Лечебная физическая культура и искусственная коррекция движений в физической реабилитации больных при начальных степенях сколиотической болезни

Лечебная физическая культура и искусственная коррекция движений в физической реабилитации больных при начальных степенях сколиотической болезни

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И ИСКУССТВЕННАЯ

КОРРЕКЦИЯ ДВИЖЕНИЙ В ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ ПРИ НАЧАЛЬНЫХ СТЕПЕНЯХ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Общая характеристика сколиотической болезни

.1 Этиопатогенез сколиотической болезни

.2 Клинические проявления сколиотической болезни

ГЛАВА 2. Комплексная физическая реабилитация при сколиотической болезни

.1 Общая характеристика лечебных мероприятий при сколиотической болезни

.2 Физиологические предпосылки искусственной коррекции движений при патологической ходьбе

.2.1 Коррекция и управление движениями

.2.2 Основные функции метода искусственной коррекции движений и его отличия от других способов коррекции движения и тренировки мышц

.2.3 Средства искусственной коррекции движений

.3 Лечебная физическая культура при начальных степенях сколиотической болезни

.4 Массаж

.5 Физиотерапия

ГЛАВА 3. Оценка эффективности физической реабилитации при сколиотической болезни

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение

Актуальность проблемы. Проблема сколиоза является одной из наиболее сложных в современной ортопедии [108,122,140,144]. Это объясняется не только распространенностью заболевания среди детей, но и трудностями, с которыми сталкиваются врачи при лечении больных.

Данные литературы о распространенности сколиоза весьма противоречивы: у разных авторов показатели распространенности заболевания колеблются в больших пределах. По материалам А.И. Казьмина и соавт. [44], сколиотическая деформация позвоночника в детском возрасте составляет 0,6-8%, приближаясь к среднему значению 3,7% [2]. При этом идиопатический сколиоз выявляется наиболее часто среди различных форм сколиотической болезни, достигая 90% от их числа, а частота его прогрессирования изменяется в пределах от 6,4% до 61% больных [43]. Однако и диспластический сколиоз - одно из часто встречающихся ортопедических заболеваний. Частота его выявления в популяции равна 7% [64], а прогрессирование этой деформации позвоночника наблюдается у 20-30% заболевших детей [46].

Представляет интерес соотношение частоты заболевания у девочек и мальчиков. По данным М.И. Куслика [54], сколиоз II степени у девочек наблюдается в два раза чаще, чем у мальчиков. По наблюдениям Л.И. Шелутко [116], до возраста пяти лет сколиоз встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а в дальнейшем у последних в 4-6 раз чаще.

С возрастом число детей со сколиозом не увеличивается, начальные формы сколиоза обычно выявляют в дошкольном возрасте, а прогрессирование заболевания происходит в разные возрастные периоды. Поэтому классификация ряда авторов с делением сколиоза на детский, подростковый и юношеский основана, как правило, не на возрасте возникновения, а на возрасте выявления заболевания.

Лечение сколиотической болезни процесс сложный и длительный. Основными методами лечения являются консервативный и оперативный. К консервативным методам лечения относится физическая реабилитация данного контингента больных, которая применяется и после оперативного лечения для восстановления нарушенных функций организма больного ребенка, как вследствие оперативного вмешательства, так и самого заболевания.

Существуют различные подходы к терапии начальных форм сколиотической болезни, где продолжают конкурировать между собой лечебная физкультура, занятия элементами определенных видов спорта, электростимуляция мышц в покое, ортопедические укладки, применение корсетов различной конструкции [7,49,50,51,120, 121,149].

He отрицая полезного действия каждого из этих методов консервативной терапии, необходимо отметить ограничения некоторых из них. Лечебная физическая культура, требуя от больных значительных волевых усилий, изолированно от других воздействий не позволяет в короткие сроки укрепить группы мышц, предотвращающих дальнейшее прогрессирование болезни. Электростимуляция мышц в покое лишена этого недостатка: она способствует быстрому созданию мышечного корсета. В то же время этот вид тренировки полностью оторван от таких двигательных актов, какими являются стояние и ходьба, и, следовательно, не может влиять на выработку нужного двигательного стереотипа, способствующего правильной коррекции позвоночника и нормализации работы мышц. Применение корсета, содействуя разгрузке и коррекции позвоночника, лимитирует работу мышц [7,125].

В течение длительного времени проблема восстановления двигательных функций сводилась к применению лечебной физической культуры, физиотерапии и протезирования. Сравнительно недавно появился метод, удачно сочетающий свойства вышеупомянутых - искусственная коррекция движений (ИКД).

Для лечения начальных форм сколиоза в качестве альтернативного метода также может быть предложен метод искусственной коррекции движений, положительно зарекомендовавший себя при лечении других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Его сущность состоит в том, что электрическая стимуляция мышц во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц в данном двигательном акте. Благодаря этому в процессе длительной тренировки повышается функциональное состояние мышц, корректируются неправильно выполняемые движения и постепенно вырабатывается приближающийся к нормальной ходьбе двигательный стереотип.

Впервые этот метод был разработан английским врачом Liberson в 1961 [138] году для улучшения ходьбы больных с перонеальным параличом. В дальнейшем принцип управления работой мышц с помощью электрической стимуляции в определенные фазы локомоторного цикла был широко исследован югославскими и американскими учеными, создавшими серию портативных, а затем стационарных корректоров движения.

Применение метода ИКД в зарубежных исследованиях характеризовалось двумя чертами: а) узко неврологическим подходом, б) использованием наряду с поверхностной технологией электростимуляции мышц имплантируемой технологии. Узко неврологический подход к выбору объектов ИКД определялся общей концепцией авторов, согласно которой искусственная система управления предназначена лишь для возмещения утраченного нервного контроля за деятельностью мышц.

В Центральном НИИ протезирования и протезостроения была развита новая идея применения системы ИКД, в соответствии с которой основным показанием к назначению этого метода является дефицит мышечной функции любого происхождения, приводящий к нарушению биомеханической структуры ходьбы. При таком подходе значительно расширяется сфера применения ИКД. Практически она распространяется на пять областей медицины: неврологию, нейрохирургию, травматологию, ортопедию, протезирование. Однако не исключено ее использование и в других медицинских дисциплинах.

Это нашло воплощение в данной работе, где отчетливо показана возможность и эффективность применения метода ИКД в сочетании с лечебной физической культурой при начальных степенях сколиотической болезни.

Все вышесказанное определило актуальность работы и позволило сформулировать ее цель и задачи.

Целью исследования является разработка рационального подхода к сочетанию лечебной физической культуры и искусственной коррекции движений в комплексной физической реабилитации больных с начальными степенями сколиотической болезни.

Задачи исследования:

.Изучить этиопатогенез и клинические проявления сколиотической болезни по данным современной медицинской литературы.

.Дать характеристику основных подходов к назначению искусственной коррекции движений при сколиотической болезни.

.Изучить влияние лечебной физической культуры на организм больных с начальными степенями сколиотической болезни.

.Составить программу физической реабилитации для больных с I-II степенями сколиотической болезни.

.Рассмотреть основные подходы к оценке эффективности реабилитационных мероприятий при начальных степенях сколиотической болезни.

Научная новизна работы заключается в том, что нами:

·        систематизированы сведения о сколиозе, прогнозировании исхода заболевания, классификации его типов, форм и степеней;

·        составлена программа реабилитации для, больных сколиозом I-II степени, с использованием методики искусственной коррекции движений в сочетании с лечебной физической культурой и другими средствами восстановительного лечения;

·        охарактеризованы основные методы исследования, позволяющие оценить эффективность физической реабилитации при начальных степенях сколиотической болезни.

Практическая и теоретическая значимость работы. Мы надеемся, что теоретические воззрения и практические рекомендации, изложенные в работе, окажутся полезными для специалистов по физической реабилитации и послужат широкому распространению высокоэффективного метода восстановления двигательных функций при начальных степенях сколиотической болезни. Данная работа может также использоваться в учебном процессе Вузов физической культуры по дисциплине «Физическая реабилитация в ортопедии и травматологии».

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на кафедральной научно-практической конференции студентов, магистрантов, аспирантов.

Структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (150 источников, из них 31 - зарубежный) и приложений (4). Содержание работы изложено на 123 страницах компьютерной верстки и включает 3 таблицы, 5 рисунков, 2 комплекса лечебной гимнастики и одну формулу.

Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

До сих пор многие стороны проблемы сколиоза остаются недостаточно выясненными, среди них - вопросы этиологии и патогенеза, от решения которых зависит поиск наиболее рациональных методов лечения.

Сколиоз - самое частое ортопедическое заболевание и в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, останавливаясь в своем развитии на деформации позвоночника I, II степени. Нередко сколиоз впервые диагностируется в среднем и пожилом возрасте при обращении за медицинской помощью в связи с другим заболеванием. В то же время при прогрессирующих формах заболевания развитие деформации идет так стремительно и неудержимо, что остановить этот процесс не удается ни применением лечебной гимнастики, ни длительным ношением корсета, ни даже оперативной фиксацией позвоночника - спондилодезом [4].

Термин «сколиоз» (от греческого scolios - кривой, искривление), предложенный еще Галеном (во II веке нашей эры), объединяет все виды стойкого бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его торсией [12]. Этот термин определяет лишь вид ортопедической деформации, не отображая сущности заболевания, которая в сочетании с биомеханическими факторами в определенных случаях служит причиной прогрессирующего сколиоза. Под термином «сколиоз» условно объединяются различные, хотя и близкие, однако не совсем идентичные по патогенезу и механогенезу патологические изменения в позвоночнике и в паравертебральных тканях, то есть в костной, нервно-мышечной и соединительно-тканной системе организма. Достаточно назвать такие виды сколиозов, как паралитический, статический - при укорочении конечности или порочном положении бедра и таза, ишиалгический, сколиоз на почве травмы позвоночника, врожденный, нейродиспластический, рахитический и, наконец, идиопатический сколиоз.

Хотя в патогенезе и механогенезе большинства перечисленных сколиозов имеется немало общего, однако в силу различия внутренних причин развития деформации и разного общего состояния организма, под влиянием одних и тех же или близких друг к другу внешних факторов воздействия, их клиническое проявление, течение и исходы различны [46]. В одних случаях у детей быстро развивается, прогрессирует торсия позвонков, возникает и прогрессирует первичное и компенсаторное искривление (нейродиспластический, идиопатический сколиоз), в других случаях боковое искривление наступает у взрослого человека при переломе позвоночника и захватывает лишь ряд соседних позвонков и обычно не прогрессирует и компенсируется. Ишиалгический сколиоз у взрослых обычно полностью исчезает при правильном лечении основного заболевания. Он так существенно отличается от сколиоза идиопатического и функциональный исход его несравним с исходом последнего, так же как и прогрессирующего рахитического или нейродистрофического сколиоза. Таким образом, и в патологии, и в клинике, а тем более в лечении этих сколиозов много различного. Поэтому разные виды сколиозов должны и рассматриваться отдельно. При врожденных, нейродиспластических, рахитических, паралитических сколиозах этиологические факторы могут быть уточнены. Этого нельзя сказать с достоверностью в отношении все еще значительной группы так называемых идиопатических сколиозов, число и удельный вес которых в настоящее время по мере углубленного изучения все уменьшается и не превышает ¹/₃ общего числа сколиозов [1].

Cледует подчеркнуть, что не всякое боковое искривление позвоночника, выявленное клинически и рентгенологически, является сколиозом. Рейзман А.И. и др. [87] правильно считает, что небольшие боковые искривления и смещения позвоночного ствола, выходящие за пределы физиологических, являются скорее правилом, чем исключением. Некоторые боковые отклонения во фронтальной плоскости могут быть произвольно устранены ребенком. Их нельзя считать сколиозами в истинном значении. В другом случае искривление, отмеченное рентгенографически у стоящего, с устранением силы нагрузки исправляется, если того же испытуемого положить горизонтально, чтобы рентгенографически убедиться в отсутствии искривления. Нельзя также объединить функциональные искривления, самопроизвольно исправляемые с фиксированными структуральными сколиозами, для которых характерно сочетание фиксированного искривления с торсией позвоночника, деформацией тел грудных позвонков и межпозвонковых дисков. Таким образом, надо уточнить, что такое сколиоз, так как существует расширенное толкование этого понятия. В.Д. Чаклин [109] говорит: «В поясничном отделе часто отмечают асимметрию отдельных частей позвоночника и торсию. В последнем случае даже при отсутствии бокового искривления позвоночника можно говорить о сколиозе с наличием торсии». Такое расширенное понимание термина «сколиоз» является спорным.

И.А. Мовшович [67] различает структуральный сколиоз и функциональное искривление позвоночника. Сколиоз как фиксированное искривление с торсией всегда характеризуется нарушением структуры позвонков, чем отличается от функциональных искривлений, которые нет основания называть сколиозом.

Сколиоз (scoliosis) - стойкое боковое искривление позвоночного столба, развивающееся преимущественно у девочек в возрасте от 1 года до 15 лет и вызывающее значительные патологические изменения во внутренних органах и других отделах (сегментах) опорно-двигательного аппарата [107,109,123,124,126, 128]. Сколиоз не оставляет ни одной из систем организма без своего влияния, но какие из этих изменений являются первичными, а какие вторичными - определить трудно.

Сколиозом в собственном смысле слова надо считать фиксированное боковое искривление в сочетании с торсией позвоночника, определяемой рентгенографически в лежачем положении исследуемого без какого-либо потягивания его за ноги или за голову [109]. Вначале имеется лишь стойкая контрактура, затем определяется деформация позвонков на уровне искривления или деформация межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника, а также торсия позвонков.

Следовательно, все виды бокового искривления позвоночника можно охарактеризовать следующим образом:

Ø  1.Функциональное боковое искривление позвоночника, относящееся к порочной осанке.

Ø  2.Фиксированное боковое искривление (контрактура) позвоночника во фронтальной плоскости без торсии и деформации позвонков (ишиалгический сколиоз, функциональный сколиоз, пресколиоз).

Ø  3.Сколиоз (кифосколиоз) - фиксированное боковое искривление позвоночника в трех плоскостях с торсией и деформацией позвонков разной этиологии.

Касаясь частоты сколиозов, следует сказать, что достоверными данными можно считать лишь те, которые получены при поголовном обследовании населения врачами-специалистами. Так, Hoffa и Zalinger [цит. по 133 и 137] считали, что сколиозы составляют 27,9-27,63% всех ортопедических заболеваний, а М.О. Фридланд [103] тяжелые формы сколиоза отметил лишь в 2,6% случаев. По данным Н.Н. Приорова [84], детей с деформациями позвоночника в детской ортопедической клинике было 9-10%.

1.1 Этиопатогенез сколиотической болезни

Этиология. Из множества теорий, посвященных происхождению сколиоза (Приложение А), заслуживают рассмотрения три гипотезы, опирающиеся на известную сумму клинических наблюдений и экспериментальных фактов:

Ø гипотеза нарушения мышечного равновесия,

Ø  неврогенная гипотеза,

Ø  гипотеза нарушения обмена в соединительной ткани.

Сторонники гипотезы нарушения мышечного равновесия видят причину сколиотической деформации в первичном дисбалансе мышц туловища, что приводит к отклонению тела от вертикальной оси, к развитию вторичных изменений в позвонках вследствие неравномерной нагрузки на их боковые части и в результате - к возникновению сколиоза. К такому заключению приходят М.И. Куслик [54], Л.И. Шелутко [116], Gruca [132] и др. При этом одни авторы считают, что дисбаланс мышц является следствием одностороннего вялого пареза, например, при скрытых формах полиомиелита (в этом случае дуга искривления обращена в сторону ослабленных мышц), тогда как другие говорят об одностороннем спазме мышц, при котором сколиотическая дуга должна быть направлена в сторону сохранных мышц.

В последние десятилетия получены электрофизиологические и гистологические данные, частично подтверждающие эту гипотезу: установлено, что у больных сколиозом электрическая активность мышц на выпуклой стороне сколиотической дуги больше, чем на вогнутой [43,44,69]. Тем не менее, этот факт относится только к активности поверхностных паравертебральных мышц. Активность глубоких мышц (ротаторов) оказывается значительно сильнее на вогнутой стороне искривления, что объясняет ротацию позвонков в выпуклую сторону [139,142].

Неврогенная гипотеза связывает возникновение сколиотической болезни с поражением нервной системы. Она основывается на известных фактах развития сколиоза у больных, перенесших полиомиелит или детский церебральный паралич. Эта гипотеза представлена двумя направлениями. Сторонники одного предполагают, что идиопатический сколиоз может быть проявлением скрыто протекающего и поэтому своевременно не диагностированного полиомиелита. Это предположение маловероятно, поскольку успешная профилактика полиомиелита не уменьшила число больных сколиозом.

Представители другого направления акцентируют внимание на нарушениях нервной трофики, на нейродистрофических изменениях в дисках и позвонках. Так, В.П. Скрыгин [90] показал, что у половины больных с деформацией позвоночника выявляются различные признаки поражения нервной системы. Позднее Е.А. Абальмасова с соавт. [1] на основании тщательного неврологического обследования пришли к заключению, что причиной возникновения сколиоза у большинства больных является врожденная спинномозговая патология, названная дизрафическим статусом. Признаками последнего могут быть анизорефлексия сухожильных, периостальных, кожных рефлексов, нарушение чувствительности, миелодисплазия, высокое твердое небо, пигментные пятна и другие аномалии развития. Вместе с тем признаки дизрафического статуса чрезвычайно рассеяны и не могут быть непосредственно связаны с уровнем деформации позвоночника. Кроме того, по данным Д.А. Шамбурова [111], признаки дизрафического статуса встречаются у 5% здоровых людей, а у многих больных с симптомами миелодисплазии отсутствует сколиотическая деформация.

