Медицинское учреждение как субъект гражданско-правовых отношений

Медицинское учреждение как субъект гражданско-правовых отношений

Оглавление

Введение

Глава 1. Общие положения и гражданско-правовой статус медицинского учреждения в Российской Федерации

§ 1. Понятие и виды медицинских учреждений

§ 2. Права и обязанности медицинской организации

§3. Структура управления и административно-правовой статус медицинских учреждений

Глава 2. Участие медицинского учреждения в гражданско-правовых отношениях

§ 1. Аспекты правового регулирования медицинских учреждений в российском законодательстве

§ 2. Полномочия медицинского учреждения в заключении и исполнении гражданско-правовых договоров

§ 3. Перспективы совершенствования в регулировании гражданско-правовых отношений в медицинских учреждениях

Заключение

Введение

Из всех благ, которые есть у человека, самыми ценными являются жизнь и здоровье. Охрана этих благ определена Конституцией Российской Федерации как высшая цель государства. Четкая, разумная государственная политика в области охраны здоровья является объективной необходимостью при складывающейся демографической ситуации в стране, когда на протяжении ряда последних лет имеет место очень быстрая естественная убыль населения. В этих условиях существенно возросла роль здравоохранения и, соответственно - медицинских организаций.

В связи с периодом экономических реформ сформировались предпосылки для развития медицинских организаций разных форм собственности вместо одной - государственного учреждения, существовавшей в период советской власти.

Система здравоохранения Российской Федерации в настоящее время складывается из государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Обеспечение надлежащего порядка на рынке медицинских услуг, когда появляются элементы рыночных отношений между пациентами и оказывающей медицинские услуги организацией, требует формирования и укрепления в условиях происходящего реформирования здравоохранения системы ее надлежащего правового регулирования. В связи с этим возникает необходимость сформулировать понятие медицинской организации как субъекта гражданского права, включая и отношения по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности, ее организационно - правовых форм и места в системе гражданско-правовых отношений по оказанию-получению медицинских услуг.

В обобщенном виде проблема современного отечественного здравоохранения сводится к определению роли и места медицинских учреждений в организационно-правовых и имущественных отношениях сферы здравоохранения. В этих условиях большое значение приобретает совершенствование административно-правового регулирования организации и деятельности медицинских учреждений в России, так как существующий механизм, организационные структуры, формы управления и действующее законодательство в значительной степени устарели и не отвечают новым общественно-политическим и социальным реалиям. Слабо разработаны вопросы правовой регламентации оказания медицинских услуг, правового статуса субъектов оказания медицинской помощи в этой социальной сфере. Нормативно-правовые акты (не только административного, но и трудового, финансового, гражданского права, права социального обеспечения) оставляют нерешенными целый ряд проблем как существовавших ранее, так и постоянно возникающих в связи с появлением новых организационно-правовых форм медицинских учреждений. Реформы в правовом обеспечении деятельности медицинских учреждений не успевают за изменениями, происходящими в реальной жизни. Более того, несовершенное законодательство в ряде случаев служит тормозом позитивных процессов.

Актуальность темы дипломного исследования "Медицинское учреждение как субъект гражданско-правовых отношений" обосновывается тем, что сфера охраны здоровья человека вообще и медицинской деятельности, в частности является одной из достаточно сложных и многогранных сфер общественных взаимоотношений. В связи с этим следует четко определить правовой статус медицинской организации как субъекта гражданских правовых отношений в системе права.

Объектом представленного исследования являются гражданско-правовые отношения, возникающие в процессе деятельности медицинских учреждений, а также содержание данных гражданско-правовых отношений, права и обязанности, складывающиеся при реализации гражданских прав связанных с деятельностью медицинских учреждений и порядок судебного рассмотрения дел по спорам, возникающим при данных правоотношениях.

