Комплексная физическая реабилитация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на стационарном этапе

Комплексная физическая реабилитация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на стационарном этапе

КОМПЛЕКСНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Глава 1. Общая характеристика язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

.1 Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки

1.2 Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

1.3 Классификация и клиническая характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Глава 2. Комплексная физическая реабилитация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

.1 Общая характеристика средств физической реабилитации при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

2.2 ЛФК в физической реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

2.2.1 Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

2.2.2 Цель, задачи, средства, формы, методы и методики ЛФК при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на стационарном этапе

2.3 Лечебный массаж при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

2.4 Физиотерапия при данной патологии

Глава 3. Оценка эффективности физической реабилитации при язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваний органов пищеварения ведущее место занимает патология желудка и двенадцатиперстной кишки. Примерно у 60-70% взрослых людей формирование язвенной болезни, хронического гастрита, дуоденита начинается в детском и подростковом возрасте, но особенно часто они наблюдаются в молодом возрасте (20-30 лет) и преимущественно у мужчин [7, 10, 42].

Язвенная болезнь - хроническое, рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (в которых в периоды обострения образуются язвенные дефекты слизистой оболочки) других органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного [8, 11].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Имеющиеся статистические данные указывают на высокий процент больных во всех странах. В течение всей жизни этой болезнью страдает до 20% взрослого населения. В индустриально развитых странах язвенной болезнью страдает 6-10% взрослого населения, при этом преобладает дуоденальная язва по сравнению с желудочной. В Украине зарегистрировано около 5 млн. человек, больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки поражает людей в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 50 лет [52]. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 4:1). В молодом возрасте чаще встречается язва 12-перстной кишки, в старшем возрасте - язва желудка. Среди жителей города язвенная болезнь встречается чаще, чем среди сельского населения [12, 17, 55].

В настоящее время, учитывая актуальность проблемы, ее не только медицинскую, но и социальную значимость, патология желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез, новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудка привлекают внимание не только клиницистов-терапевтов, но в связи со значительным «омоложением» заболевания и педиатров, и генетиков, патофизиологов, иммунологов, специалистов по физической реабилитации.

В изучении язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки накоплен значительный опыт. Между тем многие аспекты этой проблемы до настоящего времени не решены. В частности, весьма актуальными являются вопросы применения средств физической реабилитации в комплексном лечении этого заболевания. В связи с этим возникает необходимость постоянного совершенствования средств, форм, методов и методик лечебной физической культуры и лечебного массажа, что и обусловило выбор данной темы исследования.

Цель работы - разработать комплексный подход к физической реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на стационарном этапе восстановительного лечения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

.Изучить и проанализировать литературные источники по проблеме физической реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

.Охарактеризовать анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки.

.Раскрыть этиологию, патогенез, классификацию и клинику язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

.Составить программу комплексной физической реабилитации лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом периода течения болезни и этапа реабилитации.

. Охарактеризовать методы оценки эффективности средств ЛФК при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Новизна работы состоит в том, что нами составлена программа комплексной физической реабилитации лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом периода течения болезни и этапа реабилитации.

Практическая и теоретическая значимость. Представленная в работе программа комплексной физической реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки может быть использована в лечебно-профилактических учреждений, а также в учебном процессе для подготовки специалистов по физической реабилитации по дисциплине «Физическая реабилитация при заболевании внутренних органов».

Объем и структура работы. Работа написана на 77 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, 3-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (59 источников). В работе 1 таблица, 2 рисунка и 3 комплекса лечебной гимнастики.

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

.1 Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки

Желудок - важнейший орган пищеварительной системы. Он представляет собой наиболее широкую часть пищеварительного тракта. Расположен верхнем отделе живота, преимущественно в левом подреберье. Своим начальным отделом соединен с пищеводом, а конечным - с двенадцатиперстной кишкой.

Рис.1.1. Желудок

Форма, объем и положение желудка человека весьма изменчивы. Они могут меняться в различное время дня и ночи в зависимости от наполнения желудка, степени сокращения его стенок, фаз пищеварения, положения тела, индивидуальных особенностей строения организма, состояния и воздействия соседних органов - печени, селезенки, поджелудочный железы и кишечника. Желудок при повышенном сокращении стенок часто имеет форму бычьего рога, или сифона, при пониженной сократимости стенок и его опущении - форму чаши.

При продвижении пищи по пищеводу объем желудка уменьшается, стенки его сокращаются. Поэтому для заполнения желудка при рентгенологическом исследовании достаточно ввести 400-500 мл контрастной взвеси, чтобы получить представление обо всех его отделах. Длина желудка при средней степени наполнения составляет 14-30, ширина от 10 до 16 см.

В желудке выделяют несколько отделов: начальный (кардиальный) - место перехода пищевода в желудок, тело желудка - средняя его часть и выходной (пилорический, или привратник), примыкающей к двенадцатиперстной кишке. Различают также переднюю и заднюю стенки. Граница по верхнему краю желудка короткая, вогнутая. Она называется малой кривизной. По нижнему краю - выпуклая, более удлиненная. Это большая кривизна желудка.

В стенке желудка на границе с двенадцатиперстной кишкой имеется утолщение из мышечных волокон, циркулярно расположенных в виде кольца и образующих запирательный аппарат (привратник), закрывающий выход из желудка. Такой же, но менее выраженный запирательный аппарат (жом) имеется на месте перехода пищевода в желудок. Таким образом, при помощи запирательных механизмов желудок ограничивается от пищевода и двенадцатиперстной кишки [14, 22, 43].

Деятельность запирательного аппарата регулируется нервной системой. Когда человек проглатывает пищу, рефлекторно под влиянием раздражения стенок пищевода пищевыми массами, проходящими по глотке, открывается жом, расположенный в начальном отделе желудка, и пища в определенном ритме переходит из пищевода в желудок. В это время привратник, расположенный в выходном отделе желудка, закрыт, и пища в двенадцатиперстную кишку не поступает. После пребывания пищевых масс в желудке и их обработки желудочными соками открывается привратник выходного отдела, и пища отдельными порциями переходит в двенадцатиперстную кишку. В это время жом начального отдела желудка закрыт. Такая гармоничная деятельность привратника и кардиального жома обеспечивает нормальное пищеварение, а прием пищи вызывает приятные ощущения и удовольствие.

Если желудочные запирательные аппараты сужены под воздействием рубцовых, язвенных или опухолевых процессов, развивается тяжелое болезненное состояние. При сужении жома начального отдела желудка нарушается акт глотания. Пища задерживается в пищеводе. Пищевод растягивается. Пища подвергается гниению и брожению. При сужении привратника пища не поступает в двенадцатиперстную кишку, а застаивается в желудке. Он растягивается, накапливаются газы и другие продукты гниения и брожения.

При нарушении иннервации желудка или поражении его мышечной оболочки жомы перестают выполнять свою запирательную роль. Они постоянно зияют. Кислое желудочное содержимое может забрасываться в пищевод и вызывать неприятные ощущения.

Стенки желудка состоят из 3 оболочек: наружной серозной, средней мышечной и внутренней слизистой. Слизистая оболочка желудка - важнейшая его часть, играющая ведущую роль в пищеварении. В покое слизистая оболочка белесоватая, в активном состоянии - красноватая. Толщина слизистой оболочки неодинакова. Она максимальна в выходном отделе, постепенно утончаются и в начальной части желудка равна 0,5 мм.

Желудок богато кровоснабжается и иннервируется. Нервные сплетения расположены в толще его стенок и вне органа.

Как отмечалось, желудок выполняет важные для организма функции. Благодаря наличию развитой мышечной и слизистой оболочек, замыкающего аппарата и специальных желез, он играет роль депо, где пища, поступающая по пищеводу из ротовой полости, накапливается, происходит ее первоначальное переваривание и частичное всасывание. Кроме депонирующей роли желудок выполняет другие важные функции. Из них главная - физическая и химическая обработка пищи и постепенная ритмичная ее транспортировка небольшими порциями в кишечник. Это осуществляется координированной моторной и секреторной деятельностью желудка.

Желудок выполняет еще одну важную функцию. В нем в небольших количествах всасывается вода, некоторые растворимые вещества (сахар, соль, белковые продукты, йод, бром, экстракты овощей). Жиры, крахмал и др. в желудке не всасываются [7].

Выделительная функция желудка была известна давно. При тяжелом заболевании почек в крови накапливается большое количество шлаков. Слизистая желудка частично их выделяет: мочевину, мочевую кислоту и другие азотистые вещества, а также чуждые организму красители. Оказалось, что чем выше кислотность желудочного сока, тем быстрее выделяются принятые красители.

Следовательно, желудок участвует в межсуточном обмене веществ. Он частично удаляет из организма продукты, образованные в результате расщепления белков, которые не используются организмом и могут вызвать отравление. Желудок оказывает влияние на вводно-солевой обмен, на поддержание постоянного очень важного для организма кислотно-щелочного равновесия.

Установлено влияние желудка на функциональное состояние других органов. Доказано рефлекторное воздействие желудка на желчный пузырь и желчные пути, кишечник, почки, сердечно-сосудистую систему и ЦНС. Перечисленные органы также влияют на функцию желудка. Такая взаимосвязь приводит к нарушениям функции желудка при заболевании других органов, и наоборот, болезни желудка могут вызывать заболевания других органов.

Таким образом, желудок - важный для нормального пищеварения и жизнедеятельности орган, имеющий сложное строение и выполняющий многочисленные функции.

Столь многообразные функции обеспечивают желудку одно из ведущих мест в системе пищеварения. С другой стороны, нарушения его функции чреваты тяжелыми заболеваниями [36, 38].

1.2 Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

В настоящее время выделена группа факторов, которые предрасполагают к развитию язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

I группа связана с функционально-морфологическими изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящими к нарушению желудочного пищеварения и снижению сопротивляемости слизистой с последующим образованием пептической язвы.

II группа включает расстройства регулирующих механизмов: нервных и гормональных.

III группа - характеризуется конституциональными и наследственными особенностями.

IV группа - связана с воздействием факторов внешней среды.

V группа - связана с сопутствующими заболеваниями и лекарственными веществами.

В настоящее время известен ряд экзогенных и эндогенных факторов, способствующих возникновению и развитию гастродуоденальных язв [39].

К экзогенным факторам относятся:

нарушение питания;

вредные привычки (курение, алкоголь);

нервно-психические перенапряжения;

профессиональные факторы и образ жизни;

лекарственные воздействия (наибольшее повреждающее действие на слизистую оболочку желудка оказывают следующие лекарственные препараты: нестероидные противовоспалительные средства - аспирин, индометацин, кортикостероиды, антибактериальные средства, препараты железа, калия и др.).

К эндогенным факторам относятся:

генетическая предрасположенность;

хронический хеликобактерный гастрит;

метаплазия желудочного эпителия двенадцатиперстной кишки и др.

Среди них наиболее значимым является наследственная предрасположенность. Она выявляется у больных дуоденальной язвой в 30-40% и значительно реже при язве желудка. Установлено, что распространенность язвенной болезни у родственников пробандов в 5-10 раз выше, чем у родственников здоровых людей (Ф. И. Комаров, А. В. Калинин, 1995). Наследственные язвы чаще обостряются и чаще дают кровотечения. Предрасположенность к дуоденальной язве передается по мужской линии.