Ряд исследователей полагают, что в возникновении и развитии сколиотической деформации ведущая роль принадлежит поражению вегетативной нервной системы. В подтверждение этой гипотезы приводятся данные о вовлечении ганглиев вегетативной нервной системы в патологический процесс у больных сколиозом; об этом же свидетельствует возможность получения экспериментальной модели сколиоза при воздействии на различные участки вегетативной нервной системы [30,141].

Следующей причиной развития сколиотического искривления считают неравномерный рост позвонков. Действительно, с помощью гистохимических и морфологических методов удается обнаружить дезорганизацию столбов хондроцитов в зоне роста тела позвонка, дистрофические процессы в ростковых зонах позвонков [32,41].

Однако теория первичного нарушения роста позвонков не согласуется с рядом кардинальных фактов: во-первых, увеличение сколиотической деформации может происходить и после окончания роста позвонков, во-вторых, в начальных стадиях искривления наблюдается лишь асимметрия межпозвоночных дисков, и только после деформации дисков возникает изменение формы позвонков [91,93,94].

Как видно из изложенного, ни одна из теорий развития сколиоза не может полностью удовлетворить исследователей. В то же время в последние десятилетия накапливается все большее количество данных, свидетельствующих о важной роли обменных нарушений в соединительной ткани в происхождении деформации позвоночника различного генеза [6]. Установлено, что у больных сколиозом отмечаются изменения минерального и белкового обмена, которые можно моделировать в эксперименте на животных, вскармливая их зернами душистого горошка, содержащего амилнитрилы. В результате нарушения обмена соединительной ткани происходит размягчение эпифизарных хрящей, связочного аппарата с развитием эпифизеолиза позвонков и формированием структурального сколиоза.

Важная роль в разработке этой проблемы принадлежит отечественным ученым. В ЦИТО была проведена комплексная работа по изучению диспластического синдрома [6,45]. Клиническими, рентгенологическими, электрофизиологическими и биохимическими методами исследования было доказано ведущее значение в развитии сколиоза нарушений обмена соединительной ткани, от выраженности которых зависела и степень проявления, как рентгенологических, так и неврологических признаков. Установлено тождество идиопатических и диспластических сколиозов. Исследователи пришли к заключению, что сколиоз сопровождается значительными нарушениями обмена углеводсодержащих комплексов в пораженной соединительной ткани позвоночника, в сыворотке крови и моче больного, и эти изменения, по-видимому, обусловлены генетической предрасположенностью.

Существует еще одна теория развития сколиоза, согласно которой пусковым моментом формирования искривления позвоночника становится эпифизеолиз межпозвоночного диска. Farkas [130] определял начало развития сколиоза как отделение апофизарного кольца и надкостницы от тела позвонка (эпифизеолиз) вследствие ротационных движений позвоночника при ходьбе.

Таким образом, все многообразие причин развития сколиоза позволяет систематизировать и классифицировать их по этиологическому признаку (Таблица 1.1.).

Патогенез. По данным И.А. Мовшовича и других авторов [67], основной причиной развития сколиоза является клиновидная деформация тел позвонков в передних и боковых отделах. Деформированные позвонки под действием нагрузки подвергаются скручиванию, торсии, вследствие чего меняется положение отростков позвонков, суставных поверхностей, ребер, прикрепляющихся к позвонкам. Степень этих изменений в позвонках разная. В процесс вовлекаются и межпозвоночные диски, ядро диска (nucleus pulposus), фиброзное кольцо (annulus fibrosus), а также связочный аппарат, мышцы спины, нервная система и т. д.

Таблица 1.1

Характеристика сколиозов по этиологическому признаку

В связи с искривлением позвоночного столба и деформацией грудной клетки отмечается искривление таза, смещается средостение, меняется положение сердца, уменьшается жизненная емкость легких, нарушаются функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т. д. Учитывая такую распространенность, данный патологический процесс теперь принято называть сколиотической или сколиозной болезнью.

И.А. Мовшович [67] выдвинул положение о том, что для развития ряда этиологических форм прогрессирующего сколиоза, во всяком случае, для идиопатического и диспластического, необходимо наличие, по меньшей мере, трех факторов: 1) первичного патологического фактора, нарушающего нормальный рост позвоночника (диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках; однако не исключено, что этот фактор может быть и приобретенным); 2) фактора, создающего общий патологический фон организма и обусловливающего при прогрессирующей форме сколиоза проявление первого фактора в целом сегменте позвоночника (например, обменно-гормональные нарушения); 3) статико-динамических нарушений - фактора, который приобретает особое значение в период формирования структурных изменений позвонков.

Ф.Р. Богданов с соавт. [12] полагает, что прогрессирование сколиоза определяется большим числом действующих факторов: 1. Локального фактора, определяющего асимметрию роста позвоночника в участке первичного искривления с деформацией тела позвонка или межпозвонкового диска. Отсутствие костного слияния между телом и дужкой позвонка в сочетании с дискоординацией глубоких мышц-ротаторов и понижением активности на вогнутой стороне искривления. 2. Дисплазии медуллярной трубки (спинальный фактор действия). 3. Общих обменно-гормональных и других нарушений в организме, содействующих прогрессированию деформации. 4. Статических факторов нагрузки, действующих внутриутробно или способствующих образованию сложной деформации в эмбриональном периоде и в период роста. 5. Отсутствие радикальных мер, противодействующих искривлению и торсии.

Условия прогрессирования искривления для идиопатического, диспластического сколиоза сходны с врожденными. Для паралитического сколиоза эти условия следующие: 1) асимметрия мышечной тяги; 2) трофические расстройства; 3) статические факторы. То есть при возникновении бокового наклона позвоночника связки и мышцы на вогнутой стороне начального искривления позвоночника укорочены, на выпуклой - несколько растянуты. Это приводит к появлению контрактуры паравертебральных мышц, которая создает основу для структурных изменений позвоночника. Возникшее начальное небольшое искривление позвоночника ведет к увеличению давления на вогнутой стороне. Однако вследствие эластичности межпозвоночных дисков структурных изменений в позвоночнике еще не происходит. В дальнейшем, при длительной асимметричной нагрузке, фиброзное кольцо диска выпячивается из межпозвоночного промежутка в вогнутую сторону, а желатинозное ядро - в выпуклую сторону. Выпячивание фиброзного кольца влечет за собой смещение в ту же сторону апофизарных колец (еще хрящевых), прочно связанных с фиброзным кольцом. Смещение в вогнутую сторону ростковых эпифизарных пластинок тел позвонков приводит к образованию клиновидных выростов.

При еще более длительной асимметричной нагрузке развиваются дистрофические изменения фиброзного кольца, что вместе со смещением желатинозного ядра в выпуклую сторону искривления ведет к потере эластичности межпозвоночного диска. Роль последнего как амортизатора при вертикальном давлении на тела позвонков теряется. В результате этого ростковые элементы, обеспечивающие продольный рост позвонков на вогнутой стороне искривления, оказываются чрезмерно сдавленными по сравнению с противоположной стороной, где действуют растягивающие силы. Под влиянием сильной и длительной компрессии эпифизарного хряща рост кости на вогнутой стороне замедляется, а менее нагруженные отделы хряща на выпуклой стороне, наоборот, обеспечивают ускорение роста кости. В итоге появляются клиновидные позвонки. При этом грудные позвонки подвергаются большей деформации, чем поясничные, вследствие прохождения проекции центра тяжести в грудном отделе впереди позвонков.

Вместе с образованием клиновидных позвонков возникает и развивается второй вид их деформации - торсия - скольжение одного деформированного позвонка относительно другого со скручиванием дисков и связочного аппарата в сочетании с поворотом всей дуги искривления в выпуклую сторону. Одновременно с началом торсии начинается формирование реберного горба. Проксимальные концы ребер с выпуклой стороны дуги искривления постепенно отклоняются назад, перегибаясь в области своих углов. При дальнейшем прогрессировании сколиоза с выпуклой стороны искривления происходит скручивание ребер, с пересечением одного ребра другим и развитием в этих участках синостоза ребер. При значительной торсии позвоночника и выраженном кифозе обычно развивается остроконечный горб, причем тела позвонков почти целиком выполняют его полость. Позвоночник как бы «ввинчивается» в грудную клетку. При меньшей степени торсии позвоночника и при относительно небольшом кифотическом искривлении его образуется пологий реберный горб. С возрастом в запущенных случаях развивается остеохондроз, а тазовое кольцо и кости таза подвергаются вторичным изменениям. Одна половина таза выступает заметно больше другой, крестец вместе с поясничным отделом позвоночника меняет угол своего наклона по отношению к вертикальной оси.

Под влиянием деформации грудной клетки возникают анатомические и физиологические изменения в органах грудной полости. Аорта повторяет изгибы позвоночника, отклоняясь в вогнутую сторону, сердце смещается в косом направлении, легкое с одной стороны сдавлено, с другой - несколько эмфизематозно расширено. Появляются и усиливаются симптомы легочно-сердечной недостаточности.

По мнению А.И. Казьмина и соавт. [43-46], патогенез сколиоза складывается из следующих этапов: в результате патологии соединительной ткани нарушается соединение апофиза с телом позвонка; далее из-за ротационных движений позвоночника при ходьбе происходит эпифизеолиз, то есть смещение апофизарных колец и потеря пульпозным ядром центрального положения. Таким образом, формируется первичный наклон позвоночника, и смещенное пульпозное ядро, как распорка, препятствует его возвращению в вертикальное положение. Впоследствии включаются силы компенсации и силы, способствующие прогрессированию деформации. К первым относятся вестибулярные и проприоцептивные рефлексы, ко вторым - сила гравитации, стремящаяся увеличить деформацию.

Более детально этот патологический процесс раскрывается в работах В.Е. Беленького [7]. Он указывает на следующую последовательность событий, развертывающихся после эпифизеолиза и смещения пульпозного ядра: возникшая вслед за этим асимметрия в антигравитационной работе паравертебральных мышц ведет к появлению горизонтальных сил, вызывающих ротацию и торсию позвонков. Однако если перераспределение активности мышц - мера вынужденная, продиктованная необходимостью сохранить равновесие тела, то вращение позвонков - лишь побочное следствие взаимодействия сил в этой области. Чрезмерное напряжение мышц на стороне сместившегося ядра побуждает организм искать дополнительные источники силы. К удержанию равновесия тела за счет бокового наклона позвоночника активно привлекается его связочный аппарат. Смещение пульпозного ядра и изменение конфигурации позвоночника ведет к сосредоточению всей нагрузки на его вогнутой стороне. В итоге ротация и торсия сочетаются с боковым наклоном и клиновидной формой тел позвонков. Таким образом, изменения, возникающие при сколиозе, являются отражением роста и развития позвоночника в условиях воздействия на него механических сил, компенсирующих смещение пульпозного ядра.

С точки зрения силового взаимодействия асимметрично расположенной массы тела и асимметрично действующих сил может быть объяснено формирование вторичного («компенсаторного») искривления.

Так, при первичном искривлении в грудном отделе линия, вдоль которой действует масса тела, оказывается в стороне от поясничных позвонков. Это приводит к вовлечению в антигравитационную деятельность мышц поясничного отдела, расположенных на противоположной стороне по отношению к мышцам, несущим основную антигравитационную нагрузку в грудной области. В результате в поясничном отделе создаются условия для возникновения вторичного искривления позвоночника.

Аналогичным способом образуется противоискривление в шейно-грудной области. Чтобы уменьшить нагрузку, падающую преимущественно на мышцы выпуклой стороны искривления, голова смещается в ту же сторону. Масса тела начинает действовать на меньшем плече, напряжение мышц и натяжение связок ослабевает. Однако постоянное отклонение головы в сторону приводит к тому, что тяжесть головы удерживается мышцами одной половины тела, вследствие чего формируется противоискривление, захватывающее шейный и верхнегрудной отделы позвоночника.

Необходимо отметить, что противоискривление нельзя рассматривать как фактор, компенсирующий первичную дугу. Под процессом компенсации подразумевается перемещение масс, обеспечивающее оптимальные условия равновесия. При формировании вторичного искривления парциональные центры тяжести практически не смещаются вследствие деформации соответствующих сегментов туловища.

Таким образом, из всего многообразия существующих теорий и гипотез о причине и механизме развития сколиоза представляются наиболее перспективными концепция обменных нарушений в соединительной ткани и положение о роли межпозвоночного диска в генезе сколиотической деформации позвоночника.

.2 Клинические проявления сколиотической болезни

Типы и формы сколиозов. Для сколиоза характерно многообразие форм деформации позвоночника. Часто это зависит от этиологии сколиоза. Форма деформации может претерпевать известные изменения в процессе ее развития. Многообразие форм деформации создавало представление, что каждый больной сколиозом имеет свою, только ему присущую форму сколиоза. Поэтому крупнейшим шагом вперед в изучении сколиоза явилось выделение типа сколиоза, определяемого по локализации вершины искривления. Одна из первых таких классификаций по типам сколиоза была предложена Schulthess [146], который различал шейные, шейно-грудные, грудные, грудопоясничные, поясничные, пояснично-крестцовые, крестцовые и тотальные типы сколиозов. Каждый из них в свою очередь определялся еще как лордотический или же кифотический. Эта классификация была исчерпывающе полна, но весьма громоздка.

В.Н. Мошков [68] разделял все сколиозы на следующие типы: шейный, шейно-грудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный, тотальный. По форме искривления он различал простые и сложные сколиозы, причем к последним относил и S-образные сколиозы.

В.Д. Чаклин [109] различает: шейно-грудной, поясничный, сколиоз грудного отдела, комбинированный сколиоз шейно-грудного или пояснично-грудного отдела позвоночника, а по форме искривления автор выделяет простой сколиоз, S-образный сколиоз, С-образные сколиозы и кифосколиоз.

Ponseti и Friedman [143] различают следующие типы сколиозов: поясничный, грудопоясничный, грудной, шейно-грудной и S-образный. В этой классификации нет тотального сколиоза. Это может быть объяснено тем, что авторы дали свою классификацию только применительно к идиопатическим сколиозам, при которых тотальные сколиозы не встречаются. Заслугой этих авторов является также то, что они сумели выявить особенности течения того или иного типа сколиоза и прогноз при нем. Возможно, с последним обстоятельством и было связано то, что эта классификация стала в настоящее время наиболее популярной (Приложение Б,В).

Необходимо заметить, что нередко путают тип сколиоза и форму деформации. Между тем тип сколиоза в процессе развития не изменяется, в то время как форма искривления может меняться. Важность выделения типов сколиоза объясняется тем, что тип заболевания определяет судьбу больного и метод лечения больного.

Клиника. Предложены различные классификации определения степени деформации. Наиболее удачной, получившей признание ортопедов, является классификация В.Д. Чаклина [109], которая учитывает истинный угол основной кривизны (Таблица 1.2.).

Таблица 1.2

Характеристика степеней сколиоза (по Чаклину В.Д.)

Основным симптомом при сколиотической болезни является сколиотическая или кифосколиотическая деформация позвоночного столба, вершина которой чаще всего приходится на Th₈-Th_10.

Обычно больные жалуются на деформацию позвоночного столба, быструю утомляемость, слабость спинных мышц, асимметрию стояния надплечий, лопаток и др. При легкой степени сколиоза к вечеру симптомы выражены сильнее. Утром, когда мышцы отдохнули, деформация корригируется и исчезает. Плечо и лопатка на выпуклой стороне грудного сколиоза располагаются выше, чем на вогнутой. На стороне выпуклости пространство между боковой поверхностью тела и опущенной рукой (треугольник талии) будет меньшим, чем на стороне вогнутости.

Торсия позвонков вокруг вертикальной оси определяется по наличию реберного горба и отклонению в сторону остистых и поперечных отростков, что устанавливается клинически, а также при рентгенологическом обследовании. При осмотре таких больных, особенно с применением отвеса, обращают внимание на искривление позвоночного столба, перекос таза и деформацию грудной клетки. На ранних стадиях развития процесса, особенно при приобретенном сколиозе, деформация едва заметна. С прогрессированием процесса искривление позвоночного столба приобретает более стойкий характер. При наклоне туловища вперед, а также при потягивании за голову вверх деформация не устраняется или устраняется частично. Подвижность позвоночного столба значительно уменьшена.

Литературные данные [33,71,72,77-79] свидетельствуют о том, что уже при начальных степенях боковой деформации позвоночника могут возникнуть некоторые нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

При клиническом обследовании детей, страдающих идиопатическими и диспластическими сколиозами, у 39% из них была констатирована асимметрия движений грудной клетки при дыхании: уменьшение их на стороне формирующегося реберного горба и увеличение на вогнутой стороне искривления [77-79]. При аускультации у больных было выявлено ослабленное везикулярное дыхание на стороне выбухания и усиленное дыхание на стороне западения.

Спирографические данные [70,72,79] свидетельствуют о наличии у детей с начальными степенями заболевания в условиях покоя учащенного дыхания, повышенного минутного объема дыхания (МОД), увеличенного потребления кислорода (ПО₂) на кг массы тела и в сравнении с должными величинами, об уменьшении резервного объема вдоха, максимальной вентиляции легких (МВЛ), резерва дыхания (РД) и пневмотахометрических показателей.

Все описанные изменения указывают на наличие у детей при сколиотической болезни дыхательной недостаточности I-III степени [70]. К этим изменениям добавляется еще уменьшение времени задержки дыхания на вдохе, что свидетельствует о снижении выносливости организма больных сколиозами к условиям гипоксии.

Нарушения функции внешнего дыхания у больных детей, имеющих сколиоз, связаны не столько с деформацией позвоночника, сколько с ослаблением дыхательных мышц [71]. На это указывает, в частности, уменьшение у больных экскурсии грудной клетки, силы и выносливости мышц туловища, максимальной вентиляции легких, мощности вдоха, выдоха и времени задержки дыхания на вдохе.

Одной из причин функциональной недостаточности дыхательных мышц при сколиозах является ухудшение физического развития вследствие гиподинамии. Последняя, как показывают данные анамнеза, имеет место у больных детей в связи с освобождениями их от уроков физкультуры в школе и с ограничениями двигательного режима вне школы.

