История хирургии. Антисептика. Определение. Значение работ Пастера, Листера, Пирогова. Виды антисептики и современные антисептические вещества. Методы применения и введения антисептиков
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургических болезней № 1, военно-полевой хирургии
с курсом физиотерапии и ЛФК
ЛЕКЦИЯ
Дисциплина Общая хирургия
Тема: «Вступительная лекция. История хирургии. Антисептика. Определение. Значение работ Пастера, Листера, Пирогова. Виды антисептики и современные антисептические вещества. Методы применения и введения антисептиков»
Караганда - 2009
Тезисы лекции
Хирургия - один из древних видов деятельности человека. В многовековой истории хирургии по мнению академика Б.В.Петровского можно условно выделить четыре основных периода: первый - до открытия наркоза, асептики и антисептики (до второй половины 19 века). Второй связан с именами основоположников асептики - хирургов Дж.Листера, Н.И.Пирогова, акушера И.Земельвейса и других ученых (вторая половина 19 века), а также с внедрением наркоза Уэльсом, У.Мортоном, Уореном при операциях. Третий период (начало 20 века) можно назвать физиологическим с широкими экспериментальными физиологическими исследованиями И.М.Сеченова, И.П.Павлова, К.Бернара и др. Эти исследования создали условия для зарождения новых направлений в хирургии - анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, постепенно выделились узкие специальности - урология, нейрохирургия, хирургическая стоматология и др. Четвертый период (современный) - период восстановительной и реконструктивной хирургии стал возможным вследствие достижений современной науки и техники, внедрению в медицинскую практику более совершенной аппаратуры, инструментов, компьютеризации в медицине и много другого.
Говоря об истории развития одной из интереснейших отраслей медицинской науки - хирургии, можно было бы занять любую аудиторию достаточно продолжительное время. И мы еще неоднократно вспомним выдающиеся события при освещении специальных вопросов, с учетом программы общей хирургии.
Проблемы изучаемые студентами медицинских ВУЗов общей хирургии по своей практической значимости в практической деятельности будущих врачей любого профиля достаточно актуальны. Знание их, усвоение практических навыков и применение в повседневной врачебной практике является критериями профессиональной зрелости, что подтверждено достаточным опытом многих поколений врачей.
На нашей кафедре изучаются общие вопросы хирургии и ухода за хирургическими больными: организация хирургической помощи, особенности обследования хирургических больных, асептика и антисептика, общие вопросы анестезиологии и реаниматологии, предупреждение и остановка кровотечений, переливание крови, подготовка больных к операции и послеоперационное ведение больных, общие вопросы травматологии и гнойной хирургии.
Многие разделы хирургии, а именно асептика и антисептика, обезболивание, шок, учение о ранах и др. имеют большое значение не только для изучения хирургии, но и для освоения основ акушерства и гинекологии, урологии, глазных болезней, ЛОР-болезней и конечно же стоматологии.
Для правильного понимания современного состояния и прогнозирования будущего всякой науки надо знать историю ее развития.
Хирургию можно считать древнейшей отраслью медицины. В своем примитивном, зачаточном состоянии она берет начало со времен первобытного человека. Полагают, что хирургия зародилась в период первобытно-общинного строя, еще в период матриархата. Охота за животными сопровождалась травмами. Поэтому приходилось оказывать помощь и лечить раны, переломы и вывихи. Подобная помощь требовалась часто и в период перехода человека от охотничьего хозяйства к скотоводству, т.е. в период патриархата, когда во главе рода стоял уже мужчина, а не женщина. С развитием родовых отношений возникали и столкновения между родами и племенами. Это влекло за собой значительное количество травм, требовавших их лечения.
Введение. История хирургии
Развитие хирургии можно представить в виде классической спирали, каждый виток которой связан с определенными важнейшими достижениями великих мыслителей и практиков медицины.
История хирургии состоит из 5-ти основных периодов:
I. Эмпирический период. Он охватывает время с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашей эры, который включает хирургию:
1. Древнего мира.
2. Средних веков.
II. Анатомический период - с конца XVI века до конца XIX века.
III. Период великих открытий конца XIX века - начала XX века.
IV. Физиологический период - хирургия XX века.
V. Современная хирургия (период восстановительно-реконструктивной хирургии, период высоких технологий, период органо-сохраняющих операций).
История древней хирургии не может обойтись без упоминания о первом известном враче Гиппократе (460-377 гг. до н.э.). Прошло уже более 2000 лет после Гиппократа, а медицина многим обязана ему. До сего времени живут принципы врачебного искусства, впервые высказанные и проведенные им в жизнь: «Врач всегда должен ставить интересы больного выше своих собственных. Главной целью медицины является практическое лечение больного и этому искусству можно научиться только у постели больного. Опыт - истинный учитель врача».
Какое гениально утверждение, подтвержденное всей историей последующего развития клинической медицины!!! Не зря именно клятву Гиппократа произносят люди, готовые всю жизнь посвятить этой тяжелой, но прекрасной профессии.
Гиппократ различал раны, заживавшие без нагноения, и раны, осложнившиеся гнойным процессом. Причиной заражения считал воздух. При перевязках рекомендовал соблюдать чистоту, использовал кипяченную дождевую воду, вино. При лечении переломов Гиппократ применял своеобразные шины, вытяжение, гимнастику. До сих пор известен способ вправления вывиха в плечевом суставе по Гиппократу. Для остановки кровотечения он предлагал возвышенное положение конечности, еще до нашей эры осуществлял дренирование плевральной полости. Гиппократ создал научные труды о различных аспектах хирургии, ставшие своеобразными учебниками для его последователей.
В Древнем Риме наиболее известными последователями Гиппократа были Корнелий Цельс (30 г. до н.э. -38 г. н.э.) и Клавдий Гален (130-210гг. н.э.).
