Расчетный, основанный на себестоимости оказания услуг (уровне затрат).
Вообще, ценообразование является одной из сложнейших проблем при оказании платных услуг государственными, муниципальными учреждениями. Это находит отражение в большом расхождении во взглядах на ценообразование - отсутствуют единые подходы к ценообразованию даже на одни и те же виды услуг, - имеющиеся методики зачастую основываются на взаимоисключающих принципах.
Ценообразование при оказании платных услуг предполагает возможность перехода от затратного метода формирования тарифов (по фактическим расходам) и переход на формирование тарифов по нормативам, стандартам и т. д.
Другими словами, при формировании цен на платные услуги появляется возможность закладывать в тарифы не те затраты, которые отражали бы скудное бюджетное финансирование ЛПУ, а научно обоснованный размер финансирования здравоохранения по конкретным статьям. В частности это касается увеличения затрат по приобретение оборудования - статьи, жизненно необходимой для современного здравоохранения, но страдавшей в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.
Учет этой статьи осуществляется через экономическую категорию амортизации, которая не используется при финансировании из бюджета или ОМС - это является другой важнейшей особенностью ценообразования при оказании платных услуг.
Вообще говоря - какой-либо единой и универсальной методики ценообразования, идеальной системы расчета цен попросту не существует.
Во-первых, нередко речь идет о тарифах, фактически выполняющих роль доплат, когда платные услуги призваны компенсировать недостаток или отсутствие финансирования по тем или иным статьям.
Во-вторых, необходимо иметь в виду ситуации, когда государственные или муниципальные медицинские учреждения имеют возможность при оказании платных услуг использовать часть бюджетных ресурсов. Тогда они либо незаслуженно присваивают их в виде прибыли, реальным источником которой служат невозмещенные в бюджет средства, либо имеют возможность устанавливать тарифы на более низком уровне по сравнению со средним рыночным уровнем, выигрывая тем самым у конкурентов. В этом случае за счет снижения цен выигрывают и сами пациенты (причем, если платные услуги установлены правомерно, то этот выигрыш пациентов оказывается неправомерным - они оплачивают не полную сумму) В проигрыше же оказываются бюджет и учреждения, пытающиеся работать по правилам и возмещать через цены все затраты на оказание платных медицинских услуг.
Необходимо отметить, что рыночный характер установления цен на платные услуги учреждений здравоохранения не отрицает необходимости рассмотрения принципов ценообразования, особенностей учета конкретных статей, способов включения различных составляющих в тарифы применительно к конкретным условиям и поставленным задачам.
Поэтому до окончательного выбора методики ценообразования необходимо четко себе уяснить: на решение каких задач должны быть направлены тарифы, что они должны стимулировать, как будут использоваться доходы, полученные через тарифы, каков конкретный результат принятия именно этой, а не той методики ценообразования, и т. д. Эти моменты требуют детальной проработки.
Кроме того, следует учитывать, что многое зависит не только от методики ценообразования, но и от способов оплаты услуг, наличия разработанных стандартов качества, системы контроля и т. д.
Рассмотрим это подробнее. В качестве финансового инструмента тарифы на медицинские услуги могут либо только возмещать затраты (все или часть из них), либо обеспечивать расширенное воспроизводство, развитие. Расширенное воспроизводство (развитие деятельности) осуществляется либо путем закладывания в тарифы прибыли, что зависит от планового уровня рентабельности, либо дополнительным финансирование каких-либо статей, в том числе и централизованно.
Однако финансовое положение ЛПУ определяется не только тем, что заложено в тариф, но и тем, как это осуществлено. А это, в свою очередь, зависит от того, по каким тарифам вести расчеты: ориентированным на фактические затраты конкретных ЛПУ или на нормативные затраты? Особенно это касается ситуаций, когда тарифы (цены) на платные услуги устанавливаются централизованно.
На первый взгляд кажется, что тарифы должны отражать затраты конкретного ЛПУ, ведь медицинские учреждения приобретают лекарства, продукты питания для больных, медицинское оборудование, хозяйственные товары по различным ценам и затраты ЛПУ во многом будут определяться этими различиями. Кроме того, в настоящее время сильно различается оснащенность ЛПУ дорогостоящей диагностической аппаратурой.