Предметом данного исследования является: нормативные правовые акты, регулирующие гражданские и иные правоотношения касающиеся медицинских учреждений как субъекта гражданских прав, а также судебная практика по данной категории дел, научная позиция авторов и юристов по данной проблематике.

Целью настоящего дипломного исследования является определение сущности, изучение, анализ и выявление особенностей организационно-правовой природы современного медицинского учреждения, его участие в гражданско-правовых отношениях в новых социально-экономических условиях для обоснования конкретных предложений и рекомендаций, на совершенствование организационной и правовой основы обеспечения охраны здоровья населения Российской Федерации.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

дать понятие и общую характеристику медицинских учреждений в системе гражданско-правовых отношений;

определить виды медицинских учреждений в Российской Федерации;

определить структуру управления и административно-правовой статус медицинских учреждений;

рассмотреть права и обязанности медицинской организации в системе гражданско-правовых отношений;

исследовать полномочия медицинского учреждения в заключении и исполнении гражданско-правовых договоров;

выявить проблемы и определить перспективы совершенствования в регулировании гражданско-правовых отношений в медицинских учреждениях.

Методологической основой исследования послужили такие методы исследования, как: всеобщие методы познания (диалектический метод); общенаучные средства (сравнительно-правовой метод, структурно-функциональный метод, системный метод, метод формально-логического исследования, метод теоретического анализа и синтеза различных источников литературы, метод обобщения полученных сведений и материалов, выводы); частнонаучные средства (метод сравнительного изучения); специально-юридические средства (формально-юридический метод, методы сравнительного правоведения, толкования права, обобщения судебной практики).

Научная новизна дипломного исследования определяется как постановкой проблемы, так и подходом к ее исследованию с учетом разработанности соответствующих вопросов. Работа является одним из первых комплексных монографических исследований организационно-правовых проблем функционирования и правоспособности современных медицинских учреждений, соотнесенных с процессами реформирования системы здравоохранения, новыми правовыми и социально-экономическими реалиями российского общества. Научная новизна проведенного дипломного исследования нашла отражение в предложениях (выводах) о необходимости принятия нормативно-правовых актов, а также внесения изменений и дополнений в действующее законодательство о медицинских учреждениях в целях его совершенствования.

В работе используются материалы законодательства Российской Федерации, комментарии к действующему российскому законодательству, специальная и научная литература, материалы судебной практики. В ходе написания данной работы использованы научные труды Никульниковой О.В., Тихомирова А.В., Венедиктова А.В., Садикова О.Н., Карповича В.Д., Леоновой Г.Б., Кузнецова А.Е., Колоколова Г.Р. и другие.

Структура дипломной работы обусловлена логикой исследования, а также ее целью и задачами, она состоит из введения, двух глав, заключения, библиографического списка, двух приложений.

Глава 1. Общие положения и гражданско-правовой статус медицинского учреждения в Российской Федерации

§ 1. Понятие и виды медицинских учреждений

Конституция РФ провозглашает - "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь''. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений" (ч.1 ст.41). Более подробно данное положение раскрывается в ст.17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы). В числе прочих факторов, обеспечивающих право граждан на охрану здоровья, абз.1 указанной статьи Основ называет "Предоставление населению доступной медико-социальной помощи", возможность требования которой описывается в ст.20 Основ - "Право граждан на медико-социальную помощь". Таким образом, в число элементов гражданской правоспособности всякого гражданина России входит возможность обратиться в специализированную организацию с требованием об оказании медико-социальной помощи в целях восстановления утраченного или поврежденного здоровья.

Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий. Дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (страховщиком) и работодателем гражданина (страхователем). Данный вывод следует из содержания норм ст.4 и ст.6 Закона о медицинском страховании: здесь гражданин назван застрахованным лицом, что, конечно, тоже правильно, но не отражает главное в его статусе. Главное же состоит в том, что застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, причем независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, т.е., как было сказано, имеет статус выгодоприобретателя.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы добровольного медицинского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потребовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора.