К.Цельс был выдающимся представителем того времени. Он написал трактат (энциклопедию) по хирургии, куда вошли все разделы хирургии, которые были тогда известны: описаны многие операции (камнесечение, трепанация черепа, ампутации, лечение вывихов и переломов, способы остановки кровотечения. Но среди всех его заслуг очень высоко оцениваются два его достижения.
1. Цельс впервые предложил накладывать на ткани, особенно на кровоточащий сосуд, лигатуру.
Лигирование (перевязка) сосудов до сих пор являются одной из основ хирургической работы.
2. Цельс впервые описал классические признаки воспаления: color (жар), dolor (боль), tumor (опухоль, отек, припухлость), ruber (краснота), functia laesae (нарушение функции), без которых невозможно изучение воспалительного процесса и диагностика хирургических инфекционных заболеваний.
С начала упадка в Римской империи начинается перемещение хирургической мысли на Восток, ярким представителем которого является Ибн-Сина (Авиценна, 980-1037гг.), таджик по национальности. Он был ученым-энциклопедистом, образованным в философии, естествознании и медицине, автором около 100 научных трудов. Он оставил после себя бессмертное наследие - "Канон врачебного искусства", который служил настольной книгой для врачей вплоть до XII века (в 5 томах). Он занимался хирургией, вправлял вывихи, накладывал гипсовую повязку, предложил гибкий катетер и др.
В средние века развитие хирургии, особенно в Европе, значительно замедлилось. Господство церкви делало невозможным научные исследования, были запрещены операции, связанные с «пролитием крови», и вскрытия трупов. Во многих университетах Европы открывались медицинские факультеты, но официальная медицинская наука не включала хирургию.
Французский хирург Амбруаз Паре (1517-1590гг.), являясь военным хирургом, продолжал усовершенствовать методы лечения ран. В частности, он предложил своеобразный кровоостанавливающий зажим, выступая против заливания ран кипящим маслом. А.Паре разрабатывал технику ампутаций, кроме того, ввел новую акушерскую манипуляцию - поворот плода на ножке. Самым главным в деятельности А.Паре было изучение огнестрельных ран. Он доказал, что они не отравлены ядами, а являются разновидностью ушибленных ран. Важным для дальнейшего развития хирургии было и то, что А.Паре вновь предложил использовать уже забытый к тому времени способ перевязки сосудов, введенный К.Цельсом еще в первом веке.
Все дальнейшие открытия привели к быстрому развитию хирургии. Однако бурное развитие оперативной техники не сопровождалось столь же значительным прогрессом в результатах лечения.
Н.И.Пирогов писал «Судьба науки уже не в руках оперативной хирургии... Благоприятный исход операции зависит не только от умения хирурга ... а и от счастья».
Преградой на пути развития хирургии стали три основные проблемы:
1. Бессилие хирургов в предупреждении заражения ран во время операции и незнание способов борьбы с инфекцией.
2. Отсутствие способов обезболивания, позволяющих свести к минимуму риск развития операционного шока.
3. Невозможность полноценно остановить кровотечение и возместить кровопотерю.
Все эти три проблемы были принципиально разрешены в конце XIX - начале XX веков. Развитие хирургии в этот период связано с тремя фундаментальными достижениями:
1. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики.
2. Возникновение обезболивания.
3. Открытие групп крови и возможность переливания крови.
Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями было просто устрашающим. Так, у виртуоза хирургии Н.И.Пирогова из 400 больных, прооперированных им в 1850-1852гг., 159 погибли в основном от инфекции. В том 1850 г. в Париже после 560 операций скончались 300 больных.
Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена великий русский хирург Н.А.Вельяминов. После посещения одной из крупных Московских клиник он писал: «Видел блестящие операции и... царство «смерти». Эти обстоятельства привели к открытию асептики и антисептики. Это учение возникло не на пустом месте, его появление было приготовлено целым рядом событий.
Во второй половине XIX столетия, а точнее в 1867 г. Листером был предложен антисептический метод проведения операции с широким использованием сильного антисептика - карболовой кислоты для уничтожения инфекционного начала в самой ране, в воздухе операционной и на предметах соприкасающихся с операционной раной.
Антисептический метод был крупнейшим научным достижением, открывшим блестящие перспективы для развития хирургии. Но ядовитые свойства карболовой кислоты, вызывающие отравление, как у больных, так и у персонала, составляли слабую сторону антисептического метода. Начались работы по изысканию заменителей карболовой кислоты и применению менее ядовитых препаратов. Н.В. Склифосовский применял сулему и йодоформ, П.П. Пелехин предложил применять трихлорфенол, С.П. Коломин пользовался салициловой кислотой. Негативное отношение к антисептикам было настолько сильным, что многие хирурги совершенно перестали ими пользоваться.
Метод чистой антисептики, длившийся около 15 лет, должен был уступить место новому методу, более прогрессивному - методу асептики введённому в хирургию немецким хирургом Бергманом в 1881г.
Следует сказать, что к этому времени значительное развитие получает микробиология. Микробиологами было доказано, что уничтожение микробов с помощью высокой температуры и что эта методика более надёжна, чем применение антисептических веществ.
Исследованиями Луи Пастера было установлено, что кипячение и высокая температура убивает бактерии. Эти факты были известны Листеру при создании антисептического метода, но он использовал только химический способ борьбы и предупреждение инфекции, т.к. уничтожение микробов с помощью кипячения белья и перевязочного материала было затруднено и такие попытки были оставлены. Новые возможности открылись после того, как Роберт Кох (1881) предложил для стерилизации питательных сред и лабораторной посуды пользоваться текучим паром. Эта идея была использована при создании автоклавов.
