С
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.
Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над их областью не изменена.
Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус и сила мышц удовлетворительные.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. ЧДД - 18 в минуту. При перкуссии - ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации - везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система
Сосуды шеи без патологии, извитость артерий нормальная. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межре берье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - на уровне III ребра.
Конфигурация сердечной тупости не изменена.
Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца
правая - левый край грудины;
левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя - в IV межреберье;
ЧСС 82 уд\ мин. Пульс ритмичный , удовлетворительного наполнения.
А/Д ( на правой и левой руках) - 140/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в день, оформленный.
Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Ортнера, Мерфи, отритацельны с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Мочеполовая система
Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.
Нервная система
Сознание ясное. Больной адекватен, контактен, ориентирован. Патологии чувствительной и двигательной сфер нет.localis приемного отделения
Положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи.
На момент травмы определяются следующие симптомы:
локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).
После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности;
Предварительный диагноз: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости.localis на момент курации: состояние удовлетворительное, послеоперационный период, положение на функциональной кровати, сохраняются ноющие боли в левой нижней конечности, активные движения ограничены болью, самостоятельно поднять ногу не может, нога сгибается в коленной суставе - симптом «прилипшей пятки», пульсация артерий нижней конечности сохранена (а.dorsalis pedis, a. tibialis post.), нейроваскулярной патологии в левой стопе нет. Пациентка активизирована сидя на краю кровати.
План обследования
.Общий анализ крови
.Анализ мочи
.R-графия левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции, грудной клетки
.ЭКГ
.Консультация терапевта
Результаты исследований
. Общий анализ крови 7.04.2012- 99 г/л
Эритроциты - 4.93∙10¹²/л
Лейкоциты - 10.6 тыс.\мкл
Нейтрофилы: палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 63%
Лимфоциты - 24%
Моноциты - 6%
СОЭ - 15мм/ч
Заключение: анемия, лейкоцитоз
. Биохимический анализ крови: 7.04.2012
Общий белок - 73г/л
Мочевина 6,0 ммоль\л
Альбумин - 4.8г/дл
Билирубин общий - 17,2 ммоль\л
АлАТ - 14 ед/л
АсАТ - 21 ед/л
Креатинин 78 мкмоль\л
Глюкоза - 4,70 ммоль\л
Заключение: в пределах нормы
Коагулограмма 7.04.2012
АЧТВ24,7 сек
Протромбиновый индекс87,5%
Междунар. норм. отношение1,10
Тромбиновое время15,9 сек
Протромбиновое время12,2 сек
Заключение: в пределах нормы
. Анализ мочи 7.04.2012
Цвет - желтый
Кислотность 5,5
Прозрачность - полная
Относительная плотность - 1005
Белок - нет
Глюкоза - нет
Ацетон - нет
Эритроциты 2 мг\л
Лейкоциты - нет
Плоские эпителиальные клетки - немного
Слизь - умеренное количество
Соли - нет
Заключение: микрогематурия
. ЭКГ 7.04.2012
Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. ЧСС - 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.
. R-графия
Грудной клетки 7.04.2012
Легочные поля прозрачны, корни не расширены. Синусы свободны.
Органы брюшной полости без патологий.
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок с пневмосклеротическим компонентом. Корни легких структурны, уплотнены. Купоны диафрагмы четкие, расположены обычно, наружные синусы свободны. Тень сердца расширена в поперечнике, талия сохранена, аорта уплотнена.
Заключение: Пневмосклероз. Изменения сердца, аорты.
Рентгенография костей таза 7.04.2012
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
. Консультация терапевта:
Жалобы на слабость. Тоны сердца приглушены, ЧСС 80 в мин. Артериальное давление 155/90 мм рт.ст. данных за очаговую патологию нет
Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия (по данным общего анализа крови от 7.04.2012)
Назначения: Эналаприл 2,5 мг при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Диагноз - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия.
Рекомендовано хирургическое лечение ( репозиция костных отломков, остеосинтез шейки левой бедренной кости ).