У больных сколиозом на электрокардиограмме обнаруживаются изменения, свидетельствующие о нарушении функции проводимости и автоматизма [73,78]: синусовая тахикардия, синусовая аритмия и брадикардия. Эти изменения сердечного ритма чаще регистрируются у детей младших возрастных групп. При выраженных степенях деформации позвоночника на ЭКГ могут быть сочетания признаков, характерных для «кифосколиотического сердца» - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, правопредсердный зубец Р, отклонение электрической оси вправо и др. [73,78,79].

Важная роль в акте дыхания принадлежит диафрагме. Было обнаружено [136], что купол диафрагмы у больных сколиозом на вогнутой стороне сглажен и движения его незначительны. Все сказанное, наряду с анатомическим смещением сердца, перегибом крупных сосудов и дислокацией трахеи и бронхиального дерева, может стать причиной повышения давления в системе малого круга кровообращения и, как следствие, развития правожелудочковой недостаточности. В тяжелых случаях может развиться картина «кифосколиотического сердца» [77]. Имеются сообщения о гипертензии малого круга кровообращения при сколиозе [72].

Применение проб с дозированной нагрузкой выявляет у больных детей нарушение приспособляемости аппарата кровообращения к мышечной работе, что проявляется в замедлении послерабочего восстановления частоты пульса и артериального давления. Почти половина детей указывает на неприятные ощущения в области сердца и повышенную утомляемость при физической работе, выполняемой в домашних условиях и во время длительной ходьбы.

Таким образом, деформация позвоночника и грудной клетки при сколиозе приводит к нарушению кинетики движений, механики дыхания, уменьшению объема плевральных полостей, хронической гипоксии, что в свою очередь вызывает гипертонию в малом круге кровообращения, гипертрофию правого желудочка, различного рода аритмии [77-79].

ГЛАВА 2. Комплексная физическая реабилитация при сколиотической болезни

.1 Общая характеристика лечебных мероприятий при сколиотической болезни

Лечение сколиотической деформации - трудная и далеко еще не решенная проблема ортопедии. Возможность прогрессирования деформации во время всего периода роста и развития позвоночника требует различного подхода к лечению в зависимости от возраста, выявленного искривления и степени его прогрессирования (Приложение Г). В настоящее время, большое место в реабилитации больных сколиозом занимает консервативный метод лечения, под которым понимается комплекс медицинского, ортопедического, педагогического, психологического и социального порядка.

Существенное значение в этом комплексе играют лечебная физическая культура, массаж, методы пассивной коррекции, ортопедические поддерживающие корсеты (при сколиозе II степени), физиотерапевтические процедуры и витаминотерапия.

Консервативный метод лечения должен быть направлен, в первую очередь, на увеличение работоспособности и выносливости мышц, так как основным фактором, способным оказать противодействие изгибающим усилиям и выравнивающим давление на поверхности позвонков, является мышечное напряжение или сила мышц [68]. Нельзя, однако, забывать и про существенные нарушения, происходящие в кардиореспираторной системе. Поэтому, наряду со специальными мероприятиями, направленными на укрепление мышечной системы, следует уделять внимание мероприятиям, повышающим функциональные возможности кардиореспираторной системы [79]. Замечено, что сколиоз возникает и развивается на фоне неблагоприятных показателей развития детского организма, ослабленного частыми респираторными заболеваниями, хроническими болезнями, нередко связанными с врожденной или приобретенной неполноценностью его органов и систем [66,101,104]. Поэтому профилактика и лечение сколиоза должны начинаться с общеоздоравливающих мероприятий и санации отдельных систем.

Из всего вышесказанного можно определить цели, преследуемые при консервативном методе лечения сколиоза: 1) остановить развитие процесса; 2) достичь возможной коррекции и деторсии; 3) закрепить полученные результаты лечения.

То есть, чтобы остановить развитие сколиотической болезни необходимо использовать все средства, оказывающие влияние, как на общее состояние организма, так и непосредственно на позвоночник [56,57,58,98,99,100,101]. Для достижения коррекции позвоночника необходимо длительное и систематическое лечение с постоянным клиническим наблюдением и рентгенологическим сравнительным контролем.

.2 Физиологические предпосылки искусственной коррекции движений при патологической ходьбе

В последние десятилетия метод искусственного управления или коррекции движений находит все большее распространение в клинической практике. В то же время теоретические аспекты этого метода остаются недостаточно разработанными вследствие отсутствия органической связи между биомеханическими и нейрофизиологическими представлениями о механизмах ходьбы человека. В настоящей главе сделана попытка объединить эти представления на основании результатов электрофизиологических исследований ходьбы человека [5,20,89,117,131,148].

При ходьбе человека действует центральная иннервационная программа, о которой можно судить по распределению электрической активности мышц в течение локомоторного цикла [27,28,89,129,147,150]. В основе этой программы, несмотря на многоуровневый характер управления, по-видимому, лежит деятельность относительно автономного интраспинального механизма шагательных движений.

Вследствие этого супраспинальные и афферентные факторы оказывают влияние на ходьбу лишь с учетом существующей программы мышечных возбуждений. Соотношение супраспинальных и афферентных влияний зависит от условий протекания локомоции. При повышении темпа ходьбы изменение амплитуды электрической активности мышц, то есть числа активированных альфа-мотонейронов спинного мозга, является прерогативой супраспинального управления. При постоянном темпе ходьбы, но изменяющейся нагрузке на мышцы, что, может быть в частности, связано с варьированием позовых характеристик человека при ходьбе, афферентные факторы также влияют на амплитуду электрической активности мышц [20,22].

Известное представление о вкладе супраспинальных и афферентных факторов в возбуждение спинальных мотонейронов дает уравнение F(V) = aV² + b, описывающее зависимость средней электрической активности мышцы в течение цикла F(V) от темпа ходьбы V (см. рис. 2.1.). Коэффициент а, характеризующий крутизну возрастания электрической активности мышц при повышении темпа ходьбы, отражает увеличение мощности супраспинальных влияний, тогда как коэффициент b определяет исходный уровень активности, в основном зависящий от нагрузки на мышцы, то есть от интенсивности афферентных влияний. Обращает на себя внимание, что при ходьбе в норме величина коэффициента а для разных мышц примерно одинакова, в то время как величина коэффициента b сильно различается [20,22,80].

Этот факт демонстрирует важную нейрофизиологическую закономерность ходьбы: супраспинальное управление работой мышц по темпу имеет для всех мышечных групп общий не индивидуализированный характер, тогда как афферентное управление работой мышц, отражая нагрузку, которую несут мышцы, является сугубо индивидуальным.

Из этой закономерности следует ряд заключений, имеющих существенное значение для понимания процессов, происходящих при патологической ходьбе: 1) всевозможные компенсации и коррекции двигательных нарушений при ходьбе достигаются, как правило, путем изменения позовых характеристик тела человека, иначе говоря, путем повышения той доли активности мышц, которую отражает коэффициент b; 2) применение искусственной системы управления работой мышц позволяет получить такой же биомеханический эффект посредством добавочного сокращения мышц, вызванного их электрической стимуляцией в определенные фазы шага.

Рис. 2.1. Зависимость средней электрической активности мышц нижней конечности от темпа ходьбы (частоты одиночных шагов в минуту). 1 - камбаловидная мышца, 2 - наружная широкая мышца, 3 - прямая мышца бедра. На оси ординат - средняя электрическая активность мышц за цикл в процентах (за 100% принята активность при максимальном темпе), на оси абсцисс - темп (шаг/мин.)

При этом, в отличие от естественного управления, усиление работы мышц может быть получено независимо от существующей биомеханической ситуации, к которой обычно привязана деятельность мышц. Кроме того, усиление мышц имеет строго избирательный и лимитированный характер, поскольку оно должно обеспечить лишь коррекцию неправильно протекающего двигательного акта.

.2.1 Коррекция и управление движениями

В течение многих лет область применения электрической стимуляции (ЭС) ограничивалась рамками восстановления отдельного органа - мышцы человека. С помощью ЭС удавалось замедлить, а иногда и предотвратить атрофические процессы, развивавшиеся в мышечной ткани при повреждении нервных структур или самих мышц, усилить кровообращение и обмен веществ и в итоге - улучшить возбудимость и сократительные свойства мышц. Все же эти позитивные изменения функции мышц не всегда приводили к реабилитации целостного двигательного акта.

ЭС мышц в покое имела следующие ограничения: 1) протекала в условиях, весьма далеких от реальных условий функционирования мышц; 2) не требовала активного участия больного и, будучи никак не связанной с координацией двигательного акта, не могла непосредственно влиять ни на коррекцию, ни, тем более, на выработку нового двигательного стереотипа [22].

Значительным шагом вперед явилось новое направление, возникшее в начале шестидесятых годов - функциональная электрическая стимуляция (ФЭС). Сущность этого направления состоит в том, что ЭС используется как способ восстановления уже не отдельного органа, а сложного двигательного акта. Эта главная черта ФЭС определяет ее основные особенности: 1) ЭС включается в определенные фазы двигательного цикла, соответствующие фазам естественного возбуждения и сокращения мышц; 2) в качестве объекта стимуляционного воздействия выступает не отдельная мышца, а конечности или туловище человека; при этом воздействие электрического тока, незначительное по мощности, вызывает освобождение мышечной энергии большой мощности; 3) в результате усиления функции ослабленных мышц и коррекции нарушенных движений происходит формирование приближающегося к норме двигательного стереотипа.

По целям и способам применения ФЭС в этом методе следует различать два направления: 1) коррекцию движений; 2) управление движениями. Оба направления к настоящему времени получили широкое распространение в исследованиях и медицинской практике различных стран мира.

Искусственная коррекция движений (ИКД) направлена на решение трех основных задач: улучшение функции ослабленных мышц, коррекцию неправильно выполняемых движений и выработку двигательного навыка, приближенного к нормальному. Поэтому главным показанием к применению ИКД является дефицит мышечной функции (ДМФ), вызывающий нарушение биомеханической структуры двигательного акта.

Такой дефицит возникает: 1) при полной или частичной утрате супраспинального контроля, что приводит к развитию спастических параличей и парезов; 2) при нарушении в системе спинальных мотонейронов, поражении спинномозговых корешков и периферических нервов, обусловливающих умеренно выраженные вялые парезы конечностей; 3) при недостаточности афферентного контроля в связи с резким изменением условий функционирования мышц в двигательном акте; 4) при заболеваниях и поражениях опорно-двигательной системы, сопровождающихся атрофическими изменениями в мышцах, а также после различных оперативных вмешательств на костно-мышечном аппарате.

Различают относительный и абсолютный ДМФ. Первый встречается в основном при ортопедических заболеваниях, второй - преимущественно при нервных болезнях и травмах. Относительный ДМФ является по своей природе функциональным: он связан с недостаточным поступлением в ЦНС возбуждающих импульсов от мышечных и суставных рецепторов, что приводит к ослаблению рефлекторной деятельности двигательных центров и снижению активности мышц. Причиной относительного ДМФ, как правило, является уменьшение биомеханических функций мышц в двигательном акте либо вследствие их частичного замещения внешними устройствами (ортезом, протезом, дополнительной опорой), либо в результате перераспределения ролей между мышцами одной или обеих конечностей, участвующих в данном двигательном акте. Подобные ситуации возникают при частичной разгрузке мышечного аппарата ноги в результате уменьшения ее опороспособности, ограничения движений в суставах по амплитудным или скоростным параметрам или недостаточного натяжения мышц после различных оперативных вмешательств, а также при патологическом изменении позы конечности вследствие контрактур и порочных установок.

Абсолютный ДМФ всегда имеет органический характер, будучи обусловлен повреждением нервно-мышечных структур. При этом виде ДМФ всегда отмечается слабость мышц, вызванная уменьшением числа двигательных единиц или мышечных волокон в них.

Проявления относительного и абсолютного ДМФ в двигательном акте неодинаковы. При относительном ДМФ ограничение афферентного притока в ЦНС преимущественно сказывается на максимальных значениях электрической активности в цикле ходьбы, то есть в фазы развития наибольших мышечных усилий. В то же время, при абсолютном ДМФ уменьшение активности мышц обнаруживается на протяжении всего локомоторного цикла [20]. Практически чаще всего при патологической ходьбе наблюдается комбинация обоих видов ДМФ.

Таким образом, концепция ДМФ при ходьбе как основного критерия применения искусственных систем управления позволяет существенно расширить область использования метода и средств ИКД, распространив их с группы чисто неврологических болезней на большую часть заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата.

Из приведенных данных также видно, что метод ИКД предполагает: 1) относительную сохранность нервного контроля (эфферентного и афферентного) деятельности мышц; 2) неполную утрату функции исполнительного органа - опорно-двигательного аппарата конечностей и туловища; 3) потенциальную возможность частичного, а в некоторых случаях и полного восстановления движения.

Отсюда следует: в методе ИКД электростимуляция мышц выступает в качестве усилительной системы на фоне функционирующих, хотя и несколько видоизмененных центральных инервационных программ; в искусственной системе коррекции движений (ИСКД) наибольшую роль должен играть прямой (эфферентный) канал, поскольку обратная связь о характере движения в основном сохранена; благодаря неполной утрате функции мышц возможно использование электрических сигналов сравнительно невысокой интенсивности и чрезкожной электростимуляции мышечной ткани посредством поверхностных (накожных) электродов.

При этом обязательными условиями применения ИКД являются сохранившаяся способность мышц к возбуждению и сокращению при действии ЭС и достаточная для данного акта подвижность в суставах.

Искусственное управление движениями (ИУД) имеет своей основной задачей лишь частичное восстановление двигательных актов у больных с полной потерей нервного контроля деятельности мышц, то есть при спастических и вялых параличах конечностей. Эта потеря нервного контроля приводит к двум очевидным следствиям: 1) невозможности произвольного управления движениями; 2) значительной редукции силы мышц, сопровождающейся сохранением электрической возбудимости нервно-мышечного аппарата при спастических параличах и ее резким снижением при вялых параличах.

Как видно, методы ИКД и ИУД, совпадая в главном - в применении ФЭС - характеризуются рядом существенных различий.

Медицинские показания и противопоказания. ИКД посредством электростимуляции мышц туловища при ходьбе показана всем больным с I и II степенями сколиоза (идиопатического или диспластического), при котором дуга искривления не превышает 30° и не является полностью стабильной.

Противопоказания к назначению ИКД больным сколиозом не отличаются от общепринятых.

Противопоказания к назначению ФЭС делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся: полная непереносимость электрического раздражения, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадиях субкомпенсации и декомпенсации, злокачественные новообразования, все формы эпилепсии, органические заболевания ЦНС с выраженными гиперкинезами, значительное снижение интеллекта, почечно-каменная болезнь с частыми приступами, пиелонефриты и пиелиты, тромбофлебиты, вывихи до момента вправления, переломы костей без прочной фиксации костных отломков, беременность.

Относительными противопоказаниями являются фиксированные деформации суставов, подлежащие консервативному или оперативному устранению, заболевания кожных покровов в области наложения электродов, плохая переносимость электрических сигналов, предполагающая длительную адаптацию больного к ЭС мышц, острые и хронические воспалительные процессы пораженной конечности или туловища, выраженная спастичность мышц, требующая специального лечения с целью снижения спастического фона.

2.2.2 Основные функции метода искусственной коррекции движений и его отличия от других способов коррекции движения и тренировки мышц

Основными функциями метода ИКД при ходьбе являются: диагностическая, прогностическая и терапевтическая.

Диагностическая функция заключается в определении ДМФ при ходьбе, поскольку такая задача не всегда может быть решена с помощью клинических и даже инструментальных методов исследования. Более того, все остальные методы позволяют лишь предполагать ДМФ, тогда как метод ИКД дает возможность окончательно диагностировать мышечную недостаточность при ходьбе. О наличии ДМФ следует говорить только в том случае, когда путем приложения добавочных мышечных сил, вызванных воздействием электрического тока, удается устранить тот или иной дефект движения. При этом возникает возможность установить, как степень ДМФ, так и фазу его проявления в двигательном цикле. О степени ДМФ судят по биомеханической выраженности коррекционного эффекта, обусловленного оптимальным электрическим раздражением, о фазе проявления ДМФ - по тому интервалу локомоторного цикла, когда реализуется коррекция движений.

Существует два основных способа количественного определения ДМФ: один из них - прямой - состоит в непосредственном исследовании мышечного момента во время стимуляции при ходьбе на протезе [23], другой - косвенный - заключается в исследовании суставных моментов, полученных в тех же условиях при помощи метода математического моделирования [21]. В последнем случае путем сравнения суставных моментов, измеренных при ходьбе без ЭС и с ЭС, можно установить величину добавочного мышечного момента, необходимого для нормализации локомоторного акта. По-видимому, этот момент будет в известной мере характеризовать ДМФ.

Прогностическая функция ИКД тесно связана с диагностической: эффективная коррекция движений во время пробного сеанса ЭС мышц при ходьбе дает основание для благоприятного прогноза, поскольку многократная тренировка мышц в условиях двигательного акта способствует уменьшению ДМФ.

Наиболее важная - терапевтическая функция - ИКД предусматривает решение трех задач: укрепление ослабленных мышц, коррекцию неправильно выполняемых движений, выработку и поддержание приближающегося к норме двигательного стереотипа ходьбы.

Сходные задачи имеют системы произвольной коррекции ходьбы, широко применяемые в ЛФК. Но произвольный контроль любого двигательного акта всегда обращен к большой группе мышц (мышечному ансамблю). Его реализация происходит в течение времени, значительно превышающего длительность корректируемой фазы шага; он постоянно зависит от условий протекания локомоции и, прежде всего, от ее скорости. Кроме того, усиление активности мышц при произвольной коррекции движений обычно связано с изменением позовых характеристик тела человека (см. п. 2.2.). Все это обусловливает большую утомляемость больных в процессе выработки коррекции и недостаточную эффективность последней.

