Эффективность коррекции истмико-цервикальной недостаточности путем введения акушерского разгружающего пессария в комплексном лечении невынашивания беременности
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
Реферат на тему:
"Эффективность коррекции
истмико-цервикальной недостаточности путем введения акушерского разгружающего
пессария в комплексном лечении невынашивания беременности".
Оглавление
Используемые сокращения
Актуальность темы
Этиология и патогенез ИЦН
Клиническая картина и диагноз
Лечение
Наблюдение за беременными, использующими аккушерский разгружающий
пессарий
Исследовательская часть
Выводы
Используемая литература
Используемые
сокращения
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность
ОАА - отягощенный акушерский анамнез
ФПН - фето-плацентарная недостаточность
ИППП - инфекции передаваемые половым путем
ВУИ - внутриутробные инфекции
Актуальность
темы
Истмико-цервикальная недостаточность - недостаточность
перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному выкидышу во II или III
триместре беременности.
В структуре невынашивания во 2-ом триместре беременности на
долю ИЦН приходится 40%, а в 3-м триместре беременности ИЦН наблюдается в каждом
третьем случае преждевременных родов. Риск преждевременных родов при
несостоятельности шейки матки возрастает в 16 раз.
· замершие беременности (непредотвратимые
причины). В их предотвращении может сыграть огромную роль своевременная
прегравидарная подготовка вне беременности и обследование генетиков вне
беременности при наличии показаний.
· Экстрагенитальная патология. В данном
случае необходима прегравидарная подготовка вне беременности силами всех узких
специалистов.
· ОАА, угроза прерывания. Здесь важны
своевременный перевод для наблюдения в кабинете невынашивания, госпитализация в
критические сроки, своевременная коррекция ИЦН, активная работа в кабинете
планирования семьи по профилактике нежелательной беременности
· ФПН - необходима профилактика с ранних
сроков, лечение в период интенсивного развития плаценты - 8-12нед, 16-18нед,
20-24нед, КТГ-мониторинг за состоянием плода, допплерометрия.
· ВУИ, ИППП - своевременная достоверная
диагностика, лечение до беременности и в период беременности, профилактика ФПН
и гипоксии плода на фоне ВУИ.
Среди причинных факторов по невынашиванию беременности
маточный фактор составляет около 5 %. Он включает пороки развития матки, миому,
синехии, эндометриоз, и истмико-цервикальная недостаточность.
По данным женской консультации г. Полоцка в 2008 году ИЦН
наблюдалась в 30% случаев по невынашиванию беременности, а в 2009 году - в
19,04% случаев, в 2010 - в 20, 7% Это может быть связано с нарушением
целостности шейки матки при выскабливаниях и абортах. Не смотря на то, что
количество абортов, благодаря профилактической работе поликлиники погрессивно
снижается (214 в 2011, 202 в 2009 году, 269 - в 2008), мы пожинаем плоды ранее
произведенных выскабливаний, которые часто приводят к органической ИЦН. К тому
же важную роль играет выявленная эндокринологическая патология, которую имеют
около 2% беременных, обследованных лабораторно, и которая приводит к
функциональной ИЦН. Важно так же то, что не все беременные проходят
обследование на нарушение гормонального фона, что искажает данные.
С 2005 года по 20010 год % преждевременных родов снизился (в
2005 - 3,38%, 2010 - 2,2 %). Все беременные с риском невынашивания
концентрируются в кабинете планирования семьи и невынашивания беременности. В
структуре перинатальной смертности удельный вес недоношенных снижается с 6,170
/00 в 2005 году до 1,770 /00 в 2010
году.
Это прежде всего связано с эффективным комплексным лечением
ИЦН в структуре невынашивания беременности.
Этиология
и патогенез ИЦН
На основании причины развития ИЦН выделяют органическую
(вторичную, посттравматическую) и функциональную ИЦН.
Функциональная ИЦН обусловлена различными дисгормональными
нарушениями (относительная или абсолютная гиперэстрогенэмия, различные формы
гиперандрогении), при которых шейка матки (внутренний зев не выполняет в полной
мере запирательной функции.
Патогенез функциональной ИЦН сложен и недостаточно изучен.
Есть мнение, что функциональная ИЦН является следствием нарушения соотношения
между мышечной и соединительной тканями шейки матки, а также результатом
изменений реакции ее структурных элементов на нейрогуморальные раздражители.
При гистологическом исследовании ткани шейки матки у женщин с функциональной ИЦН
обнаруживают увеличение количества мышечной ткани до 50% (в норме мышечная
ткань составляет не более 15% массы шейки матки), что ведет к раннему
размягчению шейки матки при беременности и развитию ее недостаточности.
Функциональная ИЦН наблюдается при гипофункции яичников, примерно у 1/3
больных гиперандрогенией. Очень часто встречается врожденная ИЦН у женщин
с гипоплазией матки, генитальным инфантилизмом, пороками развития матки.