Пирогов в хирургии - это великая величина, гений. Его гений освещал путь не только нашей отечественной хирургии, но и заграничной.
С Пироговым может сравниться разве только Листер, открывший эпоху в медицине. Но, необходимо отметить, что Пирогов до Листера говорит о миазмах и ферментах, т.е. предвосхищает открытие Листера. Гений Пирогова предугадывает существование бактерий. И только отсутствие термина «микробы» не приписывает Пирогову честь открытия их.
Пирогов внес много ценного не только в русскую хирургию, но и в сокровищницу мировой хирургии. Его труды:
1. Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций.
. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела (1843 -1844гг.).
3 Топографическая анатомия (атлас), состоящий из 4-х частей.
4. Начала военно-полевой хирургии - стали достоянием мировой науки.
Топографическая анатомия является капитальным трудом в этой области. Другого труда, равного по достоинству, в мировой литературе нет.
Пирогов впервые доказал возможность приживления отломка кости, связанного с мягкими тканями и создал, таким образом, новую главу хирургии - остеопластику. Начало этой главе он положил своей операцией - костно-пластической ампутацией по Пирогову, применяемой до настоящего времени.
Крупнейшей заслугой Пирогова является пропаганда эфирного наркоза и применение его впервые в военно-полевых условиях. Все виды известного нам наркоза: ингаляционного, внутривенного, ректального, желудочно-кишечного, введения в субдуральное пространство и др. берут начало от Пирогова.
Как военно-полевой хирург и организатор военной медицины он является общепризнанным авторитетом мирового значения.
Сортировка раненых на поле боя и эвакуация по назначению применяется в армиях всего мира и сейчас.
Наложение гипсовой повязки при огнестрельных переломах также является достоянием гения Пирогова.
Пирогов первый ввел обслуживание раненых сестрами. Всем известна первая Крестовоздвиженская дружина, после которой по такому же образцу начали применять женскую сестринскую помощь в госпиталях не только в России, но и на Западе.
Это перечень только некоторых важных открытий и нововведений Пирогова. Перечислить же всю разностороннюю педагогическую, лечебную, научную и организаторскую деятельность в одной лекции невозможно, это вместимо только в монографический труд.
Какую бы сторону из перечисленных заслуг Н.И.Пирогова мы ни взяли, везде много оригинального, полезного, преобразующего, вносящего вклад в науку. Так, например, организация госпитальных клиник - заслуга Пирогова. Профилактика эпидемий и заражений в военное время -тоже его заслуга. Он ввел преподавание топографической анатомии в хирургии и т.д. и т.п.
Антисептика
Современная антисептика - комплекс мероприятий с целью уничтожения микробов в ране и вокруг нее, в патологическом очаге или организме в целом, уменьшение вирулентности микробов и ограничение их распространения.
Термин антисептика впервые предложил английский ученый И.Прингл в 1750 г. для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот. В 19 в. этот термин распространили на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноения ран. Между тем следует отметить, что история антисептики уходит в далекое прошлое. В народной медицине начала нашей эра для целей антисептики использовали ромашку, полынь, алоэ, розу и другие растения, а также алкоголь, мед, сахар, керосин, серу, морскую соль.
Бурное развитие неорганической, а затем органической химии в 18-19 вв. способствовало появлению антимикробных препаратов. Так, в середине 18 в. установлено противомикробное действие минеральных кислот; в 1798 г. - хлорной извести, в 1786 г. - налажено производство гипохлорида, а в 1822 г. - натрия гипохлорида. В 1811 г. был открыт йод, который впервые применили для обработки ран в 1885 г. В 1888 г. он стал использоваться для хирургической антисептики рук. В 1818 г. синтезирована перекись водорода, а с 1885 г. стали использовать формалин. В 80-х годах 19 в. установлено противомикробное действие калия перманганата, малахитовой зелени, метиленового синего и др. красителей.
В 1963 г. в медицинской практике начали использовать карболовую кислоту, которая благодаря работам Дж.Листера (1867) получила широкое распространение как средство профилактики послеоперационных осложнений.
Современную (научную) историю антисептики сравнивают с именами венского акушера И.Земельвейса и английского хирурга Дж.Листера. Следует также упомянуть, что одновременно с ними или даже раньше их химические вещества в целях профилактики нагноения и лечения ран применяли и другие врачи. К ним с полным основанием надо отнести русского хирурга Н.И.Пирогова, который в 1847-1856 гг. широко использовал раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра.
В настоящее время под термином антисептика подразумевается комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании или организме в целом.
При этом следует отметить, что в последнее время предпринимаются попытки усовершенствовать и унифицировать терминологию в этой области. Причиной этому являются современные представления в экологической микробиологии, эпидемиологии и химиотерапии. Тем более, что антисептика является частью химиотерапии. Для обозначения группы мероприятий прямого повреждающего действия на микробов предлагается термин «микробная деконтаминация» со следующей дезинфекцией: «совокупность мер прямого повреждающего действия, направленных на полное или селективное освобождение от микробов объектов внешней среды или живых организмов». В зависимости от области применения противомикробных мероприятий выделяют микробную деконтаминацию объектов внешней среды - стерилизацию и дезинфекцию и микробную деконтаминацию живых организмов - антисептику и химиотерапию. Такое деление обосновывается тем, что условия деконтаминации живых организмов и неживых объектов внешней среды коренным образом отличаются.
Антисептические средства в зависимости от повреждающего микробов агента разделяют на четыре группы (вида): химические вещества (антисептики), биологические (антибиотики, бактериофаги, анатоксины, сыворотки), механические и физические факторы.
Химические вещества и биологические факторы имеют самостоятельное значение и обеспечивают при их обоснованном и рациональном применении достижение целей асептики. Многие механические и физические факторы также позволяют получить необходимый терапевтический или профилактический эффект, но в основном они применяются в сочетании с химическими веществами, обеспечивая, таким образом синергидный эффект.