ИКД с использованием ЭС мышц в определенные фазы двигательного цикла лишена отмеченных ограничений. Необходимый эффект получается путем вовлечения в двигательный акт небольшой группы мышц, коррекция реализуется в течение нужной фазы шага, интенсивность сокращения мышц не зависит от условий локомоции, то есть от контроля деятельности мышц со стороны нервной системы.

Уменьшение ДМФ может быть достигнуто также при помощи обычных методов тренировки, применяемых в ЛФК. Однако тренировка мышц путем развития максимального усилия приводит к укреплению, прежде всего, более сохранных мышц, легче вовлекаемых в двигательный акт. Наконец, повышение силовых качеств мышц может отрицательно сказываться на их скоростных свойствах и, следовательно, неблагоприятно влиять на координацию движений.

Этих недостатков не имеет ЭС мышц в покое, позволяющая в течение продолжительного времени получать интенсивное сокращение мышц, что способствует увеличению их массы, электрической активности, ускорению кровотока без какого-либо ущерба для координации движений. Тем не менее, и этому виду тренировки присущи некоторые отрицательные свойства: отсутствие связи с реальным движением, синхронное сокращение всех двигательных единиц и т. п.

В противоположность этому, применение ИКД позволяет; 1) осуществить тренировку мышц путем суперпозиции их естественного и искусственного сокращения, ослабляя тем самым неблагоприятный эффект синхронного вовлечения двигательных единиц, вызванного электрическим раздражением; 2) органически связать тренировку мышц с координацией двигательного акта посредством наложения амплитудно-временных программ ЭС мышц на соответствующие программы их возбуждения в течение цикла ходьбы; 3) провести дифференцированную тренировку только тех групп мышц, которые необходимы для выполнения двигательного акта; 4) получить тренировочный эффект путем использования средних, физиологических напряжений мышц и соотношения интервалов работы и покоя мышц, присущего обычной ходьбе.

.2.3 Средства искусственной коррекции движений

Все применяемые в настоящее время средства ИКД можно ориентировочно разделить на две группы: стационарные и портативные. Первые предназначены для использования в клинических и лабораторных условиях. С помощью этих приборов решаются следующие задачи: определение возможности коррекции или управления данным двигательным актом при том или другом патологическом состоянии опорно-двигательного аппарата, выявление особенностей проведения первоначальных курсов ФЭС. Для выполнения этих функций приборы оснащаются большим числом различных регулировок, позволяющих осуществить выбор движений, стимулируемых мышц, амплитудную и временную программы и поиск оптимальных режимов ФЭС. Стационарные средства, как правило, являются многоканальными; нередко для управления используют компьютерные системы; обычно они состоят из электростимулятора, в ряде случаев соединенного с микропроцессором, датчиков синхронизации фаз стимуляции с временными параметрами двигательного цикла, электродов, соединительных проводов и креплений выносных узлов на теле больного. По своему строению они могут быть классифицированы следующим образом [24]:

Ø  1.Система ИКД разомкнутого типа с постоянными параметрами ЭС мышц.

Ø  2.Система ИКД разомкнутого релейного типа с самонастройкой временных параметров ЭС мышц (начала и окончания серии стимулирующего сигнала) по темпу ходьбы.

Ø  3.Система ИКД разомкнутого типа с одной или несколькими программами временных или амплитудных параметров ЭС мышц (заранее определяется начало и конец серии ЭС и изменение интенсивности электрического сигнала во время стимуляции).

Ø  4.Система ИКД разомкнутого типа, позволяющая свести до минимума отклонения реальных параметров движения от заданных по их изменению в предшествующих циклах или частях цикла.

Ø  5.Система ИКД замкнутого типа с автоматической подстройкой параметров ЭС мышц в зависимости от условий передвижения по поверхности различного рельефа, по лестнице, по наклонной плоскости и т.п.

Портативные системы предназначены для использования средств ФЭС в домашних условиях с целью закрепления двигательных навыков, сформированных во время лечения в стационаре. Они обычно содержат меньшее число каналов стимуляции (от одного до четырех), имеют ограниченное количество регулировок, снабжены автономным питанием в виде батарей или аккумуляторов. Как правило, они построены по типу разомкнутых систем. По своим параметрам они сходны со стационарными средствами. Оба типа приборов могут использовать имплантируемую или поверхностную технологию ФЭС.

В нашей стране с 1987 года начал выпускаться серийно изготавливаемый корректор движения, названный ортопедическим аппаратом АН8-27, предназначенный для коррекции ходьбы больных с паралитическими заболеваниями нижних конечностей. В аппарат входят двухканальный электростимулятор, контактный угловой датчик синхронизации, устанавливаемый в области коленного сустава (КС) или тазобедренного сустава (ТБС), эластичные электроды многоразового пользования, манжеты для фиксации датчика и электродов на теле больного. Параметры ЭС: последовательность электрических прямоугольных импульсов частотой 40-50 Гц, амплитудой до 60 В, длительностью от 20 до 200 мкс. Стимулятор питается от аккумулятора в 9 В [42].

Из стационарных корректоров движения отметим прибор, созданный в 1993 году в ЦНИИПП. Этот прибор состоит из блока, встраиваемого в ЭВМ типа IBM PC/AT, и выносного блока. Блок, встраиваемый в IBM PC, предназначен для предварительного формирования сигналов. Расположение блока в корпусе компьютера обеспечивает непосредственное его подключение к интерфейсу ISA IBM PC. Выносной блок служит для окончательного формирования сигналов. Стимулятор работает следующим образом. После запуска программы с клавиатуры вводятся длительность стимулирующих импульсов и их амплитуда, моменты начала и конца пачки импульсов в процентах к усредненному периоду двигательного цикла, частота стимулирующих импульсов и число циклов усреднения.

ЭВМ выделяет начало шага, проводит усреднение периода шага по нескольким предыдущим шагам и вычисляет время 1% усредненного периода шага. Затем проводится анализ моментов начала и конца пачек стимулирующих импульсов по всем каналам и измеряется текущее время. При совпадении текущего времени с моментом начала пачки стимулирующих импульсов ЭВМ запускает стимуляцию по данному каналу. При совпадении текущего времени с моментом окончания пачки стимулирующих импульсов ЭВМ прекращает стимуляцию по данному каналу. Таким образом, происходит адаптация к темпу ходьбы. Для осуществления обратной связи на монитор в реальном масштабе времени выводятся две кривые, соответствующие правому и левому суставным углам с наложенными на них отметками начала и конца пачек стимулирующих импульсов. Это дает возможность корректировать положение этих пачек в усредненном периоде цикла ходьбы [15,25,28].

На базе корректора, управляемого от ЭВМ, в ЦНИИПП разработан диагностический комплекс, позволяющий решать следующие задачи: выявлять недостаточность функции мышц при ходьбе, оценивать влияние протезно-ортопедических изделий на работу мышц, уточнять все ранее разработанные рекомендации по проведению ИКД для различных категорий больных и инвалидов, осуществлять экспериментальное изучение ходьбы человека путем внесения дополнительных мышечных моментов в структуру локомоторного акта.

Комплекс представляет собой сложное устройство, которое включает высокопроизводительный персональный компьютер IBM PC/AT. Это устройство способно обеспечить программируемую электростимуляцию мышц при ходьбе и одновременно, используя специально разработанный пакет прикладных программ, оценивать результаты коррекционного воздействия на основе учета вводимой в ПЭВМ биомеханической информации о ходьбе человека. Комплекс содержит 16 каналов ввода информации о различных параметрах ходьбы и 8 каналов независимой электростимуляции мышц, тонко дозируемой по величине и фазе действия в цикле.

Программное обеспечение диагностического комплекса дает возможность выполнить следующие функции: регистрировать основные, временные, кинематические и динамические характеристики ходьбы; проводить статистическую обработку экспериментальных данных по ходьбе; осуществлять сопоставление и анализ всех характеристик ходьбы до и после коррекции движений посредством электростимуляции мышц; производить расчет суставных моментов, работы, энерготрат до и после коррекции движений, применяя метод математического моделирования; биомеханически оцениваемый коррекционный эффект, полученный в результате электростимуляции, позволяет судить о степени и фазах недостаточной функции мышц в локомоторном цикле.

Таким образом, в результате исследования биомеханических и нейрофизиологических закономерностей локомоции человека нами рассмотрены физиологические механизмы искусственной коррекции движений при сколиотической болезни. Предложена новая концепция применения систем ИКД. Согласно этой концепции, основным показанием к назначению ИКД является дефицит мышечной функции, приводящий к нарушению биомеханической структуры ходьбы. Раскрыты фундаментальные функции метода ИКД (диагностическая, прогностическая и терапевтическая) и их отличия от других методов коррекции движений и тренировки мышц. Определены медицинские показания и противопоказания к назначению ИКД при сколиозе, установлены наиболее существенные компоненты метода коррекции ходьбы, заключающиеся в выборе корректируемых движений и стимулируемых мышц, в определении параметров амплитудной и временной программ электростимуляции при ходьбе. Приведены данные о современных искусственных системах управления и коррекции движений при ходьбе.

.3 Лечебная физическая культура при начальных степенях сколиотической болезни

Механизм лечебного действия и общие задачи лечебной физической культуры при сколиотической болезни. Основным и наиболее действенным звеном в консервативном лечении сколиоза, по-прежнему, остается лечебная физическая культура (ЛФК).

Клинико-физиологическим обоснованием применения ЛФК является тесная связь условий формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночного столба с функциональным состоянием организма. Физические упражнения посредством нейро-рефлекторного и нейро-гуморального механизмов регуляции функций в организме оказывают общестимулирующее и общетонизирующее действие на организм больного, улучшают обменные процессы и трофику мышц спины и позвоночного столба и тем самым создают условия для стабилизации и коррекции патологического процесса [95,96].

Улучшение трофики мышц, рост их силовой выносливости позволяют выработать достаточно мощный корсет, удерживающий позвоночный столб (то есть сформировать необходимую компенсацию) в положении максимальной коррекции, а при невозможности такой коррекции - обеспечивают стабилизацию его и предотвращают прогрессирование сколиоза.

Физические упражнения способствуют также нормализации деятельности внутренних органов, а в ряде случаев - и функции позвоночного столба.

В зависимости от степени сколиоза ЛФК может несколько отличаться. Так, например, при сколиотической болезни I степени ЛФК по нагрузке несколько более насыщена физическими упражнениями, чем при сколиотической болезни II степени, но принципы остаются те же: это и единство общих и специальных воздействий на организм больного, и систематичность и регулярность проведения занятий ЛФК, постепенность повышения нагрузки, усложнения задач и требований к организму больных детей, и индивидуализация лечебного воздействия на организм больных детей [38,52,74,85,88,102,112].

ЛФК является упорным, длительным и систематическим воздействием на организм ребенка путем применения общеукрепляющих и специальных упражнении, направленных на восстановление правильного положения тела, что в дальнейшем может способствовать в ряде случаев нужным морфологическим изменениям в скелете. Главным звеном в ЛФК является перестройка в нужном направлении функциональных соотношений в нервно-мышечном аппарате.

Основными задачами ЛФК, определяющими подбор физических упражнений и методику их применения, являются:

Ø  создание благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела;

Ø  стабилизация сколиотического процесса и исправление имеющихся дефектов;

Ø  воспитание и закрепление правильной осанки;

Ø  нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма - дыхательной, сердечно-сосудистой и других;

Ø  повышение неспецифических защитных сил организма.

Средства и формы лечебной физической культуры при сколиотической болезни. Для разрешения вышеперечисленных задач используются различные средства и формы ЛФК [16,40,4755,56,62,63,71,79,81].

Создание благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела разрешается тремя частными задачами: а) воспитанием дисциплинированности и сознательного активного отношения к восстановлению правильного положения тела; б) воспитанием и тренировкой общей силовой выносливости; в) воспитанием общей координации движений.

Первая частная задача является ведущей воспитательно-образовательной задачей, без которой немыслимо эффективное лечение. Главное - создать у детей стремление к исправлению своего дефекта, воспитать настойчивость для преодоления сложного и длительного процесса тренировки, требующего значительной затраты сил, времени, внимания и сознательного отношения к соблюдению правил указанного режима. Средствами для разрешения указанной задачи являются различные организационные мероприятия, направленные на мобилизацию внимания семьи к выполнению предъявляемых требований и сплочению детского коллектива в процессе занятий.

Прежде, чем принять детей в группу для занятий лечебной гимнастикой, проводится разъяснительная работа с родителями. В последующем контроль за выполнением домашних назначений осуществляется путем систематических вызовов родителей и повторных бесед с ними в присутствии детей. С целью воспитания добросовестного отношения к занятиям вводятся дневники, где отмечается успеваемость и дисциплина, организуются соревнования между группами за лучшие показатели лечения. Применяются также демонстрации на уроках лучших достижений отдельных больных, объяснение и разбор ошибок при выполнении упражнений и т. д. Систематически проводятся беседы, в которых освещаются две темы (режим и элементарные анатомо-физиологические сведения) с различными вариантами, в определенной последовательности.

Вторая частная задача - воспитание и тренировка общей силовой выносливости в правильных положениях тела - является основной на протяжении всего лечения. Правильная осанка обеспечивается соответствующим сочетанием в напряжении определенных мышечных групп, что вызывает необходимость избирательной выработки силовой выносливости тех мышечных групп, которые обеспечивают закрепление нужного двигательного стереотипа. Требуется, таким образом, соответственно подготовить нервно-мышечный аппарат к значительной силовой нагрузке для длительного удержания тела в положении правильной осанки при жизненно необходимых положениях и движениях.

Для этой цели применяются разнообразные гимнастические упражнения по укреплению основных мышечных групп (мышц плечевого пояса, спины, живота, нижних конечностей). Характер выполнения упражнений должен соответствовать требованиям в выработке силовой выносливости с учетом возрастных особенностей детей: ритмичные движения в медленном темпе, задержка в определенных положениях, включение отягощения и сопротивления. Очень важно при выполнении значительной статической работы научить детей экономно расходовать свои силы, поэтому необходимо обращать внимание на правильную постановку движения и следить за реакцией сердечно-сосудистой системы.

Третья частная задача - воспитание общей координации движений - дает возможность детям лучше и быстрее осваивать новые координационные соотношения. Для воспитания координации движений используются упражнения в равновесии, с мячами, специальные задания на точность движений, а также продуманные подвижные игры, соответствующие возрасту детей, вырабатывающие ловкость и быстроту реакции. При этом важно воспитание моральных и волевых качеств: настойчивости в достижении намеченной цели, решимости и т. д.

Перечисленные выше три частные задачи создают как бы необходимый «фундамент», который позволяет наиболее успешно перейти к исправлению имеющихся дефектов.

Для исправления имеющихся дефектов надо постепенно и последовательно устранить все препятствия, мешающие правильной установке отдельных частей тела.

С первых же дней занятий начинается исправление имеющихся дефектов элементарными общими для всей группы упражнениями. В дальнейшем, через какой-то период времени, который зависит от возраста детей, от наличия имеющихся дефектов, даются индивидуальные специальные упражнения. Необходимость в тех или иных индивидуальных упражнениях выявляется в процессе занятий. Индивидуальные упражнения требуют предварительной подготовки и касаются только тех дефектов, которые не поддаются исправлению общими мерами.

Средствами для разрешения этой задачи являются не только физические упражнения, общие для всей группы и индивидуальные, но также и вспомогательные ортопедические мероприятия.

Воспитание правильной осанки (правильного положения тела в покое и при движении) является, во-первых, профилактикой сколиозов и должно широко проводиться в семье, дошкольных учреждениях и в школе, и, во-вторых, необходимой составной частью лечения сколиозов у детей. Важно, чтобы правильная осанка у детей сделалась привычной и автоматизированной при выполнении ими жизненно необходимых положений и движений.

Эта задача является заключительной, требует длительного времени и может быть удачно разрешена лишь при наличии серьезного отношения занимающегося. Для разрешения этой задачи используются, главным образом, упражнения в сохранении правильного положения тела при различных положениях и движениях, выполняемых в различных условиях. Значительное место отводится специально подобранным играм, рассчитанным на проверку и закрепление правильного положения тела.

При сколиотической установке и сколиозе I степени у детей правильная осанка обеспечивает стойкий результат лечения. При сколиозе II степени у детей правильная осанка создает условия для прекращения прогрессирования сколиоза и дает возможность полностью скрыть свой дефект, что имеет большое значение, а также создать более благоприятные условия для работы органов грудной клетки (сердца и легких), находящихся в неблагоприятных условиях.

Основными средствами ЛФК являются специально организованные физические упражнения, обычно группируемые в комплексы, которые выполняются с музыкальным сопровождением [113,118].

Основная цель физических упражнений, называемых корригирующими (симметричных, асимметричных, деторсионных), состоит в том, чтобы путем регулярной тренировки мышц по программе, обеспечивающей постоянное наращивание их основных характеристик - силы, выносливости и работоспособности, достичь такого их развития, которое позволило бы им эффективно противостоять прогрессированию деформации и даже обратному ее развитию. Последнее практически достижимо лишь на ранних стадиях ее развития.

Очень большое значение в улучшении функционального состояния и восстановительных процессов у детей с начальными степенями сколиотической болезни играют упражнения на расслабление. Они выполняются из положения стоя, сидя и лежа. Среди них наиболее распространенными в практике лечения сколиоза является потряхивание рук, ног и произвольное расслабление мышц туловища в исходном положении лежа на спине [115].

Специально организованные физические упражнения могут быть систематизированы следующим образом:

Ø  Упражнения для воспитания и тренировки общей и избирательной силовой выносливости.

Ø  Упражнения для увеличения подвижности позвоночника.

Ø  Упражнения для воспитания общей координации движений.

Ø  Упражнения для воспитания и закрепления правильной осанки.

Ø  Упражнения для воспитания навыков правильного дыхания.