В развитии функциональной ИЦН определенную роль играют α - и β-андренорецепторы.
Активация α-адренорецепторов ведет к сокращению мышцы
матки и расширению перешейка, а активация β-адренорецепторов
оказывает обратное действие. Чувствительность α-адренорецепторов
усиливается при гиперэстрогении, а β-адренорецепторов - при
повышении уровня прогестерона. Раздражение α-адренорецепторов и
торможение β-адренорецепторов приводят к развитию
функциональной ИЦН.
При функциональной ИЦН нет механического повреждения
шеечно-перешеечного отдела матки, для этой формы характерно возникновение
клиники при первой беременности на фоне анатомически не поврежденной шейки
матки. Выделяют так же врожденную ИЦН. Для постановки диагноза вне
беременностииспользуется гормональное обследование для выявления эндокринопатий
и их последующей коррекции, МСГ во вторую фазу менструального цикла (21-23 дни)
для выявления расшерения цервикального канала на уровне внутреннего зева.
Учитывая, что у большинства пациенток при ИЦН присутствует сопутствующий
хронический эндометрит, при подготовке к беременности рекомендуется проведение
соответствующей антибактериальной терапии.
Анатомическая ИЦН обусловлена травматизацией шейки матки
вследствии родов, спонтанных выкидышей, прерываний беременности. Наиболее
частыми причинами органической ИЦН являются предшествующие выскабливания
слизистой оболочки матки, которые сопровождаются механической дилатацией шейки
матки, и глубокие разрывы шейки матки при патологических родах (наложение
акушерских щипцов, плодоразрушающие операции и др.). Кроме того ИЦН может быть
следствием плохого заживления разрывов шейки матки с развитием рубцовой ткани,
которая не может обеспечить закрытие шейки матки во время следующей
беременности. При визуальном осмотре и на кольпоскопии выявляются старые
разрывы шейки матки (обычно 2-3 степени) рубцовая деформация, эктропион.
Подготовка к беременности зависит от степени выраженности патологических
изменений. Всем пациенткам проводится этиотропная антибактериальная терапия. По
показаниям (в основном у повторнородящих) осуществляются пластические операции
на шейке матки.
Механизм прерывания беременности при ИЦН не зависит от типа
недостаточности и состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением,
зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается
физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного
давления (рост массы плода и околоплодных вод, повышение внутрибрюшного
давления) на область функционально недостаточной шейки матки происходит
прогрессирующее раскрытие внутреннего зева, пролабирование плодных оболочек в
цервикальный канал их инфицирование и вскрытие. Роды, как правило, быстрые и
стремительные.
недостаточность шейка матка пессарий
Клиническая
картина и диагноз
При беременности в случае функциональной ИЦН проводится
коррекция эндокринопатии. Осуществляется динамическое наблюдение за состоянием
шейки матки (осмотр в зеркалах, УЗИ) каждые 2 недели для решения вопроса о
своевременной хирургической коррекции. Длина (Д) шейки матки в норме составляет
37-45 мм, ширина (Ш) постепенно увеличивается во время беременности от25
до37мм. По данным УЗИ (трансвагинальным датчиком), соотношение Д/Ш ≥ 1,53
указывает на отсутствие ИЦН. При прогрессировании ИЦН соотношение Д\Ш
уменьшается; Д\Ш ≤ 1.16 является показанием для хирургической коррекции
шейки матки, которую рекомендуют проводить в сроки 16-26 недель беременности
(кисетный подслизистый шов). Субъективные симптомы при ИЦН вне беременности и в
I триместре беременности отсутствуют. Во II-III триместре беременности
происходит самопроизвольный выкидыш.
Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен при
осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом)
исследовании. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже -
зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря. У
нерожавших женщин наружный зев может быть закрыт. В сомнительных случаях проводят
ультразвуковое исследование матки. Для ИЦН при сроке беременности более 11-12
нед. характерно расширение внутреннего зева (диаметр его более 2 см) и
канала шейки матки, пролабирование плодного пузыря.
При отсутствии беременности органическую ИЦН можно диагностировать
с помощью рентгеноконтрастного исследования матки (Метросальпингография
<#"557557.files/image001.gif">
Прогноз при
своевременном и рациональном лечении благоприятный: частота невынашивания
беременности снижается в 2-3 раза.
Профилактика
включает бережное родоразрешение и расширение канала шейки матки при аборте во
избежание повреждений в области внутреннего зева шейки матки; своевременное
лечение гормональных нарушений функции яичников.
Исследовательская
часть
На основании исследования, проведенного на базе акушерского и
гинекологического отделений Полоцкой городской больницы, женской консультации
г. Полоцка получены следующие данные:
Из 50 проанализированных историй болезни беременных с ИЦН,
% беременных состоят на учете в кабинете планирования семьи и
невынашивания беременности. Всем пациенткам диагноз был выставлен с
подтверждением УЗИ, на основании УЗ-критериев.