Таким образом, комплексное применение различных видов антисептики (смешанная антисептика) нередко и позволяет добиться необходимых результатов.
Химические вещества различного происхождения, состава и назначения, вызывающие гибель или приостановку жизнедеятельности микроорганизмов относятся к классу противомикробных веществ - антисептиков. Следует отметить, что речь в данном случае идет о тех антисептиках, которые могут быть использованы для лечения и профилактики инфекционных болезней человека, животных и растений, не несущих вред их организму.
Применяемые в настоящее время антисептики по источникам получения могут быть разделены на три группы:
антисептики неорганической природы (перекись водорода, калия
перманганат, борная кислота и бораты, неорганические соли ртути, меди, цинка, свинца, селены, серебра, аллюминия), в настоящее время широко применяют перекись водорода и йод;
биорганические соединения (антибиотики, продукты извлеченные из
растений - экстракты и масла из чеснока, календулы, эвкалипта и животных - эктирицид, лизоцим). Привлекает их малая токсичность, мягкое антисептическое действие, стимулирующее регенерацию и иммунитет. Они доступны, экологически чисты;
органические соединения абиогенного (синтетического) характера (происхождения) - органические соединения галогенов (йода, хлора, брома, фтора), органические кислоты (молочная, салициловая, бензойная, оксолиновая), спирты, альдегиды, органические соли ртути, серебра, меди, серы, олова, фенольные производные, красители, поверхностно-активные вещества, препараты 8-оксихолина, нитрофурановые и сульфониламидные препараты местного значения (применения).
Исследования последнего десятилетия многих ученых были направлены на выяснение механизмов действия антисептиков. Они позволили выделить следующие механизмы противомикробного действия антисептиков:
деструктивный, который сопровождается необратимыми изменениями
молекул, их физико-химических свойств и ведет к утрате молекулярной функции. Кроме химических веществ, деструкцию молекул вызывают механические факторы: температура, свет, излучение, ультразвук, осмотическое давление. Деструктивный эффект оказывают: 96% этиловый спирт, высокие концентрации фенола, галогенов, солей тяжелых металлов, поверхностно-активные вещества с высокими тератогенными действиями;
окислительные, которым обладает перекись водорода, калия перманганат, галогены (хлорамин, йодоформ);
мембраноатакующий механизм проявляют поверхностно-активные вещества, антибиотики (полимексины и грамицедины), карбоновые кислоты, полиеновые антибиотики, щелочные мыла, желчные кислоты, йодофоры;
антиметаболический и антиферментный механизм проявляют сульфаниламидные препараты, 8-оксихолины (инактивируют металлосодержащие ферменты), грамицедины (разрывают дыхательную цепь в мезосомах бактерий), соли тяжелых металлов, взаимодействуя с ферментами бактерий, вызывают их инактивацию.
На сегодняшний день нет классификации антисептических веществ, которая могла бы объединить накопленную информацию о их свойствах, эффективности применения в клинической практике.
Классификация антисептиков
антисептика хирургия антибактериальный энзимотерапия
Антисептические средства относятся к различным классам химических соединений и могут быть разделены на следующие группы:
А-галлоиды (препараты хлора - антиформин 10-25-50% р-ры в стоматологической практике; хлорамин В 0,5-2% р-ры - 1-2% р-р для обработки ран - 0,5%; для дезинфекции рук - 2% р-р; для дезинфекции неметаллического инструментария. Препараты йода - 5-10% р-р спиртовой йода, йодонат 1% водный р-р для обработки операционного поля; йодоформ для лечения гнойных ран; йодопирон № 0 для обработки рук и операционного поля (хлорамин Т - 0,25-0,5% р-р для обработки рук, ран - 1,5-2%; хлоргекседина биглюконат - 2% р-р; хлорокрезол - 0,4% для обработки рук).
В-окислители: перекись водорода 3% р-р для лечения ран, гидроперит - для полоскания горла; калия перманганат - 0,1-0,5% р-р для промывания ран, 0,01-0,1% р-р для полоскания полости рта и горла, 2-5% р-р для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей; перуксусная кислота - в форме мыла (2%) или р-ров (0,3-0,5%) для дезинфекции, для профилактической антисептики в стоматологии, урологии, дерматологии).
С-соли тяжелых металлов (ртути амидохлорид - 5% мазь при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи; ртути дихлорид сулема (р-р 1:1000, 1:2000) из-за высокой токсичности использование резко ограничено; ртути монохлорид (каломель в виде 50% мази при лечении инфекции глаз); ртути окись желтая 2% глазная мазь при воспалительных процессах; ртути оксицианид р-ры 1:5000, 1:10000 для лечения глазных инфекций; серебра нитрат 1-2% р-р в офтальмологической практике, 2-10% р-ры для прижигания язв и ран с избыточными грануляциями; меди сульфат 0,25% р-р при конъюктивитах, 0,5% р-р для промывания мочевого пузыря и уретры, 5% р-р для смачивания ожоговых поверхностей).
Д - спирты (спирт этиловый или винный 70-96% для обработки рук, операционного поля, шовного материала, хранения стерильных инструментов и оптических приборов и многое другое).
Е - альдегиды (р-р формальдегида или формалин 36,5-37,5%, сильный яд, используется для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей; сухой формальдегид применяется для стерилизации оптических инструментов. Лизоформ, мыльный р-р формальдегида используется для уборки перевязочной, для обработки рук 1-3% р-ры гексаметиллентетрамин, уротропин при уроинфекциях 40% р-р в/в 5-10 мл. Кальцекс - противовоспалительное средство при простудных заболеваниях.