Выделяют следующие генетические маркеры язвенной болезни:

увеличенное количество обкладочных клеток в железах желудка и вследствие этого стойко высокий уровень соляной кислоты в желудочном соке; высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и так называемой «ульцерогенной» фракции пепсиногена в желудочном содержимом;

повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи; повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину и нарушение механизма обратной связи между выработкой соляной кислоты и освобождением гастрина;

наличие О (I) группы крови, что увеличивает риск развития язвы желудка двенадцатиперстной кишки на 35% по сравнению с лицами, имеющими другие группы крови;

генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов - основных гастропротекторов;

нарушение продукции секреторного иммуноглобулина А;

отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы.

Основными этиологическими факторами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки являются следующие:

Инфицирование хеликобактериями. В настоящее время этот фактор большинством гастроэнтерологов признается ведущим в развитии язвенной болезни. Инфекция хеликобактерией - одна из самых распространенных инфекций. Этот микроорганизм является причиной хронического хеликобактерного гастрита, а также ведущим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности и рака желудка. Хеликобактерии считаются канцерогенами I класса. Возникновение язв 12-перстной кишки почти в 100% случаев связано с инфицированием и колонизацией хеликобактерий, а язвы желудка обусловлены этим микроорганизмом в 80-90% случаев [29]

Острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации. Отечественные патофизиологи издавна уделяли большое внимание этому этиологическому фактору в развитии язвенной болезни. С уточнением роли хеликобактерий нервно-психическим стрессовым ситуациям стали придавать значительно меньшее значение, а некоторые ученые стали считать, что язвенная болезнь вообще не связана с этим фактором. Однако клиническая практика знает немало примеров ведущей роли нервных потрясений, психоэмоциональных стрессов в развитии язвенной болезни и ее обострений. Теоретическое и экспериментальное обоснование огромного значения нервно-психического фактора в развитии язвенной болезни сделано в фундаментальных работах Г. Селье об общем адаптационном синдроме и влиянии «стресса» на организм человека.

Алиментарный фактор. В настоящее время считается, что роль алиментарного фактора в развитии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки не только не является определяющей, но и строго не доказана вообще. Однако предполагается, что раздражающая, очень острая, пряная, грубая, слишком горячая или холодная пища вызывает чрезмерную желудочную секрецию, в том числе и избыточное образование соляной кислоты. Это может способствовать реализации ульцерогенного действия других этиологических факторов.

Злоупотребление алкоголем и кофе, курение. Роль алкоголя и курения в развитии язвенной болезни окончательно не доказана. Ведущая роль этих факторов в ульцерогенезе проблематична, хотя бы потому, что язвенная болезнь очень часто встречается и среди лиц, которые не употребляют алкоголь и не курят и, наоборот, далеко не всегда развивается у тех, кто страдает этими вредными привычками.

Однако совершенно определенно установлено, что у курящих язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки встречается в 2 раза чаще по сравнению с некурящими. Никотин вызывает сужение сосудов желудка и ишемию слизистой оболочки желудка, усиливает его секреторную способность, вызывает гиперсекрецию соляной кислоты, способствует повышению концентрации пепсиногена-I, ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом отделе и создает условия для формирования гастродуоденального рефлюкса. Наряду с этим никотин ингибирует образование основных факторов защиты слизистой оболочки желудка - желудочной слизи и простагландинов, а также снижает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы.

Алкоголь также стимулирует секрецию соляной кислоты и нарушает образование защитной желудочной слизи, значительно снижает резистентность слизистой оболочки желудка и вызывает развитие хронического гастрита.

Чрезмерное употребление кофе оказывает неблагоприятное влияние на желудок, что связано с тем, что кофеин стимулирует секрецию соляной кислоты и способствует развитию ишемии слизистой оболочки желудка.

Злоупотребление алкоголем, кофе и курение, возможно, не являются первопричинами язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, но несомненно предрасполагают к ее развитию и вызывают обострение заболевания (особенно алкогольные эксцессы) [38, 39].

Влияние лекарственных средств. Известна целая группа лекарственных препаратов, способных вызвать развитие острой язвы желудка или (реже) 12-перстной кишки. Это ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (прежде всего, индометацин) резерпин, глюкокортикоиды.

В настоящее время сформировалась точка зрения, что вышеназванные лекарственные средства вызывают развитие острой язвы желудка или 12-перстной кишки или способствуют обострению хронической язвы.

Как правило, после прекращения приема лекарственного ульцерогенного препарата язвы быстро заживают.

Заболевания, способствующие развитию язвенной болезни. Развитию язвенной болезни способствуют следующие заболевания:

хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких (при этих заболеваниях развивается дыхательная недостаточность, гипоксемия, ишемия слизистой оболочки желудка и снижение активности его защитных факторов);

заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся развитием гипоксемии и ишемии органов и тканей, в том числе желудка;

цирроз печени;

заболевания поджелудочной железы.

Патогенез. В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии (табл. 1.1.). В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживаются согласованным взаимодействием нервной и эндокринной системы.

Патогенез язвенной болезни по Я. Д. Витебскому. В основе развития язвенной болезни по Я. Д. Витебскому (1975) лежат хроническое нарушение дуоденальной проходимости и дуоденальная гипертензия. Различают следующие формы хронического нарушения дуоденальной проходимости:

артериомезентериальная компрессия (сдавление 12-перстной кишки мезентериальной артерией или мезентериальными лимфоузлами);

дистальный перидуоденит (в результате воспалительного и рубцового поражения связки Трейтца);

проксимальный периеюнит;

проксимальный перидуоденит;

тотальный рубцовый перидуоденит.

При субкомпенсированном хроническом нарушении дуоденальной проходимости (истощение моторики 12-ной кишки и повышение в ней давления) развивается функциональная недостаточность привратника, антиперистальтические движения 12-перстной кишки, эпизодический сброс дуоденального щелочного содержимого с желчью в желудок. В связи с необходимостью его нейтрализации повышается продукция соляной кислоты, этому способствует активация желчью гастринпродуцирующих клеток и увеличение секреции гастрина. Кислое желудочное содержимое поступает в 12-перстную кишку, вызывая развитие вначале дуоденита, затем язвы 12-перстной кишки.

Таблица 1.1 Роль агрессивных и защитных факторов в развитии язвенной болезни (по Е.С. Рыссу, Ю.И. Фишзон-Рыссу, 1995)

При декомпенсированном хроническом нарушении дуоденальной проходимости (истощение моторики 12-перстной кишки, дуоденальный стаз) наблюдаются постоянное зияние привратника и заброс дуоденального содержимого в желудок. Нейтрализоваться оно не успевает, в желудке доминирует щелочное содержимое, развивается кишечная метаплазия слизистой оболочки, проявляется детергентное действие желчи на защитный слой слизи и формируется язва желудка. По данным Я. Д. Витебского, хроническое нарушение дуоденальной проходимости имеется при язвенной болезни желудка у 100%, при язвенной болезни 12-перстной кишки - у 97% больных [13, 40].

1.3 Классификация и клиническая характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (П. Я. Григорьев, 1986)

I. Локализация язвенного дефекта.

1. Язва желудка.

1. Кардиального и субкардиального отделов желудка.

2. Медиогастральная.

3. Антрального отдела.

4. Пилорического канала и препилорического отдела или малая и большая кривизна.

2.Язва 12-перстной кишки.

.1.Бульбарная локализация.

.2.Постбульбарная локализация.

.2.1. Проксимальный отдел 12-перстной кишки.

.2.2. Дистальный отдел 12-перстной кишки.

II. Фаза течения заболевания.

1.       Обострение.

.        Рецидив.

.        Затухающее обострение.

.        Ремиссия.

III. Характер течения.

1.       Впервые выявленная.

.        Латентное течение.

.        Легкое течение.

4. Средней степени тяжести.

5.  Тяжелое или непрерывно рецидивирующее течение.  IV. Размеры язв.

1. Малая язва - до 0,5 см в диаметре.

. Большая язва - более 1 см в желудке и 0,7 см в луковице 12-перстной кишки.

. Гигантская - более 3 см в желудке и более 1,5-2 см в 12-перстной кишке.

. Поверхностная - до 0.5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка.

. Глубокие - более 0.5 см в глубину от уровня слизистой оболочки желудка.

V. Стадия развития язвы (эндоскопическая).

1. Стадия увеличения язвы и нарастания воспалительных явлений.

2. Стадия наибольшей величины и наиболее выраженных признаков воспаления.

3. Стадия стихания эндоскопических признаков воспаления.

4. Стадия уменьшения язвы.

5. Стадия закрытия язвы и формирования рубца.

6. Стадия рубца.

VI.    Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с указанием локализации и степени активности.. Нарушение секреторной функции желудка.. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки.

1.Гипертоническая и гиперкинетическая дисфункция.

.Гипотоническая и гипокинетическая функция.

.Дуоденогастральный рефлюкс.

IX. Осложнения язвенной болезни.

1.Кровотечение.

.Перфорация.

.Пенетрация с указанием органа.

.Перивисцерит.

.Стеноз привратника.

.Реактивный панкреатит, гепатит, холецистит.

.Малигнизация.

X. Сроки рубцевания язвы.

1.Обычные сроки рубцевания (язва 12-перстной кишки - 3-4 недели, язва желудка - 6-8 недель).

.Длительно не рубцующиеся (язва 12-перстной кишки - более 4 недель, язва желудка - более 8 недель).

Тяжесть течения язвенной болезни.

1. Легкая форма (легкая степень тяжести) - характеризуется следующими особенностями:

•обострение наблюдается 1 раз в 1-3 года;

•болевой синдром умеренный, боли купируются за 4-7 дней;

•язва неглубокая;

•в фазе ремиссии трудоспособность сохранена.

.Форма средней степени тяжести имеет следующие критерии:

•рецидивы (обострения) наблюдаются 2 раза в год;

•болевой синдром выражен, боли купируются в стационаре за

-14 дней;

•характерны диспепсические расстройства;

•язва глубокая, часто кровоточит, сопровождается развитием

перигастрита, перидуоденита.

. Тяжелая форма характеризуется следующими признаками:

•рецидивы (обострения) наблюдаются 2-3 раза в год и чаще;

•боли резко выражены, купируются в стационаре за 10-14 дней

(иногда дольше);

•резко выражены диспепсические явления, похудание;

•язва часто осложняется кровотечением, развитием стеноза привратника, перигастритом, перидуоденитом [39].

Клиническая характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Предъязвенный период. У большинства больных развитию типичной клинической картины заболевания со сформировавшейся язвой желудка и 12-перстной кишки предшествует предъязвенный период (В. М. Успенский, 1982). Предъязвенный период характеризуется появлением язвенноподобной симптоматики, однако, при этом во время эндоскопического исследования не удается определить основной патоморфологический субстрат заболевания - язву. Больные в предъязвенном периоде жалуются на боли в подложечной области натощак («голодные» боли), ночью («ночные» боли) через 1,5-2 ч после еды, изжогу, отрыжку кислым.

При пальпации живота отмечается локальная болезненность эпигастрии, преимущественно справа. Определяются высокая секреторная активность желудка (гиперацидитас), повышенное содержание пепсина в желудочном соке натощак и между приемами пищи, значительное снижение антродуоденального рН, ускоренная эвакуация желудочного содержимого в 12-перстную кишку (по данным ФЭГДС и рентгеноскопии желудка).

Как правило, у таких больных имеется хронический хеликобактерный гастрит в пилорическом отделе или гастродуоденит.

