Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения
Московский государственный медико-стоматологический университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения
Кафедра: Факультетской терапии
Зав. Кафедры: профессор Соколов Евгений Иванович
Преподаватель: к.м.н. Старкова Виктория Павловна
Москва
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст: 50 лет
Семейное положение: замужем
Образование: среднее (10 классов)
Профессия: домохозяйка
Место жительства: Астрахань
Время поступления в клинику: 17.04.2012
. ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на учащение приступов экспираторного удушья, во время которого занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса, не купирующихся от 12.04.2012симбикором, беротеком, сальбутамолом, сопровождающийся выраженной потливостью, ощущением страха. Кроме того больная отмечает экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, малопродуктивный кашель с повышением температуры до 37,7. Больную беспокоит тяжесть в правом подреберье и отеки на нижних конечностях.
. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
эндогенная бронхиальная астма
В 26 лет больная начала курить и продолжает до настоящего времени. Сигареты/ год = 120, пачка/лет = 10. На фоне курения отмечался кашель в течение трех месяцев больше двух лет. В 28 лет диагностирован хронический обструктивный бронхит. Наблюдалась два раза в год весной и осенью. Обострение бронхита связано с переохлаждением и проявляется субфебрильной температурой и появлением экспираторной одышки. Лечилась амбулаторно антибиотиками, принимала теофедрин. В этом же году впервые больная отметила аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д. Аллергия подтверждена скарификационной пробой. В 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который закончился отделением стекловидной мокроты. Приступ возник на фоне обострения хронического обструктивного бронхита. Проводилась проба с бронхолитиками и был поставлен диагноз бронхиальная астма. Приступы бронхиальной астмы повторялись 2-3 раза в год весной и осенью в ответ на контакт с аллергеном и обострением хронического бронхита. Больная постоянно принимает симбикор, беротек, сальбутамол. В 45 лет больная переехала в Москву, где отмечала уменьшение частоты возникновения приступов, но по возвращению в Астрахань, примерно раз в год в течение 5 лет до настоящего времени возникали приступы бронхиальной астмы. Последний раз лечилась в стационаре в апреле 2011 года с обострением бронхиальной астмы, связанное с реакцией на освежитель воздуха, где отмечала заметные улучшения состояния. Настоящее ухудшение наступило 12.04.2012, возник приступ бронхиальной астмы, который стал появляться 3-4 раза в день в течение 5 дней. Больная вызывала скорую помощь несколько раз в день, приступ снимали бротуалом, эуфилином с преднизолоном внутривенно. Так как приступы постоянно возобновлялись, 17.04.2012 больная вновь вызвала скорую помощь, которая купировала приступ введением беродуала, раствора пульмикорта через небулайзер, ив 18: 40 по направлению врача терапевта, приехавшего с бригадой скорой помощи, больная поступила в стационар.
. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился: г. Астрахань, 4 ребенок по счету после двух сестер и брата.
Образование: среднее.
Семейно-половой анамнез: замужем, имеет двоих сыновей 33 и 29 лет.
Трудовой анамнез: работала лаборантом на животноводческой ферме 10 лет, а после занималась крестьянским хозяйством - выращивание арбузов.
Бытовой анамнез: материально - бытовые условия в настоящее время хорошие.
Питание: нерегулярное, разнообразная пища.
Вредные привычки: курит 20 лет до настоящего времени по 10 сигарет в день, употребляет алкоголь по праздникам.
Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь с 17 лет, черепно-мозговая травма, аппендэктомия, ОРВИ, грипп.
Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д.
Наследственность: мама умерла от инсульта, папа - от инфаркта, сестра - от инфаркта.
. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Состояние сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: правильное, конституциональный тип гиперстенический, осанка сутуловатая. Масса 88 кг, рост 164 см.
Походка: медленная.
Осмотр лица: выражение лица спокойное, слегка одутловатое, патологических масок нет. Окраска конъюнктив бледно-розовая, окраска склер белая.
Осмотр головы и шеи: изменений не наблюдается.
Кожные покровы: цианотичны, смуглый цвет, влажность умеренная, тургор кожи сохранен. Тип оволосения по женскому типу.
Видимые слизистые: розовые, влажность сохранена.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, толщина кожной складки на животе 2 см, а на спине 1,5 см. Наибольшее отложение жира на животе.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус сохранен, сила мышц симметрична. Болезненности и уплотнения при ощупывании не обнаружены.
Кости: правильной формы, при ощупывании и поколачивании безболезненны.
Суставы: нормальной конфигурации, активные движения в суставах - в полном объеме, без хруста.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр.
