимо, что он не полон.
Важно представить отношение врачей к проблеме, выявить, насколько проблемы являются знакомыми врачам, оценить представления медицинских работников о доступности лекарственного обеспечения в городе. С этой целью, в 2010 г. было проведено анкетирование 100 работников сферы здравоохранения. Для проведения исследования была разработана анкетаопросник, состоящая из 9 разделов:
Вводная часть и данные респондента;
Доступность диагностики для различных категорий лиц;
Доступность диагностики при оказании амбулаторной помощи;
Доступность диагностики при оказании стационарной помощи;
Доступность диагностики при отдельных заболеваниях и состояниях;
Доступность лекарств для различных категорий лиц;
Доступность лекарств при оказании амбулаторной помощи;
Доступность лекарств при оказании стационарной помощи;
Доступность лекарств при отдельных заболеваниях и состояниях.
По каждому вопросу предусматривалась пятибалльная оценка доступности. Проводилось анкетирование работников сферы здравоохранения г. Ярославль.
Большинство медицинских работников (от 60 до 80%) не знают о доступности ЛС на амбулаторном этапе для таких заболеваний, как паркинсонизм, эпилепсия, сахарный диабет 1 и 2 типов, железодефицитная анемия. Оценка менеджеров в этом плане оказалась несколько более оптимистичной (1736%).
Медицинские работники оценили лекарственное обеспечение как хорошее при сахарном диабете 1 и 2 типов и железодефицитной анемии. Менеджеры здравоохранения считают, что хорошо амбулаторно ЛС обеспечиваются больные с гипертонией, инфарктом миокарда, стенокардией, сахарным диабетом 1 и 2 типов, бронхиальной астмой, железодефицитной анемией. Медицинские работники и менеджеры здравоохранения оказались неосведомленными о доступности ЛС в стационаре при туберкулезе, наркозе, а также в травматологии.
Медицинские работники по лекарственному обеспечению медицинской помощи посчитали хорошей состояние лекарственной составляющей медицинской помощи у больных с инсультом, а менеджеры - еще и в травматологии.
По незнанию среди медицинских работников и менеджеров здравоохранения на первое место выходят доступность лекарственного обеспечения по оказанию медицинской помощи на всех этапах при мукополисахаридозах, хотя и для всех остальных групп больных с редкими заболеваниями подавляющее большинство врачей продемонстрировало свое незнание темы (7090% врачей и 4060% управленцев затруднились ответить).
Медицинские работники оценили доступность ЛС как «удовлетворительное».
Таким образом, врачи в подавляющем большинстве случаев ничего не знают о лекарственном обеспечении уязвимых групп населения, несколько лучше осведомлены менеджеры в здравоохранении, но и то лишь в тех областях, которые обсуждаются в ДЛО, программе 7 нозологий и т.п.
С целью изучения фармакоэкономического рынка лекарственных средств для социально незащищенных групп населения, был проведен социологический опрос среди посетителей аптек аптечной сети «Аптекарь» (г. Ярославль).