Ж - фенолы, карболовая кислота применяется 2-3% р-р для дезинфекции перчаток, дренажей, инструментов, сильный яд.
З - красители (метиленовый синий, применяют 1-3% р-р при лечении ожогов, пиодермии как дубящее и антисептическое средство; бриллиантовый зеленый 0,1-2% р-р используется наружно для обработки кожи вокруг ран, операционного поля (способ Баккала); риванол р-р в разведении 1:1000-1:2000 для промывания полостей; мазь Конькова - для длительно незаживающих ран.
И - кислоты и щелочи (кислота салициловая 2-5% - присыпка как кератолическое средство, 1-10% мази, пасты, спиртовые р-ры; Кислота борная 2-4% р-ры для полоскания полости рта, 5-10% мазь при заболеваниях кожи; Невиграмон, грамурин - уросептики; Кислота удециленовая обладает противогрибковой активностью; Первомур р-р 1% для обработки операционного поля, рук, инструментов, катетеров, натрия тетраборат 2-3% р-р для полоскания рта, глотки, носа при воспалительных процессах; Натрия устинат 1% для лечения ран и ожогов.
К - детергенты (мыло зеленое как кожный антисептик; мыльный спирт как кожный антисептик и моющее средство; мыло антисептическое).
Л - дегти, смолы, продукты переработки нефти, минеральные масла, синтетические бальзамы, препараты содержащие серу (деготь березовый) является составной частью линимента бальзамического по Вишневскому; Мазь Вилькинсона - противопаразитарное средство при чесотке и грибковых заболеваниях; Ихтиол 2-5-10% мазь для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в виде свеч; Винилин для лечения ран; Озокерит и парафин твердый как средства для тепловых процедур при воспалительных заболеваниях суставов, люмбаго; Цигерол для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв; Сульсен - мыло для лечения себореи.
М - разные финтоцидные препараты природного происхождения (настойка чеснока, спиртовая вытяжка из репчатого лука-аллилчеп, настойка календулы, настойка эвкалипта, настойка софоры японской для лечения ран, трофических язв, ожогов; Фитолизин, эктерицид, эвкатол.
К недостаткам приведенной классификации относятся неоднородность и неполнота разделительного критерия. В этой связи в научной литературе можно встретить классификации антисептиков, основанных на разных критериях: по происхождению, по химическому строению, по направленности действия, по спектру противомикробного действия, по конечному эффекту, по составу, по цели, по месту аппликации.
До сего дня ведется полемика и о том какие антибактериальные средства следует отнести к антисептическим веществам и какие к химиотерапевтическим средствам.
Значительное большинство авторов под антисептиками понимают и химические вещества (независимо от источника получения и состава), которые обладают противомикробным действием и используются для нанесения на поврежденную и неповрежденную кожу, слизистые оболочки полости раны в целях лечения и предупреждения развития местных инфекций и сепсиса.
К химиотерапевтическим средствам относятся химические вещества (независимо от источника получения), которые обладают противомикробным действием и используются для введения во внутреннюю среду организма в целях лечения и предупреждения развития инфекционных заболеваний.
Химиотерапевтические препараты подразделяются на подгруппы: антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, производные метронидазола и др.
Виды антисептики
Выделяют механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.
МЕХАНИЧЕСКАЯ антисептика. Для профилактики развития бактерий в ране из нее удаляют инородные тела, иссекают края и дно раны, т.е. все мертвые, плохо питающиеся ткани, сгустки крови.
Все это выполняется с помощью механических приемов, с помощью операции, которая в хирургии получило название, - первичной хирургической обработки раны. При этом исходят из того, что всякая случайная рана является первично инфицированной, поэтому прибегают к иссечению ее краев и дна, превращая эту рану в резаную, операционную, что позволяет наложить на нее швы.
ФИ3ИЧЕСКАЯ антисептика основана на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона и др. Это обеспложивание с помощью физических способов. Успех достигается хорошим дренированием ран. При этом используют резиновые выпускники, дренажи, марлевые тампоны и другие приспособления. Дренирующая способность марли увеличивается при смачивании ее в гипертоническом растворе поваренной соли, что улучшает отток экссудата из раны в повязку. Дренирующая способность марлевого тампона проявляться не более 8ч. Затем он может превратиться в «пробку», закупоривающую рану, нарушая тем самым отток гноя и эксудата.
Нельзя не отметить тампонирование методом «Микулича», показавшее хорошие результаты в лечении гнойных ран. В рану вводят большую салфетку, прошитую ниткой к середине. Салфетку укладывают на дно раны и стенки, образуя мешок. Со временем пропитанные тампоны удаляют и укладывают новые. После прекращения оттока гнойного отделяемого салфетку удаляют потягиванием за нить. Дренирование можно производить резиновыми, хлорвиниловыми и другими трубками, через которые можно вводить химические антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты. В тех случаях, когда дренируемая полость герметична, применяют активную операцию (вакуумное дренирование). К физической антисептике относится использование УФО, ультразвука, лучей лазера и других физиопроцедур.
ХИМИЧЕСКАЯ антисептика. Под этим видом антисептики понимается использование различных химических веществ для уничтожения микробов или для задержки их развитие в ране, а так же применение химических веществ для подготовки рук, инструментов, операционного поля, шовного материала и отдельных инструментов.
Механизм действия антисептических средств
Для жизнедеятельности микробов должны быть оптимальные условия среды - температурные, ионное равновесие и др.
В основе механизма действия антисептиков на бактерии лежат нарушения процессов окисления, свёртывания белков, дегидратации в самой микробной клетке.
Воздействие антисептиков вызывает либо гибель бактерий (бактерицидное действие), либо задержку их развития и размножения (бактериостатическое действие).