Упражнения для воспитания и тренировки общей и избирательной силовой выносливости. Для воспитания и тренировки общей и избирательной силовой выносливости наиболее выгодным является исходное положение лежа (на спине, на животе, на боку). В этом положении достигается наиболее совершенная разгрузка опорно-двигательного аппарата в целом: для мышц полностью выключается необходимость удержания тела в вертикальном положении, для позвоночника обеспечивается разгрузка от давления на него тяжести вышележащих частей тела.

При движениях, выполняемых головой, плечевым поясом, конечностями в положении лежа мышцы туловища, создавая соответствующую опору, производят статическую работу. В таких случаях осуществляется тренировка мышц туловища на выносливость, что подготавливает ребенка к длительным статическим усилиям при выполнении жизненно необходимых положений и движений. Движения головой, плечевым поясом, конечностями в положении лежа могут производиться с различной дозировкой, что способствует, с одной стороны, последовательной выработке силовой выносливости мышц туловища и, с другой стороны, дозированной тяге этими мышцами различных отделов позвоночника.

Правда, при статической работе мышц нет таких благоприятных условий для осуществления нормальных обменных процессов в костно-связочном и нервно-мышечном аппаратах, как при динамической работе, но осторожная, дозированная тренировка увеличивает способность организма в течение длительного времени поддерживать статические усилия и уменьшает влияние этих неблагоприятных условий.

Положение лежа позволяет добиться изолированной работы мышечных групп, выключив по возможности работу мышц, не требующих укрепления. При выполнении упражнений в положении лежа, когда симметрично расположены одинаковые части тела, имеется возможность удерживать позвоночник в прямом правильном положении, чтобы не вызвать при сколиозах I степени компенсаторного искривления и не увеличить уже имеющегося.

После предварительной подготовки, для дальнейшей тренировки силовой выносливости, применяются и другие исходные положения, которые сами по себе обязательно требуют статического напряжения мышечных групп. К таким исходным положениям относятся исходные положения с уменьшенной опорой, как, например, лежа поперек гимнастической скамейки и стоя на коленях с различным наклоном туловища вперед.

Упражнения для увеличения подвижности позвоночника. Увеличение подвижности позвоночника может быть, как в сагиттальной плоскости, что достигается прогибаниями и выгибаниями позвоночника (чередование положения лордозирования и кифозирования), так и во фронтальной плоскости, что достигается наклоном позвоночника влево и вправо. Увеличение подвижности по продольной оси достигается вращением только в шейном и поясничном отделах.

Для увеличения подвижности позвоночника применяются упражнения в исходном положении (И.п.) коленно-кистевом и в висе. В И.п. - коленно-кистевом, также как и в И.п. - лежа происходит разгрузка мышц туловища от удержания тела в вертикальном положении и позвоночника от давления тяжести вышележащих частей тела. При опоре на таз и плечевой пояс позвоночник провисает и, находясь в положении небольшого тотального лордоза, получает возможность наибольшей подвижности во всех отделах.

Так как лордозированные части позвоночника наиболее подвижны, то путем изменения положения туловища по отношению к горизонтали можно создавать лордоз в различных отделах позвоночника для преимущественного воздействия на мышцы и связочный аппарат данных отделов.

В коленно-кистевом положении ритмичной работой охватывается большое количество мышечных групп. Эта работа, по преимуществу, носит динамический характер, благоприятно влияющий на обменные процессы в костно-связочном и нервно-мышечном аппаратах.

Однако для младшего возраста это И.п. надо применять с некоторой осторожностью, в связи с присущей этим детям большой подвижностью позвоночника. Что касается детей старшего возраста, то коленно-кистевое положение может быть широко использовано не только для увеличения подвижности позвоночника, но также для тренировки силовой выносливости мышц туловища.

Коленно-кистевое И.п. имеет три варианта:

а) Глубокое положение. Положение на четвереньках: плечевой пояс значительно ниже таза, руки согнуты под прямым углом в локтевых суставах и поставлены шире плеч, предплечья перпендикулярны полу, плечи параллельны полу (плечи и локти на одном уровне); голова поднята, бедра почти перпендикулярны к полу, спина прогнута, лопатки сближены. Использование: преимущественно для повышения подвижности верхнего отдела позвоночника на уровне 1-7-го шейных и 1-4-го грудных позвонков.

б) Полуглубокое положение. Положение на четвереньках, плечевой пояс немного ниже таза, расстояние между кистями рук меньше и плечевой пояс выше, чем при глубоком положении, угол между плечом и предплечьем тупой. Использование: преимущественно для повышения подвижности позвоночника на уровне 5-7-го грудных позвонков.

в) Горизонтальное положение. Положение на четвереньках: плечевой пояс на одном уровне с тазом, руки расставлены слегка шире плеч, выпрямлены в локтевых суставах, пальцы вперед, голова поднята, бедра перпендикулярны к полу; спина прогнута; лопатки сближены меньше, чем в двух предыдущих положениях. Использование: преимущественно для повышения подвижности позвоночника на уровне 8-9-10-го грудных позвонков.

Три коленно-кистевых И.п. объясняются необходимостью воздействовать на различные отделы позвоночника, меняя положение плечевого пояса по отношению к тазу, лордозируется тот или иной отдел позвоночника. Отдел позвоночника, подвергающийся лордозированию при мышечной деятельности, наиболее подвижен.

В указанных выше И.п. все движения проделываются или только с махом руки без вытяжения ноги, или с махом руки и вытяжением ноги, или с вытяжением ноги без маха руки. Включение в движение руки или ноги разрешает задачу увеличения подвижности позвоночника в том или ином его отделе.

Движения должны быть плавными, с большой амплитудой. После поступательного движения вперед для фиксации в нужном положении делается иногда короткая пауза 3-10 с. Движения в коленно-кистевом положении производятся только симметричные.

По данным физиологических исследований, проведенных в Институте им. проф. Г.И. Турнера методами тонометрии и электромиографии доказано [цит. по 12], что при применении асимметричных движений в коленно-кистевом положении, хотя позвоночник и отклоняется в нужную сторону, но мышцы значительно больше работают со стороны вогнутости дуги сколиоза, что является моментом, увеличивающим сколиоз.

В положении виса вследствие действия тяжести тела происходит вытяжение позвоночника по продольной оси, ведущее к увеличению его подвижности. Кроме того, в данном положении осуществляется своеобразная статическая работа мышц, особенно плечевого пояса в наиболее трудных при их растяжении условиях, поэтому данное И.п. применяется также и для тренировки силовой выносливости мышц, главным образом, мышц плечевого пояса, спины и живота.

Положение виса дается в двух вариантах: а) вис на руках используется для увеличения подвижности во всех направлениях в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночника; б) вис на подколенках (вниз головой) применяется для увеличения подвижности в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника.

Для увеличения подвижности позвоночника исходные положения подбираются индивидуально, в зависимости от этиологии сколиоза, степени, локализации и т. д.

Упражнения для воспитания общей координации движений. Для воспитания общей координации движений применяются: а) специальные задания на точность движений; б) упражнения в равновесии; в) игры.

Игры. Широко используются, как обычные школьные игры для соответствующего возраста, так и видоизмененные в зависимости от разрешения ряда специальных задач, например, увеличения подвижности позвоночника, тренировки силовой выносливости и т. д.

Но все игры, с какой бы целью они не проводились, должны быть специфичны и включать материал для выработки и закрепления правильного положения тела. Поэтому, подбирая или видоизменяя игры, должны создаваться такие условия, которые напоминали бы детям, в известные моменты, о необходимости сохранять правильное положение тела. С этой целью игры делятся на 3 группы: 1) игры с принятием правильной осанки по сигналу. Может быть проведена любая игра, прерываемая по сигналу для принятия какого-нибудь заранее обусловленного правильного положения тела; 2) игры с принятием правильной осанки по заданию; 3) игры с непрерывным правильным удержанием тела.

Кроме подвижных игр на занятиях в кабинете ЛФК широко используется элементы волейбола, баскетбола, гандбола [79].

Упражнения для воспитания и закрепления правильной осанки. Работа с детьми по воспитанию и закреплению правильной осанки сводится к следующему: обучить детей правильной постановке отдельных частей тела (в положении лежа, сидя, стоя) и познакомить их с собственными ошибками; добиться, чтобы дети овладели навыком правильной осанки в целом; закрепить (автоматизировать) у детей навык правильной осанки в жизненно необходимых положениях и движениях (сидение, стояние, ходьба и пр.).

При работе над правильной осанкой следует стремиться к следующей установке частей тела: голова прямо (лоб и подбородок в одной плоскости, перпендикулярной по отношению к полу, кончики ушей на одном уровне); плечи опущены, слегка отведены назад и находятся на одном уровне; данное положение плеч обеспечивает правильное положение лопаток; живот слегка подтянут, грудь выступает вперед; туловище прямо, кривизны позвоночника хорошо выражены; угол наклона таза от 42° до 48° (в среднем 45°); нижние конечности перпендикулярны по отношению к полу, умеренно разогнуты в тазобедренных и коленных суставах при стоянии и ходьбе; стопы параллельны (как профилактика и коррекция плоскостопия).

Воспитание правильной осанки начинается с обучения правильной постановке нижних конечностей, в частности стоп, переходя постепенно к правильной постановке вышерасположенных частей тела, кончая головой.

Поскольку речь идет о перестройке привычной неправильной статики и о выработке нового двигательного стереотипа, поэтому при усвоении правильной осанки в течение всего урока большое внимание уделяется воспитанию самоконтроля со стороны занимающегося.

Большую роль при воспитании правильной осанки имеет самовытяжение (активное вытяжение позвоночника по продольной оси), которому требуется обучить детей в положении лежа (на спине и животе), а в дальнейшем, сидя и стоя.

Вначале в положении сидя и стоя самовытяжение производится под контролем зрения у зеркала и под контролем тактильных ощущений на ростомере, в дальнейшем - без зрительных и тактильных ощущений, только по памяти.

Различные упражнения, выполняемые с удержанием на голове предметов (мешочков с песком, дощечек и т. д.), являются заключительными в этом разделе и способствуют тому, что это положение, в конечном итоге, становится привычным для ребенка.

Самовытяжение выполняется после упражнений, увеличивающих подвижность позвоночника, а, кроме того, может применяться и после упражнений, направленных на тренировку силовой выносливости, способствуя правильной постановке туловища и некоторому увеличению подвижности позвоночника.

При исправлении осанки особо важное значение имеет учет индивидуальных особенностей. Необходимо выявить оставшиеся нарушения в осанке ребенка, которые с трудом поддаются стойкому исправлению, для того чтобы назначить в дальнейшем специальные упражнения.

С первых же занятий начинается элементарная работа над осанкой, заключающаяся в объяснении правильного расположения отдельных частей тела. При этом для более углубленной работы, максимально используется включение различных рецепторов (зрительных, слуховых, тактильной и проприоцептивной чувствительности и пр.), в связи с чем проводится работа у зеркала, у стены и у гимнастической стенки. По мере знакомства детей с правильным расположением отдельных частей тела и с собственными ошибками переходят к следующему этапу работы в этом направлении - к воспитанию правильной осанки в целом. Дети должны научиться фиксировать свое внимание на правильном расположении не какой-нибудь одной части тела, а всех его частей, обеспечивающих правильную осанку. И, наконец, на заключительном этапе, для закрепления правильной осанки, применяется тренировка с сохранением правильного положения тела при различных положениях и движениях, выполняемых в различных условиях, например, сохранение правильной осанки с закрытыми глазами.

Таким образом, на первый план выступает сохранение правильной осанки по требованию реабилитолога, ориентируясь на мышечно-суставное чувство. Значительное место отводится здесь специально подобранным играм.

Упражнения для воспитания навыков правильного дыхания. На протяжении всего периода занятий обращается большое внимание на дыхание с целью: а) оздоровительно-гигиенической; б) воспитательно-образовательной (умение управлять своим дыханием, выработать навык правильного дыхания); в) лечебной (дается как специальное упражнение при деформированной сколиозом грудной клетке).

При проведении занятий лечебной гимнастикой следует обращать внимание на дыхание больных детей. Оно должно быть полным, глубоким. В акте дыхания должны участвовать не только грудная клетка, но и мышцы передней стенки живота и диафрагма. Дыхание будет полным в том случае, если при вдохе происходит расширение грудной клетки и выпячивание вперед передней стенки живота. При выдохе грудная клетка уменьшается в объеме, а передняя стенка живота втягивается. При повышении нагрузки вдох делается через нос, а выдох - через рот. Выдох должен производится плавно, без напряжения и быть продолжительнее вдоха примерно на 20-25% [77].

Особое место на занятиях лечебной гимнастикой занимают специальные дыхательные упражнения. Они выполняются в неподвижном положении тела и в движениях. В статике (лежа на спине, боку, сидя и стоя) применяются: а) ритмичное носовое дыхание с закрытым ртом в привычном для больного ребенка темпе; б) ритмичное дыхание через одну ноздрю при зажатой другой ноздре; в) брюшное (диафрагмальное) дыхание; г) грудное дыхание; д) полное дыхание.

Из динамических дыхательных упражнений применяется равномерное носовое дыхание в сочетании с медленной ходьбой или бегом. Оно может проводиться в сочетании с имитацией ходьбы из исходного положения лежа или сидя. При этом выдох несколько длиннее вдоха. Обе фазы дыхательного акта выполняются на определенное количество шагов. Все упражнение длится 1-2 минуты.

Дыхательные упражнения, используемые на занятиях лечебной гимнастикой, оказывают благотворное действие не только на функцию внешнего дыхания, но и на сердечно-сосудистую и нервную системы больных детей.

Так как при сколиозах страдает форма и подвижность грудной клетки, в связи с чем уменьшается ее экскурсия и жизненная емкость легких, то при воспитании навыка правильного дыхания акцент делается на тренировку грудного дыхания.

Специальные дыхательные упражнения выполняются между упражнениями, в моменты отдыха (лежа, сидя, стоя). Кроме того, при выполнении большинства движений обращается внимание на моменты, благоприятствующие вдоху и выдоху, а также на недопустимость задерживать дыхание при движениях.

Специальные упражнения (индивидуальные) направлены на исправление имеющихся дефектов, которые удерживаются стойко и не поддаются исправлению общими упражнениями в уроке. Для назначения специальных упражнений требуется, по возможности, раскрыть первопричину возникновения имеющихся дефектов. Далее, необходимо фиксировать внимание ребенка на его недостатке для того, чтобы на протяжении всего урока и, в дальнейшем, в течение всего дня, он его исправлял (это, главным образом, касается нарушений осанки, способствующих прогрессированию сколиоза) и только после этого назначаются специальные упражнения.

Основное внимание должно быть уделено правильной установке туловища, что невозможно без нормальной подвижности позвоночника и избирательного укрепления основных мышечных групп, поддерживающих туловище в исправленном положении. Прежде всего, фиксируется внимание на подвижности позвоночника, где имеются два крайних варианта: в одном случае - уменьшение, в другом - увеличение подвижности. Требуется дифференцированно подходить к определению подвижности позвоночника в целом и по различным его отделам.

При уменьшенной подвижности позвоночника в целом и по различным его отделам, дополнительно к тому, что имеется в общем уроке, даются специальные упражнения для увеличении подвижности в исходных положениях - коленно-кистевом и в висе.

Для увеличения подвижности шейного и верхнегрудного отделов позвоночника применяются висы с петлей Глиссона, затылочные качели, висы вниз головой, а также упражнения в коленно-кистевом глубоком положении. Увеличение подвижности в грудном отделе достигается различными висами взявшись руками, а также упражнениями в коленно-кистевом положении (глубоком, полуглубоком и горизонтальном). Увеличение подвижности позвоночника в поясничном отделе достигается висами взявшись руками, а также упражнениями в коленно-кистевом положении (горизонтальном).

При увеличенной подвижности позвоночника в целом применяется для упражнений И.п. - лежа, исключается полностью коленно-кистевое положение и ограничиваются висы. Висы ограничиваются, а не исключаются совсем, так как положение виса, вытягивающее позвоночник по оси, крайне необходимо при сколиозах.

Для избирательной тренировки силовой выносливости определенных мышечных групп наиболее выгодным является И.п. - лежа, как при выполнении симметричных, так и асимметричных упражнений.

При сколиозах у детей необходимо обращать внимание на тренировку силовой выносливости мышц спины со стороны выпуклости основной дуги искривления. Для этой цели индивидуально применяются несколько вариантов следующих упражнений:

.Симметричные упражнения в исходном положении лежа с движениями головы, плечевого пояса, рук и ног (в зависимости от локализации сколиоза). Опыт института им. проф. Г.И. Турнера показывает [цит. по 12], что при наличии разной силовой выносливости мышц спины справа и слева симметричные упражнения являются по своему действию асимметричными, то есть вызывают большее напряжение мышц со слабой стороны. Это дает нам право рекомендовать применение симметричных упражнений при всех степенях сколиоза, как основу лечебной гимнастики при сколиозах.

Особое значение приобретают симметричные упражнения при наличии начальных, еще не компенсированных степеней сколиоза. В этих случаях слабые мышцы определяются на стороне выпуклости сколиоза. Применяемые в данном случае избирательные симметричные упражнения, вызывая большее напряжение мышц со слабой стороны (со стороны выпуклости дуги сколиоза), способствуют уменьшению сколиоза.

.Симметричные упражнения с асимметричным отягощением. Например, из исходного положения лежа на животе выполняется симметричное упражнение двумя руками одновременно, но в одной руке отягощение; или выполняется упражнение поочередно каждой ногой, но на одной ноге вешается отягощение. Преимущества выполнения такого рода упражнений заключаются в том, что, при прямом положении позвоночника имеется возможность асимметрично укреплять нужные мышечные группы.

.Асимметричные упражнения с отягощением и с сопротивлением. При начальных степенях сколиоза там, где нет ограничения подвижности позвоночника, асимметричные упражнения выполняются из симметричного И.п. - лежа, обеспечивающего прямое правильное положение позвоночника, чтобы не вызвать образования компенсаторных искривлений и не увеличить уже имеющихся. Только при наличии более или менее фиксированного сколиоза II степени могут даваться асимметричные И.п. Отягощение при выполнении асимметричных упражнений должно быть небольшое: для детей старшего возраста не более 500 г, так как при большем отягощении включаются в работу мышцы противоположной стороны, то есть мышцы, которые должны быть выключены.