Форма грудной клетки: эмфизематозная; над- и подключичные ямки выполнены; межреберные промежутки широкие, направление ребер приближается к горизонтальному; эпигастральный угол тупой; лопатки плотно прилежат, ключицы не выступают; грудная клетка симметрична, переднезадние размеры приближаются к поперечному.
Дыхание: тип дыхания грудной, число дыханий 14 в минуту; дыхание поверхностное ритмичное.
Пальпация.
Грудная клетка безболезненная при пальпации, резистентная. Голосовое дрожание ослаблено равномерно над всей поверхностью грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких коробочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: высота стояния верхушек левого и правого легкого спереди - на 3,5 см выше ключиц, сзади - на уровне VIIшейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига справа и слева - 8 см.
Нижняя граница легких:
Линия перкуссииНижняя граница легкихправоголевогоСрединно-ключичная линияVII реброНе определяетсяПередняя подмышечная линияVIII реброVIII реброСредняя подмышечная линияIX реброX реброЗадняя подмышечная линияX реброX реброЛопаточная линияХI реброХI реброОколопозвоночная линияXII реброXII ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края правого и левого легкого 5 см.
Аускультация легких.
Основные дыхательные шумы: равномерно ослабленное жесткое дыхания над легкими.
Побочные дыхательные шумы: сухие разнокалиберные свистящие и жужжащие хрипы, лучше выслушиваются сзади.
Бронхофония: равномерно ослаблена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр.
Осмотр шеи: положительного венного пульса, симптома «пляски каротид», набухания вен шеи нет.
Осмотр области сердца: Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация не визуализируются.
Пальпация.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии: слабый, не резистентный.
Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в IVмежреберье на 2 см кнаружи от грудины.
Левая - в V межреберье по среднеключичной линии.
Верхняя - верхний край III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца -14 см, ширина сосудистого пучка - 7 см, конфигурация сердца - нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Определяются с трудом
Аускультация.
Тоны сердца: ритмичны, приглушены. Число сердечных сокращений - 70 в 1мин.
В 1 точке - первый тон громче второго, но не более чем в 2 раза. Расщепление или раздвоение первого тона не выявлено.
Во 2 точке - второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Расщепление или раздвоение второго тона не выявлено.
В 3 точке - акцент второго тона.
В 4 точке - первый тон громче второго, но не более чем в два раза. Расщепление или раздвоение первого тона не выявлено.
В 5 точке - первый тон равен второму.
Дополнительные тоны: в 1,2,3,4 и 5 точках не выслушиваются.
Шумы: не выявлены.
Шум трения перикарда: не выявлен.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стоп патологической пульсации не выявлено. Артерии эластичны, артериальные стенки гладкие, патологической извитости не обнаружено. Патологической пульсации аорты в яремной ямке не выявлено. При вслушивании сонных и бедренных артерий двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье не обнаружено.
Артериальный пульс: на лучевых артериях синхронный и одинаковый на обеих руках, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, средний, равномерный.
Артериальное давление: На правой руке - 120/80. На левой руке - 120/80
Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен их набухание не обнаружено, видимая пульсация не выявлена. Шум «волчка» на яремной вене не выслушивается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не выявлено. Утолщения и болезненности по ходу вен не обнаружено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.
Осмотр
Полость рта: слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык влажный, трещин и язв нет.
Состояние зубов: полость рта не санирована, десны бледно-розового цвета. Геморрагий и изъязвлений не выявлено.
Живот: симметричен, правильной формы, подвздут, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, пупок втянут. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют.
Перкуссия.
На всей поверхности живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный по ходу восходящей, поперечно-ободочной кишки, напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптома раздражения брюшины нет. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца нет. Поверхностных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Пальпация сигмовидной кишки: сигмовидная кишка определяется в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра. Под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.
Пальпация слепой кишки: слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягко-эластичного цилиндра шириной 2-3 см, обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.
Пальпация конечно отдела подвздошной кишки: пальпируется в виде мягкого, легко перестальтирующего, пассивно-подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит.
Пальпация поперечно-ободочной кишки: пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра, умеренной плотности, шириной 2,5-3 см, болезненный, легко перемещается вверх, урчит.
Пальпация восходящего отдела толстой кишки: пальпируется в виде валика, умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, болезненный, урчит.
Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: пальпируется в виде валика, умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, безболезненный, урчит.
Пальпация большой кривизны желудка: пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика.
Пальпация малой кривизны желудка: не пальпируется.
Пальпация пилорического отдела желудка: привратник не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника не изменена, шум трения брюшины не выявлен, сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не обнаружено.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Осмотр: выпячивания в области правого подреберья не выявлено. Ограничение этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии VIIребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на 2 см ниже края реберной дуги, по левой передней срединной линии - на уровне средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - VIIребро.
