Дата поступления в клинику: 28.09.09
Жалобы больного
На момент поступления
Основные:
Больной предъявляет жалобы на постоянный сухой приступообразный кашель. Беспокоят периодические приступы удушья в ночное и дневное время. Одышки, кровохарканья, высокой температуры не было.
Дополнительные:
Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
Общие:
Больной жалуется на быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, бессонница из-за ночных приступов удушья, отмечает снижение работоспособности.
На момент курации
На момент курации жалоб не предъявлял.
атопическая бронхиальная астма болезнь
Anamnesis morbi
Игорь Владимирович считает себя больным с 2009 года. 2 месяца назад у него впервые появились приступы удушья, сухой кашель. Отмечает связь приступов удушья с пребыванием на работе во вредных условиях, одним из которых является металлическая пыль. Приступы купировались приемом Кларитина. 21 сентября был обследован в поликлинике по месту жительства. По результатам обследования был поставлен диагноз бронхиальная астма 1 стадии (легкое течение). Больного поставили на учет. Были назначены глюкокортикоиды, ингаляционные бронхолитики, физиотерапия
Хронокарта
Anamnesis vitae
Больной родился в п. Кикнур, Кировской обл. 5 июня в 1974 году. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Материально-бытовые условия с детства хорошие, полная семья (2 родителя, брат). Сейчас проживает в благоустроенной квартире один. Питание полноценное, регулярное. Режим дня соблюдает. Была частая смена рабочего места. Были ночные смены. Последние 4 года постоянное место работы: 8 часовой рабочий день, каждый год берет отпуск. Спортом не занимается. Проходил службу в армии.
Со слов больного в детстве не было частых простудных заболеваний, ОРВИ. В 3 года переболел пневмонией. В 1994 году перелом медиальной лодыжки. Со слов больного венерическими заболеваниями не болел, туберкулезом не болел.
Наследственный анамнез отягощен: у младшего брата с 10 лет БА, купируется сальбутамолом. У родителей хронические заболевания отрицает.
Больной отмечает аллергическую реакцию при контакте с пылью. Аллергий на лекарственные препараты нет. Плохо переносит перепады температуры. Со слов больного инфекционные заболевания отрицает. Переливания цельной крови и ее компонентов не проводилось. Является донором, последняя кровосдача была 3 месяца назад.
Курит на протяжении 15 лет.
Общий осмотр больного
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная.
Антропометрические данные:
рост 170 см (Р);
вес 74 кг (М);
объем грудной клетки 86 см (О);
объем талии 75 см (ОТ);
объем бедер 92 см (ОБ);
Индекс Пинье = Р-(О+М) = 36 (N=20)
Индекс Бушара = (М*100)/Р = 40 (N=37-40)
Индекс Бругша = (О*100)/Р = 46 (N=50-55)
Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губы не изменены. Вены на шее малозаметны.
Кожные покровы телесного цвета; депигментации, сыпи, геморрагические явления, рубцы и наружные опухоли отсутствуют; эластичность и степень влажности нормальные; форма ногтей не изменена, окраска розовая; волосы в норме, патологических изменений нет.
Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет.
Подкожно жировой слой развит слабо (толщина складки 1 см).
Индекс Кетле = М(кг)/Р²(м²) = 21,4 (18,6-24,5 - нормальная масса).
Коэффициент ОТ/ОБ=0,8 отсутствие абдоминального типа ожирения.
Отеков нет (тургор сохранен), подкожные вены малозаметны. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.
Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Кожные покровы над узлами не изменены.
Степень развития мускулатуры нормальная, тонус в норме, болезненность при пальпации отсутствует.
Соотношение частей скелета не изменено; деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается; болезненность при поколачивании отсутствует.
Суставы правильной формы, припухлостей нет, кожные покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Объем движений в суставе не ограничен. Позвоночник с правильными физиологическими изгибами, искривлений нет.