Упражнения с сопротивлением заключаются в удержании части тела (обычно руки или ноги) в определенном положении при оказываемом партнером минимальном сопротивлении в течение определенного времени. Такие упражнения по малой амплитуде со статическим выгодным напряжением мышц позволяют, во-первых, лучше удерживать позвоночник в правильном положении и, во-вторых, более изолированно напрягать нужные мышечные группы. Эти упражнения выгодны и потому, что способствуют тренировке необходимой силовой выносливости.

При наличии основной дуги искривления в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника для тренировки избирательной силовой выносливости включаются асимметричные движения головой без сопротивления и с сопротивлением. И.п. должно предусматривать правильное прямое положение позвоночника с хорошо фиксированным плечевым поясом.

При наличии основной дуги искривления в грудном отделе позвоночника для избирательного укрепления силовой выносливости мышц спины необходимо пользоваться асимметричными движениями одной рукой, то же - с отягощением и с сопротивлением. И.п. рук при выполнении упражнений может быть различным: руки согнуты в локтевых суставах (локти в сторону, назад), руки прямые вытянуты назад (ладони вверх, внутрь, вниз) и т. д.

При наличии основной дуги искривления в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника необходимо применять упражнения, производимые одной ногой с подвешенным отягощением и с сопротивлением. И.п. зависит от того, какую группу мышц надо тренировать. Оно может быть лежа на животе или на боку.

.Очень эффективными специальными упражнениями являются упражнения, где сразу разрешаются две задачи: избирательное укрепление мышц в положении лежа и некоторое увеличение подвижности позвоночника при вытяжении его по оси. При этом могут применяться различные симметричные и асимметричные упражнения для определенных мышечных групп, чередующихся с самовытяжением всего позвоночника или отдельных его частей.

.Пятый вариант упражнений стоит несколько особняком, так как не столько преследует цель избирательной тренировки силовой выносливости, сколько ставит своей задачей обучить ребенка изолированному напряжению нужной мышцы или небольшой группы мышц в различных условиях их работы, что требует очень тонкой координации движений. Для выделения изолированного сокращения одной мышцы или небольшой группы мышц применяются упражнения с минимальной амплитудой движения. Правильность выполнения проверяется пальпаторно, так как движение на глаз почти не определяется.

Этот вариант возможен для ограниченного количества мышечных групп спины и живота и для их выполнения необходима предварительная подготовка ребенка. Например, для одностороннего укрепления косых мышц живота и квадратной мышцы поясницы может быть рекомендовано из И.п. - лежа на спине или животе подтягивать таз к грудной клетке с одной стороны сокращением данных мышц. Требуется соблюдать определенный ритм напряжения и расслабления мышц в сочетании с дыханием: при напряжении - вдох, при расслаблении - выдох. Постепенно задачи усложняются, дается указание сокращать те или иные мышцы в определенные моменты при выполнении различных движений. После освоения данных упражнений в И.п. - лежа, то же самое выполняется ребенком в положении сидя, стоя и, в дальнейшем, при наличии корсета. На фоне относительного расслабления или облегчения работы ряда мышц туловища при наличии корсета важно научить ребенка напрягать и длительно удерживать напряжение нужных мышечных групп.

Конечным результатом тренировки должна быть выработка известного автоматизма в большем напряжении нужных мышц, обеспечивающих правильное положение тела при различных положениях и движениях.

При сколиозе I степени и на границе I-II степени необходимо всеми мерами противодействовать возникновению компенсаторных искривлений, так как это является показателем дальнейшего прогрессирования сколиоза. Для этого, во-первых, надо поддерживать нормальную подвижность всех отделов позвоночника, во-вторых, при избирательном воздействии на мышечные группы выпуклой стороны сколиоза проводить упражнения только в симметричных И.п., тщательно наблюдая за правильным положением тела.

Однако бывают случаи, когда, наоборот, надо стремиться к образованию компенсаторных искривлений для выравнивания общей оси туловища. В таких случаях необходимо стремиться к образованию двух компенсаторных дуг - выше и ниже основной дуги. Это необходимо, например, когда при тотальном сколиозе II степени имеется смещение всего туловища в сторону с резкой асимметрией плеч. Но, прежде всего, образованию компенсаторных дуг должно предшествовать воздействие на основную тотальную дугу искривления позвоночника с целью ее уменьшения.

Для образования верхней компенсаторной дуги выравнивается положение плеч путем систематической тренировки в поднимании опущенного плеча до уровня другого плеча и применяется асимметричное И.п. рук при выполнении упражнений. Для образования нижней компенсаторной дуги даются асимметричные упражнения, лежа на боку с движением соответствующей ноги.

Подбор и правила выполнения специальных упражнений: специальные упражнения назначаются только после общей предварительной подготовки, не ранее, чем через 30-35 занятий; для их назначения требуется полностью заполненная лечебная карта; специальные упражнения разучиваются с каждым больным отдельно в особо отведенное время; при их выполнении требуется большая четкость и точность; специальные упражнения имеют свою динамику и не остаются одними и теми же на протяжении всего лечения, а меняются в зависимости от задачи, которую на данном этапе надо разрешить, также меняется и дозировка упражнений; специальные упражнения фиксируются в лечебной карте в графе «Назначения».

Плавание. Занятия в плавательном бассейне оказывают разностороннее воздействие на организм ребенка [13,14,47,76,83]. Они положительно влияют на опорно-двигательный аппарат, дыхательную, сердечно-сосудистую и нервную системы. Занятия обычно проводятся 2 раза в неделю групповым методом. Группы комплектуются в зависимости от возраста, типа искривления, плавательной подготовленности и других факторов. Численность каждой группы 10-15 человек.

Основные задачи лечебного плавания следующие: разгрузка позвоночника; возможное исправление деформации; воспитание правильной осанки; улучшение координации движений; увеличение силы и тонуса мышц; постановка правильного дыхания; улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; закаливание; приобретение навыков плавания - освоение плавания; эмоциональная разрядка больных детей, профилактика психологической перегрузки [79].

Весь курс занятий в бассейне длится с сентября по май-июнь месяцы и состоит, как и курс лечебной гимнастики, из 3-х периодов - подготовительного, основного и заключительного.

В подготовительном периоде (сентябрь, октябрь) ставятся и решаются задачи овладения элементами техники плавания, правильного, ритмичного дыхания, сочетающегося с плавательными движениями, закаливание организма, воспитания навыка правильной осанки, улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, укрепление мышц, в особенности разгибателей позвоночника. Удельный вес корригирующих и стабилизирующих воздействий на искривленный позвоночник еще небольшой.

В этом периоде осваивается техника плавания способами брасс на груди, на спине. Кроме того, дети овладевают движениями ног, имеющими место в плавании способами на боку и в кроле на груди и спине. С помощью данных движений обеспечивается на занятиях скольжение ребенка в воде с неподвижными руками с опорой и без опоры о доску. При обучении технике плавания обращается внимание на продолжительность наплыва и паузе между циклами движений.

В подготовительном периоде начинается применение плавания в ластах, плавания со специальными лопаточками на кистях и выполнение комплексов упражнений с резиновыми амортизаторами в воде. Плавание в ластах способствует укреплению мышц и связок стопы и голеностопного сустава. Использование лопаточек различных размеров, закрепленных на кистях, направлено, главным образом, на изменение площади гребущей поверхности и на регулирование нагрузки на определенные группы мышц конечностей и туловища. Дыхательные упражнения, применяемые в подготовительном периоде в зале «сухого» плавания и в воде, должны способствовать увеличению экскурсии грудной клетки, диафрагмы, повышению функциональных способностей дыхательной мускулатуры, нормализации легочной вентиляции. Существенную пользу приносит надувание резиновых игрушек, выдыхание в них воздуха под водой.

В основном периоде (ноябрь - апрель) решается более широкий круг задач. Основными из них будут: а) корригирующие и стабилизирующие воздействия на искривленный позвоночник; б) дальнейшее укрепление мышц туловища и спины; в) улучшение физического развития; г) совершенствование функций органов кровообращения и нервной системы: л) закрепление навыка правильной осанки; е) дальнейшее закаливание организма; ж) коррекция плоскостопия.

Для решения этих задач с успехом используются средства, применявшиеся в подготовительном периоде. Кроме этого, особое значение придается сохранению правильной позы, чему помогает применение лопаточек, закрепленных на кистях. Заученные способы плавания выполняются в различных сочетаниях. При этом в случае кифосколиоза предпочтение отдается брассу на спине. На занятиях применяется дозированное проплывание отрезков с повышенной скоростью и ныряние в длину для повышения выносливости дыхательных мышц.

В заключительном периоде (май - июнь) происходит постепенное снижение нагрузки общего и специального характера с целью плавного перехода к уровню двигательной активности в летние месяца (каникулы, отпуска родителей).

Каждое занятие в бассейне длится 1 час 10 минут и делится, как и занятие по лечебной гимнастике, на подготовительную, основную и заключительную части.

В начале подготовительной части группа собирается врачом и методистом, отмечаются присутствующие, проводится беседа с детьми и родителями о допуске в бассейн и условиях занятий. Подсчитывается пульс за 10 секунд. После завершения организационных моментов дети готовятся к выполнению упражнений в воде, повторяют имитационные, дыхательные упражнения, разучивают или воспроизводят элементы техники плавания различными способами в зале «сухого» плавания. Подготовительная часть занятия длится 10-20 минут.

Основная часть проводится в воде и длится 35-45 минут в зависимости от возраста, плавательной подготовленности и периода занятий. В данной части решаются основные задачи, стоящие в подготовительном, основном или заключительном периодах занятий. Врач и методист внимательно следят за качеством выполнения заданий, дают методические указания, регулируют нагрузку и дыхание у занимающихся, учитывают самочувствие детей. Выборочно подсчитывается пульс у отдельных детей.

В заключительной части занятий организм приводится в состояние, близкое к исходному, путем снижения нагрузки. По выходе из воды всеми детьми подсчитывается пульс, величины которого записываются в карточке. После этого им даются индивидуальные задания на суше. Продолжительность заключительной части 5-10 минут.

Ходьба на лыжах. При лечении начальных степеней сколиоза в комплексе с различными средствами лечебной физкультуры используется ходьба на лыжах [86]. В условиях санатория или специализированной школы-интерната, где имеется соответствующий инвентарь (лыжи, палки, крепления, ботинки), занятия на лыжах проводятся организованно под руководством методиста или инструктора лечебной физкультуры.

Из всех способов, наиболее отвечающих задачам лечения, как указывает В.Г. Раткина [86], являются попеременный двухшажный и одновременный одношажный ходы, спуски в различных стойках (для выработки равновесия), подъемы по высоким склонам, повороты на месте и в движении. При выполнении этих упражнений на лыжах акцентируется внимание на правильное положение тела при ходьбе. Голова больного должна быть обращена кверху, туловище лишь незначительно наклонено вперед за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах, грудная клетка развернута. Рабочие позы детей в процессе передвижения должны быть естественными и непринужденными. Нужно на первых же занятиях или в ходе первых домашних прогулок на лыжах не допускать при ходьбе раскачивания туловища в стороны и скручивания его по направлению торсии. Не должно быть при ходьбе также значительных колебаний туловища вперед-назад и, тем более, сгибания позвоночника при наличии выраженного кифотического компонента.

В.Г. Раткина [86] указывает, что организованное занятие на лыжах с больными начальными степенями сколиоза после предварительной подготовки (освоение техники лыжных ходов, спусков, подъемов и поворотов) может длиться 50-60 минут. Из этого времени 8-12 минут отводится на подготовительную часть, 30-40 минут на основную и 7-8 минут - на заключительную части.

Домашние прогулки на лыжах являются укороченной во времени моделью организованных занятий. Они длятся до 30-40 минут и должны решать те же самые задачи, что и занятия, проводимые инструктором и методистом.

Кроме ходьбы на лыжах некоторые авторы [67,109] указывают на возможность применения при консервативном лечении больных с начальными степенями сколиоза катания на коньках.

Некоторые специалисты небезуспешно использовали в комплексном консервативном лечении больных с непрогрессирующими формами сколиоза стрельбу из лука [49], настольный теннис и бадминтон [36] при паралитических сколиозах.

Вспомогательные ортопедические средства. Наряду с лечебной гимнастикой, в ряде случаев, имеется необходимость в применении различных ортопедических мероприятий - дозированного вытяжения, ношения ребенком коска и ортопедического корсета.

Все эти мероприятия проводятся при консультации ортопеда, требуют особых показаний и систематического контроля в течение длительного времени, как для занимающихся в кабинетах, так и для диспансеризированных детей.

Показаниями для применения вытяжения являются сколиозы II степени со склонностью к фиксации позвоночника (при условии ношения ребенком ортопедического корсета или последующего снабжения им).

Вытяжение на уроках лечебной гимнастики применяется лежа на спине на наклонной плоскости с петлей Глиссона или за подмышечные впадины, с индивидуальной дозировкой, но не более 20 минут. Вытяжение назначается так же и на дом, на специально приспособленной для этого кровати и применяется по индивидуальному назначению в тех редких случаях, когда при наличии у ребенка сколиоза имеется наклонность к кривошее, не подлежащей оперативному вмешательству или при высоко расположенном сколиозе II степени, имеющем резко выраженную тенденцию к уменьшению подвижности (фиксации) позвоночника. Вытяжение проводится после возвращения ребенка из школы, среди дня, в течение от 30 минут до часа, или в течение ночи, но не более 4 часов.

Ношение коска под пяткой дается для достижения симметричной установки таза при укорочении одной ноги, но не при скошенности таза.

Практика показывает, что ношение коска является эффективным при хорошей подвижности позвоночника и устойчивой осанке. Поскольку ношение коска изменяет условия статики ребенка, необходимо постепенно увеличивать высоту коска, начиная с ¹/₄ см, в редких случаях доводя до полной компенсации. Если необходимо снять косок, то это производится также с постепенным уменьшением его высоты на протяжении длительного времени.

По специальным показаниям назначается ношение ортопедических корсетов (фиксирующих, разгружающих и корригирующих).

Из имеющегося большого количества вариантов ортопедических корсетов рекомендуются два типа: 1) матерчатый корсет с густо посаженными косточками с захватом средней подмышечной линии и с захватом средины или углов лопаток с двойной шнуровкой; 2а) шинно-кожаный скелетированного типа корсет с костыликами, с глубокой тазовой посадкой, при необходимости с редрессирующими устройствами (металлическими пелотами, кожаными клапанными стяжками); 26) шинно-кожаный корсет с костыликами, с глубокой тазовой посадкой без вырезки кожи, с вентиляционными отверстиями.

Матерчатые корсеты назначаются даже при сколиозах I степени любой этиологии, в тех случаях, когда имеется явно выраженная слабость мускулатуры с одновременным бурным ростом ребенка или смещение туловища в сторону.

Корсеты шинно-кожаные скелетированного типа (с 1-2 пелотами или клапанной стяжкой) назначаются при сколиозах II степени, особенно в тех случаях, когда имеется склонность к смещению всего туловища в сторону и при локализации основной дуги в грудном отделе.

Шинно-кожаный корсет с костыликами без вырезки кожи назначается при сколиозе на границе I-II степени и II степени при наличии нерезко выраженных дуг с торсией позвонков.

Так как для изготовления хорошего корсета нужна правильная подгонка, то при заказе, примерке и получении корсетов на протезных предприятиях необходимо обращать особое внимание на сохранение детьми правильной осанки. Особо важное значение в дальнейшем имеет наблюдение за соответствием корсета характеру деформации и своевременная замена его при наличии возрастных изменений.

Ношение корсета при сколиозах I степени является временным: если не отмечается прогрессирования сколиоза, то по мере укрепления мышц туловища и закрепления у ребенка правильной осанки корсет может быть снят. При сколиозах II степени ношение корсета является постоянным на весь период обучения в школе. Летом, в ряде случаев, корсет разрешается снимать при условии определенного двигательного режима с длительной разгрузкой среди дня (часть дня проводить лежа).

В ряде случаев и после периода бурного роста ношение корсета является необходимым. Даже после 16 лет может произойти прогрессирование сколиоза - увеличение основной дуги с оседанием туловища; поэтому ношение корсета подростками, имеющими сколиоз II степени, рекомендуется и после окончания школы, то есть периода, совпадающего с большой нагрузкой, связанной с поступлением на работу, на курсы, в техникум, Вуз и т. д.

После 18 лет кожаный корсет при сколиозе II степени можно заменить мягким (матерчатым с косточками), который косметически не заметен и носится больным с охотой. Постепенный переход от ношения кожаного корсета к матерчатому дает возможность в дальнейшем, в большинстве случаев, безболезненно освободиться от ношения корсета вообще.

Формы ЛФК достаточно разнообразны, а их выбор и комбинации составляются с учетом характера заболевания, состояния организма больного и его возраста. Для детей дошкольного и школьного возраста, страдающих нарушениями осанки и сколиозом, основными формами лечебной физкультуры, кроме лечебной гимнастики, является утренняя гигиеническая гимнастика, подвижные игры, некоторые спортивные игры и упражнения [57].

Если утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) показана для всех здоровых и больных детей, то назначение других форм ЛФК осуществляется в зависимости от возраста ребенка, степени развития деформации, общего физического развития, состояния органов и систем [97].

При занятиях ЛФК в различных ее формах необходимо строго соблюдать основные принципы построения занятий. Так, если для детей с пониженными показателями развития опорно-двигательного аппарата и нарушением осанки двигательный режим, предусмотренный программой физического воспитания дошкольников, не следует ограничивать, то для школьников с начальными формами сколиоза в программу физического воспитания необходимо вносить определенные коррективы. В частности, из программы физического воспитания следует полностью исключить все виды упражнений, которые связаны с подтягиванием на турнике, гимнастической стенке, раскачиванием позвоночника (сильные прогибы тела вперед, назад, в стороны), прыжками, также исключить занятия асимметричными видами спорта - теннисом, фехтованием и т.д. [79].

