основных и общих жалоб не предъявляет.
Дополнительные: постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.
Со стороны других органов и систем жалоб нет.
Anamnesis morbi
М. Т.А. считает себя больной с 2002 года, когда у нее впервые появилось слабое жжение в груди с последующими давящими болями за грудиной. Жжение и боль появлялись при ходьбе более чем на 500 м, когда Тамара Александровна возвращалась с работы домой. При остановке через 3-5 минут боли исчезали. Особого значения этому больная не придавала, никакого лечения не предпринимала. Приступы болей продолжались в течение месяца и постепенно становились более интенсивными. Больная обратилась к участковому врачу. После обследования Т.А. была госпитализирована с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения. Пройденный курс лечения улучшения не дал: как отмечает больная, приступы болей продолжались при той же нагрузке и были той же интенсивности. Кроме того, больная не соблюдала больничный режим и сразу после выписки вышла на работу. Спустя неделю загрудинные боли усилились, и больная была вновь госпитализирована, но уже в реанимационное отделение (выявлены соответствующие изменения при ЭКГ - исследовании). Через сутки М. перевели в кардиологическое отделение, были назначены метапролол, эналоприл и нитроорбид за 15 минут до предстоящей нагрузки.
После выписки больная соблюдала все рекомендации врача: при ходьбе, когда начинала чувствовать какой-либо дискомфорт - останавливалась, а также перед предстоящей нагрузкой принимала нитросорбит, снизила потребление жирных и соленых продуктов. На протяжении двух лет с 2002 по 2004 год приступы болей возникали все реже и реже, интенсивность их постепенно уменьшалась. Начиная с 2004 года, больная обходилась без лекарств. В 2002 году больная была поставлена на учет в больнице по месту прописки и в связи с этим проходила каждый год полный осмотр.
В 2007 году М. Т. А. испытала сильнейший стресс - у нее умер муж, с чем она и связывает последующее ухудшение своего здоровья. Вновь появились дискомфорт за грудиной, жжение, давящие боли. Они возникали чаще, становились более интенсивными, и к концу 2008 начали появляться при ходьбе уже через 40 м. Купировались они по прежнему при снятии нагрузки. Кроме того, в 2007 году у больной появилась одышка при подъеме на 2-3 этаж, после остановки - прекращалась. Для облегчения своего состояния больная начала принимать настойки боярышника, валерьянки и корвалол.
В ночь с 20 на 21 ноября у Тамары Александровны случился сильнейший приступ болей, который она с трудом купировала приемом настойки валерьянки, корвалола и нитросорбида. Причиной со слов больной послужило сильное утомление на работе в день до приступа. На следующий день больная обратилась к врачу и 01.12.2008 года была госпитализирована в кардиологическое отделение СГКБ.
Anamnesis vitae
М. Т.А родилась в г. Кирове 1946 году. Рост и развитие проходили соответственно возрастной норме. Материально-бытовые условия с детства хорошие, проживает в благоустроенной квартире. Питание со слов больной всегда было скромное, регулярное. С 1985 года начала ограничивать свое питание (снизила потребление жирной, копченой и соленой пищи), соблюдала фруктовые и овощные диеты.
С 1962 года работает библиотекарем в МОУ СОШ N 56 (стаж 46 лет). Условия труда считает вредными в связи с постоянными эмоциональными нагрузками.
В детстве переболела ветряной оспой. Венерические заболевания, гепатиты А, В, С, туберкулез, тифы и малярию отрицает.
Сопутствующие заболевания:
1.Гипертоническая болезнь. Впервые повышение артериального давления больная отмечает 20 лет назад до 150-160/90-100 мм рт ст преимущественно по утрам, при этом никакими клиническими проявлениями оно не сопровождалось, больная чувствовала себя удовлетворительно. Повышение АД с годами прогрессировало, и в настоящее время по утрам составляет 200/100 мм рт. ст. В 2005 году больная отмечает появление постоянного шума в ушах, который усиливался при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения. В ночь с 20 на 21 ноября приступ болей сопровождался подъемом АД до 210/110 мм рт. ст. Чтобы снизить АД больная приняла федипин, через 20 минут давление снизилось до 150/90 мм рт. ст.