Посетителям аптек было предложено ответить на ниже приведенные вопросы, всего было опрошено 100 человек
Таблица 3. Характеристика потребителей аптеки
Показатели%Полмужчины женщины37,6 62,4Возрастдо 20 лет от 21 до 30 лет от 31 до 45 лет от 46 до 60 лет старше 60 лет7 32 37 17 7Социальный статусученик, студент работник служащий предприниматель пенсионер безработный19 23 24 16 11 7Количество членов в семье12 3 4 и более32 58 9
Таблица 4. Частота посещения аптеки в зависимости от размера семьи, %
1 чел.2 чел.3 чел.4 чел.5 чел.6 чел.1 р./нед1055235023 р./мес2618282134201 р./ месс39473239161 р./23 мес1814109151 р./3 мес6733по разному17519239
Таблица 5. Факторы, влияющие на выбор потребителей при покупке лекарственных средств, %
эффективностьбезопасностьценапопулярностьпроизводительдозированиевид лек формыколич в упдизаин упаковкипенсионеры, ученики, студенты9,39,6108,88,36,5760безработные9,89,59,98,48,47,37,561работающие9,79,78,18,38,3754,22,3
Таблица 6. Приобретение лекарственных средств определенных групп для разных категорий потребителей, %
Для себя, %Для ребенка, %Для пожил. членов семьи, %Для др. членов семьи, %Для неск. членов семьи, %для лечения желудочно-кишечного тракта3910131818препараты понижающие давление50131414антисептики682516противовосполительные средства481281513препараты для лечения сердечнососудистой системы661122применяемые при простуде54441313применяемые при боли в горле47173129применяемые при кашле6510155антигистаминные441311818витамины2820101020
По результатам анкетирования можно сделать следующие вывод: основными покупателями аптеки являются женщины (почти 70%, т.к. приобретают товары чаще всего для всей семьи; социальный статус на посещения аптеки не оказывает особого влияния, т.к. все группы населения практически одинаковое количество раз обращаются в аптеку; главными потребителями аптеки (58%) являются семьи с количеством 3 членов; частота посещения аптеки 1, редко 2 в месяц; основные факторы, влияющие на выбор потребителей при покупке лекарственных средств в аптеке - эффективность, цена, безопасность (около 10%).
3. Разработка предложений по совершенствованию работы по обеспечению населения лекарственными препаратами
Приведем общие принципы предлагаемой модели лекарственного обеспечения, интегрированного в систему обязательного медицинского страхования:
. Лекарственная помощь, независимо от того, где она оказывается, в амбулаторных условиях или в стационаре, рассматривается как составляющая лечебного процесса, при этом:
.1. Лекарственное обеспечение стационарной помощи по-прежнему входит в систему обязательного медицинского страхования и финансируется в рамках тарифа на медицинскую помощь.
.2. Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях переводится из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках ОМС и рассматривается как часть лечебного процесса.
.3. При необходимости получения ЛС по рецепту врача отпуск производится в рамках утвержденного перечня по расчетной референтной цене.
. Перечень ЛС создается на основании принципов фармакоэкономики и доказательной медицины.
. На препараты перечня рассчитываются референтные цены.
. Определяются противозатратные механизмы:
дифференцированная система сооплаты;
включение органа управления здравоохранением (ОУЗ) в систему взаиморасчетов с аптеками;
контроль над выпиской, отпуском ЛС.
. Система лекарственного обеспечения может быть выстроена как рисковая составляющая в нерисковой модели ОМС.
. Система финансирования:
Смешанная:
Источники финансирования:
) бюджеты различных уровней;
) средства ОМС;
) личные средства граждан;
) взносы работодателей.
Система сооплаты:
. Выписанные ЛС бесплатны для пациентов при условии, что их цена не превышает максимальную, подлежащую компенсации референтную (цену отсечения) или меньше ее;
. Дифференцированный подход: пациенты оплачивают 0%; 25%; 50%; 75% стоимости медикаментов. 0% я оплата должна быть предусмотрена для определенной категории граждан, в которую, на наш взгляд, должны войти: ИОВ, УОВ, инвалиды детства, пациенты с заболеваниями, причисленными к 7 высокозатратным нозологиям, онкобольные, больные диабетом и ряд других категорий (в зависимости от уровня зарплаты) и др.
Работу по совершенствованию лекарственного обеспечения целесообразно разделить на этапы:этап - Выбор модели.
Подготовка нормативной базы.
Информационная подготовка населения, врачей и специалистов.этап - Пилотные проекты (7 субъектов).
Подведение итогов пилотных проектов.
Внесение корректив в принятую модель лекарственного обеспечения.этап - В систему включаются лица, обладающие правом на НСУ.этап - Застрахованными становятся все граждане РФ.
В период подготовки интеграции лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимо определиться в следующих вопросах:
об источниках финансирования;
о разрабатываемой модели лекарственного обеспечения;
о необходимой нормативноправовой базе;
о роли страховых компаний;
о выборе модели ценообразования;
об уровне сооплаты населения;
о мотивировании врачей;
Кроме того, в подготовительный период необходимо осуществить:
проведение разъяснительной работы среди врачей и населения. Врачей и население необходимо подготовить к реализации нового проекта, чтобы не вызвать социального недовольства;
разработку единой информационной системы, позволяющей обеспечить мониторинг и контроль над ситуацией;
выбор пилотных регионов. Для получения объективной картины необходимо в качестве пилотных регионов выбрать по одному в каждом федеральном округе. В пилотном режиме новая модель должна действовать в течение полугода, после чего результаты должны быть обсуждены и откорректированы.
