С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больной самостоятельно принимал антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры обратился к участковому терапевту, был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ №13.
История жизни
Родился в д. Максимовка Уфимского р-на. Второй ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Образование: средне-специальное.
Трудовой анамнез: работать начал с 20 лет. Проработал 35 лет газо-электросварщиком на различный предприятиях. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В настоящее время не работает.
Женат с 22 лет, имеет 2 дочери.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: курит с 18 лет по 5-10 сигарет в день.
Перенесённые заболевания: хронический бронхит, пневмония, ОРЗ, грипп. Операция: аппендэктомия в 1955 г.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
- Рост: 175 см.
- Масса тела: 68 кг.
- Температура тела: 36,80С.
Дыхательная система
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Ход рёбер горизонтальный, межрёберные промежутки расширены. Частота дыхания 20 в мин., дыхательные движения ритмичные, малой глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена, более выражено втяжение межреберий. Тип дыхания смешанный, с участием вспомогательной мускулатуры.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
- При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется коробочный звук.
- При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
ОриентирыСправа (ребра)Слева (ребра)Парастернальная линия Срединно-ключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная ОколопозвоночнаяV VI VIII VIII X XI XII VIII IX X XI XII
Подвижность легочного края:
Линии перкуссииВверхВнизОбщаяСрединноключичная Средняя подмышечная Лопаточная1,5 1,5 11,5 1,5 13 3 2
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
Правое легкое - 5 см., левое легкое - 5 см.
При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе.
Сердечно-сосудистая система
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 / 80 мм.рт.ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок не разлитой, шириной 1 см., высокий, усиленный, резистентный. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, полного наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 84 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Ширина сосудистого пучка - 4,0 см.
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины.
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Желудочно-кишечный тракт
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, безболезненный, пальпируется на 1 смю ниже реберной дуги. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского отрицательные.
Размеры печени по Курлову:
размер (по правой срединно-ключичной линии) - 9 см.
размер (по передней срединной линии) - 8 см.
размер (по краю левой рёберной дуги) - 7 см.
Мочеполовая система
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек безболезненна с правой стороны. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение снижено (пресбиопия), со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
Предварительный диагноз
Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения. Осложнения: эмфизема легких, ДН 1.
План обследования.
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Электрокардиография
- Биохимический анализ крови
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Микроскопия мокроты.
- Спирография.
- Фибробронхоскопия
Результаты дополнительных исследований
) Общий анализ крови.
Показатели кровиДанные от (29.11.01)Эритроциты Гемоглобин СОЭ Цветовой показатель Тромбоциты Лейкоциты Эозинофилы Нейтрофилы палочкоядерные Нейтрофилы сегментоядерные Лимфоциты Моноциты4.3*1012 /л 130 г/л 11 мм./час 1,0 200*109 /л 6.4*109 /л 2 15 56 25 2
) Общий анализ мочи.
ПоказателиДанные от 29.11.01Удельный вес Цвет Прозрачность Кислотность Белок Лейкоциты Плоские эпителиальные клетки Слизь1015 с/ж прозрачная кислая отр ед. в п. з. Ед в п. З. +
) Электрокардиография от 28.11.2001
P0,060,150,080,380,7
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 85 уд/мин. ЭОС вертикальная.
) Биохимический анализ крови
Показатели кровиДанные от 29.11.01Общий белок Холестерин АсАТ АлАТ Билирубин Мочевина71,0 г/л 3,75 ммоль/л 23,2 ед/л 18,1 ед/л 10,0 мкмоль/л 4,24 ммоль/л
5) Рентгенография органов грудной клетки. 28.11.01
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких: повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.
6) Микроскопия мокроты. 30.11.01
Лейкоциты в большом количестве.
Эритроциты 3-5
Эпителиальные клетки 2-3
ВК не обнаружено.
) Спирография. 30.11.01
ЖЕЛ60%
ФЖЕЛ 54%
ОФВ162%
Индекс Тиффно 55%
МОС
- 60%
- 65%
25 70%
Заключение: Нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.
) Фибробронхоскопия 2.12.01
Заключение: Двухсторонний катаральный эндобронхит.
Клинический диагноз и его обоснование
бронхит катаральный кашель хронический
Основное заболевание: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести.
Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.
Диагноз поставлен на основании
жалоб: на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, головную боль.
анамнеза: считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовал недомогание, 1-2 раза в год брал больничный лист. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 - 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудноотделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. Три года назад был поставлен диагноз: хронический бронхит. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.
объективного обследования: При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. Ход рёбер горизонтальный, межрёберные промежутки расширены. Частота дыхания 20 в мин. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена, более выражено втяжение межреберий. Тип дыхания смешанный, с участием вспомогательной мускулатуры.
Перкуссия лёгких. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется коробочный звук.
При топографической перкуссии определяется опущение нижней границы легких.
Подвижность нижнего легочного края значительно уменьшена.
При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе.
данных лабораторно-инструментальных исследований:
- ОАК от 29.11.01: СОЭ 11 мм/ч
- Рентгенография органов грудной клетки. 28.11.01
- На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы легких: повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.
- Микроскопия мокроты. 30.11.01: Лейкоциты в большом количестве.
- Спирография. 30.11.01: Заключение: Нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу.
- Фибробронхоскопия 2.12.01: Заключение: Двухсторонний катаральный эндобронхит.
Этиология и патогенез заболевания
Большая роль в развитии хронического бронхита принадлежит постоянному раздражению слизистых оболочек дыхательных путей загрязненным воздухом. Имеют значение также неблагоприятные климатические условия - сырой климат с частыми туманами и резкой переменой погоды. Раздражение слизистых оболочек дыхательных путей пылью или дымом, особенно табачным, является пусковым механизмом повышенной продукции слизи в дыхательных путях, что приводит к кашлю и выделению мокроты, более легкому инфицированию бронхиального дерева. Хронический бронхит встречается в 3-4 раза чаще среди курильщиков (как мужчин, так и женщин), чем у некурящих.
Кроме курения, большое значение придается воздействию профессиональных вредностей. Заболевание часто развивается у рабочих шерстяных и табачных фабрик, мукомольных и химических заводов, горнорабочих.
Загрязнение воздуха больших городов сернистым газом, парами кислот, выхлопными газами автотранспорта, частицами дыма также оказывает вредное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей, что особенно наглядно проявилось во время больших туманов, периодически возникающих в Лондоне, Токио и других крупных городах. Так, в Лондоне в 1952 г. во время «смога» отмечено резкое увеличение случаев обострения хронического бронхита.
Развитию хронического бронхита способствуют длительно существующие очаги инфекции в дыхательных путях (хронический тонзиллит, синуситы, бронхоэктазии), застойные явления в малом круге кровообращения (например, застой в легких при сердечной недостаточности).
Хронический бронхит может быть следствием часто повторяющихся или плохо леченных острых бронхитов.
Присоединение инфекции ухудшает течение хронического бронхита, приводит к распространению воспалительного процесса на более глубокие слои бронхиальной стенки, повреждению ее мышечных и эластических волокон. Увеличивается количество секрета, который принимает гнойный характер.
В этиологии хронического бронхита, особенно в развитии его обострений, установлено участие бактериальной инфекции. Чаще всего при посеве мокроты или содержимого бронхов высеваются стафилококки, стрептококки, палочка инфлюэнцы и пневмококки, реже - синегнойная палочка, палочки Фридлендера и другая микрофлора. В последние годы благодаря применению флюоресцентной микроскопии, вирусологических и серологических методов появились данные о значении вирусной (вируса гриппа, парагриппа, РС-вирусы, риновирусы) и микоплазмозной инфекции, а также сочетания вирусно-бактериальной, бактериально-микоплазмозной или вирусно-микоплазмозной флоры.
У большинства населения в течение года, в основном зимой, возникает однократная или повторная инфекция верхних дыхательных путей. У больных хроническим бронхитом эта инфекция почти всегда распространяется на нижние отделы дыхательных путей, вызывая обострение заболевания. Известно также, что частота обострений хронического бронхита резко возрастает в периоды эпидемий гриппа. Существует, однако, мнение о том, что основная роль в развитии обострений хронического бронхита в доказанных случаях вирусной или микоплазмозной инфекции принадлежит активизации вторичной бактериальной флоры.