Не все исследователи согласны с выделением предъязвенного периода (состояния). А. С. Логинов (1985) предлагает именовать больных с вышеописанным симптомокомплексом группой повышенного риска по язвенной болезни [7, 49].

Типичная клиническая картина.

Субъективные проявления. Клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенности, связанные с локализацией язвы, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений. Тем не менее в любой ситуации ведущими субъективными проявлениями заболевания являются болевой и диспептический синдромы.

Болевой синдром. Боль является основным симптомом язвенной болезни и характеризуется следующими особенностями.

Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка - преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоны - в эпигастрии справа от срединной линии.

При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца). В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При локализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области.

Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и «голодные». Ранними называются боли, возникающие через 0,5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в течение 1,5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают. Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка.

Поздние боли появляются через 1,5-2 ч после еды, ночные - ночью, голодные - через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании.

Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные - при раке поджелудочной железы.

Характер боли. У половины больных боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении язвенной болезни требует дифференциальной диагностики с острым животом.

Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность появления боли. Обострение язвенной болезни продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят.

Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рвоты [39].

Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюдается весной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки.

Появление боли при язвенной болезни обусловлено:

·        раздражением соляной кислотой симпатических нервных окончаний в области дна язвы;

·        моторными нарушениями желудка и 12-перстной кишки (пилороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры);

·        спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки;

·        снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки.

Диспепсический синдром. Изжога - один из наиболее частых и характерных симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочнопищеводным рефлюксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином

Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, Что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что изжога может быть не только при язвенной болезни, но и при калькулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуоденит изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диафрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стенозе привратника в связи с повышением внутрижелудочного давления и проявлением гастроэзофагального рефлюкса [30, 39].

Отрыжка - довольно частый симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при медиогастральной, чем при дуоденальной язве. Появление отрыжки обусловлено одновременно недостаточностью кардии и антиперистальтическими сокращениями желудка. Следует помнить, что отрыжка чрезвычайно характерна также при диафрагмальной грыжи.

Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают и даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или выраженного пилороспазма. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния.

Тошнота характерна для медиогастральных язв (но обычно связана с сопутствующим гастритом), а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах. В то же время тошнота, как указывают Е. С. Рысс и Ю. И. Фишзон-Рысс (1995), совершенно «нехарактерна для язвы луковицы 12-перстной кишки и скорее даже противоречит такой возможности».

Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи. Значительно реже отмечается снижение аппетита.

Нарушение моторной функции толстого кишечника.

У половины больных язвенной болезнью наблюдаются запор особенно в периоде обострения заболевания. Запоры обусловлены следующими причинами:

•спастическими сокращениями толстой кишки;

•диетой, бедной растительной клетчаткой и отсутствием, вследствие этого, стимуляции кишечника;

•снижением физической активности;

•приемом антацидов кальция карбоната, гидроокиси алюминия.

Данные объективного клинического исследования. При осмотре обращает на себя внимание астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало характерны для больных с язвенной болезнью.

Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва: холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей; тенденция к брадикардии; наклонность к артериальной гипотензии. Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый. При сопутствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен.

При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни выявляются следующие симптомы:

·        умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве 12-перстной кишки - больше справа;

·        перкуторная болезненность - симптом Менделя. Этот симптом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием перипроцесса;

·        локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания. Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму висцеро-моторного рефлекса передается на брюшную стенку. По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается.

Диагностика. Для постановки правильного диагноза необходимо учитывать следующие признаки.

Основные:

) характерные жалобы и типичный язвенный анамнез;

) обнаружение язвенного дефекта при гастродуоденоскопии;

) выявление симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании.

Дополнительные:

) локальные симптомы (болевые точки, локальное мышечное напряжение в эпигасгрии);

) изменения базальной и стимулированной секреции;

) «косвенные» симптомы при рентгенологическом исследовании;

) скрытые кровотечения из пищеварительного тракта.

Лечение язвенной болезни. В комплекс реабилитационных мер входят лекарства, двигательный режим, ЛФК и другие физические методы лечения, массаж, лечебное питание. ЛФК и массаж улучшают или нормализуют нервно-трофические процессы и обмен веществ, способствуя восстановлению секреторной, моторной, всасывательной и экскреторной функций пищеварительного канала.

Консервативное лечение язвенной болезни всегда комплексное, дифференцированное с учетом факторов, способствующих заболеванию, патогенеза, локализации язвенного дефекта, характера клинических проявлений, степени нарушения функций гастродуоденальной системы, осложнений и сопутствующих заболеваний

В период обострения больных необходимо госпитализировать возможно раньше, так как установлено, что при одной и той же методике лечения длительность ремиссии выше у больных, лечившихся в стационаре. Лечение в стационаре должно проводиться до полного рубцевания язвы. Однако к этому времени все еще сохраняются гастрит и дуоденит, в связи с чем следует продолжить лечение еще в течение 3 месяцев в амбулаторных условиях.

Противоязвенный курс включает в себя: 1) устранение факторов, способствующих рецидиву болезни; 2) лечебное питание; 3) лекарственную терапию; 4) физические методы лечения (физиолечение, гипербарическая оксигенация, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия) [33, 34].

Устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, предусматривает организацию регулярного питания, оптимизацию условий труда и быта, категорическое запрещение курения и употребления алкоголя, запрещение приема лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом.

Лечебное питание обеспечивается назначением диеты, которая должна содержать физиологическую норму белка, жира, углеводов и витаминов. Предусматривается соблюдение принципов механического, термического и химического щажения (стол № 1А, диета № 1 по Певзнеру).

Лекарственная терапия имеет своей целью: а) подавление избыточной продукции соляной кислоты и пеним или их нейтрализацию и адсорбцию; б) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки; в)защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и лечение хеликобактериоза; г)стимуляцию процессов регенерации клеточных элементов слизи стой оболочки и купирование воспалительно-дистрофических изменений в ней.

Физические методы лечения - тепловые процедуры в период стихания обострения (аппликации парафина, озокерита) при неосложненном течении заболевания и отсутствии признаков скрытого кровотечения.

При длительно не рубцующихся язвах, особенно у больных пожилого и старческого возраста применяют облучение язвенного дефекта лазером (через фиброгастроскоп), 7-10 сеансов облучения в существенной степени укорачивают сроки рубцевания.

В ряде случаев возникает необходимость в хирургическом лечении Оперативное лечение показано больным язвенной болезни с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов.

В период ремиссии язвенной болезни необходимо: 1) исключение ульцерогенных факторов (прекращение курения, употребление алкоголя, крепкого чая и кофе, лекарственных препаратов из группы салицилатов и пиразолоновых производных); 2)соблюдение режима труда и отдыха, соблюдение диеты; 3) санаторно-курортное лечение; 4) диспансерное наблюдение с проведением вторичной профилактики

Больным с впервые выявленной или редко рецидивирующей язвенной болезни следует проводить сезонные (весна осень) профилактические курсы лечения продолжительностью 1-2 месяца [34, 37].

Профилактика. Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни. Первичная профилактика направлена на активное раннее выявление и лечение предъязвенных состояний (функциональное расстройство желудка гиперстенического типа, антральный гастрит. дуоденит, гастродуоденит), определение и устранение факторов повышенного риска заболевания. Эта профилактика включает санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену водителей транспорта, подростков и студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, по созданию благоприятных психологических взаимоотношении в рабочем коллективе и дома, разъяснение пользы физической культуры, закаливания и организованного отдыха.

Задача вторичной профилактики - предупредить обострение и рецидивы болезни. Основной формой предупреждения обострения является диспансеризация. Она включает: учет лиц с язвенной болезнью в поликлинике, постоянное медицинское наблюдение за ними, пролонгированное лечение после выписки из стационара, а также весенне-осенние курсы противорецедивной терапии и при необходимости - круглогодичное лечение и реабилитация [37].

ГЛАВА 2. КОМПЛЕКСНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

.1 Общая характеристика средств физической реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Комплексный подход с обязательным учетом индивидуальных особенностей течения процесса - незыблемый принцип проведения лечения и реабилитации язвенной болезни. Наиболее действенным методом лечения любого заболевания является тот, который с наибольшей эффективностью устраняет причину, его вызывающую. Другими словами, речь идет о целенаправленном воздействии на те изменения в организме, которые ответственны за развитие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Программа лечения язвенной болезни включаем комплекс разноплановых мероприятий, конечной целью которых является нормализация желудочного пищеварения и коррекция деятельности регулирующих механизмов, ответственных за дезорганизацию секреторной и двигательной функции желудка. Такой подход к лечению заболевания обеспечивает радикальное устранение наступивших изменений в организме. Лечение больных язвенной болезнью должно быть комплексным и строго индивидуализированным. В период обострения лечение проводится в условиях стационара.

Комплексное лечение и реабилитация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривают: медикаментозное лечение, диетотерапию, физио- и гидротерапию, питье минеральной воды, ЛФК, лечебный массаж и другие лечебные средства. Противоязвенный курс включает в себя также устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, предусматривает оптимизацию условий труда и быта, категорическое запрещение курения и употребления алкоголя, запрещение приема лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом [1, 2].

Лекарственная терапия имеет своей целью:

.        Подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их нейтрализацию и адсорбцию.

.        Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

.        Защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и лечение хеликобактериоза.

.        Стимуляцию процессов регенерации клеточных элементов слизистой оболочки и купирование воспалительно-дистрофических изменений в ней.

Основой медикаментозного лечения обострений язвенной болезни является применение холинолитиков, ганглиоблокаторов и антацидов, с помощью которых достигается воздействие на основные патогенетические факторы (снижение патологической нервной импульсации, тормозящее влияние на гипофизарно-адреналовую систему, уменьшение желудочной секреции, угнетение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

Ощелачивающие средства (антациды) широко включаются в лечебный комплекс и делятся на две большие группы: растворимые и нерастворимые. К растворимым антацидам относятся: гидрокарбонат натрия, а также магнезии окись и карбонат кальция (которые реагируют с соляной кислотой желудочного сока и образуют растворимые соли). С этой же целью широко применяют и щелочные минеральные воды (источников Боржоми, Джермук и т. д.). Прием антацидов должен быть регулярным и многократные в течение суток. Частота и сроки приема определяются характером нарушения секреторной функции желудка, наличием и временем появления изжоги и болей. Чаще всего антациды назначают за час до еды и спустя 45-60 мин после приема пищи. К недостаткам указанных антацидов относится возможность изменения кислотно-щелочного состояния при длительном их применении в больших дозах [3].

Важным лечебным мероприятием является диетотерапия. Лечебное питание у больных язвой желудка необходимо строго дифференцировать в зависимости от стадии процесса, его клинического проявления и сопутствующих осложнений. В основе диетического питания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки лежит принцип щажения желудка, то есть создания максимального покоя изъязвленной слизистой оболочки. Целесообразно употреблять продукты, являющиеся слабыми возбудителями сокоотделения, быстро покидающие желудок и мало раздражающие его слизистую оболочку.

В настоящее время разработаны специальные противоязвенные рационы лечебного питания. Диету необходимо соблюдать в течение длительного времени и после выписки из стационара. В период обострения назначаются продукты, нейтрализующие соляную кислоту. Поэтому в начале лечения нужна белково-жировая диета, ограничение углеводов.