Кроме указанных выше форм ЛФК при сколиотической болезни, немаловажное значение имеют естественные факторы природы. Здесь ведущую роль имеют процедуры закаливания.

В кабинете ЛФК могут быть применены следующие формы организации занятий: групповой урок; индивидуальные занятия; индивидуальные задания.

Основной формой организации занятий по лечебной гимнастике является урок с группой детей, страдающих сколиозами и одинаковых по возрасту.

Групповой урок позволяет одновременно охватить большее количество детей и, кроме того, дает возможность наиболее эмоционально проводить лечение, что имеет немаловажное значение.

Индивидуальные занятия проводятся только с детьми младшего дошкольного возраста, так как в этом возрасте при групповых занятиях нельзя добиться необходимой точности движений.

Индивидуальные задания даются только в силу необходимости тем детям, которые не могут по тем или иным причинам посещать кабинет лечебной гимнастики (дальность расстояния, невозможность сопровождения детей и т. д.). В таких случаях основное внимание уделяется организации общего и статико-динамического режима. Кроме того, дается ограниченное количество тщательно разученных в кабинете лечебной гимнастики элементарных упражнений, главным образом, для тренировки силовой выносливости основных мышечных групп в И.п. - лежа, которые выполняются детьми дома под контролем родителей. Для проверки выполнения индивидуальных заданий родители с детьми периодически приходят в кабинет ЛФК.

Успешное осуществление задач лечебной гимнастики при лечении детей с нарушениями осанки и искривлениями позвоночника во многом зависит от правильного составления годового рабочего плана. План составляется на основе задач, которые должны быть разрешены при лечении, учитывая 3 возрастные группы (см. ниже), и используя соответствующий материал физических упражнений. Годовой рабочий план составляется на 32 недели. Летом занятия не проводятся.

Соответственно основным задачам, которые требуется разрешить на протяжении всего лечебного сезона, а также с учетом возраста детей, производится схематическая разбивка материала (упражнений, игр и т. д.) по неделям, на листе, расчерченном на клетки по количеству недель. Все это составляет содержание годового рабочего плана. На основании составленного годового рабочего плана подробно разрабатывается материал на неделю по принятой схеме урока.

Содержание отдельных уроков черпается из развернутого недельного рабочего плана. При составлении уроков необходимо обращать особое внимание на соблюдение последовательности и постепенности в прохождении материала. Ранее пройденный материал необходимо частично повторять в ряде уроков и, по мере его усвоения, усложнять условия выполнения данных упражнений.

Урок лечебной гимнастики с детьми при сколиозах, возникших на почве нервно-мышечной недостаточности, строится так же, как и уроки лечебной гимнастики при других заболеваниях. Он состоит из трех частей (Комплексы 1 и 2).

Вводная часть, главным образом, имеет организующее значение и включает упражнения, которые мобилизуют внимание занимающихся, создают более благоприятные условия для дальнейшей работы нервно-мышечного аппарата и ориентируют занимающихся на сохранение правильной осанки.

Основная часть направлена на разрешение всех задач, намеченных при лечении детей со сколиозами, а именно: создание благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела; исправление имеющихся дефектов; воспитание и закрепление правильной осанки. От этапа лечения зависит акцент на ту или другую задачу.

Заключительная часть урока имеет также организующее значение. Кроме того, в заключительной части регулируется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы с ориентировкой на сохранение правильной осанки. Она направлена на обеспечение постепенности перехода от занятий лечебной гимнастикой к дальнейшей жизни школьника.

Длительность урока от 45 минут до 1 часа. Вводная часть занимает 5-7 минут, заключительная 3-5 минут, остальное время используется для основной части урока. Организация групп в кабинетах лечебной гимнастики возможна только по возрастам: первая группа 7-9 лет, вторая - 10-12 лет, третья - от 13 лет и выше. Таким образом, в группе объединяются мальчики и девочки, имеющие различные по степени и локализации сколиозы. Численность группы - не более 10-12 человек.

Занятия в группах проводятся не менее трех раз в неделю. Только при этом условии можно быстрее и эффективнее создать и закрепить новые условные связи, определяющие восстановление правильного положения тела.

При проведении урока важно руководствоваться следующими положениями:

Ø  На всем протяжении урока преподаватель не должен забывать об основной направленности занятий - сознательном освоении больным правильного положения тела.

Ø  При проведении групповых занятий требуется максимально индивидуализировать упражнения, как по дозировке, так и по подбору целого комплекса индивидуальных упражнений. После предварительной подготовки (через 30-35 занятий) во второй части урока проводятся не только общие для всей группы, но и индивидуальные упражнения. Для организованного выполнения индивидуальных упражнений необходимо, в особо отведенное время внеурочных занятий, разучить упражнения с каждым ребенком, а также обучить самостоятельному выполнению упражнений на снарядах и страховке. После такой подготовки во время выполнения индивидуальных упражнений на уроке преподаватель ограничивается только дачей заданий и контролем.

Ø  В связи с усиленной тренировкой силовой выносливости необходима умелая организация отдыха. Эта организация должна преследовать цель сделать максимально активным отдых, что может быть осуществлено путем: а) переключения характера упражнений: например, после статической нагрузки дается динамическая игра; б) включения бесед, опроса, индивидуальной проверки выполненных упражнений, с привлечением к разбору и оценке выполнения всей группы; в) во время объяснений, дачи заданий, ожидания очереди для выполнения упражнений на снарядах, дети должны находиться в правильном положении - лежа на спине или животе, что также является отдыхом; г) включения упражнений на расслабление и дыхательных движений.

Комплекс 1

Примерный урок 1 (начальный этап - 3-й месяц занятий)

Группа детей - 10-12 человек в возрасте от 12 лет и выше, имеющих сколиозы I и II степени, возникших на почве нервно-мышечной недостаточности

Комплекс 2

Примерный урок 2 (основной этап - 7-й месяц занятий)

Для той же группы детей, что и урок № 1 (У всех детей имеются индивидуальные упражнения)

Продолжение комплекса 2

Ø  Физиологическая нагрузка (кривая пульса) постепенно увеличивается к концу основной части урока в пределах 40-50% ускорения пульса по отношению к исходным цифрам.

При различных этиологических формах сколиоза имеются свои особенности применения средств лечебной физкультуры.

Так, при врожденном сколиозе целью восстановительного лечения, как указывает А.Ф. Каптелин [47], является не коррекция искривления, а повышение устойчивости позвоночника к статической нагрузке, поддержание взаимной уравновешенности между кривизнами, улучшение общего состояния и физического развития. Противопоказаны, по его мнению, упражнения, ведущие к повышению мобильности позвоночника, асимметричные корригирующие упражнения в ползании. Осторожно должны применяться деторсионные движения и при диспластических сколиозах [87]. Исключаются при врожденных деформациях интенсивные вытягивающие упражнения. Допустимы лишь вытягивающие упражнения, выполняемые в положении лежа. Объем движений туловищем в процессе лечения должен быть ограниченным, темп этих движений - медленным, а напряжение мышц достаточно большим. Используются общеукрепляющие, дыхательные упражнения и упражнения, улучшающие осанку и укрепляющие мышцы живота и спины. Общеукрепляющие упражнения выполняются в положениях лежа и на четвереньках. Для увеличения напряжения мышц можно использовать дополнительные отягощения гантелями и сопротивления (эспандер).

Укрепление мышц спины и живота достигается за счет движений конечностями. Упражнения, расширяющие грудную клетку, носят симметричный характер. Несколько ограничены возможности широкого использования при сколиозах врожденной этиологии элементов спорта.

При паралитических сколиозах I степени применение средств лечебной физкультуры, как отмечает Л.В. Дьяченко [36], определяется особенностями поражения мышц. При поражении мышц живота, одной или двух нижних конечностей используются локальные симметричные или асимметричные упражнения для мышц живота и мышц нижних конечностей, пассивные упражнения, активные движения с помощью, активные упражнения с преодолением силы тяжести или сопротивления. Кроме этого, применяются статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения, улучшающие координацию (без предметов, с предметами, на снарядах) и упражнения в ходьбе. Положительную роль играют здесь также подвижные игры на месте и с перемещением, лыжи, элементы волейбола, настольного тенниса, бадминтона, плавание и др.

При сколиозе I степени, связанном с поражением мышц туловища и одной или двух конечностей, Л. В. Дьяченко [36] рекомендует симметричные и асимметричные упражнения для мышц туловища и нижних конечностей, упражнения в ходьбе - в ортопедическом аппарате, корсете с тросточкой, с костылями. Вместе с этими упражнениями больные дети выполняют также все вышеперечисленные упражнения, не акцентируя внимания на упражнения для мышц живота.

При сколиозе I степени, возникающем на почве неполного паралича мышц туловища, верхних и нижних конечностей, добавляются симметричные и асимметричные упражнения для рук. Из элементов спорта остаются только игры на месте и малоподвижные игры, а также плавание с облегчающими приспособлениями. Особенности лечебной физкультуры при сколиозах, не связанных с изменениями врожденного и паралитического характера, были указаны выше.

Имеется ряд отличий в применении физических упражнений при различной степени искривления позвоночника. Например, при сколиозе II степени, в отличие от сколиоза I степени, применяются корригирующие, деторсионные упражнения и упражнения на растягивание мышц вогнутой стороны и сокращение мышц выпуклой стороны. Сама методика лечебной гимнастики становится более дифференцированной [87].

Характер воздействия на позвоночник больных детей физическими упражнениями зависит также от типа сколиоза, локализации и направления искривления.

При грудном сколиозе корригирующие воздействия соответствующими упражнениями направлены на грудной отдел позвоночника (вытягивание руки с вогнутой стороны искривления, наклоны туловища с противоупором руки, ходьба на лыжах с укорочением одной палки и др.).

При поясничном сколиозе таз располагается в косом направлении с опущением его на стороне выпуклости. Для его коррекции применяется ряд специальных корригирующих упражнений, одновременно укрепляющих мышцы: «ласточка», «выпад», «аист», повороты на лыжах через ногу вправо или влево и другие.

При комбинированных (S-образных) сколиозах одновременно сочетаются упражнения, направленные на коррекцию дуг искривления в грудном и поясничном отделах. При этом типе деформации Г. Г. Петренко [76] были успешно применены плавание на боку, асимметричный брасс и кроль.

При правосторонних и левосторонних сколиозах имеют место противоположные по направлению корригирующие движения туловищем и конечностями.

Для правильного использования физических упражнений в лечении детей с начальными степенями сколиоза имеет значение и возраст больных. Наиболее успешно поддаются коррекции непрогрессирующие сколиозы I и II степени (особенно I степени), если комплексное консервативное лечение с акцентом на лечебную физкультуру и элементы спорта начинается в раннем возрасте и продолжается длительное время с непродолжительными перерывами между курсами лечения.

Для получения стойкого эффекта оказывается важным частое выполнение общеразвивающих и корригирующих упражнений в домашних условиях, строгий учет индивидуальных темпов роста и развития ребенка, длительно посещающего кабинет ЛФК и т. п.

Сколиотическая установка и сколиоз I степени. При сколиотической установке и сколиозе I степени у детей, в основном, разрешаются следующие задачи: создание общих благоприятных физиологических условий для восстановления правильного положения тела, и воспитание и закрепление правильной осанки путем применения симметричных упражнений. В первую очередь, что является самым главным, необходимо тщательно изучить и внести коррекцию в привычную неправильную статику детей. Наблюдаются следующие привычные неправильные положения:

Ø  Стоя: а) на одной ноге, другая согнута; б) на обеих ногах, но одна нагружается больше; в) с поворотом таза.

Ø  Сидя: а) с асимметричным положением плеч при письме; б) с большей опорой на одну половину таза, сдвигая туловище в ту же сторону; в) в школе на протяжении нескольких лет в одной и той же боковой колонне, поворачиваясь к преподавателю и доске в одну и ту же сторону или на парте, не соответствующей росту.

Ø  Лежа: а) во время сна положение на одном боку; б) чтение, лежа на одном боку.

Ø  При ходьбе - постоянное ношение портфеля в одной и той же руке.

Необходимо фиксировать внимание детей и родителей на всех этих, как будто бы мелочах, имеющих, на самом деле, весьма существенное значение.

Только в том случае, когда сколиоз I степени упорно не поддается исправлению, требуется специальная подготовка путем тренировки избирательной силовой выносливости мышц с применением асимметричных упражнений (см. «Специальные упражнения»). Даются 1-2 асимметричных упражнения с тщательным контролем, на ограниченное время.

Сколиоз II степени. При сколиозах II степени у детей большое внимание уделяется специальным упражнениям с целью исправления имеющихся недостатков и закрепления правильной осанки. Помимо физических упражнений здесь широко применяются вспомогательные ортопедические мероприятия: вытяжение, корсет, косок и т. д. Специальная подготовка к правильным соотношениям в положении отдельных частей тела направлена: а) на достижение нормальной подвижности позвоночника и б) на тренировку избирательной силовой выносливости мышц с применением асимметричных упражнений (см. «Специальные упражнения»). При наличии прогрессирования сколиоза после консультация ортопеда, больные назначаются на оперативное лечение. Подготовка к операции (увеличение подвижности позвоночника) производится в условиях стационара.

Лечение сколиоза, этого коварного и сложнейшего заболевания, превращающего здорового ребенка в течение непродолжительного времени в тяжелейшего калеку, является трудной задачей. Для предупреждения этого заболевания необходимо создать благоприятные условия для правильного физического развития детей, широко использовать физическую культуру и элементы спорта.

Особое значение приобретает раннее выявление малейших отклонений в осанке ребенка. При лечении требуется не только правильный подбор физических упражнений и систематическое их проведение, но и умелая организация быта и деятельности детей. Специальные упражнения могут быть очень несложными, но необходимо назначать их, исходя из индивидуальных особенностей ребенка, причем не должно быть упущено никаких «мелочей», имеющих серьезное значение.

.4 Массаж

Задачи массажа: улучшить лимфо- и кровообращение, укрепить мышцы спины и нормализовать их тонус, уменьшить ощущение усталости мышц, содействовать коррекции искривления не только позвоночника, но и всего туловища; при наличии боли - уменьшить ее проявление [3,8-11,17,18,31,35,39,60,82,119].

Массаж показан при сколиозе всех степеней при консервативном и оперативном его лечении [71].

Известно, что развитие сколиотической деформации сопровождается миоадаптивными постуральными реакциями, приводящими к перераспределению тонуса паравертебральных мышц: повышению тонуса и укорочению мышц одной стороны (вогнутая сторона) и гипотонии и растяжению симметричных мышц другой стороны (выпуклая сторона).

С учетом состояния мышц при сколиозе на выпуклой и вогнутой стороне можно сказать, что только дифференцированный массаж может дать положительный эффект.

Рис. 2.2. Схема классического дифференцированного массажа при сколиозе II-III степени (по A.M. Рейзману [87]). А - вид сзади: 1 - расслабление и растягивание верхней части трапециевидной мышцы; 2 - смещение длинных мышц в области грудного реберного выбухания со снижением его высоты ритмичным надавливанием на ребра; 3 - расслабление и натягивание запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 - оттягивание крыла подвздошной кости; 5 - смещение мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 - расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудного западения; 7 - оттягивание угла лопатки; 8 - смещение мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы. Б - вид спереди: 1 - смещение мышц плечевого пояса; 2 - смещение мышц на стороне переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием в направлении назад; 3 - смещение мышц живота; 4 - выравнивание реберных дуг, захватывая их от позвоночника и направляя вперед; 5 - расслабление грудных мышц и оттягивание.

Приводим методику массажа, детально разработанную А.М. Рейзман и Ф.И. Багровым [87] при этом заболевании (см. рис. 2.2.). При сколиозах назначают массаж спины и живота. При сколиозе I степени применяют все приемы массажа для укрепления мышц. Сколиоз II и III степени требует дифференциации методики с учетом особенностей клинических форм поражения. Применяются все приемы массажа на ослабленные мышцы, мягкая вибрация на сокращенные мышцы. На реберный горб применяют легкое постукивание пальцами.

Во время процедуры больного укладывают на ровную горизонтальную поверхность в положении на спине, животе, на боку. Не рекомендуется применять вазелин и тальк. В положении на животе руки располагают вдоль туловища или они согнуты перед грудью, голова лежит прямо или повернута в сторону, противоположную грудному сколиозу. В положении на боку (противоположном стороне грудного сколиоза) одну руку подкладывают под голову, другой рукой больной упирается перед грудью для сохранения равновесия. В положении на спине руки лежат вдоль туловища, под головой находится небольшая подушка. Авторы подчеркивают необходимость соблюдения массажистом определенной последовательности исходных положений в отношении массируемых участков.

При двойном искривлении позвоночника в разных его отделах спина условно разделяется на четыре отдела - два грудных и два поясничных, на каждый из которых избирательно применяют различные приемы [82]. Кроме того, массируют пояс верхних конечностей, переднюю поверхность грудной клетки, боковую ее поверхность со стороны грудного сколиоза.

Массаж спины в начале процедуры проводят не избирательно, приемами общего поверхностного и глубокого поглаживания. Затем проводят дифференцированное воздействие на указанные выше отделы, начиная с грудного. Массажист должен находиться на стороне массируемого участка.

В области реберного горба необходимо тонизирующее воздействие приемами поглаживания, растирания, разминания и вибрации с похлопыванием пальцами, не допуская сильных ударов.

Для укрепления трапециевидной (средней и нижней порции), ромбовидной мышц массажист активно приводит лопатку к средней линии, удерживает рукой отведенное назад плечо или подкладывает валик для его фиксации. В этом положении массируют мышцы межлопаточной и лопаточной областей. Верхнюю порцию трапециевидной мышцы необходимо расслабить легкими вибрирующими движениями.