2.Гипотиреоз.
.Шейный и грудной остеохондроз.
Наследственный анамнез отягощен: у матери была вегето-сосудистая дистония, ХСН, перенесла 4 ИМ.
Аллергические реакции, в том числе лекарственные и пищевые, отрицает. Кожно-аллергические пробы не проводились.
Переливания цельной крови и ее компонентов не проводилось.
Вредные привычки отрицает.
Есть сын, беременность и роды прошли без осложнений. В 1968 году - преждевременные роды (новорожденные девочка и мальчик погибли)
Хронокарта
Общий осмотр больного
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная.
Антропометрические данные:
рост 162 см (Р);
вес 87 кг (М);
объем грудной клетки 108 см (О);
объем талии 110 см (ОТ);
объем бедер 112 см (ОБ);
Индекс Пинье = Р-(О+М) = 33 (N=20)
Индекс Бушара = (М*100)/Р = 54 (N=37-40)
Индекс Бругша = (О*100)/Р = 67 (N=50-55)
Несоответствие индексов норме свидетельствует о недостаточной пропорциональности сложения тела.
Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины и губы физиологической формы и цвета. Вены на шее малозаметны, видимой пульсации нет. Щитовидная железа слегка увеличена.
Кожные покровы бледные; депигментации, сыпи, геморрагические явления, рубцы и наружные опухоли отсутствуют; эластичность кожи снижена, морщинистость соответствует возрасту; степень влажности нормальная; форма ногтей не изменена, окраска розовая; поседение волос соответствует возрасту, патологических изменений нет.
Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет.
Подкожно жировой слой развит чрезмерно (толщина складки 10 см).
Индекс Кетле = М (кг)/Р²(м²) = 33 - ожирение 2 степени (18,6-24,5 - нормальная масса).
Коэффициент ОТ/ОБ=0,98 - абдоминального типа ожирения.
Отеков нет (тургор сохранен), подкожные вены малозаметны. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненности подкожной жировой ткани при надавливании нет.
Околоушные, подъязычные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Кожные покровы над узлами не изменены.
Соотношение частей скелета не изменено; деформаций, утолщений и размягчений костей не наблюдается; болезненность при поколачивании отсутствует.
Суставы правильной формы, припухлостей нет, кожные покровы над суставами в норме. Шумы при движении отсутствуют. Объем движений в суставе не ограничен. Позвоночник с правильными физиологическими изгибами, искривлений нет.
Система дыхания
Осмотр грудной клетки
. Статический осмотр:
·над- и подключичные ямки сглажены;
·ключицы симметричны;
·angulus Ludovici выражен значительно;
·эпигастральный угол больше 90º;
·направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближаются к горизонтальному;
·переднезадний размер примерно равен боковому, грудной отдел меньше брюшного;
·лопатки плотно прилегают, симметричны;
Т.о. у больной гиперстенический тип грудной клетки.
. Динамический осмотр:
·тип дыхания грудной;
·дыхание глубокое, ритмичное;
·ЧДД=18, соотношение вдоха и выдоха сохранено;
·движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, отставаний какой-либо половины нет, выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки
Болезненность при пальпации отсутствует. Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких ослаблено. Т.о. локальные и диффузные изменения отсутствуют.
Ослабление голосового дрожания связано с чрезмерным развитием подкожной жировой клетчатки.
Перкуссия легких
1.Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких ясный легочной звук, локальные изменения перкуторного тона отсутствуют.
2.Топографическая перкуссия:
·высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключицы (норма на 3-4 см выше); сзади - на 2 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка (норма на 3-4 см латеральнее);
·ширина полей Кренига - 5 см (норма 3-8 см);
·нижняя граница легких:
Линия перкуссииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяV межреберье-Средняя ключичнаяVI ребро-Передняя подмышечнаяVII реброVII реброСредняя подмышечнаяVIII реброVIII реброЗадняя подмышечнаяIX реброIX реброЛопаточнаяX реброX реброОколопозвоночнаяОстистый отросток XI гр. позвонкаОстистый отросток XI гр. позвонка
Показатели соответствуют норме;
Топографическая линияПодвижность нижнего края легкого (см)ПравогоЛевогона вдохена выдохесуммана вдохена выдохесуммаСредняя ключичная3 (2-3)3 (2-3)6 (4-6)---Средняя подмышечная4 (3-4)4 (3-4)8 (6-8)4 (3-4)4 (3-4)8 (6-8)Лопаточная3 (2-3)3 (2-3)6 (4-6)3 (2-3)3 (2-3)6 (4-6)
· подвижность нижних легочных краев (см)
·
В () указана норма.