Показано лечение:
Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о)
Протокол операции
Диагноз до операции: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь 12-п кишки вне обострения, анемия
Обезболивание: спинальная анестезия
Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о)
Дата: 13.04.2012
Положение на ортопедическом столе на правом боку.
D.S. в/м однократно
Послеоперационное рентгенологическое исследование 13.04.12
Состояние после закрытой репозиции, интрамедуллярного остеосинтеза левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. Стояние отломков удовлетворительное.
Медикаментозное лечение:.: Enalaprili 2,5.t.d. N. 10 in tabulettis. Принимать по 1 таблетке при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Rp.: Phenazepami 0,5.t.d. N. 30 in tabulettis
S. Принимать по 1 таблетке перед сном
Rp.: Solutionis Analgini 50% - 4,0 ml.t.d. N. 10 in ampullis
S. внутримышечно 2 раза в день
Дневник наблюдений
.04.12
день после операции
Жалобы на боль в левом бедре
Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,4. Рана заживает первичным натяжением.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий , безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. ЧСС - 80 в мин. А/Д - 120/70 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.
Физиологические отправления в норме.localis: сосудистых и чувствительных нарушений в правой ноге нет. Отек левого бедра умеренного характера. Послеоперационная рана левого бедра спокойная, швы лежат хорошо.
.04.12
Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.
Планируется проведение проведение реабилитационных мероприятий - массаж.
Ортопедический статус: повязка на послеоперационной ране чистая, сухая, удалена, края послеоперационной раны спокойные, швы состоятельные. Рана обработана растворами антисептиков, наложена асептическая повязка. Сосудистых и неврологических нарушений в левой стопе нет, отёк мягких тканей левого бедра и голени. Пациентка активизирована сидя на краю постели.
Рекомендована противовоспалительная, гипотензивная терапия, ЛФК.
.04.12
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава при нагрузке.
Кожные покровы и слизисты обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметра в пределах нормы. ЧСС - 75 в мин.А/Д - 130/85 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин.
Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (7.04.12)
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (13.04.12)
.04.12ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ-
Пациентка находится в клинике с 7.04.2012
Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Анемия
По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении с упором на область верхней трети левой бедренной кости с высоты собственного роста. На месте получения травмы первой помощи оказано не было. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание (Кетанов, в\м), Rg-графия и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.
При поступлении: положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи. Симптомы: локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).
После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности.
Выполнено оперативное лечение: Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. (SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о) 13.04.2012г. Послеоперационных осложнений не возникло. Рана заживала первичным натяжением.
За время пребывания в клинике в состоянии пациенки отмечена следующая динамика: болевой синдром значительно купирован, отёк спадает. Среди показателей лабораторных отмечена анемия. Проводимое лечение даёт результаты, хорошо переносится пациентом. Планируется активизация пациента.
Консультирована терапевтом.
Рекомендовано:
.Наблюдение травматологом по месту жительства
.Таблетированные анальгетики при болях (кетанов, пенталгин и др.)
.Активизация- присаживаться в постели, вставать на ноги с ходунками, дыхательная гимнастикамента
.Ходьба с ходунками без нагрузки на правую ногу в течение 1-2-х мес. после травмы. Далее - начало дозированной нагрузки на правую ногу с и переходом на полную нагрузку по мере стихания болевого синдрома
.Эластическое бинтование нижних конечностей,
.прием Тромбо-асс по 50 мг раз в день 4-5 мес
.Эналаприл 1О мг 2 раза в день
.«Морской кальций биобаланс» по 1 таблетке 3 раза в день
.Массаж нижних конечностей, ЛФК
.Санаторно-курортное лечение
Используемая литература:
закрытый чрезвертельный перелом бедренный
1. «Травматология и ортопедия» под редакцией Г.М. Кавалерского
Москва «Медицина» 2005г.
.Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод
А.Р.Мареева. Москва «Медицина» 1998
.А.С.Краснов В.В. Аршин «Травматология»
Москва «Феникс» 1998
. Лекционный материал