Антисептические вещества должны удовлетворять следующим требованиям:
) должны обладать противомикробной активностью, но не оказывать вредного влияния на ткани организма;
) должны сохранять своё антисептическое действие в жидкостях, гное, крови;
) должны быть стойкими при хранении в растворах.
Наиболее часто в хирургической практике используются следующие антисептические препараты:. ГРУППА ГАЛЛОИДОВ, - производные йода, хлора.
а) ЙОД - сильное бактерицидное вещество, он применялся в форме 5-10% настойки с 96% спиртом. В настоящее время применяется в виде таких препаратов как Йодоформ, Йодонат, Йодопирон.
Йодоформ - кристаллический порошок жёлтого цвета, нерастворимый в воде, трудно растворим в спирте. Применяется в виде присыпок, мазей. Йодинол - содержит молекулярный и поливиниловый спирт. Йод обладает антисептическим свойством, а поливиниловый спирт замедляет выделение йода и удлиняет его взаимодействие с организмом, уменьшает раздражающее действие на ткани. Применяют при гнойных заболеваниях ЛОР-органов, трофических и варикозных язвах, термических и химических ожогах. Йодонат - водный раствор, обладает бактерицидной активностью. Применяется в качестве антисептика только для обеззараживания кожи операционного поля. Йодопиранол - применяется для обработки рук хирурга и операционного поля. Йодовидон - применяют для лечения ран и ожогов. Йодонат, йодопирон являются водными растворами комплекса поверхностного активного вещества с йодом. Содержат около 4,5% йода. Обладают бактерицидным действием по отношению к кишечной палочке, стафилококку, синегнойной палочке.
Применяются для обработки операционного поля по методу Филончикова-Гроссиха, кожи вокруг случайных ран и рук хирурга. В препаратах йода стерилизуют кетгут (способ Ситковского), в водном и спиртовом растворах Люголя, содержащих йод, так же стерилизуют кетгут (способы Клаудиуса и Губарева) и т.д.;
б) ХЛОР. Раньше применялся в виде хлорной воды, в настоящее время чаще пользуются хлорамином: ХЛОРАМИН Б содержит 25-29% активного хлора. Действует как антисептическое дезодорирующее средство. Обладает также сперматоцидными свойствами. Применяется для лечения гнойных ран, дезинфекции рук и неметаллического инструментария. ПАНТОЦИД - применяют для обеззараживания воды, для дезинфекции рук, спринцевания и обработки ран. ХЛОРГЕКСИДИН - применяют для обработки рук, стерилизации инструментария, промывания ран и др. Оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на граммположительные и граммотрицательные бактерии. Сохраняет активность в присутствии крови, гноя. Хлорамин применяется в 0,1-0,5% растворах для лечения ран, приводит к быстрому отторжению некротических тканей. Является хорошим дезодорирующим средством. В 2% растворе хлорамина в течение часа возможна стерилизация инструментов с выраженными дезинфекционными и антисептическими свойствами. В 20% растворе эффективен в отношении гнойной инфекции, вызванной граммположительной и грамотрицательной микрофлорой. Используют при лечении гнойных ран в фазе гидратации.. АЛЬДЕГИДЫ - препараты, которые дают хороший дезинфицирующий эффект. Наиболее распространёнными являются раствор ФОРМАЛЬДЕГИДА 36-37%. Применяется для мытья рук, для дезинфекции инструментов. ЛИЗОФОРМ - мыльный раствор формальдегида, даёт хороший эффект для дезинфекции рук и помещения. ЦИМИНАЛЬ - подавляет (местно) граммположительную и отрицательную флору, способствует эпителизации и заживлению ран. Применяют наружно для лечения пиодермий, трофических язв, осложнённых инфекций, ожогов и др.II. СУЛЬФАНИЛАМИДЫ. Производные амидасульфаниловой кислоты - белый стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин и др. Применяются для профилактики и лечения гнойной инфекции. Оказывает бактериостатическое влияние на стафиллококковую, пневмококковую инфекцию. Целесообразно сочетание с антибиотиками.
IV. СПИРТЫ:
СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ (ВИННЫЙ СПИРТ) применяется как для наружного применения в виде антисептика и в различных разведениях для приготовления настоек, экстрактов. ВИННЫЙ СПИРТ. 70% спирт обладает дезинфицирующим, а 96% - дубящим действием. Широко применяется для приготовления шёлка, дезинфекции и дубления кожи, операционного поля, стерилизации инструментов.. СОЛИ ТЯЖЁЛЫХ МЕТАЛЛОВ. Многочисленная группа препаратов обладает бактерицидным эффектом и способствует быстрому заживлению ран. К этой группе относятся: препараты ртути, серебра, меди, цинка, свинца.. ДИОКСИДИН. Антимикробный препарат широкого спектра действия, обладает химиотерапевтической активностью при инфекциях, вызванных вульгарным протеем, синегнойной палочкой, кишечной микрофлорой, стафилококком, стрептококком, патогенными анаэробами. Применяют для лечения тяжёлых гнойно-воспалительных процессов различной локализации: гнойных плевритов, перитонитов, ран с наличием глубоких гнойных полостей (абсцессы, флегмоны мягких тканей, гнойный мастит, нагноившиеся послеоперационные раны). Диоксидин используют в виде 0,5% раствора.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ антисептика. К этому виду антисептики относится применение различных активных биологических веществ, подавляющих развитие микроорганизмов в ране. В настоящее время среди других возбудителей инфекции стафилококковая микрофлора встречается 70% и чаще. Для борьбы с этой инфекцией используют стафилококковый анатоксин, антистафилококковую плазму. Хорошо зарекомендовали себя при лечении гнойных ран протеолитические ферменты, такие как трипсин, стрептокиназа и др. Эти ферменты, обладая протеолитическими свойствами, лизируют мертвые ткани, способствуют их быстрому отторжению и заживлению гнойной раны. Для профилактики столбняка и анаэробной инфекции вводят противостолбнячный анатоксин и специфические сыворотки.