Питание должно быть дробным и частым (5-6 раз в сутки); диета - полноценной, сбалансированной, химически и механически щадящей. Диетическое питание состоит из трех последовательных циклов, продолжающихся по 10-12 дней (диеты № 1а, 16, 1). При выраженных нервно-вегетативных расстройствах, гипо- и гипергликемических синдромах в диете ограничивается количество углеводов (до 250-300 г), при нарушениях трофики, сопутствующих панкреатитах количество белка увеличивается до 150-160 г, при выраженном ацидизме предпочтение отдается продуктам, обладающим антацидными свойствами: молоку, сливкам, яйцам всмятку и др.

Диета № 1а - наиболее щадящая, богата молоком. В диету № 1а входят: цельное молоко, сливки, творожное паровое суфле, блюда из яиц, сливочное масло. А также фрукты, ягоды, сладости, кисели и желе из сладких ягод и фруктов, сахар, мед, сладкие ягодные и фруктовые соки пополам с водой и сахаром. Соусы, пряности и закуски исключаются. Напитки - отвар шиповника.

Находясь на диете № 1а, больной должен соблюдать постельный режим. Она выдерживается 10 - 12 дней, затем переходят на более нагрузочную диету № 1б. На этой диете все блюда готовят в протертом виде, отваривают на воде или на пару. Пища жидкая или кашицеобразная. Она содержит различные жиры, значительно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки желудка. Диета № 1б назначается на 10-12 дней, и больной переводится на диету № 1, которая содержит белки, жиры и углеводы. Исключаются блюда, стимулирующие желудочную секрецию и химически раздражающие слизистую оболочку желудка. Все блюда готовятся в отварном, протертом виде и на пару. Диету № 1 больной язвой желудка должен получать длительное время. Переходить на разнообразное питание можно лишь с разрешения врача [6, 15, 28].

Применение минеральных вод занимает ведущее место в комплексной терапии заболеваний органов пищеварения, в том числе и язвенной болезни.

Питьевое лечение практически показано всем больным язвенной болезнью в стадии ремиссии или нестойкой ремиссии, без резкого болевого синдрома, при отсутствии наклонности к кровотечению и при отсутствии стойкого сужения привратника.

Назначают минеральные воды малой и средней минерализации (но не выше 10-12 г/л), содержащие не более 2,5 г/л углекислоты, гидрокарбонатные натриевые, гидро-карбонатно-сульфатные натриевые воды, а также воды с преобладанием указанных ингредиентов, но более сложного катионного состава, рН от 6 до 7,5.

Начинать питьевое лечение следует уже с первых дней поступления больного в стационар, однако количество минеральной воды на прием в течение первых 2-3 дней не должно превышать 100 мл. В дальнейшем при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 200 мл 3 раза в лень. При повышенной или нормальной секреторной и нормальной эвакуаторной функции желудка воду принимают в теплом виде за 1,5 ч до еды, при пониженной секреции - за 40 мин -1 ч до еды, при замедлении эвакуации из желудка за 1 ч 45 мин - 2 ч до еды.

При наличии выраженных диспепсических явлений минеральную воду, особенно гидрокарбонатную, можно применять чаще, например 6-8 раз в день: 3 раза в день за 1 ч 30 мин до еды, затем после еды (примерно через 45 мин) на высоте диспепсических явлений и, наконец, перед сном.

В отдельных случаях при приеме минеральной воды до еды у больных усиливается изжога, появляются болевые ощущения. Такие больные иногда хорошо переносят прием минеральной воды через 45 мин после еды.

Нередко к этой методике питьевого лечения приходится прибегать только в первые дни поступления больного, в дальнейшем многие больные переходят на прием минеральной воды до еды.

Лицам с язвенной болезнью в стадии ремиссии или нестойкой ремиссии заболевания, при наличии дискинезии и сопутствующих воспалительных явлений со стороны толстой кишки показаны: микроклизмы и очистительные клизмы из минеральной воды, кишечные души, сифонные промывания кишок.

Промывания желудка назначают только по показаниям, например, при наличии выраженных явлений сопутствующего гастрита. Широкое распространение при лечении больных язвенной болезнью получили различные виды минеральных и газовых ванн. Методом выбора являются кислородные, йодобромные и минеральные ванны. Углекислые ванны больным язвенной болезнью с выраженными явлениями вегетативной дискинезии противопоказаны. Одним из методов лечения больных язвенной болезнью в стадии ремиссии является пелоидотерапия.

К наиболее эффективным видам грязелечения следует отнести грязевые аппликации на переднюю брюшную стенку и поясничную область (температура 40°С, экспозиция 20 мин), через день в чередовании с ваннами. Курс лечения 10-12 грязевых аппликаций. При противопоказаниях к грязевым аппликациям рекомендуется диатермогрязь или гальваногрязь на надчревную область [4, 23, 24].

Широко применяют различные методы психотерапии - гипнотерапию, аутогенную тренировку, внушение и самовнушение. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения - астению, депрессию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства желудка.

В больничный период реабилитации используют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию.

Лечебную физическую культуру назначают после стихания острых проявлений заболевания.

Задачи ЛФК:

- нормализация тонуса ЦНС и кортико-висцеральных взаимоотношений,

улучшение психоэмоционального состояния;

активизации крово- и лимфообращения, обменных и трофических процессов в желудке, двенадцатиперстной кишке и других органах пищеварения;

стимуляция регенеративных процессов и ускорение заживления язвы;

уменьшение спазма мышц желудка; нормализация секреторной и моторной функций желудка и кишечника;

предупреждения застойных явлений и спаечных процессов в брюшной пустоте.

Лечебный массаж назначают для уменьшения возбуждения ЦНС, улучшение функции вегетативной нервной системы, нормализации моторной и секреторной деятельности желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта; укрепления мышц живота, укрепление организма. Применяют сегментарно-рефлекторный и классический массаж. Действуют на паравертебральные зоны D9-D5, С7-С3. При этом у больных с язвенной болезнью желудка массируют названные зоны только слева, а язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - с обеих сторон. Массируют также участок воротниковой зоны D2-С4, живот [9, 18].

Физиотерапию назначают с первых дней пребывания больного в больнице, ее задачи:

снижения возбуждаемости ЦНС, - улучшение регуляторной функции вегетативной нервной системы;

устранения или уменьшения боли, двигательных и секреторных нарушений;

активизация крово- и лимфообращения, трофических и регенеративных процессов в желудке, стимуляция рубцевания язвы.

Применяют сначала медикаментозный электрофорез, электросон, соллюкс, УВЧ-терапию, ультразвук, а при стихании процесса обострения -диадинамотерапию, микроволновую терапию, магнитотерапию, УФО, парафино-озокеритные аппликации, ванны хвойные, радоновые, циркулярный душ, аэроионотерапию.

Послебольничный период реабилитации проводят в поликлинике или санатории. Применяют ЛФК, лечебный массаж, физиотерапию, трудотерапию.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Крым и др.), во время которого: прогулки, плавание, игры; зимой - лыжные прогулки, катание на коньках и др.; диетотерапия, питье минеральной воды, прием витаминов, УФО, контрастный душ [25, 53].

2.2 ЛФК в физической реабилитации больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечение болезней системы пищеварения является одновременно этиологическим и патогенетическим, и в этой комплексной терапии существенное место занимают средства ЛФК. Применение ЛФК у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки показано после стихания острых болей с целью снижения отрицательных последствий постельного режима, повышения общего тонуса организма, оказания седативного влияния на ЦНС. В основе ЛФК лежит использование биологической функции организма - движения, которое является основным стимулятором роста, развития и формирования организма, стимулируя активную деятельность всех его систем, способствует повышению общей работоспособности организма.

Противопоказана ЛФК при значительных болях, рвоте, постоянной тошноте, кровотечении, подозрении на прорыв язвы [46, 47].

.2.1 Механизмы лечебного действия физических упражнений при язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Применение физических упражнений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта позволяет использовать все четыре механизма их лечебного действия: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций. При многих заболеваниях ограничивается двигательный режим больного. Больной угнетен «погружен в болезнь». В центральной нервной системе преобладают тормозные процессы. В этом случае физические упражнения приобретают важное значение для оказания общего воздействия на организм больного [35].

Терапевтическое действие физических упражнений обусловлено прежде всего укрепляющим и нормализующим влиянием на нервную систему. При нарушенной реактивности нервной системы физические упражнения приводят к нормализации ее деятельности, обеспечивая уравновешивание процесса возбуждения и торможения в коре головного мозга и улучшение деятельности вегетативных отделов, а в результате нормализацию функций органов пищеварения. Улучшение функции органов пищеварения при помощи физических упражнений и массажа обусловлено моторно-висцеральными рефлексами. Установлено, что рецепторы мышц, сухожилий и суставов служат не только для осуществления движений, но и для регулирования важнейших вегетативных функций, в том числе деятельности желудочно-кишечного тракта.

Физические упражнения активизируют тканевый обмен. Благодаря этому улучшается питание тканей и органов, повышается общий тонус организма и работоспособность больных. Под влиянием специальных упражнений улучшается кровообращение в органах брюшной полости и уменьшается количество депонированной крови. Это содействует затиханию воспалительных процессов в органах желудочно-кишечного тракта и ускорению в них процессов регенерации (например, рубцевания язвы). Кровообращение улучшается одновременно и в тазовых органах. Упражнения для мышц тазового дна, препятствуя застою крови в области прямой кишки и в геморроидальных венах, благотворно влияют на патологические процессов этой области [44].

Оказывая общетонизирующее воздействие на организм и улучшая состояние центральной нервной системы и кровообращения, ЛФК укрепляет мышцы брюшного пресса, способствует усилению перистальтики кишечника и оттоку желчи и желчного пузыря. Мышцы брюшного пресса играют значительную роль в фиксации органов брюшной полости и при их ослаблении внутренние органы смещаются книзу (так называемый спланхноптоз). Эффективным средством профилактики и лечения спланхноптоза служат специальные упражнения в сочетании с массажем, направленные на укрепление мыши брюшного пресса.

Физические упражнения влияют на пищеварительную систему по типу моторно-висцеральных рефлексов. Непродолжительные мышечные нагрузки малой и средней интенсивности повышают возбудимость коры больших полушарий головного мозга, в том числе и пищевого центра, что, в свою очередь, активизирует вегетативные функции, улучшает пищеварение, стимулирует функции печени, тонизирует мускулатуру желчного пузыря. Мышцы брюшного пресса и диафрагмы, как бы массируя органы брюшной полости, активизируют функции пищеварительного тракта.

Интенсивные физические нагрузки оказывают угнетающее действие на пищеварение. При этом уменьшается выделение желудочного сока, понижается его кислотность. Угнетающее действие физических упражнений больше выражено сразу после приема пищи, поэтому тренировочная нагрузка в этот период может быть причиной не только функциональных, но и органических нарушений в пищеварительной системе. Через 1-2 ч после еды физическая нагрузка даже выше средней интенсивности дает положительный эффект. К этому времени снижается активность блуждающего нерва, обеспечивающего двигательную и секреторную функции желудочно-кишечного тракта. Следовательно, зная характер нарушения секреторной или моторной функции и принимая во внимание фазу пищеварения, можно посредством дифференцированного назначения физических нагрузок различной интенсивности достигнуть нормального функционирования органов пищеварения [50].