Таким образом, медицинские учреждения - специализированные лечебные профилактические заведения, в которых людям с теми или иными заболеваниями оказывается полный спектр медицинских услуг: диагностика <#"justify">медицинский статус правовой гражданский

§ 2. Права и обязанности медицинской организации

Медицинская организация - самостоятельно хозяйствующий субъект любой формы собственности (в том числе учреждение), оказывающий медицинскую помощь, имеющий на это соответствующую лицензию, аккредитованный в установленном законом порядке.

Права медицинской организации:

право на договорное регулирование отношений со страховыми медицинскими организациями;

право на оказание услуг по рентабельным для медицинской организации тарифам;

право на получение оплаты оказанных в ОМС услуг в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате;

право на реализацию программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования;

право оказывать медицинскую помощь вне системы медицинского страхования;

Обязанности медицинской организации:

удовлетворение необходимым требованиям для оказания медицинской помощи (получение лицензии и аккредитации);

предоставление медицинской помощи соответствующего объёма и качества;

предоставление интересов своих работников в спорах по качеству оказанной медицинской помощи.

Анализ правовых норм, регламентирующих оказание медицинских услуг, позволяет сделать вывод о том, что надлежащая медицинская услуга характеризуется совокупностью следующих признаков:

Во-первых, надлежащая медицинская услуга может оказываться лишь надлежащим медицинским работником. Здесь важно еще раз подчеркнуть, что речь идет не о праве на занятие медицинской деятельностью вообще, а о праве на занятие конкретным ее видом, с учетом конкретного уровня образования и конкретной специальности (специализации) медицинского работника. Каждый медицинский работник обязан знать содержание своей профессиональной компетентности и воздерживаться от совершения действий, выходящих за ее пределы. В противном случае сам факт совершения медицинским работником таких действий позволяет говорить о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей.

Во-вторых, надлежащая медицинская услуга характеризуется своевременностью. Лишь своевременные диагностика и лечение могут способствовать предотвращению неблагоприятных для пациента последствий имеющегося у него заболевания или травмы. При этом понятие своевременности оказания медицинской услуги важно отличать от понятия своевременности обращения пациента за медицинской услугой.

Даже запоздалое обращение пациента за медицинской услугой не освобождает медицинского работника от обязанности проведения показанных пациенту диагностических и лечебных мероприятий в надлежащие сроки. Несвоевременное оказание медицинской услуги следует расценивать как нарушение профессиональных обязанностей.

В-третьих, надлежащая медицинская услуга характеризуется выполнением всех объемов диагностических и лечебных мероприятий, что определяется соответствующими медицинскими показаниями. Так, недостаточный объем обследования пациента может привести к тому, что правильный диагноз установлен не будет, а это повлечет за собой отсутствие лечения либо ненадлежащее лечение. Недостаточный объем лечебных мероприятий, как правило, просто не способен привести к положительному для пациента результату. В то же время проведение завышенного объема диагностических или лечебных мероприятий, осуществляемых при отсутствии соответствующих медицинских показаний, особенно когда такие непоказанные медицинские вмешательства носят инвазивный характер, само по себе способно причинить вред здоровью пациента. Таким образом, не проведение медицинскими работниками показанных пациентам диагностических или лечебных мероприятий следует расценивать как нарушение профессиональных обязанностей.

В-четвертых, надлежащая медицинская услуга характеризуется методологически и технически правильным выполнением диагностических и лечебных вмешательств: соблюдением надлежащих способов введения и дозировок лекарственных средств, выполнением необходимых исследований и проб перед их проведением (например, при переливании крови), соблюдением технологии проведения оперативного вмешательства и т.д. Несоблюдение методологии и/или технологии выполнения медицинских вмешательств является свидетельством ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками.