Наконец, к биологической антисептике относится применение антибиотиков. Эта проблема заслуживает более полного и глубокого освещения.
VII. ОКИСЛИТЕЛИ. Это антисептики, которые в присутствии органических веществ отщепляют кислород, окисляющий их и действующих в этот момент бактерицидно. К окислителям относятся: перекись водорода, перманганат калия и борная кислота.
а) ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА. Слабо дезинфицирующий антисептик, применяется в 3% растворе и в более концентрированном виде 27-31% известен под названием "Пергидроль". Отщепляя кислород под действием каталазы, оказывает бактерицидное и дезодорирующее воздействие. Ткани не раздражает. Применяется для очищения ран, т.к. при введении перекиси водорода в рану образуется пена, легко удаляющая сгустки крови, гноя, обрывки тканей, частицы грязи и пр. Облегчает снятие гнойных повязок. Показана при лечении ран, осложнённых гнойной инфекцией. Повышает гемостаз.
б) ПЕРМАНГАНАТ КАЛИЯ. Энергичный окислитель. Обладает дезодорирующим действием. Применяется в 0,1-0,5% растворе для промывания гнойных ран. Более крепкие (2-5%) растворы оказывают дубящее и прижигающее действие на ткани, применяются для смазывания поверхности ожогов, обработки кожи вокруг ран.
БОРНАЯ КИСЛОТА. 1-4% раствор обладает низкой антибактериальной активностью, тканям не вредит. Специфическое средство при инфекции, вызванной синегнойной палочкой, легко подавляет её рост при применении в 1-4% растворе, или в порошке в виде присыпки.
Энзимотерапия в хирургической практике
Энзимные препараты - лекарственные средства, основными компонентами которых являются ферменты. По основной направленности действия и клиническому применению ферментативные препараты можно разделить на следующие группы:
) препараты, применяемые при гнойно-некротических процессах (протеолитические ферменты);
) обладающие фибринолитическими свойствами;
) улучшающие процессы пищеварения.
К ферментативным препаратам, используемым при гнойно-некротических процессах относятся: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, коллагеназы, элластолитин, папаин и др.
Большинство ферментов получают, кроме террилитина и папаина, из поджелудочной железы убойного скота.
Применяются следующие лекарственные препараты, содержащие ферменты: дезоксирибонуклеазы (разжижает гной, задерживает развитие вирусов), мазь «Ируксол» (для ощищения ран, трофических язв), коллализин (расщепляет коллагеновые волокна, расплавляет струп и некрозы), лекозим (содержит фермент-папаим, химопапаин, протеиназу; лизирует и гидролизирует молодую соединительную ткань), террилитин, трипсин и др.
Применение специфических сывороток и анатоксинов в хирургической практике связано в первую очередь с необходимостью воздействия на иммунную систему организма человека с целью повышения сопротивляемости инфекционной агрессии.
Сыворотки иммунные - препараты крови животных или человека, содержащие антитела; используются для диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний.
К диагностическим сывороткам относят - иммунодиагностикум для выявления первичного рака печени; стандартные сыворотки для определения резус-фактора; сухая гемолитическая сыворотка для диагностики сифилиса и др.
Сыворотки лечебно-профилактической направленности:
гамма-глобулин антиробический гетерогенный - для профилактики бешенства;
иммуноглобулин антистафилококковый - для лечения и профилактики стафилококковой инфекции;
иммуноглобулин противостолбнячный - для пассивной профилактики столбняка у непривитых лиц;
сыворотка противогангренозная поливалентная жидкая - для лечения и профилактики анаэробной инфекции;
сыворотка противостолбнячная - для лечения и профилактики столбняка.
Анатоксины - бактериальные токсины, потерявшие в результате и иммуногенные свойства. Применяются для создания активного иммунитета. Широкое применение получил столбнячный анатоксин (с 1959) применяется концентрированный адсорбированный анаэробный полианатоксин включающий столбнячный анатоксин, несколько типов гангренозного и ботулического анатоксина (всего 7 антигенов). Иммунизацию детей против дифтерии, столбняка, коклюша проводят ассоциированной вакциной включающей сорбированный дифтерийный, столбнячный анатоксин и корпускулярную коклюшную вакцину. Предложенный ранее столбнячный анатоксин в настоящее время используется редко из-за высокой вирулентности штаммов стафилококков и малой эффективности данного препарата.
Следует отметить, в то же время, эффективность антистафилококковой плазмы у ослабленных и особенно септических больных.
В последнее десятилетие часто сообщается об эффективности и в этой связи целесообразности применения иммуномодуляторов - препаратов активизирующих иммунную систему больного и тем самым повышающих сопротивляемость организма и апосредованное усиление действия антибактериальных средств. Представителями данной группы являются: имуран (обладающий цитостатическим действием), батриден (декарис, пирогенал, продигиозан, тактивин, тималин). Основное привлекающее действие для хирурга названных препаратов выражается в усилении фагоцитоза (увеличение так называемых Т-киллеров), а также стимуляции процессов регенерации и кроветворения.
Антисептические свойства сорбентов. Издавна известно применение некоторых сорбентов (уголь, порох, сахар) для лечения ран, в последующем эту роль выполняли ватно-марлевые повязки, сорбционные свойства которых сегодня известны, они ограничены. Это и послужило развитию и внедрению аппликационных или вульнеро (раневой) сорбции. В качестве аппликационной сорбции используется марля, вата, уголь активированный (в виде гранул или волокнистых материалов), альгипор, гелевин, гелецел, дебризан, дежизан, гентацикол, лизасорб, цигерол, целосорб и др. Включенные в состав повязок или непосредственно внесенные в рану сорбенты оказывают лечебный эффект во всех фазах раневого процесса: осуществляют ее дегидратацию, удаляют продукты распада, стимулируют грануляции, обладают антимикробным действием, а также способны удалять из раны ядовитые вещества.
