Клинический диагноз:
А) Основное заболевание: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.
Б) Сопутствующее заболевание
В) Осложнения основного заболевания
. Операция:
.Побочное действие лекарственных веществ:
.Госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии.
. Послеоперационные осложнения:
. Исход болезни:
Жалобы
Жалобы при поступлении в клинику: на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, затрудненное жевание, деформацию нижней челюсти, похудание, слабость.
История настоящего заболевания
Считает себя больным примерно с 30-летнего возраста, когда часто стали появляться трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно: мазал различными кремами (вазелин), но это было мало эффективно. Со слов больного, в 2010 в июле появилась язва на нижней губе. Обратился за помощью к онкологу в ЦРБ по месту жительства. Диагностирован рак. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел курс лучевой терапии расщепленным методом (2 этапа) с 28.09.10 по 2.11.10. Больной отметил улучшение, язва исчезла, болей не было. Приблизительно пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг. Обратился в ЦРБ 6.02.12, откуда был направлен на госпитализацию 10.02.12 в больницу.
История жизни больного
Общебиографические сведения: место рождения
Социальный анамнез: жил в благополучной семье, был вторым ребенком в семье, условия питания и материальная обеспеченность семьи была удовлетворительной.
Профессиональный анамнез: начал работать с 20 летнего возраста на различных специальностях: слесарем, трактористом, на угольной кочегарке. В настоящее время не работает - пенсионер.
Бытовой анамнез: жилищные, санитарно- гигиенические условия хорошие, живет в частном доме, питание регулярное, пища сбалансированная, разнообразная. Разведен, есть сын.
Перенесенные заболевания: в детстве не часто болел простудными заболеваниями. Травм не было, операций не было. Наличие у себя венерических заболеваний, гепатита, ВИЧ и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Мать умерла от рака пищевода в возрасте 60 лет.
Трансфузионный анамнез: не отягощен
Аллергологический анамнез: не отягощен
Вредные привычки: курит в течение 49 лет.
Данные объективного обследования
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное, нормостеническое.
Рост 155 см, вес 52 кг, ИМТ= 21,6- норма
Кожа: телесного цвета, достаточной увлажненности, тургор понижен. Сыпи, расчесов, пролежней, пигментаций не выявлено. Подкожная клетчатка развита
Мышцы: умеренное развитие
Кости: костно-суставная система развита без особенностей.
Органы кровообращения:
при осмотре области сердца дефигурации не выявлено
пульсации в области сердца: верхушечный толчок в V межреберье
перкуторно границы сердца без патологических изменений
аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы отсутствуют
пульс синхронный, ритмичный, частота 82 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст.
Органы дыхания:
форма грудной клетки: бочкообразная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, смешанный тип дыхания
частота дыхательных движений 19 в минуту, дыхание ритмичное, спокойное, ровное, одышки нет
миндалины не выступают за небные дужки
границы легких- без патологических особенностей
перкуторно определяется ясный легочной звук
аускльтативно определяется везикулярное дыхание.
Органы пищеварения.
язык влажный, с белесоватым налетом
живот мягкий
печень- по краю реберной дуги, размеры по Курлову
стул- ежедневный, оформленный10-9-8
Органы мочевыделения:
мочеиспускание свободное
почки не пальпируются, синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Нервная система и органы чувств.
Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи
Лицо асимметричное за счет смещения подбородочной области влево. Кожные покровы телесного цвета.
В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта затруднено- в пределах 3 см между режущими краями резцов верхней и нижней челюсти. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева.
Углы глаз находятся на одной линии. Надбровные дуги не выражены, подбородок выражен.
Температура на симметричных участках кожи одинаковая. Болезненность кожных покровов и костных выступов отсутствует.
Слизистая оболочка полости рта умеренно увлажнена, умеренно податлива, безболезненная, бледно розового цвета.
Преддверие средней глубины: уздечки на верхней и нижней челюсти треугольной формы с широким основанием на губе и оканчивающиеся по средней линии альвеолярного отростка на 0.5 см от десневого края.
Язык высовывает свободно, прямо, цвет языка бледно розовый, средней величины, влажный, с небольшим количеством белесоватого налёта, выраженность сосочков языка умеренная.