При интеграции лекарственного обеспечения в систему ОМС необходимы изменения в нормативно-правовой базе, подразумевающие:
пересмотр Федерального закона от 28.06.1991 №14991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
подготовку Постановления Правительства Российской Федерации «О порядке работы в новых условиях» и приказа Минздравсоцразвития России;
внесение изменений:
в Федеральный закон от 22.08.2004 №122ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;
в Федеральный закон от 17.07.1999 №178ФЗ «О государственной социальной помощи»;
в Федеральный закон от 18.10.2007 №230ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий»;
подготовку Постановления Правительства Российской Федерации о системе ценообразования;
пересмотр Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»;
внесение изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. №864 «О порядке финансирования в 2007 году расходов на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за счет средств, перечисленных Фонду социального страхования Российской Федерации из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования»;
в соответствующие приказы Минздравсоцразвития России;
Предлагаем модель лекарственного обеспечения с участием страховых компаний. Необходимо остановиться на особенностях модели лекарственного обеспечения, включающей страховую компанию.
Участие страховой компании в системе лекарственного обеспечения решает следующие вопросы:
Обеспечение возможности взаимной компенсации колебаний убыточности по отдельным субъектам Российской Федерации, создание в системе лекарственного обеспечения «быстродоступных» резервов на уровне страховых компаний (СК), возможность использования дополнительных резервов СК для покрытия временных колебаний убыточности.
Создание механизма конкурентного снижения цен в рамках системы лекарственного обеспечения.
Поскольку СК берут на себя часть расходов по оплате отпущенных ЛС, то они обеспечат максимально возможное снижение цен на ЛС путем рыночного взаимодействия с фармацевтическими организациями.
Проведение СК эффективной экспертизы отпущенных ЛС. При этом СК имеют необходимые резервы для проведения экспертизы и заинтересованы в ее проведении наиболее эффективным образом, поскольку отвечают за ошибки собственными средствами.
Диверсификация функций и большая заменяемость рыночных участников системы лекарственного обеспечения.
СК могут взять на себя часть функций по организации работы с локальными фармацевтическими организациями и аптечными учреждениями, что снизит зависимость системы лекарственного обеспечения от фармацевтических организаций федерального уровня снабжения и позволит обеспечить участие в ней только наиболее эффективных партнеров. В свою очередь, СК, осуществляющие финансовое и информационное взаимодействие, тоже могут быть заменены без серьезных последствий для системы лекарственного обеспечения, что также позволит обеспечить участие в системе только наиболее эффективных рыночных субъектов.
Защита интересов граждан, имеющих право на лекарственное обеспечение. СК смогут обеспечить эффективную защиту интересов граждан, поскольку они несут ответственность за обеспечение застрахованных ЛС и имеют право на основании действующего законодательства подавать иски о возмещении ущерба в случае причинения вреда застрахованным.
Кроме этого, есть и системные преимущества участия СК в лекарственном обеспечении:
Преимущества рыночных отношений:
рыночное определение стоимости услуг по учету, контролю и проведению экспертизы;
возможность замены элемента системы, осуществляющего учет, контроль и независимую экспертизу путем привлечения другой СК;
наличие сильной финансовой мотивации;
возможность использования более высокого кадрового потенциала.
Включение в систему высокомотивированного элемента, интересы которого полностью совпадают с интересами государства:
обеспечение эффективного контроля над использованием финансовых ресурсов в рамках системы лекарственного обеспечения;
возможность использования СК как эффективного инструмента отбора фармацевтических поставщиков и обеспечение снижения цен на ЛС в рамках системы за счет рыночной конкуренции.