Но, с другой стороны, ориентация на фактические затраты - это путь затратной экономики. При этом цены у многих медицинских учреждений могут оказаться выше рыночного уровня.
тариф медицинский услуга цена
2.ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ (УТВЕРЖДЕНИЯ) ЦЕН НА ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
уже отмечалось, что исполнение договора на оказание платных услуг оплачивается по цене, установленной соглашением сторон (ст. 424 ГК РФ). Однако имеется достаточно много ограничений, не позволяющих медицинским учреждениям полностью реализовывать это право.
Во-первых, в соответствии со статьями 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Поэтому, если в рамках предоставленных им полномочий государственными (муниципальными) органами установлен определенный уровень цен, то в договоре должны быть указаны именно эти цены. Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие публичного договора, по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (ст. 426 ГК РФ).
Следует обратить внимание на то, что речь идет не только о льготах, прямо устанавливаемых для конкретных категорий населения (участники и инвалиды Великой Отечественной войны, ликвидаторы последствий Чернобыльской аварии и т. д.), но и о случаях, когда предусматривается различный уровень медицинского обслуживания, например, различный уровень гарантий осуществления медико-социальной помощи гражданам. Так, в соответствии со ст. 38 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» право на бесплатную первичную медико-санитарную помощь предусмотрено гражданам только по месту жительства. Это означает, что лицам, желающим получить первичную медико-санитарную помощь, не входящую в программу ОМС, не по месту жительства, эта помощь может быть предоставлена за плату.
Более того, если оказывается комплексная услуга (например, при стационарном лечении, когда наряду с медицинской помощью лечащего врача оказываются дополнительные лечебно-диагностические услуги), часть которой имеет гарантированное финансирование только для определенных контингентов (например, для жителей прикрепленной территории или работников прикрепленных предприятий), то цена комплексной услуги будет различной для прикрепленных контингентов и остальных потребителей услуги.
Однако нередко медицинские учреждения используют различные цены для оказания платных услуг и для одних и тех же контингентов населения. Обычно это касается заключения договоров с предприятиями на медицинское обслуживание их работников. Основная причина различий в стоимости обслуживания здесь заключается в платежеспособности предприятий. С точки зрения рыночных отношений эта позиция вполне оправдана, однако юридически она является некорректной. Поэтому медицинские учреждения должны обосновать различие в ценах на аналогичные услуги, оказываемые для различных предприятий (например, сроками оказания услуг, режимом работы, дополнительными расходами, связанными с теми или иными факторами).
Таким образом, в подобных ситуациях различия в оплачиваемых суммах необходимо обосновывать не различием цен (тарифов) на одни и те же медицинские услуги для различных потребителей (они действительно должны быть одинаковы для аналогичных контингентов), а объемом работ и уровнем затрат по оказанию одних и тех же услуг (особенности организации оказания помощи, связанные с режимом работы предприятия или самого медицинского обслуживания и т. д.).
К важнейшим вопросам организации предоставления платных услуг относится порядок установления цен (тарифов) на платные услуги. Этот вопрос является, пожалуй, наиболее спорным. Не случайно на различных территориях встречается большой разброс в подходах к этой проблеме:
·цены (тарифы) на платные услуги медицинские учреждения устанавливают самостоятельно;
·цены (тарифы) утверждают местные органы власти (органы местного самоуправления);
·цены (тарифы) утверждают органы управления здравоохранением (комитеты по здравоохранению, райздравы или другие аналогичные органы).
В итоге медицинские учреждения зачастую оказываются бесправными в установлении приемлемого для них уровня цен (тарифов) на платные услуги.
Каков же должен быть порядок утверждения цен (тарифов) на платные услуги?
Необходимо отметить, что имеется достаточно четкая правовая основа, позволяющая решить эту проблему. В первую очередь укажем на Постановление Правительства Российской Федерации от 07.03.95 № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)», текст которого приведен в приложении к данной главе.
В соответствии с этим постановлением предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские услуги не включены в перечни, приведенные в указанном постановлении, то государственное регулирование их уровня не допускается.
Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские услуги. И это действительно так, если только не забывать, что деятельность медицинского учреждения определяется не только действиями его руководителя (главного врача, директора и т. д.), но и учредителя. Как известно, учредителями государственных и муниципальных учреждений здравоохранения являются органы власти соответствующего уровня. И на правах учредителя органы власти могут прибегать к регулированию цен (тарифов). Это, в частности, нашло отражение в законе о местном самоуправлении. Пункт 4 ст. 55 гласит: «Местные органы власти устанавливают... цены, тарифы на товары и услуги муниципальных учреждений».
Необходимо отметить, что органы власти вправе делегировать решение вопросов о регулировании цен (тарифов) своим структурным подразделениям - отделам (комитетам и т. д.) по ценообразованию или аналогичным органам, а также органам управления здравоохранения.
Конечно, деятельность указанных органов (нередко выходящая за пределы их компетенции) способна значительно осложнить ситуацию. Однако и в этом случае положение не безнадежное. Грамотный юридический подход зачастую позволяет достаточно легко обернуть ситуацию в свою пользу. Так, если в уставе медицинского учреждения, учредителем которого является соответствующий орган власти, закреплено право учреждения самостоятельно решать вопросы ценообразования на платные медицинские услуги, то это означает, что орган власти как учредитель делегировал медицинскому учреждению свои права в этой области. Естественно, что при разработке устава медицинского учреждения необходимо учитывать этот момент. Что же касается претензий на регулирование тарифов на платные услуги со стороны органов управления здравоохранением, то необходимо отметить, что их статус как органа управления не означает автоматического предоставления им права регулировать цены (тарифы) на платные услуги - это право должно быть закреплено в Положении о Комитете (управлении, отделе и т. д.) по здравоохранению или аналогичном документе. Поэтому порой достаточно заглянуть в Положение об областном (городском, районном и т. д.) комитете здравоохранения, чтобы убедиться в неправомерности их притязаний на регулирование тарифов на платные услуги. Так, Комитет по здравоохранению Ленинградской области требовал, чтобы ему на утверждение предоставлялись цены на платные услуги не только областных, но и муниципальных медицинских учреждений. Однако поскольку в Положении о Комитете по здравоохранению Ленинградской области соответствующее право за ним было закреплено лишь в отношении областных учреждений (что, на наш взгляд, вполне соответствует действующему законодательству), то муниципальным медицинским учреждениям удалось отстоять свое право решать этот вопрос на уровне муниципальных образований.
Уровень цен на платные услуги часто пытаются контролировать ссылаясь на защиту интересов населения и т. д. Игнорирование рыночных законов ведет к обратной ситуации. Так, требования закладывать в цены на платные услуги заработную плату строго по тарификации и т. д. ведут к занижению цен ниже рыночного уровня. Каков же результат подобного регулирования?
Укажем некоторые из наиболее часто встречающихся последствий:
·ограниченность предложения платных услуг относительно возможного уровня;
·стремление найти пути возмещения части затрат на оказание платных услуг за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования;
·дифференциация цен и условий оказания платных услуг для различных контингентов (свои и чужие - иногородние и т. п.);
·высокие цены в случаях, когда цены не контролируются (особенно оказываемые коммерческими учреждениями).
В конечном счете, от всего этого страдает население, выгоду же получают не государственные или муниципальные, а коммерческие медицинские учреждения.
Некоторые учреждения, получающие частичное бюджетное финансирование для оказания каких-либо услуг, обычно оказываемых на платной основе, имеют возможность устанавливать более низкие цены на платные услуги. Здесь, по сути, речь идет не о стоимости услуг, а доплатах. Тем самым они сбивают цену другим медицинским учреждениям, не имеющим такого финансирования. Но объемы услуг медицинских учреждений, имеющих возможность устанавливать низкие цены на платные услуги за счет бюджета или средств ОМС, также ограничены (в связи как с технической ограниченностью, так и ограниченностью такого финансирования). В итоге сдерживаются совокупные объемы оказываемых медицинскими учреждениями платных услуг.