Местное влияние физических упражнений на толстую кишку обусловлено изменениями внутрибрюшного давления при сокращении и расслаблении мышц живота и дыхании. При сокращенных мышцах брюшного пресса внутрибрюшное давление повышается и оказывает прессорное воздействие на толстую кишку: при расслаблении мышц живота внутрибрюшное давление возвращается к исходному. Периодическая смена повышения и снижения внутрибрюшного давления оказывает «массирующее» действие на толстую кишку и улучшает его функциональное состояние. Периодическому изменению внутрибрюшного давления содействует также глубокое дыхание, при котором диафрагма сокращается и тем самым объем брюшной полости уменьшается; в результате чего внутрибрюшное давление повышается, при выдохе диафрагма расслабляется, в связи с чем объем брюшной полости вновь увеличивается и внутрибрюшное давление ослабевает. Сочетание дыхательных упражнений с упражнениями для мышц брюшного пресса обеспечивает более сильное воздействие на толстую кишку.

Понижение общего питания (гипотрофия) часто осложняет болезни системы пищеварения. Основными причинами гипотрофии при этих заболеваниях становятся, нарушение переваривания пищи и всасывания в кишечнике вследствие морфологических изменений слизистой оболочки и недостаточность питания, когда больные сами его ограничивают. Терапевтическое воздействие ЛФК на фоне рационального питания обусловливается стимулирующим влиянием на обмен веществ. Безусловно- и условно-рефлекторное повышение обмена веществ объясняется корригирующим влиянием нервной системы на трофику тканей.

Под воздействием физических упражнений улучшаются трофические процессы органов пищеварения - активизируется кровоснабжение органов брюшной полости и уменьшается количество депонированной крови, что способствует затуханию воспалительных процессов и ускорению процессов регенерации.

Использование физических упражнений с лечебной целью направлено также на процессы формирования компенсаций (викарные приспособления), которые осуществляются по механизму моторно-висцеральных рефлексов. Получив сигналы о нарушении функции пищеварительных органов, ЦНС перестраивает их работу путем совершенствования компенсаторных механизмов. Физические упражнения нормализуют также положение смещенных органов брюшной полости [41].

При нарушении обмена веществ и заболеваниях желез внутренней секреции лечебное действие физических упражнений обусловлено прежде всего улучшением трофических процессов, в основе которых лежат изменения окислительно-восстановительных процессов в тканях под влиянием мышечной деятельности. Физические упражнения, увеличивая энерготраты организма, могут изменять белковый, жировой и углеводный обмен и тем самым способствовать восстановлению тканевых структур.

Физические упражнения оказывают тонизирующее и нормализующее влияние на организм, совершенствуя нейроэндокринную регуляцию и способствуя нормализации моторно-висцеральных рефлексов.

Упражнения в произвольном расслаблении мышц снижают возбудительные процессы в ЦНС, способствуют ускорению процессов восстановления работающих мышц, понижают тонус не только мыши, участвующих в расслаблении, но (рефлекторно) и гладкой мускулатуры внутренних органов желудка и кишечника, снимают спазм кишечника, привратника желудка и сфинктеров.

Терапевтический эффект лечебной гимнастики будет значительно выше, если специальные физические упражнения будут выполняться группами мышц, получающими иннервацию от тех же сегментов спинного мозга, что и заболевший орган. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - это упражнения с участием мышц шеи, трапециевидных, мышц, поднимающих лопатку; большой и малой ромбовидных, диафрагмы, межреберных мышц, передней стенки живота, подвздошно-поясничной, запирательной, мышц стопы и голени.

Таким образом, механизмы лечебного действия физических упражнений на органы пищеварения и системы, регулирующие обмен веществ, сводятся к изменению функционального состояния коры больших полушарий головного мозга и тонуса вегетативной нервной системы.

2.2.2 Задачи, средства, формы, методы и методики ЛФК при язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на стационарном этапе

Основными задачами ЛФК при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются:

1.       Урегулирование процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

.        Нормализация нервно-психологического тонуса больного.

.        Улучшение функции дыхания, кровообращения и пищеварения, окислительно-восстановительных процессов.

.        Противодействие различным осложнениям, сопровождающим язвенную болезнь (спаечные процессы, застойные явления и др.).

.        Повышение функционального состояния ОДА.

.        Нормализация мышечного тонуса (являющегося мощным регулятором внутренних органов), повышение мышечной силы, проприоцептивной чувствительности.

.        Выработка необходимых моторных качеств, навыков и умений дыхания, расслабления мышц, элементов аутогенной тренировки, координации движений и др.

ЛГ применяют по прошествии острого периода заболевания. Следует осторожно выполнять упражнения, если они усиливают боли. Жалобы часто не отражают объективного состояния и язва может прогрессировать при субъективном благополучии (исчезновение болей и др.). В связи с этим при лечении больных следует щадить область живота и очень осторожно, постепенно повышать нагрузку на мышцы брюшного пресса. Можно постепенно расширять двигательный режим больного путем возрастающей общей нагрузки при выполнении большинства упражнений, в том числе упражнений в диафрагмальном дыхании и упражнений для мышц брюшного пресса.

Основные формы ЛФК, которые применяются на стационарном этапе физической реабилитации:

5.       Утренняя гигиеническая гимнастика.

.        Лечебная гимнастика.

.        Самостоятельные занятия.

.        Прогулки на свежем воздухе.

.        Лечебная ходьба.

Занятия ЛГ сначала проводят применительно к постельному двигательному режиму.

В задачи этого двигательному режима входят:

         содействие урегулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга;

         улучшение окислительно-восстановительных процессов.

         противодействие запорам и застойным явлениям в кишечнике;

         улучшение функций кровообращения и дыхания.

В первые занятия необходимо научить больного брюшному дыханию при небольшой амплитуде колебаний брюшной стенки. Эти упражнения, вызывая незначительные изменения внутрибрюшного давления, содействуют улучшению кровообращения и нежному массажу органов брюшной полости, уменьшению спастических явлений и нормализации перистальтики. Движения в крупных суставах конечностей выполняют сначала с укороченным рычагом и небольшой амплитудой. Можно использовать упражнения в статических напряжениях мышц пояса верхних конечностей, брюшного пресса и нижних конечностей. Поворачиваться в постели и переходить в положение сидя необходимо спокойно, без значительных напряжений. Продолжительность занятий ЛГ 8-12 мин [26, 27].

Комплекс 1. Примерный комплекс лечебной гимнастики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при отсутствии болевого синдрома (постельный двигательный режим)

При выполнении упражнений с изометрическим напряжением мышц па данном этапе лечения необходимо обращать внимание больных на ритмичное дыхание без его задержки. В дальнейшем можно рекомендовать дыхательные упражнения, направленные на увеличение продолжительности дыхательных фаз и интервалов между ними. Объем статических упражнений не должен превышать 10-15 % обшей физической нагрузки.

На втором и третьем этапах (отделение реабилитации - поликлиника, профилакторий) оптимальная продолжительность изометрического напряжения увеличивается до достижения субмаксимальпого времени волевой задержки дыхания [45, 48].

При заметном стихании болей и других явлений обострения, исчезновении или уменьшении ригидности брюшной стенки, уменьшении болезненности и улучшении общего состояния назначают палатный двигательный режим (примерно через 2 недели после поступления в стационар).

К задачам палатного двигательного режима добавляются задачи бытовой и трудовой реабилитации больного, восстановление правильной осанки при ходьбе, улучшение координации движений.

Упражнения из и.п. лежа, сидя, стоя, в упоре стоя на коленях выполняют с постепенно возрастающим усилием для всех мышечных групп (за исключением мышц брюшного пресса), с неполной амплитудой, в медленном и среднем темпе. Допускаются кратковременные умеренные напряжения мыши брюшного пресса в положении лежа на спине. Постепенно углубляется диафрагмальное дыхание. Продолжительность занятий ЛГ 15-18 мин.

При замедленной эвакуаторной функции желудка в комплексы ЛГ следует побольше включать упражнения лежа на правом боку, при умеренной - на левом боку. В этот период больным рекомендуют также массаж, малоподвижные игры, ходьбу. Средняя продолжительность занятия при палатном режиме составляет 15-20 мин, темп выполнения упражнений медленный, интенсивность малая. Лечебная гимнастика проводится 1-2 раза в день [56, 57, 59].

Комплекс 2. Примерный комплекс лечебной гимнастики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (палатный двигательный режим)

После исчезновения болей и других признаков обострения, при отсутствии жалоб и общем удовлетворительном состоянии назначают свободный двигательный режим.

Задачи этого режима включают: общее укрепление и оздоровление организма больного; улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости; восстановление бытовых и трудовых навыков.

В занятиях ЛГ используют упражнения для всех мышечных групп (щадя область живота и исключая резкие движения) с возрастающим усилием из различных исходных положений. Включают упражнения с гантелями (0,5 - 2 кг), набивными мячами (до 2 кг), упражнения на гимнастической стенке и скамейке. Диафрагмальное дыхание осуществляется с максимальной глубиной. Ходьба доводится до 2-3 км в день, ходьба по лестнице - до 4-6 этажей, желательны прогулки на открытом воздухе. Продолжительность занятия ЛГ 20-25 мин [19, 59].

Комплекс 3. Примерный комплекс лечебной гимнастики при язвенной болезни (свободный двигательный режим)

Рис. 2.1. Примерный комплекс лечебной гимнастики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на свободном двигательном режиме

В комплекс ЛГ необходимо включать дыхательные упражнения. При этом ставится задача обучить больного правильно выполнять глубокое диафрагмальное дыхание, научить волевому управлению дыхательными движениями, направленными па увеличение продолжительности дыхательных фаз и интервалов между ними, которые способствуют активации окислительно-восстановительных процессов и повышению тонуса всего организма.

Диафрагмальное дыхание оказывает массирующее воздействие на органы брюшной полости, способствует улучшению лимфо- и кровообращения, а также перистальтики кишок и предупреждает развитие запоров. Исходя из этого, возникает необходимость в индивидуальной дозировке дыхательных упражнений по отношению к общеразвивающим.

Так, на стационарном этапе восстановительного лечения на постельном двигательном режиме соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений должно быть 1:2, 1:3, 1:4. При расширении двигательной активности на палатном и свободном двигательных режимах это соотношение также определяется индивидуально и составляет 1:5, 1:6, 1:7 [20, 21].

Дозированная лечебная ходьба оказывает положительное влияние на функциональное состояние пищеварительной системы, стимулирует обмен веществ, кровообращение, дыхание и мускулатуру всего организма.

Лечебную дозированную ходьбу можно назначать на всех этапах восстановительного лечения после исчезновения болевого синдрома, указывая в назначении номер маршрута, темп ходьбы, интенсивность физической нагрузки. Степень физической нагрузки согласуется с характером заболевания, функциональным состоянием органов пищеварения и организма в целом.

Существуют различные виды лечебной ходьбы: дотированная ходьба, дотированные пешеходные прогулки, туризм па близкое расстояние (10-20 км), ходьба по специальным маршрутам (терренкур), в зимнее время - ходьба на лыжах. Больным с язвенной болезнью рекомендуется ходьба в медленном темпе (60-80 шагов в 1 мин) и ходьба в среднем темпе (80-100 шагов в 1 мин).

Лечение с помощью дозированной ходьбы назначается врачом и проводится под контролем инструктора по лечебной физкультуре. Лечебная ходьба показана в утреннее и предвечернее время, зимой ею лучше заниматься в середине дня. Одежда должна быть легкой и соответствовать сезону температуре воздуха. Каждого больного необходимо обучить правильному дыханию во время ходьбы. Дозированная ходьба по ровной местности сочетается с ритмичным дыханием: вдох через нос на 2-4 шага: выдох через нос или рот (губы сложены трубочкой) на 4-5 или 6-7 шагов.