Показатели соответствуют норме.
Аускультация легких
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония ослаблена.
Ослабление бронхофонии связано с чрезмерным развитием подкожной жировой клетчатки.
Сердечно - сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
Пульсация сонных артерий отсутствует. Шейные вены малозаметны, венный пульс не выражен. Выпячивание области сердца (сердечный горб) отсутствует. Сердечный толчок, видимая пульсация аорты, легочного ствола, а также надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный. Дрожание в области сердца отсутствует.
Смещение верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии ЛЖ.
Перкуссия сердца
1.Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 2 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхушечным толчком.
Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра.
2.Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины в IV межреберье.
Левая - по СКЛ в V межреберье.
Верхняя - IV ребро по левой парастернальной линии.
3.Ширина сосудистого пучка: 7 см.
4.Конфигурация сердца: аортальная.
5.Поперечник сердца: (рост в см - 4)/ 10 =15,8
6.Длинник сердца: (рост в см - 3)/10 =15,9
Аускультация сердца
1.Тоны сердца: частота -72, ритм - правильный, звучность - ясные.
2.Органические и функциональные шумы отсутствуют.
Характеристика артериального давления и пульса на лучевых артериях
regularis, aequalis, 72 уд/мин, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).
Синдромы и составляющие их симптомы
1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий):
·давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди;
·локализуются за грудиной;
· иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть;
· появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2-3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении;
· продолжаются 2-3 минуты;
· уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитроглицерина через 3-5 минут.
Основной причиной развития боли является сужение просвета коронарных артерий за счет атеросклеротических изменений их стенки. Другой причиной служит спазм коронарных артерий. В обоих случаях возникает несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения, особенно при физических нагрузках. Ангиоспазм связан с повышенной активизацией симпатико-адреналовой системы, сопровождающейся выбросом катехоламинов. Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается его гипоксия. В свою очередь гипоксия приводит к нарушению обмена веществ, выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвентиции сосудов. Эти импульсы передаются через ганглии С7-Тh4 к коре головного мозга и обуславливают загрудинную боль. Иррадиация боли связана с передачей импульсов через ганглии С7-Тh4, нервные волокна которых иннервируют соответствующие зоны иррадиации. Прием нитроглицерина снимает спазм коронарных артерий, в результате чего увеличивается приток крови к миокарду, и гипоксия исчезает.
2.Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ:
·характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный.;
·смещение левой границы относительной сердечной тупости влево;
·ослабление I тона на верхушке сердца(за счет мышечного компонента).
Данные симптомы объясняются увеличением мышечной массы миокарда ЛЖ и его размеров.
Синдром хронической недостаточности ЛЖ: одышка при подъеме на 2-3 этаж (застой крови в малом круге кровообращения, накопление в крови недоокисленных продуктов обмена, раздражение ими дыхательного центра).
3.Синдром артериальной гипертензии:
·АД 165/90 мм рт. ст. (причиной служит рассогласование прессорных и депрессорных систем: повышается прессорная активность гипоталамо-гипофизарной зоны, что ведет к гиперпродукции катехоламинов - повышается активность САС, депрессорная активность при этом снижается)
·regularis, aequalis, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).
·ширина сосудистого пучка 7 см (вследствие повышения давления в аорте), акцент II тона над аортой (вследствие увеличения скорости «захлопывания» клапанов).
.Синдром сосудистой энцефалопатии: постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения (связан с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга).
5.Синдром клинико-анамнестический:
·считает себя больной с 2002 года;
·боли появляются при физической нагрузке, а также при эмоциональном перенапряжении.