После этого воздействуют на выпуклую часть реберных дуг, стремясь механическими приемами сгладить деформацию. Для этого тыльной поверхностью кисти (с разогнутыми пальцами) легкими движениями надавливают на выступающие ребра, кисть двигается в направлении боковой поверхности грудной клетки, сглаживая и снижая высоту горба. Также надавливают на ребра вдоль горба. Затем массажист переходит на противоположную сторону и массирует грудной отдел, где ребра сближены, межреберные промежутки сужены, а мышцы сокращены.

Применяются приемы для расслабления мышц и расширения межреберных промежутков, с проникновением в их углубления для растягивания. Массажист должен проникнуть под угол лопатки, что легче осуществляется, если другой рукой он то опускает, то поднимает плечо. Для ослабленных мышц плеча и лопатки следует применять приемы, укрепляющие их силу. В связи с косым положением таза, поднятым на стороне западения мышц в поясничном отделе, реберная дуга сближается с крылом подвздошной кости. В этом случае точки прикрепления мышц сближены и массаж должен способствовать их расслаблению, а также расширению расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости. Для этого больного укладывают на бок (на стороне поясничного сколиоза), массажист располагается перед больным. Одну руку кладут на нижний край грудной клетки, другую - на гребень подвздошной кости и сближает, сдвигает мягкие ткани в зону западения, а затем, отводя руки, растягивает мышцы. Затем охватывает гребень подвздошной кости и тянет его вниз.

После этого больного укладывают на живот, а массажист становится на стороне поясничного сколиоза для воздействия на мышечный валик. Начинают с приемов, расслабляющих мышцы, после чего применяют растирание, разминание, поколачивание пальцами, надавливание на валик пальцами, формирование талии. Для достижения большего эффекта ногу на стороне вогнутости дуги сколиоза приподнимают, а на мышечный валик надавливают параллельно позвоночнику, «утюжат» («глажка»). После этого проводят поглаживание спины. Авторы предостерегают от надавливания в областях западения ребер и мышц.

На передней поверхности грудной клетки, на стороне сколиоза - контрактура грудных мышц и плечо выступает вперед. Массажист должен стремиться расслабить, растянуть эти мышцы и восстановить нормальное положение плеча. Для этого он захватывает плечо рукой и оттягивает его, восстанавливая симметричное положение в отношении другого плеча. На противоположной стороне, где проявляется выбухание ребер приемами надавливания и скольжения ладонями и пальцами оказывается коррекция, после чего проводят приемы массажа для укрепления мышц этой области.

На ослабленные при сколиозе мышцы живота воздействуют обычными приемами для их укрепления. Длительность процедуры 20-30 минут.

Массаж сочетается с корригирующей лечебной гимнастикой. Ряд авторов [9,10,39,60] считает полезным перед массажем положить больного на 10-15 минут на бок со стороны выпуклости кривизны, подложив под нее валик.

А.Е. Штеренгерц [119] разработал методику массажа в сочетании с ЛФК и электростимуляцией. Он рекомендует при сколиозе I-II степени такую последовательность: легкий массаж 5-6 минут, электростимуляция длинных мышц спины, массаж 2-3 минуты, корригирующая лечебная гимнастика, основной массаж 12-15 минут.

Массаж полезен перед плаванием, после воздушных ванн. Обязателен массаж голеней, так как при сколиотической болезни часто наблюдается плоскостопие.

.5 Физиотерапия

Задачи физиотерапии при сколиозе: улучшить крово- и лимфообращение, оказать обезболивающее, общеукрепляющее, корригирующее воздействие на позвоночник и туловище, укрепить мышцы спины, нормализовать функцию нервов и мышц, а также минеральный обмен [19,37,59,60,61,65,79].

Наряду с ношением временного корсета рекомендуют [48]:

Ø  плавание в бассейне или море, озере, реке в теплое время года;

Ø  лечебную гимнастику в сочетании со специальной корригирующей гимнастикой. Ежедневно, в течение 3-4 месяцев с повторными курсами в течение года;

Ø  массаж ослабленных мышц спины и живота. Ежедневно;

Ø  электростимуляцию ослабленных мышц спины (наружной косой, квадратной и длинной) на стороне выпячивания позвоночника тетанизирующим током, длительность процедуры 15-20 минут. Ежедневно (эффективность лечения повышается при одновременном сочетании с индуктотермией). На курс лечения 15-20 процедур. Проводят 2-3 курса;

Ø  электростимуляцию синусоидальным и диадинамическим токами. Электроды располагают паравертебрально на уровне поражения. При сколиозе I степени I и IV род работы (ПМ и ПЧ), частота 60-30 Гц, глубина модуляций 50-75 %, по 3-5 минут; при сколиозе II степени - II и IV род работы (ПП и ПЧ). Диадинамический ток однотактный в ритме синкопа. Паузы предотвращают от адаптации и утомления мышц;

Ø  кальций-фосфор-электрофорез (индуктофорез малым диском) на область дуги позвоночника, длительность процедуры 15 минут, через день, на курс лечения 15 процедур. Или:

Ø  парафино-озокеритовые аппликации на область дуги позвоночника (температура 48-55 °С), длительность процедуры 20 минут. Ежедневно или через день в сочетании с электрофорезом или электростимуляцией мышц. На курс лечения 15-20 процедур. Назначают в прохладные месяцы года;

Ø  УФО общее по основной схеме. Через день. На курс лечения 15 процедур (осенне-зимнее время);

Ø  хвойные или пресные ванны (температура 36-37 °С), длительность процедуры 10-15 минут. Через день. На курс лечения 12-15 ванн. Сочетают с душем;

Ø  струевой душ (температура 34-27 °С, длительность процедуры 3-4 минут) или циркулярный (температура 36-35 °С, длительность процедуры 5-8 минут). Ежедневно или через день. На курс лечения 15-20 процедур.

При рефлекторно-болевом (ишиалгическом) сколиозе, наряду с вытяжением на плоской кровати с приподнятым головным концом и эпидуральными инъекциями 1% раствора новокаина (20 мл), показаны:

Ø  индуктотермия на соответствующую половину поясничной области (на уровне нижних поясничных позвонков), длительность процедуры 15 минут, ежедневно; или электрическое поле УВЧ продольно. На курс лечения 12-15 процедур;

Ø  электрофорез анестезирующей смеси области искривления позвоночника поперечно, длительность процедуры 15-20 минут, ежедневно, на курс лечения 5-7 процедур. Или:

Ø  ультразвуковая терапия области искривления паравертебрально. Режим импульсный, доза 0,2-0,4 Вт/см², по 3-4 минут с каждой стороны. Ежедневно или через день. На курс лечения 5-7 процедур. В год - 2 курса.

Прием поливитаминов, в особенности витаминов D, С, В₂, В ₁₅, E и некоторых других, улучшая общее состояние больного сколиозом, вместе с тем, оказывает специфическое положительное воздействие на костную ткань и мышцы детей, препятствуя развитию процесса деформации.

Все вышерассмотренные средства являются важными дополнениями к лечебной физкультуре и элементам спорта, применяемым при лечении детей, страдающих сколиозами. В своей совокупности они вместе с физическими упражнениями обеспечивают при длительном применении относительную коррекцию или стабилизацию искривления, а также улучшение функционального состояния органов кровообращения, дыхания, скелетных мышц и нервной системы.

Лечение сколиоза тесно связано с профилактикой этого заболевания [58,77,79].

При врожденных диспластических изменениях позвоночного столба и наметившейся деформации младенцам с профилактической целью назначают корригирующие гипсовые кроватки, а также массаж и лечебную физкультуру. При рахите и кифотическом искривлении позвоночного столба, если деформация только наметилась, назначают гелиотерапию, аэротерапию, полноценное питание, D-витаминотерапию и т. д. Рекомендуют ребенка больше класть на живот. Ношение ребенка на руках не показано.

При поражении мышц спины вследствие полиомиелита назначают гипсовую кроватку, массаж, ЛФК, физиотерапию, в том числе и электростимуляцию мышц.

Профилактическими мерами, направленными на предотвращение развития привычного, или статического, сколиоза, являются правильное конструирование парт, рациональная осанка в период проведения занятий. После каждого академического часа рекомендуют выполнять гимнастические упражнения и играть в подвижные игры. При уже наметившемся искривлении позвоночного столба во время сидения за партой ученику с выпуклой стороны деформации подкладывание должно быть начато, возможно, раньше. При I степени деформации назначают лечебную физкультуру, массаж, отдых в течение дня в положении лежа на спине, плавание. Это тонизирует мышцы туловища и предотвращает дальнейшее прогрессирование деформации. Комплекс лечебной гимнастики подбирается строго индивидуально, с учетом степени деформации. В начале заболевания полезны занятия элементами таких видов спорта, как волейбол, баскетбол, лыжи и плавание. Хорошие результаты дает лечение детей в специализированных школах-интернатах.

При более стойких деформациях рекомендуют корригирующие гипсовые кроватки, ортопедические редрессирующие корсеты с различными тягами и пелотами, вытяжение на наклонной плоскости при помощи петли Glisson с применением боковых корригирующих петель [12].

Если нет возможности определить ребенка в специализированную школу-интернат, занятия проводят в залах корригирующей гимнастики поликлиник и ортопедо-травматологических стационаров под контролем методистов ЛФК. Больных или их родителей обучают комплексу специальных упражнений, которые нужно выполнять регулярно, непрерывно, минимум 2-3 раза в день.

Больные с начальными формами сколиоза должны спать на жесткой постели со щитом, покрытым плотным волосяным матрацем.

При значительном прогрессировании процесса (II-III и III-IV степени) деформацию исправляют хирургическими методами.

В. Д. Чаклин и Е. А. Абальмасова [109] указывают, что один какой-либо метод лечения не может обеспечить эффекта на весь период роста ребенка, больного сколиозом. Требуется длительное применение целого комплекса различных средств и мероприятий, чтобы добиться положительных результатов в консервативном лечении детей, имеющих сколиозы I и II степени. Существенное значение в этом комплексе имеют массаж, методы пассивной коррекции, ортопедические поддерживающие корсеты (при сколиозе II степени), физиотерапевтические процедуры и витаминотерапия.

сколиоз реабилитация коррекция

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Для оценки эффективности физической реабилитации применяются общепринятые методы исследования, которые позволяют изучить динамику показателей основных систем организма больных сколиотической болезнью, состояние опорно-двигательного аппарата [67,92,105,106,100].

В ходе первичного исследования, при сборе анамнеза, обращается особое внимание на условия рождения (каким по счету родился ребенок, доношенным или недоношенным, вскармливался грудью или искусственно, в каком возрасте прорезались зубы, когда начал сидеть и ходить), особенности развития, перенесенные заболевания, условия быта, питание и режим жизни ребенка, общий двигательный режим; на жалобы, связанные с основным заболеванием, на его продолжительность. Особое внимание уделяется выявлению наличия сколиоза у родственников, эпилепсии, шизофрении, глухонемоты, врожденной глухоты, косоглазия, близорукости и дальнозоркости, наличию паховой и бедренной грыж, деформации стоп, врожденному пороку сердца и т. д. Наличие этих врожденных заболевании и диспластических синдромов необходимо для определения основной патологии.

В осмотр больных входит выявление состояния кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов, мускулатуры, отмечается выраженность подкожно-жировой клетчатки и особенности телосложения. Особое внимание обращается на положение головы, надплечий, плечевых суставов и лопаток, на положение туловища по отношению к тазу, на наличие или отсутствие кифоза и лордоза, форму грудной клетки, треугольников талии, на положение таза, форму ног.

При осмотре очень важно установить: имеется или отсутствует асимметрия лица, надплечий, плеч, лопаток, грудных желез и треугольников талии, варусная и вальгусная деформация суставов, чрезмерная их подвижность; степень развития вторичных половых признаков, так как это имеет значение в определении прогноза развития сколиотической деформации позвоночника.

При физикальном обследовании у больных детей оцениваются подвижность грудной клетки, границы легких, сердца, характер дыхания и сердечных тонов.

Особое место в ходе специального обследования занимает клиническое и рентгенологическое исследование позвоночника.

В положении наклона с опущенными вниз руками у больного выявляется наличие или отсутствие выбухания и мышечного валика. В этом же положении цветным карандашом обозначаются верхушки остистых отростков всех позвонков. На уровне остистого отростка VII шейного позвонка лейкопластырем укрепляется отвес, который соответствует вертикальной оси тела. Уровень и протяженность сколиотической дуги определяется в выпрямленном положении по остистым отросткам, уклонившимся от отвеса и пересекающимся с отвесной линией.

Торсия позвоночника выявляется при наклоне туловища ребенка вперед с выпрямленными в суставах ногами и опущенными вниз расслабленными руками. Ноги должны быть установлены на одной горизонтальной линии. Обследование проводится при достаточном освещении, причем реабилитолог располагается спиной к источнику света. Наклоняют ребенка медленно. Степень наклона регулируют, удерживая его за плечи. Необходимо осмотреть его сзади и спереди: осмотр спереди позволяет обнаружить торсию в верхнегрудном и грудном отделах позвоночника, а осмотр сзади - торсию в поясничном отделе.

Для исследования и регистрации боковой деформации позвоночника применяется сколиозометр 3.В. Лесук, построенный на принципе пантографа. Аппарат в уменьшенном размере регистрирует деформацию позвоночника в двух плоскостях. С помощью электрощупа, касающегося остистых отростков, на бумагу (в масштабе 1:4) переносится контурное изображение изгибов позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, не требующее дополнительной обработки.

Самым точным в определении сколиоза является рентгенологический метод [67]. С его помощью удается отличить истинный сколиоз от патологической осанки. Рентгенологические обследования производится в положении больных стоя и лежа в прямой проекции с определением углов деформации по методу Кобба [127] и компенсации искривления по методу А.И. Казьмина [43-46].

По методу Кобба [127] величина сколиоза определяется величиной угла, образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных к горизонтальной оси нейтральных позвонков.

По рентгеновским снимкам в положениях лежа и стоя, в положении сидя с наклоном туловища вправо и влево можно определить степень подвижности позвоночника и возможности коррекции каждой из сколиотических дуг. Величина сколиотической дуги определяется у детей путем расчета угла искривления на рентгенограммах по методу Кобба [127] (см. рис. 3.1.).

Для определения тяжести сколиоза используется четырех степенная классификация В.Л. Чаклина [109], согласно которой I и II степени деформации позвоночника характеризуются углами сколиотической дуги, равными соответственно, 5-10^о и 11-30^о.

При клиническом и рентгенологическом обследовании у детей определяются виды и типы сколиоза. За основу при этом берется классификация W. Schulthess [146] в модификации I. Ponseti, B. Fridman [143], согласно которой тип сколиоза оценивается по уровню дуги искривления позвоночника и степени выраженности компенсаторных дуг: верхнегрудной (вершина искривления на уровне 3-4-го грудных позвонков), грудной (вершина на уровне 8-9-го грудных позвонков), грудопоясничный (вершина на уровне 11-12-го грудных -1-го поясничного позвонков), поясничный (вершина на уровне 2-3-го поясничных позвонков) и комбинированный - с одинаковой степенью торсии в грудной и поясничных дугах (вершины искривления на уровнях 8-9-го грудных и 2-3-го поясничных позвонков).

Определение величины деформации. Для решения вопросов о методах лечения и для прогноза заболевания, кроме этиологии сколиоза и типа искривления, большое значение имеет величина деформации или ее степень. Сколиоз не возникает сразу в виде грубой деформации, а в подавляющем большинстве случаев развивается из подвижных нефиксированных искривлений. Стабильность деформации объясняется, как развитием контрактуры мышц и связок позвоночника, так и изменением формы позвонков [100].

А.И. Казьмин [43-46] предложил использовать для определения степени стабильности индекс стабильности, который рассчитывают по следующей формуле (3.1.):

Индекс стабильности =  (3.1), где: а - величина искривления в градусах в положении лежа; а₁ - величина того же угла в положении стоя.

Рис.3.1.Определение угла искривления позвоночника и степени сколиоза

Выражения 180 - а, 180 - а₁ представляют собой величину смежного угла, по которому в настоящее время определяют величину искривления почти все ортопеды мира. Полученные результаты будут колебаться от 1 (при самых стабильных сколиозах) до 0 (в случае совершенно мобильных сколиозов). Индекс стабильности у больных с одинаковым углом искривления может быть различным. Чем менее стабильна деформация, тем труднее исправить ее консервативным путем, и затем удержать в исправленном состоянии [43,44].

С целью выявления функционального состояния естественного мышечного корсета, удерживающего туловище, у больных по общепринятой методике определяются выносливость мышц спины и живота, левой и правой половины туловища. Силовая выносливость мышц спины оценивается по времени удержания приподнятого туловища из исходного положения, лежа вниз лицом на кушетке. Нормативное время: для детей 7-11 лет - 1-2 минут; для детей и подростков 12-16 лет - 1,5-2,5 минуты. Выносливость мышц правой и левой сторон туловища определяется по времени его удержания в приподнятом положении, для чего больной ребенок укладывается на кушетке на бок. Нормативное время: для детей 7-11 лет - 1-1,5 минуты, для детей и подростков 12-16 лет -1,5-2 минуты. Оценка силовой выносливости брюшных мышц производится в исходном положении лежа на спине с фиксированными ногами. Определяется число переходов из положения лежа в положение сидя в медленном темпе (не чаще 16 раз в 1 минуту). Нормой в данном случае будет: для детей 7-11 лет - примерно 15-20 движений, для детей и подростков 12-16 лет - 25-30 движений.

Для оценки гибкости позвоночника можно использовать тест - наклон вперед из положения, сидя, ноги вытянуты и плотно прижаты к полу. Ступни прижимаются к тумбе, к которой прикреплена измерительная линейка. Испытуемый медленно наклоняется и тянется как можно дальше вперед. При этом измеряется достигнутое пальцами деление измерительной линейки. В таблице 3.1. приведены нормативы показателей гибкости позвоночника.

Таблица 3.1

Нормативы показателей гибкости