Система дыхания
Осмотр грудной клетки
. Статический осмотр:
·над- и подключичные ямки выражены незначительно;
·симметричное расположение ключиц;
·angulus Ludovici выражен слабо ;
·эпигастральный угол 90º;
·ход ребер косонисходящий;
·лопатки плотно прилегают к грудной клетке, распологаются на одном уровне с обеих сторон;
Т.о. у больного нормостенический тип грудной клетки.
. Динамический осмотр:
·дыхание средней глубины;
·дыхание ритмичное;
·ЧДД=16;
·соотношение вдоха и выдоха сохранено;
·симметричное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания;
·выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки
Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких не изменено, локальные и диффузные изменения отсутствуют.
Перкуссия легких
1.Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук.
2.Топографическая перкуссия:
·высота стояния верхушек легких спереди - на 3,5 см выше ключицы (норма на 3-4 см выше); сзади - на 3 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3-4 см латеральнее);
·ширина полей Кренига - 6 см (норма 3-8 см);
·нижняя граница легких:
Линия перкуссииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяV межреберье-Средняя ключичнаяVI ребро-Передняя подмышечнаяVII реброVII реброСредняя подмышечнаяVIII реброVIII реброЗадняя подмышечнаяIX реброIX реброЛопаточнаяX реброX реброОколопозвоночнаяОстистый отросток XI гр. позвонкаОстистый отросток XI гр. позвонка
Показатели соответствуют норме;
· подвижность нижних легочных краев (см)
Топографическая линияПодвижность нижнего края легкого (см)ПравогоЛевогона вдохена выдохесуммана вдохена выдохесуммаСредняя ключичная3 (2-3)3 (2-3)6 (4-6)---Средняя подмышечная4 (3-4)3,5 (3-4)7,5 (6-8)4 (3-4)3,5 (3-4)7,5 (6-8)Лопаточная3 (2-3)3 (2-3)6 (4-6)3 (2-3)3 (2-3)6 (4-6)
()-норма.
Показатели соответствуют норме.
Аускультация легких
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония в норме.
Синдромы и составляющие их симптомы
.Синдром бронхоспастический (ведущий)
Симптомы:
·приступы удушья (сужение просвета мелких бронхов вследствие внезапного отека слизистой бронхов);
·во время приступа удушья больной принимает вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом (включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры);
·пальпаторно - голосовое дрожание не изменено;
·перкуторно - ясный легочной звук;
·аускультативно - дыхание везикулярное;
2.Синдром клинико-анамнестический
Считает себя больным с июля 2009 г. Заболевание связывает с вредными условиями труда. К приступам кашля через два месяца присоединились приступы удушья.
Предварительный диагноз: бронхиальная астма неуточненной этиологии. ДН 0. План дополнительного обследования
. Общий анализ крови
ПоказательРезультаты анализаНормаэритроциты4,5*10¹² /л4-5,6*10¹² /лHb160 г/л130-175 г/лцветной показатель0,930,82-1,05ретикулоциты0,3%0,2-1,2%тромбоциты198*10 /л180-320*10 /лСОЭ10 мм/г1-14 мм/глейкоциты9,3*10 /л4,3-11,3*10 /лнейтрофилы с/я52%47-72%нейтрофилы п/я2%1-6%!!!!!!эозинофилы9%0,5-5%базофилы0,2%0-1%лимфоциты48%19-37%моноциты5%3-11%
По результатам общего анализа крови у больного выявлены эозинофилия. Это обозначает, что в организме присутствует аллерген.
. Биохимический анализ крови
ПоказательРезультаты анализаНормаобщий белок91 г/л65-85 г/лальбумины57%51-61,5%глобулины: α14,2%3,6-5,6%α27%5,1-8,3%β13%9-13%γ28%15-22%фибриноген2 г/л2-4 г/лСРБ00-5мг/лСиаловые кислоты2,8 ммоль/л2,0-3,36 ммоль/л
По результатам биохимического анализа у больного не выявлены. Воспалительных реакций нет.