Предварительный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Ожирение II степени
План дополнительного обследования
. Общий анализ крови 02.12.2008 года
ПоказательРезультаты анализаНормаэритроциты4,5*10¹² /л3,4-5*10¹² /лHb135 г/л120-160 г/лцветной показатель0,930,82-1,05ретикулоциты0,3%0,2-1,2%тромбоциты198*10 /л180-320*10 /лСОЭ10 мм/г1-14 мм/глейкоциты5,3*10 /л4,3-9*10 /лнейтрофилы с/я52%47-72%нейтрофилы п/я2%1-6%эозинофилы0,7%0,5-5%базофилы0,2%0-1%лимфоциты23%19-37%моноциты5%3-11%
В общем анализе крови изменений не выявлено.
2. Биохимический анализ крови от 02.12.2008 года
ПоказательРезультаты анализаНормаобщий белок73г/л65-85 г/лальбумины57%51-61,5%глобулины: α14,2%3,6-5,6%α27%5,1-8,3%β11%9-13%γ17%15-22%фибриноген2 г/л2-4 г/лСРБ--Сиаловые кислоты2,8 ммоль/л2,0-3,36 ммоль/лОбщий холестерин7,4 ммоль/л4,2-5,2 ммоль/лΒ-липопротеиды60 оптич. ед.35-55 оптич. ед.Триглицериды1,930ммоль/л0,565-1,695 ммоль/лГлюкоза4,62 ммоль/л4,44-6,66 ммоль/лКреатинин41 ммоль/л27-71 мкмоль/лКФК общая0,61ммоль/(ч*л)0,6-66,0ммоль/(ч*л)ЛДГ общая0,95 ммоль/(ч*л)0,8-4,0ммоль/(ч*л)Аспартатаминотрансфераза0,21 ммоль/(ч*л)0,1-0,45ммоль/(ч*л)Аланинаминотрансфераза0,32 ммоль/(ч*л)0,1-0,68 ммоль/(ч*л)
По результатам биохимического анализа у больной выявлено повышенное содержание общего холестерина, β-липопротеидов, триглтцеридов.
3.Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 02.12.2008 года: аортальная конфигурация сердца.
4.ЭХО-КС от 02.12.2008 года: ЗСЛЖ=12 мм (11 мм), МЖП=12 мм (11 мм), масса миокарда ЛЖ=145 г (141 г), полость ЛЖ=56 см (56 мм), диаметр аорты=42 мм (40 мм), ФВ=37%, пороки не обнаружены.
В () указана норма.
5.Исследование глазного дна от 03.12.2008 года: утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна.
6.Рентгеноконтрастное исследование сосудов от 03.12.2008 года: атеросклеротические изменения коронарных артерий, сосудов головного мозга.
.Мониторинг АД в течение суток: утром - 200/100 мм рт. ст., постепенное снижение к вечеру до 150/90 мм рт. ст.
.Фонокардиография от 03.12.2008 года:
9.ЭКГ-диагностика с нагрузочной пробой с дипиридамолом от 03.12.2008 года:
До нагрузочной пробы.
1. Определение водителя ритма.
·наличие зубца Р
·зубец Р перед комплексом QRS
·зубец Р «+» в II и «-» в aVR
·в одном отведении зубец Р одинаковый
Т.о. водитель ритма в СА-узле.
. Определение ЧСС.
ЧСС= 60/R-R (сек)=60/0,8= 70 уд/мин
. Оценка вольтажа зубцов.
·R max=9
·R в I +R в II+ R в III=22
Т.о. вольтаж зубцов достаточный.
. Определение электрической оси сердца
Визуальный метод.
RI›RII›RIII
RaVL-max, RI+SIII=26
Т.о. горизонтальное положение, электрическая ось отклонена влево.
Графический метод.
. Характеристика зубцов и интервалов.