пациенток были госпитализированы в критические сроки
беременности. Всем пациенткам было показано введение акушерского разгружающего
пессария. После исследования биоценоза влагалища 34 пациенткам сразу был введен
акушерский разгружающий пессарий.16 пациенток вначале прошли санацию влагалища,
затем им был введен акушерский пессарий. У 23 женщин в анамнезе прерывание
беременности путем вакуум аспирации или мед аборта.
А. В 3 случаях пациентки поступили в акушерское отделение с
клиникой начавшихся преждевременных родов (32 нед, 34-35 нед, 35 нед). У 2
беременных произошло излитие околоплодных вод на фоне акушерского разгружающего
пессария. В анамнезе у этих женщин рецидивирующие кольпиты, бакториальный
вагиноз.2 женщинам во время беременности производилось лечение хламидиоза,
уреоплазмоза, у 1 из них в анамнезе медицинский аборт.
В. В 2 случаях было произведено досрочное удаление
разгружающего акушерского пессария в связи с развитием кольпита - это были
пациентки, прошедшие санацию перед введением пессария. Обоим женщинам
проводилась терапия по пролонгированию беременности в отделении патологии
беременных, санация влагалища. Одна беременная из этой группы родила в сроке
36-37 нед. Вторая 38-39нед. У обоих женщин в анамнезе мед аборт.
С. В 11 случаях пациентки были госпитализированы в связи с
появлением жалоб на боли внизу живота (все) и скудные темно коричневые
выделения из половых путей (2), возникшие впервые.8 из них проходили санацию
влагалища перед введением пессария. У этой группы можно предполагать
инфекционный фактор невынашивания. У 5 женщин этой группы в анамнезе прерывание
беременности.
D.34 пациенток были госпитализированы в 38 недель беременности
для плановой подготовки к родоразрешению, им планово был удален акушерский
разгружающий пессарий. Прерывание беременности в анамнезе у 15 женщин.
Диаграмма1
Среди 50 случаев с угрозой невынашивания беременности были 4случая
невынашивания в сроках: 32 нед, 34-35 нед, 35 нед,36-37нед - пациентки из
группы А и В.
пациенток из групп В, С, D были
родоразрешены в срок.
Диаграмма 2.
Выводы
На основании проанализированных случаев с ИЦН можно
констатировать высокую эффективность применения акушерского разгружающего
пессария поскольку в 92 % после комплексного лечения невынашивания беременности
с использованием пессария родоразрешение беременных произощло в срок. В 8 %,
что составляло 4 случая, произошли преждевременные роды. Эти случаи наблюдался
у пациенток с рецидивирующими воспалительными процессами.
В 22% случаев в связи с угрозой невынашивания пациентки были
госпитализированы, пессарий у них не удалялся. Проводилась терапия по
пролонгированию беременности. У всех этих пациенток роды наступили в срок.
Также у 46% женщин в анамнезе прерывание беременности
(медаборт или вакуум аспирация). У 13% из них произошли преждевременные роды.
Данный факт свидетельствует о роли посттравматичекого фактора в формировании
ИЦН.
Подводя итоги исследования необходимо заострить внимание на
обоснованном и эффективном применениии акушерского разгружающего пессария в
комплексном невынашивании беременности с ИЦН. Однако при введении пессария
необходимо уделять внимание рецидивирующим воспалительным процессам в анамнезе
у женщин, обследованию их до введения пессария и в случае необходимости
целенаправленной санации.
Данные мероприятия позваляют избежать осложнений, и делают
применение пессария еще более эффективным.
Применение акушерского разгрузочного пессария для устранения
ИЦН на фоне токолитической терапии, профилактики плацентарной недостаточности,
нормализации биоценоза влагалища, седативной терапии в стационарных условиях и
динамического амбу латорного наблюдения позволяет пролонгировать беременность
до доношенного срока у 92 % пациенток.
Используемая
литература
1. Герасимович
Г.И. Акушерство, Минск 2004
2. Пересада
О.А., Дусь И.Л., Камлюк А.М. Современная концепция невынашивания беременности:
этиопатогенез, диагностика, профилактика и лечение. Минск, 2005
. Воскресенский
С.Л. Эхоскопическая структура шейки маткипри угрозе прерывания беременности.
Минск 1991.
. Занько
С.Н., Дородейко В.Г., Журавлев А.Ю. Применение акушерского разгружающего
пессария для профилактики невынашивания беременности у женщин с
истмико-цервикальной недостаточностью. Витебск 2000.
. Бодяжина
В.И., Любимова А.И. и Розовский И.С. Привычный выкидыш. Москва, 1973
. Сидельникова
В.М. Невынашивание беременности. Москва, 1986.