В-пятых, надлежащая медицинская услуга характеризуется соблюдением медицинскими работниками правил асептики и антисептики, санитарно-противоэпидемического режима, ухода за пациентами. Нарушение указанных правил дает основания расценивать действия медицинских работников как нарушение профессиональных обязанностей. Таким образом, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей является антиподом надлежащего исполнения таковых. Под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинскими работниками (в правовом аспекте) следует понимать действия, совершенные медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской услуги пациентам в нарушение нормативно-регламентированных, либо не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской практикой общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого обычными в медицине правилами оказания медицинской услуги, которые повлекли за собой вредные последствия.

Ответственность медицинской организации:

неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору со страховой медицинской организацией (нарушение установленного качества и объёма медицинской помощи) влечёт применение к медицинской организации финансовых санкций;

медицинская организация несёт ответственность за действия своего медицинского персонала, совершённые последними во исполнение своих служебных обязанностей.

§3. Структура управления и административно-правовой статус медицинских учреждений

Одним из направлений развития социальной сферы Российской Федерации в современных условиях стало реформирование административно-правового механизма функционирования системы здравоохранения. Заметим, что специфика современных медицинских учреждений предопределяется прежде всего их административно-правовым статусом. В настоящее время российское законодательство, затрагивающее вопросы модернизации административно-правового статуса учреждений здравоохранения и механизм его реализации, находится в стадии становления. В связи с этим нуждаются в научном анализе различные аспекты обозначенной правовой категории.

Необходимо отметить, что вопрос о структуре административно-правового статуса медицинских учреждений вызывал и продолжает вызывать научный интерес у многих ученых. С одной стороны, он достаточно исследован, с другой - нет, ибо есть моменты, которые нуждаются в конкретизации. Спорным аспектом административно-правового статуса является его структура.

Прежде чем перейти к рассмотрению обозначенного аспекта, считаем целесообразным сформулировать его понятие. Исследование различных точек зрения на природу административно-правового статуса позволило определить административно-правовой статус медицинского учреждения как совокупность прав и обязанностей медицинского учреждения, предусматривающих в пределах административной правосубъектности самостоятельное решение присущих определенному медицинскому учреждению целей и задач, осуществление необходимых для этого функций, участие в управленческих административных правоотношениях, складывающихся прежде всего, во взаимоотношениях медицинских учреждений с государственными органами исполнительной власти и органами муниципального образования.

Данное определение административно-правового статуса медицинского учреждения позволяет, на наш взгляд, выделить пять основных его элементов: цели и задачи деятельности медицинского учреждения; функции медицинского учреждения; полномочия (права и обязанности), составляющие основное содержание административно-правового статуса медицинского учреждения; организационная структура медицинского учреждения; создание, реорганизация и ликвидация медицинского учреждения; гарантии прав деятельности медицинского учреждения.

В силу отсутствия в теории права единства мнений на предмет структуры административно-правового статуса, предлагаем названные элементы сгруппировать в блоки. Опираясь на утверждение Ю.А. Тихомирова, который нормативно установленные цели, предметы ведения, объекты воздействия и властные полномочия относит к элементам компетенции, предлагаем первые три элемента административно-правового статуса (цели, задачи, функции и полномочия) объединить в так называемый компетенционный блок; организационную структуру включить во "внутриорганизационный блок"; создание, реорганизацию и ликвидацию медицинского учреждения представить в качестве "внешнеорганизационного блока" и сформировать блок административно-правовых гарантий прав медучреждений.

Представляется, что такая структура административно-правового статуса медучреждений будет способствовать оптимизации правового режима для решения управленческих задач, так как предполагает формирование содержания работы медицинского учреждения, создание правовой основы его деятельности, наличие организационной структуры, обеспечивающей выполнение свойственных медицинскому учреждению функций, порядок функционирования медицинского учреждения, наделение его комплексом прав и обязанностей, а также наличие гарантий этих прав.