Дифференциальный диагноз
Нередко возникает необходимость дифференцировать хронический бронхит от:
- хронической пневмонии,
- туберкулеза,
- бронхиальной астмы
- рака легкого.
В отличие от хронической пневмонии хронический бронхит - всегда диффузное заболевание с постепенным развитием распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии ( хронического легочного сердца ); рентгенологические изменения носят также диффузный характер: перибронхиальный склероз, повышение прозрачности легочных полей в связи с эмфиземой, расширение ветвей легочной артерии.
Дифференциальный диагноз хронического бронхита и туберкулеза легких основан на наличии или отсутствии признаков туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, данных рентгенологического и бронхоскопического исследования, туберкулиновых проб.
Очень важно раннее распознавание рака легкого на фоне хронического бронхита. Надсадный кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке являются признаками, подозрительными в отношении опухоли, и требует срочного рентгенологического и бронхологического исследования больного; наиболее информативны при этом томография и бронхография. Необходимо цитологическое исследование мокроты и содержимого бронхов на атипичные клетки.
Дифференциальнаядиагностикабронхиальной астмыи хроническогообструктивногобронхита.Бронхиальная астмаХронический обструктивный бронхитНаличие сопутствующих аллергических заболеваний .Имеются часто. Нет.Аллергологический анамнез.Возникновение приступов удушья после контакта с аллергенами.Нет указаний на связь одышки с какими-либо аллергенами.Одышка.Приступы удушья. Выделение мокроты в конце приступа.Не имеет приступообразного характера, усиливаются после физического напряжения, сопровождаются кашлем с выделением мокроты.КашельНепродуктивный.Продуктивный.Мокрота.Слизистая, много эозинофилов; много кристаллов Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Слизисто-гнойная, эозинофилов нет; кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана отсутствуют .Аускультативно.Часто сухие и влажные хрипы.Характерны сухие, свистящие хрипы. Влажные хрипы малохарактерны.
Лечение
- Устранение этиологических факторов хронического бронхита: отказ от курения, санация очагов хронической инфекции.
- Диета №15: сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно добавить сырые овощи и фрукты, соки.
- Антибактериальная терапия:
Rp.: Ampioxi 0,5.t.d № 30 in caps..: по 2 капсулы 4 раза в день.
- Улучшение дренажной функции бронхов:
Мукорегуляторы:
Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 № 20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Бронходилятаторы:.: «Berodual» 15 ml..t.d in aerosolum..: по 1-2 дозы 3 раза в день.
- Гепарин: предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, способствует отхождению мокроты
Rp.: Heparini 5000 ed..t.d № 10.: по 5000 ед. подкожно 1 раз в день.
- Постуральный дренаж: использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты.
- Массаж грудной клетки: способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием.
Дневник курации
.11.2001. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное.
Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, усталость, отсутствие аппетита.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 22 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/70, toC - 36,8; ЧСС 86 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.
.12.2001. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку экспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, общую слабость.
Кожные покровы бледные, чистые. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, toC - 36,6; ЧСС 78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.
.12.2001. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, общую слабость. Одышка уменьшилась.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, toC - 36,7; ЧСС 76 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.
Этапный эпикриз
Больной ФИО 63 лет поступил 26.11.2001 в пульмонологическое отделение ГКБ №13 с жалобами на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. Три года назад был поставлен диагноз: хронический бронхит. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.
Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.
После проведенного обследования был выставлен диагноз:
Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести. Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.
Назначено лечение:
Диета №15
Rp.: Ampioxi 0,5
D.t.d № 30 in caps.
S.: по 2 капсулы 4 раза в день
Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 № 20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp.: «Berodual» 15 ml..t.d in aerosolum..: по 1-2 дозы 3 раза в день.
Rp.: Heparini 5000 ed..t.d № 10.: по 5000 ед. подкожно 1 раз в день.
Постуральный дренаж, массаж грудной клетки.
На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось: уменьшились кашель и одышка, нормализовалась температера.
Рекомендовано продолжение терапии.
Литература
- А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов». Витебск, 1998 г.
- Ф.И. Комаров «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1991 г.
- В.И. Маколкин «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 2000 г.
- «Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней» под редакцией проф. Л.Н. Мингазетдиновой.
- В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.
- Схема оформления истории болезни. Уфа - 1997 г.
- В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.
- Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.