. Исследование КОС и газов артериальной крови
рСО2=40 мм рт. ст. (норма 35-45 мм рт. ст.)
рО2=83 мм рт.ст (норма 75-100 мм рт.ст.)
По результатам исследования КОС и газов артериальной крови ДН не выявлено.
. ФВД
По результатам исследования у больного выявлена недостаточность ФВД по обструктивному типу (снижение МВЛ, ФЖЕЛ и незначительно ЖЕЛ).
. Кожно-аллергическая проба
По результатам исследования у больного выявлена повышенная чувствительность к производственной пыли.
По результатам дополнительных исследований можно выделить следующие синдромы и составляющие их симптомы:
1.Синдром бронхоспастический:
·приступы удушья;
·во время приступа удушья больной принимает вынужденное положение с фиксированным плечевым поясом;
·пальпаторно - голосовое дрожание не изменено;
·перкуторно - ясный легочной звук;
·аускультативно - дыхание везикулярное;
·эозинофилия ;
2.Синдром дыхательной недостаточности:
·ФВД : ОДН по обструктивному типу;
3.Синдром клинико-анамнестический:
Считает себя больным с июля 2009 г. Заболевание связывает с вредными условиями труда. К приступам кашля через два месяца присоединились приступы удушья.
Окончательный диагноз: атопическая бронхиальная астма. ОДН 1ст по обструктивному типу.
Лечение
. Госпитализация;
. Диета №15;
. Этиотропное лечение:
·Исключение контакта больного с аллергенами;
·Меры по снижению чувствительности к данным аллергенам;
. Патогенетическое:
·Rp: Intali 0,02 блокатор медиат. восп.
D.t.d. N.20 in caps. при бронхоспазмах
S. По 1 капсуле 4 раза в день.
D.t.d N.100 бронх. астма, астм. статус
S. По 4 таблетки в утренние часы вместе с антацидными препаратами (алмагель). После достижения эффекта снижение дозы до 2-х таблеток.
·Rp: Verapamili 0,04 антагонист Са²+
D.t.d. N.15 in tabs. при спазмах ГМК
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
. Симптоматическое:
·Rp: Aer. Berodual 15 ml бронхолитическое, D.S. 2 вдоха аэрозоля при приступе удушья. адреномиметик
при остр. прист. удушья
·Rp: Natrii hydrocarbonatis 3%-100ml щелочь, антацидное
D.S. В/В при ацидозе 2 раза в сутки.при ацидозе
·Оксигенотерапия;
6. ЛФК.
Эпикриз на выписку
Больной Игорь Владимирович 35 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение СГКБ 28.09.09 по направлению участкового терапевта с основными жалобами: сухой приступообразный кашель, приступы удушья.
На основе анамнестических данных и данных осмотра были выделены следующие синдромы:
·Sd. бронхоспастический;
·Sd. острой дыхательной недостаточности;
·Sd. клинико-анамнестический;
Больному были назначены следующие лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, биохимический анализ, ФВД, исследование КОС и газов крови, кожно-аллергическая проба.
Проведенными исследованиями подтвердились ранее выделенные синдромы и поставлен окончательный клинический диагноз: атопическая бронхиальная астма. ОДН 1ст. по обструктивному типу.
Больному было назначено следующее лечение:
Госпитализация;
Диета №15;
ЛФК;
Меры по снижению чувствительности к данным аллергенам;
Исключение контакта больного с аллергенами;
Оксигенотерапия;
Intali 0,02;
Rp: Verapamili 0,04
Tab. Prednisoloni 0,005;
Aer. Berodual 15 ml;
Natrii hydrocarbonatis 3%-100ml.
В результате проводимого лечения состояние больного улучшается, за период пребывания в стационаре приступов удушья не отмечалось.
В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре. При выписке ему рекомендовано избегать контакта с выявленными аллергенами и своевременно устранять приступы удушья. Диспансерное наблюдение у участкового терапевта.
Прогноз для здоровья и жизни - сомнительный, для работы - неблагоприятный.