Клинический диагноз - основное заболевание: герпетический кератит; сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа
Северный государственный медицинский университет
Кафедра офтальмологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: основное заболевание - герпетический кератит; сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа
Куратор: студентка V курса,
лечебного факультета, 8 группы,
Азикова Мария Муаедовна
Преподаватель: доцент Кузнецова Н.А.
Архангельск, 2012 г.
1. Паспортные данные:
Ф.И.О
Пол: женский
Возраст: 75 лет
Дата поступления в стационар: 8.12.12 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Герпетический кератит.
Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа.
. Жалобы:
При поступлении больная предъявляет жалобы на снижение остроты зрения, боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь.
. Anamnesis morbi:
. Anamnesis vitae:
Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый инфаркт миокалда, кисты обеих почек
Аллергический анамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
5. Status praesens:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, настроение бодрое. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 80 ударов в минуту. Артериальное давление - 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
. Status localis:
. Острота зрения вдаль:
VOD - 0,6 с коррекцией conсave sph. - 0,25 = 1,0
VOS - 0,03 не коррегируется.
ScOD
ScOS
2. Поля зрения:
. Цветоощущение:
Нормальный трихомат
. Характер зрения: бинакулярное
. Внутриглазное давление:
TOD - РРN
TOS - РРN
. Лицо симметричное
- Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.
- Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.
- Глазная щель миндалевидной формы.
- Положение век и рост ресниц правильные.
- Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
- Конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, влажная, блестящая.
- Конъюнктива глазного яблока прозрачная, гладкая, влажная, блестящая.
- Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.
- Роговица прозрачная, гладкая, влажная, блестящая, зеркальная, бессосудистая, сферичная, высокочувствительная, и диаметре 11 мм.
- Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная.
- Радужка Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.
- Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.
- Помутнение хрусталика, положение его правильное.
- Стекловидное тело прозрачное.
- На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр сосудистого пучка не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменений не обнаружено.
OS:
Кожа верхнего века гиперемирована. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.
- Положение глазного яблока правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.
- Глазная щель миндалевидной формы. Блефароспазм.
- Положение век и рост ресниц правильные.
- Слезопроводящий аппарат: слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
- Конъюнктива век инъецирована, гладкая, влажная, блестящая.
- Конъюнктива глазного яблока инъецирована, гладкая, влажная, блестящая.
- Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция.
- На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена.
- Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная.
- Радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена.
- Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.
- Стекловидное тело прозрачное.
- На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета с чёткими границами, калибр и ход сосудов не изменен. В макулярной области и на периферии глазного дна патологических изменении не обнаружено.
зрение герпетический кератит фармакотерапия
7. Клинический диагноз:
Основное заболевание: Герпетический кератит
Сопутствующие заболевания: АГ 3 стадии, 3 степени, риск 4, СД 2 типа.
. Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз поставлен на основании жалоб пациента (на снижение остроты зрения боли в области левого глаза и окружающих тканях, слезотечение, светобоязнь.), анамнеза заболевания (7 декабря 2011 года ночью резко заболел левый глаз. Ухудшение состояния отмечает после переохлаждения), данных локального статуса: (кожа верхнего века гиперемирована. Конъюнктива век и глазного яблока инъецирована. Отмечается умеренная перикорнеальная инъекция склеры. Блефароспазм. Отмечается слезотечение. На поверхности роговицы отмечается инфильтрат серого цвета состоящий из мелких пузырьков в виде ветки дерева, чувствительность роговицы резко снижена.)
. Лечение:
Лечение основывается на комплексном применении средств этиотропного действия, направленных на ограничение репродукции вируса в тканях глаза (керецид, оксолин, теброфен, флореналь), на усиление невосприимчивости клеток к инфекции (интерферон, интерфероногены), и использовании различных средств метаболического и симптоматического действия. Для предупреждения распространения процесса соскабливают эпителий и прижигают эфиром, спиртом, йодом, выполняют электрокоагуляцию, лазерокоагуляцию, назначают лечение лучами Букки. При отсутствии эффекта - лечебная кератопластика.
Интерфероны - общее название, под которым в настоящее время объединяют ряд белков со сходными свойствами, выделяемых клетками организма в ответ на вторжение вируса <#"justify">Идоксуридин (Idoxuridine):
Фармакологическое действие - противовирусное
Нарушая синтез нуклеиновых кислот (в первую очередь, ДНК), оказывает избирательное угнетающее действие на репликацию герпетических вирусов (Herpes simplex).
Rp: Sol. Idoxuridini 0,1%
D.S. Закапывать в конъюнктивальный мешок по 2 капли каждый час в течение дня и через каждые 2 часа ночью.
Дезоксирибонуклеаза обладает способностью задерживать развитие вирусов герпеса, аденовирусов и других вирусов, содержащих ДНК. Эффект связан с деполимеризацией ДНК до моно- и олигонуклеотидов путем расщепления межнуклеотидных связей. Подавляя синтез вирусной ДНК, дезоксирибонуклеаза не повреждает вместе с тем ДНК клеток макроорганизма.
Rp: Desoxyribonucleasi 0,025. t. d. N10. Содержимое флакона разбавив в 1мл физ. раствора вводить ежедневно по 0,5 мл под конъюнктиву, а также закапывать в конъюнктивальный мешок по 3 капли 3 раза в день.
Rp: Ung. Florenali 0,25% 10,0.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день.
Флореналь противовирусное средство, активно в отношении вирусов Herpes simplex 1 и 2 типа, Varicella zoster, аденовирусов.
Rp: Ung. Florenali 0,25% 10,0.S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 2-3 раза в день.
Он защищает различные вещества от окислительных изменений. Участвует в биосинтезе тема (небелковой части молекулы гемоглобина - переносчика кислорода) и белков; пролиферации (процессе роста) клеток; в тканевом дыхании и других важнейших процессах клеточного метаболизма (обмена веществ).
Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 10% 1,0.t. d. N10 in ampull.. По 1 мл в мышцу ежедневно, всего 30 инъекций.
Витамин А участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ <#"justify">Rp: Sol. Retinoli acetatis oleosae 3,44% 1,0.t. d. N20 in ampull.. По 1 мл в мышцу ежедневно, всего 30 инъекций.
Прогноз:
При активном лечении прогноз благоприятный, рассасывание инфильтрата. Характерно рецидивирующее течение, с частотой обострения примерно раз в 6 лет.
Рекомендации:
Избегать переохлаждений. Во время эпидемических вспышек ОРВИ принимать меры профилактики.
Список используемой литературы:
1. Глазные болезни. Полный справочник <#"justify">2. Клинические лекции по офтальмологии, Е.А. Егоров, С.Н. Басинский, год выпуска: 2007.
3. Е.И. Ковалевский, Глазные болезни <#"justify">5. Фармакотерапия глазных болезней. В.И. Морозов, А.А. Яковлев, 2009 г.