Размеры печени по Курлову: 11-9-8
Пальпация:
Печень: нижний край печени пальпируется, безболезненный.
Желчный пузырь: не прощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья не выявлено. Ограничение этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия: длинник селезенки составляет 7 см, а поперечник 6 см.
Пальпация: не пальпируется.
Аускультация: наличия шума трения брюшин в области левого подреберья не выявлено.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.
Пальпация: не пальпируется, наличия болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Мочеиспускание: свободное.
Дизурические расстройства: не наблюдаются.
Осмотр:
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости не выявлено, сглаживания контуров поясничной области не наблюдается.
Надлобковая область: наличие отграниченного выбухания в надлобковой области не выявлено.
Перкуссия:
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.
Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Мочевой пузырь: не пальпируется. Болезненности при пальпации в области мочевого пузыря не выявлено.
. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения.
Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.
Осложнения:
Хроническое легочное сердце в стадии компенсации.
Эмфизема легких.
ДНII
. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
) Общий анализ крови
) Общий анализ мочи.
) Биохимический анализ крови на СРБ, общий белок и белковые фракции, фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты, ДФА.
) Общий анализ мокроты.
) Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.6) Анализ мокроты на ВК.
) Пикфлоуметрия.
) Исследование ФВД.
) Rg-графия органов грудной клетки.
) Бронхоскопия.
) ЭКГ.
. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
) Общий анализ крови
WBC (лейкоциты)16,6 х109/л. 4,5 - 10,5LY (лимфоциты)43,9%20,5 - 51,1MO (моноциты)4,5%1,7 - 9,3GR (гранулоциты)51,6%42,2 - 75,2LY#7,3 х109/л.1,2 - 3,4MO#0,7х109/л.0,1 - 0,6GR#8,6 х109/л.1,4 - 6,5RBC (эритроциты)4,87 х1012/л.4 - 6Hgb (гемоглобин)135 г/л120 - 180 Hct (гематокрит)41,4%35 - 60 MCV (объём эр-та)84,9фл.80 - 99,9 MCH27,8пг.27 - 31 MCHC (конц.Hb)327 г/л330 - 370 RDW13,1 %11,6 - 13,7Plt251 х109/л.150 - 450 MPV (объём тр-ов)8,2фл.7,8 - 11 # - абсолютное содержание
Заключение: лейкоцитоз, повышение количества лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов.
) Общий анализ мочи.
ГлюкозанормаОбщий белок0,1 г/лБилирубин-УробилиногеннормарН5,5Удельная плотность1,015Кровь-Кетоновые тела-Нитриты-Лейкоциты-Мутность-ЦветСветло-желтый
Заключение: появление белка.
) Биохимический анализ крови
Билирубин общий5,0мкМ/лГлюкоза5,7мМ/лАсАТ14ед/лАлАт21ед/лКреатинин126мкМ/лМочевина9,2мМ/л
Заключение: незначительное повышение мочевины и креатинина.
) Общий анализ мокроты.
§количество: малое
§запах: отсутствует
§цвет: серебристо-белая
§характер: гнойная
§консистенция: вязкая
§эпителий: отсутствует
§лейкоциты: 14 в п/зр.
§эритроциты: 1 в п/зр.
§эозинофилы, волокна (эластические, коралловидные, обызвествлённые), микобактерии туберкулёза, грибы, прочая флора, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, клетки с признаками атипии: не обнаружены.
) Rg-графия органов грудной клетки.
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Относительно структурные корни. Синусы свободны. Сердце без особенностей.
) ЭКГ.
Ритм синусовый, правильный, нормальное положение электрической оси сердца. Высокий, остроконечный зубец Р во IIотведении (2,5 мм). Изменения миокарда верхушечной, боковой, нижней стенки левого желудочка.
ЧСС = 70
PQ = 0,16
QRS = 0,08
QT = 0,36
. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения.
Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.
Осложнения:
Хроническое легочное сердце в стадии компенсации.
Эмфизема легких.
ДНII
. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании:
)Жалоб:
§на учащение приступов экспираторного удушья, во время которого занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса, сопровождающийся выраженной потливостью, ощущением страха.
)Анамнеза:
§в 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который закончился отделением стекловидной мокроты.
§проводилась проба с бронхолитиками и был поставлен диагноз бронхиальная астма.
)Объективных данных:
§голосовое дрожание ослаблено равномерно на всей поверхностью грудной клетки.
§коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки.
§свистящие разнокалиберные жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе.
§ослаблена бронхофония над всей поверхностью грудной клетки равномерно.