Свод нёба высокий, нёбный шов плоский, граница между мягким и твёрдым нёбом хорошо выражена. Слизистая мягкого нёба бледно розовая, глоточные миндалины не увеличены.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного:
на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные боли в области левого угла рта, похудание.
На основании данных анамнеза заболевания:
С 30-летнего возраста периодически появлялись трещины на губе и язвы на слизистой оболочке губы, которые медленно заживали и периодически возникали вновь. Лечился самостоятельно, малоэффективно. В 2010 в июле назад появилась язва на нижней губе. Диагностирован рак нижней губы. Была предложена операция резекция губы, от операции отказался. Был направлен в онкологический диспансер, где прошел 2 курса лучевой терапии. Больной отметил улучшение. Пол года назад наступило ухудшение- периодически стали возникать боли, появилось уплотнение в области левого угла рта. Постепенно стала прогрессировать деформация челюсти. За полгода потерял 10 кг.
Из данных объективного исследования:
Лицо асимметричное за счет смещения подбородочной области влево.
В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта болезненно, затруднено.. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева.
Можно предположить диагноз: рак левого угла рта
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
I. Лабораторные:
1.Общий анализ крови;
Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии
2.Биохимический анализ крови;
Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии
3.Общий анализ мочи;
Для оценки общего состояния пациента, рационального подбора терапии
II. Инструментальные:
.биопсия образования с цитологическим исследованием;
Для верификации диагноза
.Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и левой боковой проекциях
.УЗИ регионарных лимфоузлов челюстно-лицевой области, брюшной полости.
.КТ головы, грудной клетки.
Для оценки распространенности процесса, наличия метастазов
Результаты дополнительных методов исследования
Анализ крови 06.02.12г.
НаименованиеРезультатНормаЭритроциты3,9*1012/л4,5-5,5 ммГемоглобин125г/л140-160 г/лЛейкоциты15,6*109/л6-8 *109/лЭозинофилы43Палочкоядерные63-5Сегментоядерные7263Лимфоциты3423Моноциты56СОЭ16 мм/ч3-15 мм/ч
Биохимический анализ крови 06.02.12
НаименованиеРезультатНормаОбщий белок8765-85 г/лМочевина9,32,5-8,3 ммоль/лБилирубин общий22,08,5-20,5 мкмоль/лСахар6,13,3-5,5 ммоль/лСРБ+++Фибриноген5,52-4г/лОбщий анализ мочи 06.02.12г
Удельный вес: 1020
Белок: 0
Эритроциты: 0
Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и левой боковой проекциях 13.02.12.
Выраженные деструктивные изменения левой половины нижней челюсти (частично виден суставной отросток). Правая половина нижней челюсти деформирована.
УЗИ регионарных лимфатических узлов 14.02.12:
Определяется группа подчелюстных лимфоузлов справа от 6 до 8 мм, слева лимфоузел 10х4 мм, 7х5мм. В подбородочной области лимфоузлы 8х4 мм, 6х4 мм. Лимфоузлы низкой эхогенности без четкой дифференцировки структур. Шейные лимфоузлы слева до 5 мм с сохраненной структурой. В проекции нижней челюсти слева определяется снижение эхогенности без четких контуров около 15х17 мм с позитивными включениями.
Цитологическое исследование 16.02.12
В препаратах клетки крови, клетки плоского эпителия с гиперкератозом.
Результат биопсии 22.02.12: плоскоклеточный неороговевающий рак. Перифокально-базофильная дегенерация коллагена.
КТ головы 22.02.12.
Левая ветвь и большая часть тела нижней челюсти представлена разнообразными, пониженной плотности фрагментами без четких контуров, расположенными в массе патологического субстрата, выполняющего околоушную, жевательную и подчелюстную области. Контуры субстрата бугристые, структура неоднородная за счет наличия включений газа, наружного свища в виде глубокого линейной формы дефекта.
КТ органов грудной клетки 22.02.12
Признаки эмфиземы, локального фиброза в S2, S6 правого легкого с формированием цилиндрических тракционных бугорков.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая данные цитологического исследования - плоскоклеточный неороговевающий рак, подтвердили и уточнили диагноз рака левого угла рта.
В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта болезненно, затруднено. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева
Таким образом, можно поставить клинический диагноз: плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.