Наиболее актуальными и наименее исследованными остаются такие элементы административно-правового статуса медучреждения, как: компетенционный блок, включает в себя цели и задачи деятельности, функции и полномочия медицинского учреждения. Совершенствование деятельности медицинских учреждений находится в прямой зависимости от соответствия целей и задач медицинского учреждения уровню удовлетворения современных потребностей населения в медицинской помощи. Причем одним из важных условий успешной организации работы медицинского учреждения является наличие единства целей и задач.

Цель как категория высшего порядка определяет содержание и направленность задач. Признав цель деятельности медицинского учреждения как идеал, орган управления, коллектив, общество обретут в ней средства регуляции собственной деятельности по повышению уровня работы медицинского учреждения в целом. Учитывая, что цель означает результат, на достижение которого направлены действия, цель медицинского учреждения (его создания, функционирования), очевидно, состоит в снижении потерь общества от заболеваемости, инвалидности и смертности населения при имеющихся ресурсах. Цель (цели) деятельности каждого медицинского учреждения закрепляется в соответствующем правовом акте - уставе (положении) о медицинском учреждении соответствующего вида.

В современных условиях главной задачей, которую призваны решать медицинские учреждения в своей деятельности, является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, что выражается в оказании своевременной, доступной, высококачественной медицинской помощи. Главная задача определяет генеральное направление деятельности субъектов и объектов управления по обеспечению потребности населения в медицинской помощи и поэтому предполагает наличие комплекса задач вспомогательного порядка, способствующих реализации главной задачи. Такие задачи можно подразделить на основные и текущие. Основные задачи призваны определять наиболее важные направления в развитии медицинской деятельности и носят долговременный характер (задачи по активному использованию всеми медицинскими учреждениями прогрессивных форм организации медицинской помощи, современных и эффективных методов и средств профилактики, диагностики и лечения, ускоренному созданию прочной современной материально-технической базы медицинских учреждений и постоянному дальнейшему ее совершенствованию). Закрепленные в правовых нормах, они являются юридической обязанностью для медицинских учреждений всех типов. Текущие задачи медицинского учреждения носят, как правило, частный характер, решаются медицинским учреждением в конкретный момент в зависимости от региональной конъюнктуры, уровня и структуры заболеваемости населения, имеющихся у медицинского учреждения возможностей и других факторов. Их выполнение обычно рассчитано на непродолжительные сроки. Они входят в состав программно-целевого административно-правового статуса каждого медицинского учреждения, поскольку для определенных субъектов и объектов управления они имеют нормативное значение и активно способствуют практическому осуществлению основных, а через посредство последних и генеральной задачи, стоящих перед медицинским учреждением.

Медицинское учреждение в процессе своей деятельности выступает не только как лечебно-профилактическая единица, но и как хозяйствующий субъект, имеющий материально-техническую базу для осуществления своей основной деятельности, в связи с чем оно должно иметь для решения свойственных ему задач и осуществления функций соответствующий объем прав и обязанностей. Права и обязанности являются одним из наиболее важных элементов административно-правового статуса медицинского учреждения.

В отличие от коммерческих организаций, обладающих общей (неограниченной) правоспособностью, учреждение здравоохранения наделяется специальной (ограниченной) правоспособностью, т.е. совокупностью только таких прав и обязанностей, которые предусмотрены учредительными документами.

Следует отметить, что права, принадлежащие медицинскому учреждению, реализуются главным образом его администрацией. Администрация медицинского учреждения для выражения этих интересов наделена юридически властными полномочиями. Тем не менее в реализации прав по управлению медицинским учреждением принимает участие и его коллектив. Участие коллектива в управлении медицинским учреждением осуществляется главным образом через профсоюзную организацию. Профсоюз медицинского учреждения представляет и защищает интересы коллектива в области медицинской деятельности, условий труда и социально-культурных вопросов. В данной связи профсоюз медицинского учреждения совместно с его администрацией участвует в реализации прав данного учреждения.