Выбор антибактериального препарата
Эффективность антибиотикотерапии гнойной инфекции во многом зависит от правильности выбора препарата, с обязательным учётом следующих факторов:
. Возбудитель инфекции должен быть чувствительным к назначаемому антибиотику или другому химиотерапевтическому средству.
. Необходимо создание эффективной концентрации препарата в очаге инфекции или месте локализации инфекционно-воспалительного заболевания.
. Избранный режим терапии должен обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальной опасности развития побочного действия.
Во многих случаях, особенно при тяжёлой хирургической инфекции, следует прибегать к комбинированной антибактериальной терапии. Она является одним из средств повышения эффективности лечения гнойной инфекции. Использование комбинаций антибиотиков или других антибактериальных препаратов особенно необходимы при:
·- тяжёлом течении заболевания, требующем немедленного начала лечения, до установления бактериологического диагноза;
·полимикробной этиологии заболевания, что часто встречается в хирургической практике;
·выделении возбудителей, малочувствительных к применяемым в комбинированной терапии антибиотиков;
·сепсисе, септическом шоке.
При рациональной комбинации лечения антибиотиками можно избегать развития токсических реакций антибактериальных средств, т.к. эффективность может быть достигнута при применении отдельных препаратов в меньших дозах. При этом отмечается, что усиление антибактериального эффекта сопровождается замедлением развития резистентности.
Необходимо учитывать, что комбинированную терапию следует рассматривать как экстренную первоначальную терапию. При установлении бактериологического диагноза её следует заменить на этиотропную (нацеленную) монотерапию. В клинической практике довольно часто врачи делают наоборот.
Выбор доз и метода введения антибактериальных препаратов
Эффективность антибиотикотерапии в значительной степени зависит от дозы вводимого препарата и способа его введения. Существуют разные способы введения, например, ставшие уже традиционными - внутримышечно, внутривенно. В ряде случаев оптимальным способом введения антибиотиков является эндолюмбальный, внутрикостный. Эндолимфатический. В последнее время разработан новый метод - направленный транспорт антибиотиков, сущность заключается в том, что антибиотики с помощью лимфоцитов направляются непосредственно в очаг инфекции. До настоящего времени применяется и пероральное введение антибиотиков, ингаляционное введение (например, при острых пневмониях, абцессах лёгких), хотя и очень редко. Путь введения антибиотиков в значительной степени определяется тяжестью течения воспалительного процесса. Например, при заболеваниях средней тяжести или при назначениях антибиотиков с профилактической целью внутримышечно введение с адекватным интервалом будет создавать эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжёлом состоянии больных, особенно при перитоните, сепсисе, всасывание препаратов из мышц нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным будет внутривенно введение антибиотиков. Предпочтение следует отдавать струйному введению препарата (а не капельному), т.к. при этом методе быстрее создаётся эффективная концентрация препарата в крови.
В последние годы всё более широкое распространение получают внутриаортальное или внутриартериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков. При введении препаратов в артериальное русло большая часть антибиотиков попадает непосредственно в очаг поражения. При ПЭТ создаётся высокая концентрация антибиотиков в лимфе и крови, которая сохраняется в течение длительного времени. При этом уменьшается доза вводимого препарата, частота введения, что в конечном итоге кроме хорошего терапевтического эффекта даёт и определённый экономический эффект.
Доза антибиотика зависит от тяжести инфекции. При септических состояниях, тяжёлом перитоните и т.д. они должны быть максимальными, обеспечивающими бактерицидный эффект.
Учитывая высокий риск и опасность развития дисбактериоза при антибиотикотерапии, особенно, необходимо применять средства, восстанавливающие нормальный биоценоз кишечника - препараты, содержащие микроорганизмы нормальной кишечной флоры: колибактерии, бифидум-бактерии, бификол. Целесообразно также применение полиферментных препаратов - панзинорма, фестала.
Для профилактики суперинфекции и дисбактериоза при назначении антибиотиков широкого спектра действия необходимо применение нистатина или леворина. При развитии генерализованного кандидоза эффективно парентеральное применение амфотеррицина В.
Литература
1.Гостищев В.К. Общая хирургия. М., 1996.
.Гостищев В.К. Методические разработки по общей хирургии. М., 1995.
.Мадыкенов О.М. Общая хирургия. Караганда, 1995.
.Красильников А.П. Справочник по антисептике. Минск, 1995.
.Комаров Б.Д. Справочник операционной и перевязочной сестры. М., 1996
6.Общая хирургия: Учебник для мед. вузов /Под ред. П.Н.Зубарева, М.И.Лыткина, М.В.Епифанова.-СПб.:СпецЛит,1999.-472 с.
.Гостищев В. К. Общая хирургия:Учебник /В.К.Гостищев.-М.: ГЭОТАР-МЕД,2003.-220 с.
.Общехирургические навыки: Учеб. пособие /Под ред. В.И. Оскреткова.-М.:Медицинская книга, 2002.-206 с.
.Чернов В.Н.Общая хирургия. Практические занятия: Учеб. пособие.-Ростов н/Д: МарТ, 2004.-256 с.
10.Афиногенов Г.Е. Антисептики в хирургии .-Л.:Медицина,1987.-143 с.
11.Петров С.В. Общая хирургия:Учебник для вузов с компакт- диском.-3-е изд.,перераб.и доп.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2005.-768 с.
12.Нартайлаков М.А. Общая хирургия:Учеб. пособие для медвузов.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2006.-256 с.
13.Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. - М.: Наука, 2002.