)Данных параклинических методов исследований:
§в общем анализе мокроты 14 лейкоцитов, 1 эритроцит, мокрота умеренно вязкая, серебристо-белая.
Бронхиальная астма инфекционно-зависимая, т.к. в 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который возник на фоне обострения хронического обструктивного бронхита (усиление кашля, экспираторная одышка вне приступа, в анализе крови лейкоцитоз).Приступы бронхиальной астмы повторялись 2-3 раза в год весной и осенью в ответ на обострение хронического обструктивного бронхита.
Она с явлениями атопии, т.к. имеется аллергическая реакция в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д. Аллергия подтверждена скарификационной пробой. Приступы бронхиальной астмы возникают на контакт с аллергеном.
§приступы раз в 1-2 дня.
§ночью приступы чаще 1 раза в неделю.
§обострения однозначно мешают нормальной жизни человека: снижают физическую активность и нарушают сон.
§ПСВ и ОФВ составляют 60-80% от нормы.
§колебания ПСВ в течении дня более 30%
Диагноз хронический обструктивный бронхит поставлен на основании:
§наличия синдрома бронхиальной обструкции.
§экспираторной одышки при обычной физической нагрузке, которая усиливается на фоне обострения.
§наличия сухих свистящих хрипов и наличие эмфиземы легких.
§данных анамнеза, а именно, больная курит с 26 лет(сигареты/ год = 120, пачка/лет = 10), на фоне чего отмечался кашель в течение трех месяцев больше двух лет.
Диагноз хроническое легочное сердце поставлен на основании:
§данных анамнеза о постановке диагноза хронический обструктивный бронхит в 28 лет.
§наличие бронхиальной астмы.
§наличие эмфиземы.
§смещение правой границы относительной тупости сердца в право на 2 см.
§акцент IIтона над легочной артерией.
§пастозность голеней
§увеличение размеров печени
Диагноз эмфизема легких поставлен на основании:
§данных анамнеза о постановке диагноза хронический обструктивный бронхит в 28 лет.
§наличие бронхиальной астмы.
§наличие хронического легочного сердца.
§эмфизематозная грудная клетка.
§коробочный звук над всей поверхностью легких.
Диагноз ДНII поставлен на основании жалоб на экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке.
. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данной больной имеются приступы экспираторного удушья, в то время как при кардиальной астме приступы инспираторного удушья. В данном случае был кашель и стекловидная мокрота, которая отделялась в стадии разрешения, а при кардиальной астме мокрота розовая пенистая во время приступа. В анамнезе больной имеется аллергическая реакция на домашнюю пыль, краску, бензин, хронический обструктивный бронхит, что предшествует бронхиальной астме, в отличие от этиологических факторов кардиальной астмы, таких как ИБС, гипертоническая болезнь и др. Во время приступа больная занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией верхнего плечевого пояса, при кардиальной астме вынужденное положение так же ортопноэ, но больные беспокойны и мечутся от удушья. У данной брадипноэ, эмфизематозная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии над всей поверхностью грудной клетки, при аускультации выслушиваются жесткое дыхание и сухие разнокалиберные свистящие жужжащие хрипы, а при кардиальной астме у больного будет акроцианоз, нормальная грудная клетка, ясный легочный звук при перкуссии, при аускультации жесткое дыхание и влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. При исследовании сердечно-сосудистой системы, у больной не отмечалось нарушения ритма, пульс синхронный и одинаковый на обеих руках, частота 70 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, средний, равномерный, что характерно для бронхиальной астмы, а для кардиальной астмы характерно нарушение ритма. Общий анализ мокроты больной следующий: умеренно вязкая, серебристо-белая, гнойная, 14 лейкоцитов, 1 эритроцит, а при кардиальной астме мокрота пенистая, без лейкоцитов и большое количество эритроцитов.
12. ЛЕЧЕНИЕ
) Режим - палатный
) Диета - стол №10
) Rp.: AerosolumBeclometasoni N.1
D.S. по 3 ингаляции в сутки.
)Rp.: Sol. Natriichloride 0,94 - 400,0
Euphyllini 2,4% - 10,0
Dasigna: в/в капельно 2 раза в день.
) Rр.: TabulettamPrednisoloni0,005
Dasigna: по 1 таблетке 3 раза в день с последующим снижением до 1 таблетки в 3-4 дня.
)Rp.: TabulettamTheophyllini 0.3: по одной таблетке два раза в день утром и вечером.
7) Rp.: Aerosolum «Berodual N» N.
Dasigna: по одной дозе аэрозоля 3 раза в день.
) Оксигенотерапия.
) Физиотерапия.
) Дыхательная гимнастика.
) Массаж грудной клетки.