В содержание внутриорганизационного блока входит формирование органа управления делами медицинского учреждения. Формирование органа управления делами медицинского учреждения - администрации - осуществляется собственником или учредителем в порядке, предусмотренном уставом учреждения. Органом управления организации здравоохранения государственно-муниципального сектора является руководитель, который назначается учредителем и подотчетен ему. Высшим должностным лицом больницы является ее руководитель - главный врач, назначаемый и освобождаемый от должности органом управления здравоохранения. Он осуществляет текущее руководство деятельностью больницы на принципах единоначалия; несет ответственность за организацию, уровень, качество лечебно-диагностического процесса в больнице в соответствии с принятыми стандартами, современными требованиями науки и практики; отвечает за технику безопасности и соблюдение санитарно-противоэпидемических требований и т.д.

Главный врач объединенной больницы имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной работе, которые реализуют свои полномочия каждый в подведомственной сфере в соответствии с уставом (положением) учреждения.

Внешнеорганизационный блок представляет совокупность полномочий государственных органов власти в отношении медучреждения и включает такие элементы, как создание медицинского учреждения, государственную регистрацию, лицензирование деятельности, ликвидацию и реорганизацию медицинских учреждений.

Создание (учреждение) медицинского учреждения осуществляется по решению собственника имущества или уполномоченного им органа. Порядок создания больницы предусмотрен нормами гражданского законодательства, так как больница является юридическим лицом, принимающим активное участие в гражданском обороте. Учредительным документом больницы является устав, в котором определяется общий правовой статус, название, адрес, органы управления и контроля, источники финансирования, условия реорганизации и ликвидации.

Как показывает практика, в большинстве регионов Российской Федерации решение о создании областных медицинских учреждений принимается губернаторами области либо областными правительствами по согласованию с областными законодательными органами. Решение о создании муниципальных медицинских учреждений принимается главой муниципального образования по согласованию с представительным органом местного самоуправления данного муниципального образования. Государственная регистрация учреждения здравоохранения осуществляется по месту ее нахождения местным органом государственной власти.

Рассматривая вопрос о создании медицинского учреждения, следует обозначить необходимость контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Контроль затрагивает непосредственное содержание деятельности медицинских учреждений, осуществляющих не только общественно значимую функцию, но и деятельность, требующую специальных знаний и умений. Одним из инструментов такого рода контроля является лицензирование деятельности учреждений здравоохранения.

Согласно действующему законодательству, предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения могут функционировать только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.

На сегодняшний день общие положения о лицензировании медицинской деятельности в Российской Федерации регламентируются Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", принятым 13 июля 2001 года. Порядок и условия выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности определены в соответствующем Положении, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. N 499.

Реорганизация учреждения (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование) может быть осуществлена по решению учредителя в порядке и в случаях, предусмотренных действующим законодательством. При добровольной ликвидации учреждения ликвидационная комиссия создается учредителем, при принудительной - комиссия назначается судом и проводит работу по ликвидации учреждения в соответствии с действующим законодательством.

Учреждение считается прекратившим существование после исключения его из Единого государственного реестра юридических лиц.

Административно-правовыми гарантиями прав ЛПУ, по мнению О.В. Никульниковой, являются: - возможность признания в судебном порядке недействительными (полностью или частично) нормативных актов государственных органов, не соответствующих законам и иным нормативно-правовым актам и нарушающих права и законные интересы медицинского учреждения; - возмещение вреда, причиненного учреждению в результате незаконных действий (бездействия) государственных органов либо их должностных лиц, в том числе в результате издания акта государственного органа, не соответствующего закону или иному правовому акту; - гарантирование со стороны государства соблюдения установленных законодательством условий для деятельности медицинских учреждений.