Этиология и патогенез заболевания
Плоскоклеточный рак возникает под воздействием канцерогенов (деготь, креозот, нефтепродукты, табачные смолы), вируса папилломы человека 16, 18, 31,33, 35, 45 типов, после лучевой и химиотерапии, после бородавчатой формы красного плоского лишая и дискоидной красной волчанки. Плоскоклеточный рак может метастазировать в лимфоузлы. Гистологически выделяют плоскоклеточный рак с ороговением и неороговевающий рак, последний растет более агрессивно. По клиническим признакам выделяют: - экзофитную форму плоскоклеточного рака, или папиллярный рак, растущий преимущественно над поверхностью кожи или слизистой оболочки и - эндофитную, или инфильтративно-язвенную, форму, растущую в подлежащие ткани. Эта форма отличается более агрессивным ростом и чаще метастазирует.
План лечения
Диета (высококалорийная)
Отказ от вредных привычек: курение и употребление спиртных напитков (устранение факторов риска)
Ограничение труда
Хирургическое лечение
Поливитамины для улучшения обменных процессов и общего состояния: - «Ундевит» по 2 драже 3 раза в день, «Олиговит» по 1 драже 1 раз в день.
Дневник
Дата, температура тела, пульс, частота дыхательных движений, АДДневник наблюдения20.02.12 36.6 76 16 130/80Жалобы: на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, деформацию нижней челюсти, слабость. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Сон нарушен. В области левого угла рта щелевидная язва размером 2х4 см, покрытая серым налетом, края язвы шероховатые, подрытые. В толще левой щеки болезненный инфильтрат без четких контуров, открывание рта затруднено. Определяется дефект тела и ветви нижней челюсти слева.22.02.12 36,5 72 17 13о/80Жалоб активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Настроение подавленное. Больной ожидает результатов цитологического исследования. 24.02.12 36,6 74 16 135/80Жалоб активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Сердечные тоны ритмичные. Дыхание везикулярное. Местно: без динамики27.02.12 36,7 75 17 120/80Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Спал с перерывами. Жалобы активно не предъявляет. Сердечные тоны ритмичные. Дыхание везикулярное. Изменения состояния не отмечает. Местно: динамика отсутствует.
Эпикриз
плоскоклеточный неороговевающий рак рот
..., 63 года, поступил в === 10.02.12 г с жалобами на на наличие язвы в области левого угла рта, постоянные ноющие боли в области левого угла рта, сохраняющиеся в ночное время, затрудненное жевание, деформацию нижней челюсти, похудание, слабость. Рак был диагностирован 2 года назад, была предложена операция резекция образования, от которой больной отказался. Прошел курс лучевой терапии в ООД осенью 2010, отмечал улучшения. За последние полгода состояние постепенно ухудшалось: появилась язва, боли,деформация нижней челюсти. Цитологическое исследование подтвердило диагноз- плоскоклеточный неороговевающий рак левого угла рта.
Этиологическими факторами могли послужить:
2.Наследственная предрасположенность- мать больного умерла от рака пищевода.
.Проф. вредности- работа до выхода на пенсию была связана с углем.
Планируется хирургическое лечение.
Список использованной литературы
1.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: «Медицинская литература», 2003.
2.Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области.- Санкт-Петербург, Медицинская литература, 2006 г.
.Вагнер В.Д., Ивасенко П.И., Демин Д.И. Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология. - М.: «Медицинская книга», Н. Новгород. Издательство НГМА 2002.
.Ганцев Ш. Х. «Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов». М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.
.Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К, Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта.- М.:- ОАО «Стоматология», 2001
.Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта челюстей, лица и шеи.- М.: МИА, 2004.
.Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта.- М: «Медицина», 2008
.Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. - Л.: «Медицина», 1982.
.Пачес А.И. Опухоли головы и шеи.- М.:Медицина, 1983
.Пачес А.И. Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. - М.: Медицина, 1988.
.Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология.-3-е изд., перераб. и доп.-М.: «Медицина», 2003
.Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области - М.: Медицинская книга. Н.Новгород. Издательство НГМА, 2000г.
.Шаргородский А.Г., Руцкий Н.Ф. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица.- М.: Медицина, 2005
.Щепоткин И.Г. Онкология.- М.: Книга плюс, 2008
.«Онкология», под ред. Чиссова В. И., Дарьяловой С. Л. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.