Передача избыточных функций от государственных учреждений и органов власти:
осуществление лекарственного обеспечения без увеличения численности служащих государственных учреждений и органов власти;
повышение общей эффективности системы лекарственного обеспечения за счет сокращения избыточных функций государственных учреждений и органов власти.
Обеспечение большей финансовой гибкости и эффективности системы:
возможность компенсации пиковых колебаний убыточности системы за счет других рисков, принимаемых СК на страхование;
возможность межвременной компенсации колебаний убыточности системы за счет сформированных СК резервов;
расширение лимитов финансирования системы за счет дополнительных обязательств, принимаемых СК (рисковая составляющая).
Дополнительные преимущества участия страховых компаний:
Использование существующей инфраструктуры СК:
сокращение части затрат в рамках системы лекарственного обеспечения за счет параллельного использования инфраструктуры СК в рамках данной системы и других линий бизнеса;
более быстрое создание работоспособной инфраструктуры системы по осуществлению учета, контроля использования средств и проведения медицинской экспертизы.
При этом СК принимают на себя следующие риски:
риски, связанные с неэффективным проведением экспертизы назначения и отпуска ЛС;
риски временных и территориальных колебаний убыточности;
риск неправильной оценки стоимости и объемов потребляемых ЛС;
риски, связанные с отпуском ЛС, назначенных с нарушением стандартов или не соответствующих диагнозу.
Одной из проблем интеграции системы лекарственного обеспечения в систему ОМС является участие в настоящий момент в системе лекарственного обеспечения специализированных учреждений, не включенных в систему ОМС.
Компанией РОСНО предложены еще три модели лекарственного обеспечения, где в качестве провайдеров выступают лечебно-профилактические учреждения:
Добровольное лекарственное страхование (ДЛС):
. Страховые взносы страхователей на добровольное лекарственное страхование.
. Рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования.
. Оплата пациентом части стоимости лекарств по рецепту.
. Предоставление документов о затратах на ЛС.
. Полная или частичная компенсация затрат в соответствии с программой страхования.
Таким образом, в одной модели в качестве провайдера выступает аптека, а в другой лечебно-профилактическое учреждение. Возможен и третий вариант, где эту роль могут выполнять органы управления здравоохранением.
Заключение
Обеспечение доступности лекарств является одной из основных функций государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств. Доступность лекарств - это реализация возможности удовлетворить потребности всех пациентов (включая социально незащищенные группы населения) в соответствии с терапевтическими показаниями.
Доступность лекарственных средств включает в себя прежде всего экономическую доступность (реализуемую через ценовое регулирование и компенсации затрат населения на лекарства).
В большинстве стран действуют развитые системы социального страхования, за счет которых и происходит компенсация затрат населения на медицинскую помощь (включая лекарственное обеспечение). При этом следует отметить, что в ряде стран действие системы социального страхования направлено на все население (Франция, Германия, Великобритания и др.), а не на отдельные категории граждан.
В связи с широким развитием систем социального обеспечения в развитых государствах расходы на медицинскую помощь значительно выросли. В то же время бюджеты развивающихся стран не позволяют реализовать в этих государствах аналогичные системы. Поэтому ценовое регулирование обращения лекарственных средств, которое распространяется, главным образом, на системы страховой медицины (компенсаторные системы), остается предметом бурных обсуждений, т.к. оптимальная модель процесса регулирования цен на лекарственные средства пока не найдена.
Список литературы
1. Газета «Фармацевтический вестник» №35 (482) за 2008 г.
. Газета «Фармацевтический вестник» №1 (533) за 2009 г.
. Газета «Фармацевтический вестник» №8 (540) за 2010 г.
. Журнал «Здравоохранение» №2 за 2009 г.
. Журнал «Здравоохранение» №12 за 2010 г.
. Журнал «Провизор» №11 за 2010 г.
. Новая аптека (журнал). Электронная версия: #"justify">. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.11.2005 №5658ВС «Об организации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих в сельской местности».
. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.09.2010 №805н «Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи».
. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.11.1997 №318 «Об утверждении Инструкции о порядке хранения и обращения в фармацевтических (аптечных) организациях с лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, обладающими огнеопасными и взрывоопасными свойствами».