Успех лечения во многом зависит от постепенного увеличения физической нагрузки. Поэтому при назначении дотированной ходьбы следует принимать во внимание тяжесть заболевания, продолжительность ремиссии, исходный фон секреторной и моторной функции желудка, а также данные гастрофиброскопии и рентгенографии [44, 51].

2.3 Лечебный массаж при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Массаж в лечении хронических заболеваний пищеварительного канала назначают с целью нормализации нейрорегуляторного аппарата и секреторной деятельности органов брюшной полости, улучшения функций гладкой мускулатуры желудка и кишок, укрепления мышц брюшного пресса, а также с целью нормализации функционального состояния нервной, сосудистой и симпатико-адреналовой систем, устранения застойных явлений и улучшения кровообращения в малом и большом круге, активизация обмена веществ и трофических процессов в тканях.

Показания к назначению массажа: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии при отсутствии тошноты, рвоты, болезненных ощущений во время пальпации и других симптомов обострения воспалительного процесса.

Противопоказания: острая стадия заболевания пищевого канала с наклонностью к кровотечениям.

Задачи массажа:

. Уменьшения возбуждения ЦНС.

. Улучшение функции вегетативной нервной системы.

. Нормализация моторной и секреторной деятельности желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта;

. Укрепление мышц живота, укрепление организма.

Массаж начинают со спины. Массируемый лежит на животе, руки расположены вдоль туловища. Производят продольное попеременное поглаживание от таза до шеи (5-7 раз), продольное выжимание основанием ладони, которое выполняют с обеих сторон позвоночника, но более глубоко - с левой стороны (4-7 раз). На длинных мышцах спины делают разминание основанием ладони (4-7 раз) и подушечками четырех пальцев (3-5 раз). После комбинированного поглаживания (3-4 раза) приступают к разминанию широчайшей мышцы спины - ординарному (3-4 раза) и двойному кольцевому (4-6 раз), заканчивают потряхиванием и поглаживанием (по 2-3 раза).

То же самое выполняют с другой стороны. Это лишь подготовительный массаж. После него проводят продольное попеременное поглаживание (3-4 раза), продольное выжимание по всей спине (4-6 раз), разминание основанием ладоней двух рук с обеих сторон позвоночника (3-5 раз) и продольное попеременное поглаживание (3-5 раз).

После этого массажист становится продольно и приступает к массажу паравертебральных зон D9 - D 5 спинномозговых сегментов. Выполняет растирание прямолинейное подушечками больших пальцев, спиралевидное подушечками 2-го и 3-го пальцев (4-6 раз), прямолинейное гребнями кулака (3-5 раз). После этих растираний проводится продольное поглаживание, выжимание (по 2-4 раза) и приступают к разминанию ребром ладони длинных мышц в этой зоне (3-5 раз), выполняют прием «пиление» (7-10 с), разминание фалангами пальцев, согнутых в кулак (3-5 раз), заканчивают продольным поглаживанием (3-5 раз).

Теперь можно провести ординарное разминание под углом лопатки (4-7 раз), выжимание поперечное (3-5 раз), потряхивание и поглаживание (3-4 раза) и вновь ординарное разминание (3-5 раз).

Вокруг лопаточной области применяют растирание подушечкой большого пальца (3-5 раз), подушечками четырех пальцев (3-4 раза), гребнями кулака в различных направлениях (3-5 раз). На лопатке можно провести те же приемы (по 2-3 раза) и добавить растирание основанием ладони (3-5 раз). После этого массажист подходит со стороны массируемой лопатки и выполняет растирание ребром ладони (или большим и указательным пальцами) с внутренней стороны лопатки (4-7 раз). Теперь можно провести растирание межреберных промежутков и реберной дуги. Заканчивают массаж на спине тем же комплексов приемов, с которого начали, но сокращенным на 50%.

Массируя шею, применяют поглаживание (3-5 раз), выжимание (3-5 раз), разминание ординарное (3-4 раза), двойное кольцевое (4-6 раз), щипцевидное (3-5 раз), поглаживание (3-4 раза). Далее массажист становится продольно и приступает к растиранию паравертебральных зон спинномозговых сегментов С7-С3, используя приемы: прямолинейное одновременное растирание подушечками больших пальцев (4-6 раз), подушечками 2-го и 3-го пальцев спиралевидное, пунктирное (по 3-5 раз), двойное кольцевое разминание на верхних пучках трапециевидных мышц (3-5 раз), двойное кольцевое разминание пластырной мышцы головы и шеи (4-8 раз), выжимание ребром ладони (3-4 раза), поглаживание (3-5 раз). Весь комплекс можно повторить 2-3 раза.

Далее больной ложится на спину. На грудных мышцах выполняют поглаживание и выжимание (по 3-4 раза), потряхивание (2-3 раза), разминание двойное кольцевое, «двойной гриф» (по 3-5 раз), вновь поглаживание и потряхивание (по 3 раза). Затем наступает очередь растирания грудины. Его делают основание ладони (3-4 раза), подушечк5ами четырех пальцев - кругообразное и пунктирное (по 2-5 раз). На межреберных промежутках слева применяют прямолинейное, зигзагообразное, пунктирное растирание подушечками четырех пальцев (по 2-4 раза), на большой грудной мышце - выжимание и двойное кольцевое разминание (по 3-5 раз), потряхивание и поглаживание (по 2-4 раза).

Затем идеи растирание под левым реберным углом. Массируемый сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах. Массажист кладет правую руку на реберную дугу у мечевидного отростка так, чтобы большой палец слегка заходил под ребро, а остальные располагались сверху, на грудной клетке. Растирание выполняется сверху вниз, к спине (4-6 раз).

На животе проводят продольное поглаживание (3-5 раз), на передней брюшной стенке - поверхностное двойное кольцевое разминание (3-6 раз), потряхивание (2-4 раза).

Больной сгибает ноги в коленных суставах. В этом положении массируют косые мышцы живота, выполняя ординарное и двойное кольцевое разминание (4-7 раз), сотрясение живота и поглаживание вокруг пупка подушечками четырех пальцев по часовой стрелке.

Продолжительность сеанса - 10-15 минут. Массаж можно проводить ежедневно или через день [5, 21].

язвенный болезнь желудок физический

2.4 Физиотерапия при данной патологии

Физические методы лечения больных с язвенной болезнью назначают с целью уменьшения болей (анальгетические и спазмолитические методы), купирования воспаления слизистой оболочки желудка (противовоспалительные методы) и восстановления его структуры (репаративно-регенеративные методы), коррекции нарушенной секреторной функции (секретокорригирующие методы), активации нейрогуморальной регуляции секреторной и моторной функций желудка (вегетокорригирующие методы) и местного иммунитета (иммуномодулирующие методы). Определяющим вариантом терапии является уровень базальной секреции желудка и расстройства психоэмоциональной сферы (седативные методы).

Физические методы лечения больных с язвенной болезнью.

Анальгетические методы: локальная криотерапия, диадинамотерапия, амплипульстерапия, транскраниальная электроаналгезия, СУФ-облучение в эритемных дозах.

Секретокорригирующие методы: секретостимулирующие (гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые питьевые воды, высокоинтенсивная высокочастотная магнитотерапия); секретолитические (сульфатно-натриево-магниевые питьевые воды).

Спазмолитические методы: гальванизация желудка, внутриорганный электрофорез спазмолитиков, парафинотерапия, акупунктура.

Противовоспалительный метод: низкоинтенсивная УВЧ-терапия.

Репаративно-регенеративные методы: инфракрасная лазеротерапия, низкоинтенсивная ДМВ-терапия, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия, КВЧ-те-рапия.

Вегетокорригирующие методы: продолжительная аэротерапия, гальванизация, электросонтерапия, трансцеребральная УВЧ-терапия.

Иммуномодулирующие методы: низкочастотная СМВ-терапия умбиликарной области.

Седативные методы: гальванизация воротниковой области, азотные и хвойные ванны.

Анальгетические методы.

Диадинамотерапия. Анальгетический эффект диадинамических токов реализуется за счет воздействия на структуры головного мозга с формированием в коре головного мозга детерминанты и усиления выделения структурами ствола мозга энкефалинов и блокады проведения импульсации из ульцерогенного очага. Диадинамические токи возбуждают волокна, вследствие чего повышают импульсную активность в спиноталамическом тракте и блокируют проведение афферентной импульсации от болевых рецепторов. Диадинамические токи в ЦНС формируют доминанту ритмического раздражения и разрушают болевую доминанту при обострении язвенной болезни. Применяют токи ДН (по 1-2 мин), КП (по 5-8 мин) и ДП со сменой полярности на середине процедуры, до 10-15 мин, 1-2 раза в день; курс 6- 10 процедур.

Для усиления действия диадинамофореза применяют внутрь 50-100 мл 0,25% раствора новокаина (внутриорганный электрофорез).

Амплипульстерапия. Синусоидальные модулированные токи формируют аналгезию по механизмам, сходным с диадинамическими токами. Применяют токи НЧ (1-2 мин) ПН (100-150 Гц); ПП (80-100 Гц). Режим - переменный, длительность посылок немодулированных и модулированных колебаний по 1-1,5 с; время проведения процедуры токами: НЧ - 1-2 мин, ПН и ПП - по 3-5 мин. Продолжительность процедуры 10-12 мин. Глубину модуляции с 25 % постепенно увеличивают до 50, 75, 100 %, ежедневно; курс 6-10 процедур. При проведении процедур необходимо помнить, что анод, расположенный на эпигастральной области, вызывает уменьшение секреции желудочного сока (секретолитическое действие), при нормацидном состоянии желудка полярность на эпигастральную область меняется через процедуру.

Транскраниальная электроаналгезия. Селективное возбуждение импульсными токами низкой частоты эндогенной опиоидной системы ствола головного мозга приводит к блокаде восходящей импульсации из области язвы в кору головного мозга. Снижается также и амплитуда медленных волн, присутствующих в спектре ЭЭГ, при болевом синдроме. Воздействуют импульсными токами продолжительностью до 7 мс, частотой 100 имп/с, напряжением до 8-10В, следующих пачками по 20-50 имп (аналгезия увеличивается при включении дополнительной постоянной составляющей воздействующего электрического тока в соотношении 5:1; 2:1), до 20 мин (при острых болевых синдромах до 30-40 мин); через день; курс 10-15 процедур.

Средневолновое УФ-облучение. Ультрафиолетовое излучение средневолнового диапазона изменяет функциональные свойства механосенсорных проводников с последующим развитием кожно-висцеральных рефлексов, реализуемых на сегментарном и корково-подкорковом уровнях. Возникающие блокады проводников болевой чувствительности ослабляют центральное внутреннее торможение и делокализуют болевую доминанту, рефлекторные реакции стимулируют деятельность практически всех систем организма. Активация продуктами фотодеструкции огромного механосенсорного поля кожи вызывает интенсивный поток импульсации в центральную нервную систему, который вызывает растормаживание дифференцировок корковых процессов.

Центральный механизм анальгетического действия средневолновых ультрафиолетовых лучей дополняется периферическими процессами торможения проводимости нервных корешков позвонковых сегментов. Под воздействием возникающей эритемы прерывается поток болевых импульсов из очага воспаления по принципу «воротного блока» на уровне Т5-Т7. Вместе с тем возникает стимуляция желудочной секреции (кожно-висцеральный рефлекс). СУФ-облучение проводят полями (площадь не более 600 см²): на эпигастральную область и сегментарную зоны на спине (Т5-Т10) от 2 до 4 биодоз с увеличением на 1/2 биодозы через два дня на третий; курс 3-5 процедур.