·зубец Р не ›0,1 сек, амплитуда не ›2,5 мм, туповершинный, «+» в II и «-» в aVR
·интервал PQ =0,15 сек
·сегмент PQ не ›0,1 сек, совпадает с изоэлектрической линией
·комплекс QRS=0,1 сек, в aVL имеет вид QS
·зубец Q в VI-VIII отсутствует, в aVR глубокий и широкий, продолжительность 0,03, глубина 1мм
·зубец R в aVR отсутствует, в других отведениях остроконечный, амплитуда 5-15мм, max в V5-V6
·зубец S max в V1-V2
·R в V5-V6 +S в V1-V2=40 мм
·переходная зона в V3
·сегмент ST на изолинии
·зубец Т «+», кроме aVR, в III «-», в V6› в V1, туповершинный, ассиметричный
·интервал QRST =0.4 сек
·интервал R-R=0.8 сек
7.Клиническая оценка ЭКГ.
·ритм и проводимость не нарушены
·гипертрофия ЛЖ.
После нагрузочной пробы:
1. Определение водителя ритма.
·наличие зубца Р
·зубец Р перед комплексом QRS
·зубец Р «+» в II и «-» в aVR
Т.о. водитель ритма в СА-узле.
. Определение ЧСС.
ЧСС= 60/R-R (сек)=60/0,8= 70 уд/мин
. Оценка вольтажа зубцов.
·R max=9
·R в I +R в II+ R в III=22
Т.о. вольтаж зубцов достаточный.
. Определение электрической оси сердца
Визуальный метод.
RI›RII›RIII
RaVL-max, RI+SIII=26
Т.о. горизонтальное положение, электрическая ось отклонена влево.
Графический метод.
. Характеристика зубцов и интервалов.
·зубец Р не ›0,1 сек, амплитуда не ›2,5 мм, туповершинный, «+» в II и «-» в aVR
·интервал PQ =0,15 сек
·сегмент PQ не ›0,1 сек, совпадает с изоэлектрической линией
·комплекс QRS=0,1 сек, в aVL имеет вид QS
·зубец Q в VI-VIII отсутствует, в aVR глубокий и широкий, продолжительность 0,03, глубина 1мм
·зубец R в aVR отсутствует, в других отведениях остроконечный, амплитуда 5-15мм, max в V5-V6
·зубец S max в V1-V2
·R в V5-V6 +S в V1-V2=40 мм
·переходная зона в V3
·сегмент ST на изолинии, в V3-V6 депрессия с систолической перегрузкой
·зубец Т «+», кроме aVR, в III «-», в V6› в V1, туповершинный, ассиметричный, в V3-V6 «-» - симметричный
·интервал QRST =0.4 сек
·интервал R-R=0.8 сек
8.Клиническая оценка ЭКГ.
·ритм и проводимость не нарушены
·гипертрофия ЛЖ
·коронарная недостаточность - ишемия.
По результатам дополнительных исследований можно выделить следующие синдромы и составляющие их симптомы:
1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий):
·давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди;
·локализуются за грудиной;
· иррадирует в левый бок, левое плечо, левую нижнюю челюсть;
· появляются при физической нагрузке (при ходьбе более 40 м, при подъеме на 2-3 этаж), а также при эмоциональном перенапряжении;
· продолжаются 2-3 минуты;
· уменьшаются и полностью купируются после прекращения физической нагрузке или после приема нитроглицерина через 3-5 минут.
·депрессия ST и аномальный Т.
2.Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ:
·верхушечный толчок определяется вV межреберьи на 2 см кнаружи от среднеключичной линии;
·характеристика верхушечного толчка: разлитой, высокий, усиленный, плотный;
·смещение левой границы относительной сердечной тупости влево;
·ослабление I тона на верхушке сердца.
·ЗСЛЖ=12 мм (11 мм), МЖП=12 мм (11 мм), масса миокарда ЛЖ=145 г (141 г),
·ослабление I тона на фонокардиограмме
·данные ЭКГ: амплитуда R в V5, V6 больше чем в V4; увеличение амплитуда S в V1, V2; смещение электрической оси сердца влево; смещение переходной зоны вправо к V3; смещение ST и отрицательный Т.
Синдром хронической недостаточности ЛЖ:
· одышка при подъеме на 2-3 этаж
·ФВ=37%
3.Синдром артериальной гипертензии:
·АД 165/90 мм рт. ст.
·regularis, aequalis, durus, plenus, magnus(altus), celer(saliens).
·ширина сосудистого пучка 7 см
·акцент II тона над аортой.
·диаметр аорты=42 мм (40 мм)
4.Синдром сосудистой энцефалопатии:
· постоянный шум в ушах, усиливающийся при усталости и эмоциональных нагрузках, а также по утрам после пробуждения.
·атеросклеротические изменения сосудов головного мозга.
·утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна
5.Синдром клинико-анамнестический:
·считает себя больной с 2002 года;
·боли появляются при физической нагрузке, а также при эмоциональном перенапряжении.
6.Синдром гиперлипидемии: повышенное содержание общего холестерина, β-липопротеидов, триглтцеридов
Окончательный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гиперлипидемия. Ожирение II степени.
Лечение
1. Госпитализация;
2. Диета №10, ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;
. Фармакологическое:
Rp: Tab. Athenololi, 0.1 блокатор β - АР
D.t.d N.10
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Tab. Enalaprili, 0.02 ингибитор АПФ
D.t.d. N.10
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Tab. Simvastatini, 0.04 статин.t.d. N.10. По 1 таблетке 1 раз в день.
Rp: Dr. Phenigidini, 0.01 блокатор Са - каналов
D.t.d. N.10
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Rp: Tab. Dichlothiazidi, 0.025 диуретик
D.t.d. N.10
S. По 1 таблетке 2 раза в неделю.
Rp: Acidi acethilsalicilici, 0.5 антиагрегант.t.d. N.10 in tab.. По 1/4 таблетки 1 раз в день.
Rp: Tab. Nitrosorbid, 0.05 антиангинальное .t.d. N.50 in tab. средство. По 1 таблетке за 15 минут до нагрузки.
ишемический болезнь сердце лечение
Эпикриз на выписку
Больная М. Тамара Александровна, 62 года госпитализирована в кардиологическое отделение СГКБ 01.12.2008 года с основными жалобами: Давящие боли, сопровождающиеся жжением в груди, одышка при подъеме на 2-3 этаж. На основе анамнестических данных и данных осмотра были выделены следующие синдромы:
1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий).
.Синдром поражения миокарда.
.Синдром артериальной гипертензии.
4.Синдром сосудистой энцефалопатии.
5.Синдром клинико-анамнестический.
Больному были назначены следующие лабораторные и инструментальные методы обследования: общий анализ крови, биохимический анализ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, ЭХО-КС, исследование глазного дна, рентгеноконтрастное исследование сосудов, мониторинг АД, ФКГ, ЭКГ-диагностика с нагрузочной пробой с дипиридамолом.
По результатам дополнительных исследований выделены следующие синдромы и составляющие их симптомы:
1.Синдром острой коронарной недостаточности (ведущий).
.Синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии, гипертрофии ЛЖ
Синдром хронической недостаточности ЛЖ.
3.Синдром артериальной гипертензии.
4.Синдром сосудистой энцефалопатии.
5.Синдром клинико-анамнестический.
.Синдром гиперлипидемии.
На основании этого поставлен окончательный клинический диагноз: ИБС, стенокардия покоя, гипертрофия ЛЖ, ХСН II А, II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Гипертоническая болезнь, II стадия, риск. Ожирение II степени. Гиперлипидемия.
Больному было назначено следующее лечение:
. Госпитализация;
. Диета №10, ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;
. Нефармакологическое лечение: снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1-1,5 часов(перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;
. Фармакологическое:
Tab. Athenololi, 0.1
-Tab. Enalaprili, 0.02
-Tab. Simvastatini, 0.04
Dr. Phenigidini, 0.01
Tab. Dichlothiazidi, 0.025
-Acidi acethilsalicilici, 0,5
Tab. Nitrosorbid, 0.05
В результате проводимого лечения состояние больной улучшается, за период пребывания в стационаре приступов боли и одышки не отмечалось.
В настоящее время больная продолжает лечение в стационаре. При выписке ей рекомендовано: ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов, снижение массы тела, ежедневные прогулки на свежем воздухе в течение 1-1,5 часов (перед выходом принять 1 таблетку нитросорбида), по возможности исключение физических и эмоциональных нагрузок;
Прогноз для здоровья - сомнительный, для жизни и работы при соблюдении рекомендаций врача - благоприятный.
03.12.2008