Метод противопоказан при хроническом гастрите с гиперсекрецией, желудочном кровотечении, полипозе желудка, злокачественных новообразованиях, циррозе печени.

Репаративно-регенеративные методы.

КВЧ-терапия. Миллиметровыми радиоволнами воздействуют на рефлексогенные зоны и биологически активные точки, что приводит к сбалансированию работы симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы, а это способствует улучшению трофики гастродуоденальной слизистой оболочки, усилению антиоксидантной системы организма, приводит к угнетению переменного окисления, одного из основных звеньев патогенеза заболевания ЖКТ. Применяют электромагнитные колебания частотой 57-65 ГГц (4-8 мм), чаще используют фиксированные частоты 53,534±0,01 ГГц (5,6 мм) и 42,194±0,01 ГГц (7,1 мм); плотность потока энергии (ППЭ) не превышает 10 мВт/см². Частотная модуляция КВЧ-излучения достигает 100 МГц. Воздействуют на эпигастральную область и биологически активные точки. Длина волны 5,6 или 7,1 мм. Смена частоты (длины волны) через день или через два дня на третий. Время до 10 мин на область (до 5 мин на точку), ежедневно; курс 10-15 процедур.

Вегетокорригирующие методы.

Трансцеребральная УВЧ-терапия. УВЧ-поле стимулирует выделение рилизинг-факторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза, активирует центральные звенья нейроэндокринной и вегетативной регуляции функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы и трофики тканей организма.

Применяют электрическое поле УВЧ частотой 27,12 МГц, мощностью 20 Вт, по 5-8 мин, ежедневно или через день; курс 6-8 процедур.

Физиопрофилактика.

Физиопрофилактика направлена на предупреждение спазма (спазмолитические методы), восстановление секреторной функции желудка (секретокорригирующие методы) и местного иммунитета слизистой оболочки желудка (иммуностимулирующие методы) [54, 58].

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Лечебная физическая культура в настоящее время является неотъемлемой частью комплексного лечения, средством первичной и, особенно, вторичной профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Без ЛФК невозможна полноценная реабилитация больных. Применение ЛФК на различных этапах лечения больных с различным состоянием требует постоянного использования различных методов контроля. Эти методы лишь условно можно называть методами оценки эффективности ЛФК, так как они дают значительно больше информации. С их помощью определяется функциональное состояние больного в данный момент, адекватность ЛФК по физической нагрузке и специфической направленности и в сочетании с другими лечебными мероприятиями. Методы оценки эффективности ЛФК, имея многосторонние характеристики, во многом способствуют раскрытию механизмов влияния самих физических упражнений и тем самым являются основой научного подхода к ЛФК.

Для определения эффективности ЛФК проводятся постоянные наблюдения за больным, определяющие его состояние, воздействие применяемых упражнений, отдельного занятия, определенного периода лечения. Важное значение имеют также специальные исследования функционального состояния, которые дают объективную оценку больного, его индивидуальных особенностей, адаптации к физической нагрузке [31, 32].

Знание и применение методов исследований функций организма повышает эффективность занятий лечебной физической культуры. Оценка функционального состояния больного до начала занятий лечебной физической культуры необходима для распределения больных па однородные группы по функциональному состоянию, правильного планирования и дозировки физической нагрузки. Текущие обследования в процессе курса лечения и исследование влияния однократно проведенного занятия дают возможность оценивать эффективность отдельного занятия, своевременно вносить изменения в план лечения (например, расширение двигательного режима) и методику занятий. Учет эффективности в конце лечения подводит итог курсу занятий.

Улучшение состояния больных язвенной болезнью в фазе затухающего обострения констатируют при купировании болей и диспепсии, отсутствии болезненности при пальпации, улучшении, самочувствия, отказе от медикаментов, расширении диетического режима, восстановлении моторной функции желудка и улучшении вегетативной регуляции функций внутренних органов по данным орто- и клиностатической проб. Эндоскопически оно верифицируется уменьшением воспалительной реакции слизистой оболочки вокруг язвы, очищением дна язвы, тенденцией к рубцеванию. Стойкое улучшение определяют по изменению типа течения (ритма обострений): отсутствие рецидива в течение года при ранее частом рецидивировании, формирование рубца и ликвидация воспаления в его зоне по данным эндоскопии или исчезновение «ниши», подтвержденное рентгенологически.

Определение эффективности лечения при применении процедур ЛФК производится на основании данных о самочувствии больных; функциональном состоянии пищеварительной системы (показатели секреторной и моторной функции желудка, данные рентгенологического и эндоскопического исследований); реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на физическую нагрузку; состоянии возбудимости вегетативной нервной системы; сокращении срока лечения; уменьшении частоты и длительности осложнений; восстановлении работоспособности.

Для учета эффективности ЛФК при язвенной болезни могут использоваться:

опрос относительно имеющихся субъективных ощущений: изжога, отрыжка, вздутие живота, боли в животе, характер стула(запор, понос).

контроль за пульсом и АД;

дыхательные пробы Штанге и Генчи;

динамический контроль за массой тела. Масса тела определяется путем взвешивания на медицинских весах.

При положительном влиянии физических упражнений субъективные ощущения исчезают, аппетит и стул нормализуется, пульс имеет тенденцию к урежению, удлиняется время пробы Штанге, стабилизируется масса тела больных.

В оценке эффективности ЛГ весьма важную роль играет самочувствие больного. При появлении бессонницы, ухудшении аппетита, появлении боли в области живота, нарушении функции кишок необходимо тщательно исследовать больного для более правильного дифференцированного выбора средств и форм ЛФК.

Для определения эффективности отдельного занятия проводят врачебно-педагогические наблюдения. Важнее всего определить, как на данном занятии решены лечебные задачи, соответствует ли физическая нагрузка возможностям больного, каковы его индивидуальные реакции на занятие ЛФК.

Для уточнения этих вопросов па занятии ЛФК по изменению частоты пульса определяется физиологическая кривая и плотность занятия.

Во время наблюдений обращается внимание на внешние признаки утомления, появление болей, способность выполнять упражнения. Основываясь на наблюдениях, следует изменить методику занятия, например, уменьшать дозировку физической нагрузки. В большинстве случаев физические упражнения должны вызывать небольшое утомление, которое характеризуется покраснением кожи испариной, учащением дыхания. Нельзя допускать появление болей и переутомления, сопровождающегося шумной одышкой, резкой слабостью, нарушением координации и равновесия, головокружениями, изменением структуры выполнения физического упражнения.

На занятиях ЛФК исследование частоты пульса следует проводить 3 раза, до занятия, в середине занятия (после самого трудного упражнения) и после окончания занятия.

Для оценки распределения физической нагрузки но частям занятия ЛФК следует производить многократный подсчет пульса и построить физиологическую кривую.

Для оценки эффективности ЛФК в процессе всего курса лечения необходимо изучить состояние больного еще до начала занятий с ним. При первичном обследовании больного определяются и записываются в карточку ЛФК жалобы, особенности протекания заболевания, объективные данные, состояние физического развития и функциональные возможности, клинические данные. Повторное (через определенные периоды) и заключительное обследования выявляют динамику этих показателей, что позволяет сделать выводы об эффективности ЛФК.

Изучение особенностей протекания заболевания осуществляется по истории болезни и анамнезу. Обращается внимание на длительность заболевания, наличие обострений, способы лечения и достигнутые результаты, двигательную активность до и вовремя заболевания.

Физическое развитие определяется антропометрическими измерениями.

Большое внимание следует уделять определению функциональных возможностей. С этой целью применяются различные пробы с дозированными физическими нагрузками. Эти пробы также помогают определить резервные возможности организма, его адаптацию к физической нагрузке, обосновать назначение и переход от одного двигательного режима к другому. Характер нагрузки в функциональных пробах подбирается в зависимости от двигательного режима, на котором находится больной.

Оцепить эффективность ЛФК помогает анализ карты самоконтроля, в которой ежеквартально и за год отмечается динамика самочувствия больного, сон, аппетит, данные объективного исследования (рост, масса тела, окружность грудной клетки, окружность талии, частота пульса, артериальное давление, продолжительность задержки дыхания на вдохе и выдохе, показатели спирометрии, динамометрии).

Наряду с этим в оценке результатов ЛФК одна из главных ролей отводится анализу специальной карты кабинета физической реабилитации. В ней отмечаются сведения о больном, основной и сопутствующий диагноз заболевания, краткие клинико-функциональные данные. Поскольку дифференцированный выбор процедур ЛФК определяется исходным; функциональным состоянием пищеварительной системы, в карте отдельно выделена характеристика секреторной и двигательной функции желудка, моторики кишок (запор, понос). В ней содержатся также антропометрические данные, показатели отдельных функциональных проб, методические указания врача.

Назначение форм и средств ЛФК производится только после определения реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на физическую нагрузку (проба Мартине-Кушелевского). Исследования проводятся не ранее чем через 1,5 ч после приема пищи. Одежда должна быть легкой, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче. Оптимальная температура окружающей среды должна составлять 18-20 °С.

Об улучшении состояния больных язвенной болезнью в фазе ремиссии свидетельствуют улучшение общего состояния, уменьшение выраженности невротических расстройств, возможность дальнейшего расширения диетического режима, улучшение вегетативной регуляции функций внутренних органов по данным орто- и клиностатической проб, а изменение ритма рецидивирования с отсутствием рецидива на протяжении года - о стойком улучшении. Напротив, появление болей, изжоги, рецидивы язв или эрозий по данным эндоскопического или рентгенологического исследования подтверждают ухудшение состояния пациентов [16].

ВЫВОДЫ

1.       Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Литературные данные указывают на высокий процент больных во всех странах. В течение всей жизни этой болезнью страдает до 20% взрослого населения. В индустриально развитых странах язвенной болезнью страдает 6-10% взрослого населения, при этом преобладает дуоденальная язва по сравнению с желудочной.

.        Факторами, способствующими возникновению язвенной болезни, являются различные нарушения со стороны нервной системы, инфицирование хеликобактериями, для ряда больных может иметь значение наследственное предрасположение, а также нервно-психическое перенапряжение, погрешности в питании, злоупотребление алкоголем, острой пищей, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и другие факторы.

.        В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии. Под воздействием различных этиологических факторов происходит нарушение нейроэндокринной регуляции секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. Комплексное лечение и реабилитация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки предусматривают: медикаментозное лечение, диетотерапию, физио- и гидротерапию, питье минеральной воды, ЛФК, лечебный массаж и другие лечебные средства. Противоязвенный курс включает в себя также устранение факторов, способствующих рецидиву болезни, предусматривает оптимизацию условий труда и быта, категорическое запрещение курения и употребления алкоголя, запрещение приема лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом.

5. Применение физических упражнений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта позволяет использовать все четыре механизма их лечебного действия: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций. ЛФК улучшает или нормализуют нервно-трофические процессы и обмен веществ, способствуя восстановлению секреторной, моторной, всасывательной и экскреторной функций пищеварительного канала.

. Важным лечебным мероприятием является диетотерапия. Лечебное питание у больных язвой желудка необходимо строго дифференцировать в зависимости от стадии процесса, его клинического проявления и сопутствующих осложнений. В основе диетического питания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки лежит принцип щажения желудка, то есть создания максимального покоя изъязвленной слизистой оболочки.

7. Для определения эффективности ЛФК проводятся врачебно-педагогические наблюдения за больным, определяющие его состояние, воздействие применяемых упражнений, отдельного занятия, определенного периода лечения. Большое значение имеют также специальные исследования функционального состояния, которые дают объективную оценку больного, его индивидуальных особенностей, адаптации к физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основные формы ЛФК, которые применяются на стационарном этапе физической реабилитации: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия, прогулки на свежем воздухе, лечебная ходьба. ЛФК применяется по трем двигательным режимам: постельный, палатный и свободный.

. На первых занятиях (постельный двигательный режим) необходимо научить больного брюшному дыханию при небольшой амплитуде колебаний брюшной стенки. Движения в крупных суставах конечностей выполняют сначала с укороченным рычагом и небольшой амплитудой. Можно использовать упражнения в статических напряжениях мышц пояса верхних конечностей, брюшного пресса и нижних конечностей. Поворачиваться в постели и переходить в положение сидя необходимо спокойно, без значительных напряжений. Продолжительность занятий ЛГ 8-12 мин.

. На палатном двигательном режиме упражнения из и.п. лежа, сидя, стоя, в упоре стоя на коленях выполняют с постепенно возрастающим усилием для всех мышечных групп (за исключением мышц брюшного пресса), с неполной амплитудой, в медленном и среднем темпе. Допускаются кратковременные умеренные напряжения мыши брюшного пресса в положении лежа на спине. Постепенно углубляется диафрагмальное дыхание. Продолжительность занятий ЛГ 15-18 мин.

. При замедленной эвакуаторной функции желудка в комплексы ЛГ следует побольше включать упражнений лежа на правом боку, при умеренной - на левом боку. В этот период больным рекомендуют также массаж, малоподвижные игры, ходьбу. Средняя продолжительность занятия при палатном режиме составляет 15-20 мин, темп выполнения упражнений медленный, интенсивность малая. Лечебная гимнастика проводится 1-2 раза в день.

. На свободном двигательном режиме в занятиях ЛГ используют упражнения для всех мышечных групп (щадя область живота и исключая резкие движения) с возрастающим усилием из различных исходных положений. Диафрагмальное дыхание осуществляется с максимальной глубиной. Ходьба доводится до 2-3 км в день, ходьба по лестнице - до 4-6 этажей, желательны прогулки на открытом воздухе. Продолжительность занятия ЛГ 20-25 мин.

6. Лечебный массаж назначают для уменьшения возбуждения ЦНС, улучшение функции вегетативной нервной системы, нормализации моторной и секреторной деятельности желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта; укрепления мышц живота, укрепление организма. Применяют сегментарно-рефлекторный и классический массаж. Действуют на паравертебральные зоны D9-D5, С7-С3. При этом в больных с язвенной болезнью желудка массируют названные зоны только слева, а язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - с обеих сторон. Массируют также участок воротниковой зоны D2-С4, живот.

. Физиотерапию назначают с первых дней пребывания больного в больнице. Применяют сначала медикаментозный электрофорез, электросон, соллюкс, УВЧ-терапию, ультразвук, а при стихании процесса обострения - диадинамотерапию, микроволновую терапию, магнитотерапию, УФО, парафино-озокеритные аппликации, ванны хвойные, радоновые, циркулярный душ, аэроионотерапию.

8. Полученные нами данные могут применяться в практической деятельности специалистов по физической реабилитации и инструкторов ЛФК в разных лечебных учреждениях, а также использоваться в физкультурных Вузах в процессе обучения по дисциплине «Физическая реабилитация при заболевании внутренних органов».

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.       Актуальнi питання реабілітації гастроентерологічних хворих: Матеріали симпозіуму. - Чернівці: ЧДМУ, 1996. - 444 с.

2.       Ахмедов Т.И., Белоусов Ю.В., Скумин В.А., Федоренко Н.А. Немедикаментозные методы реабилитации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей и подростков: Учеб. пособие для врачей. - Харьков: Консул, 2003. - 156 с.

3.       Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных в работе терапевта и семейного врача. - СПб: Фолиант, 2001. - 416 с.

4.       Біоактивна вода „Нафтуся” і шлунок: Нариси експериментальної та клінічної бальнеогастрології / За ред. І.Л. Поповича. - К.: Комп’ютерпрес, 2000. - 233 с.

5.       Бирюков А.А. Лечебный массаж: Учеб. для студ. вузов. - М.: Академія, 2004. - 361 с.

6.       Бородій М.К. Харчування при виразковій хворобі. - К.: Здоров’я, 1981. - 32 с.

7.       Бурчинский Г. И., Кушнир В. А. Язвенная болезнь. - К.: Зоровья, 1973. - 210 с.

8.       Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. - СПб.: Политехника, 2004. - 242 с.

9.       Восстановительное лечение язвенной болезни на этапах медицинской реабилитации: Метод. рекоменд. - Черновцы, 1985. - 21 с.

10.     Галенко З.М., Коврова А.О., Петречук Л.М. Медико-соціальні причини зростання первинної інвалідності при захворюваннях органів травлення // Мат. Першого Українського конгресу гастроентерологів. - Дніпропетровськ, 1995. - С. 7.

.        Григорьев Я.П., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. - М.: МИА, 1997. - 476 с.

.        Григорьев П.Е., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 1990. - 383 с.

.        Губачев Ю.М. Психосоматические аспекты язвенной болезни. - Алма-Ата: Казахстан, 1990. - 213 с.

.        Дегтярева И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь (соверменные аспекты диагностики и лечения). - К.: Здоровья, 1995. - 333 с.

.        Дейнеко Н.Ф. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в клинике внутренних болезней. - Харьков: Основа, 1991. - 272 с.

.        Дмитриев А.Е., Маринченко А.Л. Лечебная физкультура при операциях на органах пищеварения. - Л.: Медицина, 1990. - 160 с.

.        Дорофеев Г.И., Успенский В.М. Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте. - М.: Медицина, 1984. - 160 с.

.        Дубровский В.И. Массаж: Учебник. - М.: Владос, 2004. - 495 с.

.        Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и массаж: Учебник. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 560 с.

.        Ефимова В.М. Введение в гидрокинезотерапию. - Симферополь: Антиква, 2006. - 50 с.

.        Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физическая культура: Руководство для врачей. - М.: Физкультура и спорт, 1993. - 432 с.

.        Затолокин В.Д. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. - Воронеж: Изд-во Воронеж. Ун-та, 1990. - 197 с.

.        Златкина А.Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1994. - 336 с.

24.     Комплексная терапия при заболеваниях органов пищеварения / Под ред. Н. Т. Ларченко, А. Р. Златкиной. - М: Медицина, 1977. - 336 с.

.        Кошелев В.Н. Лазертерапия гастродуоденальных язв. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1986. - 73 с.

26.     Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под. ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. - М.: Медицина, 1995. - 400 с.

.        Лікувальна фізкультура та спортивна медицина / За ред. В.В. Клапчука, Г.В. Дзяка. - К.: Здоров’я, 1995. - 312 с.

.        Лечебное питание в терапии и профилактике гастроэнтерологических заболеваний у детей: Сб. науч. работ. - Горький: ГГМИ, 1988. - 161 с.

.        Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. - М.: Медицина, 1999. - 592 с.

.        Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия. - Харьков: Фолио, 2005. - С. 365-397.

.        Медицинская реабилитация: В 3 т. / Под ред. В.М. Боголюбова. - Москва - Пермь: ИПК „Звезда”, 1998. - Т.1. - 697 с.

.        Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная физкультура / Под ред. Т.А. Евдокимовой. - СПб.: Сова; М.: Изд-во Эксмо, 2003. - С. 427 - 740.

.        Морозов В.И. Язвенная болезнь. - СПб: Питер, 1997. - 156 с.

.        Мосин В.И., Шварц В.Я. Лечение язвенной болезни: Диетическое, лекарственное, курортное. - Ставрополь: Кн. Изд-во, 1982. - 88 с.

35.     Мухін В.М. Фізична реабілітація. - К.: Олімпійська література, 2005. - 471 с.

.        Неймарк И.И. Заболевания желудка. - Барнаул: Алтайск. Кн. Изд-во, 1986. - 128 с.

.        Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней / Под ред. Л.А. Серебриной, Н.Н. Сердюка, Л.Е. Михно. - К.: Здоров’я, 1995 - 528 с.

.        Новое в диагностике и лечении болезней желудка и двенадцатиперстной кишки: Сборник трудов. - М., 1985. - 180 с.

.        Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения. - М.: Мед. лит., 2003. - 560 с.

.        Панфилов Ю.А., Осадчук М.А. Язвенная болезнь: Учебное пособие. - Куйбышев: КМИ, 1986. - 71 с.

.        Пархотик И.И. Физическая реабилитация при заболеваниях органов брюшной полости. - К.: Олимпийская литература, 2003. - 223 с.

.        Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С. Гастроентерологія. - К.: Здоров’я, 1995. - 301 с.

.        Пелещук А.П., Ногаллер А.М., Ревенок Е.Н. Функциональные заболевания пищеварительной системы. - Киев: Здоров’я, 1985. - 200 с.

.        Пєшкова О.В. Фізична реабілітація при захворюваннях внутрішніх органів (Частина 1): Матеріали для читання лекцій. - Харків: ХаДІФК, 2000. - 216 с.

.        Самсон Е.И. Этапное лечение и реабилитация больных язвенной болезнью. - К.: Здоровья, 1979. - 159 с.

.        Самсон Е.И., Триняк Н.Г. Лечебная физкультура при заболеваниях желудка и кишок. - К.: Здоровья, 1983. - 64 с.

.        Ситель А.Б. Гимнастика для внутренних органов. - М.: Метафора, 2006. - 128 с.

48.     Соколовський В.С. Лікувальна фізична культура: Підручник. - Одеса: Одес. мед. ун-т, 2005. - 234 с.

49.     Ткач С.М. Современные подходы к диагностике и лечению язвенной болезни // Лікарська справа. - 1998. - №7. - С. 15-20.

.        Физическая реабилитация: Учебник / Под ред. С.Н. Попова. - Ростов н/Д: Феникс, 2005. - 608 с.

51.     Фізична реабілітація: Навч.-метод. посіб / Уклад. П.І. Євстратов. - Чернівці: Рута, 2003. - 138 с.

52.     Филиппов Ю.А., Галенко З.Н. Распространенность и структура заболеваний органов пищеварения в Украине // Другий Український тиждень гастроентерологів: Тез. доп. - Дніпропетровськ, 1997. - С. 4-5.

53.     Фитотерапия в клинике внутренних болезней: Учеб. пособие. - Х.: Изд-во НфаУ, 2003. - 415 с.

54.     Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: ОАО „Издательство медицина”, 2005. - 744 с.

55.     Шалаев М.И. Язвенная болезнь и ее осложнения. Болезни оперированного желудка. - Л.: ЛСГМИ, 1985. - 39 с.

.        Шарафанов А.А. Лечебная физкультура при заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и обмена веществ. - Ставрополь: Кн. изд-во, 1982. - 159 с.

.        Шапиро Д.М., Амангельдиева Р.Р. ЛФК в терапии. - Алма-Ата: Казахстан, 1985. - 154 с.

58.     Шмакова И.П. Эффективность применения озонотерапии в комплексном восстановительном лечении больных язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки // Вестник физиотерапии и курортологи. - 2005. - Т. 11, № 3, - С. 39-44.

59.     Язловецький В.С. Основи фізичної реабілітації. - Кіровоград: КПДУ, 2004. - 326 с.