Следует также отметить, что непременной составляющей административно-правового статуса медицинского учреждения является его административная, поднадзорная подчиненность органам административного надзора за соблюдением законодательства о налогах и сборах, правил пользования землей, санитарных и эпидемиологических правил, правил пожарной безопасности, техники безопасности труда и т.д.

Таким образом, административно-правовой статус медицинского учреждения гарантирует ему стабильность и обеспечивает подвижную организационно-правовую основу для выполнения присущих ему функций, решения свойственных задач и достижения поставленных целей.

В ходе исследования административно-правового статуса (его отдельных элементов) учреждений здравоохранения было установлено, что на сегодняшний день существует множество нормативных актов, закрепляющих цели и задачи, права и обязанности, структуру и организацию деятельности медицинских учреждений. В общих чертах эти элементы административно-правового статуса медицинских учреждений определены положениями (уставами) о них. Однако эти акты не содержат норм, которые бы комплексно определяли все элементы административно-правового статуса медицинских учреждений, в связи с чем многие вопросы управления деятельностью медицинских учреждений, в том числе и проблемы административной правосубъектности, остаются нормативно не урегулированными.

Глава 2. Участие медицинского учреждения в гражданско-правовых отношениях

§ 1. Аспекты правового регулирования медицинских учреждений в российском законодательстве

На основании результатов исследования Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), посвященного реформам здравоохранения в Европе, правовое понятие реформы было определено как целенаправленный, динамичный и устойчивый процесс, который приводит к систематическим структурным изменениям, обеспечивающим сохранение здоровья, улучшающим уровень и качество жизни населения.

В связи с этим можно предположить, что в основу политики развития отечественного здравоохранения, особенно на уровне субъектов РФ, должна быть положена настоятельная необходимость создания перспективного законодательного и нормативно-правового обеспечения не только стратегии, но и тактики проведения реформ в сфере охраны здоровья населения, в том числе в области оказания гражданам медицинских услуг.

Следовательно, подобно другим службам социального профиля большое значение в совершенствовании деятельности системы здравоохранения имеет надлежащее управление процессом проведения реформ. Для более эффективного правового обеспечения этого процесса требуется принятие нормативных документов, позволяющих создать необходимые управленческие структуры с более четким распределением обязанностей, установлением ведущих органов управления и конкретных исполнителей на разных уровнях, а также определением области и уровня их правовой ответственности.

Преобразование всех сфер жизни нашего общества, в том числе сферы охраны здоровья населения, выдвинуло на первый план проблему управленческого профессионализма. Некоторые авторы считают, что основными показателями профессионализма являются минимальность напряжения и максимальность повторяемости успеха. Исходя из этого мнения, управленцами в здравоохранении можно считать руководителей отрасли или ее структурных подразделений, создающих нормы и развивающих их, тогда как исполнителями являются лица, реализующие эти нормы в практической работе лечебно-профилактических учреждений и других медицинских организаций.

При рассмотрении процесса управления необходимо иметь представление об управленческой деятельности, которая может быть определена как нормативно организованная система человеческой активности, направленная на удовлетворение какой-либо социально значимой потребности человека, включая обеспечение граждан медицинской помощью.

Системообразующий характер процесса управления в медико-социальной сфере позволяет утверждать: насколько эффективна в государстве управленческая деятельность, настолько благополучно общество в отношении здоровья его граждан и медико-демографических показателей уровня жизни населения в целом. Такой статус управления полностью соответствует деятельности в системе здравоохранения, особенно в современных условиях.

В настоящее время в РФ проведено разделение здравоохранения на государственное, муниципальное и частное. Возникла новая система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая имеет два сектора - бюджетный и страховой.

Проблема реформирования управленческой вертикали и утраты управляемости отраслью усугубляется еще и нерациональным механизмом ее экономического компонента, основанным на дезинтеграции финансовых потоков по линии ОМС, местных администраций и органов управления здравоохранением (ОУЗ). Данная ситуация привела к тому, что ОУЗ и ОМС не могут реально влиять на эффективность использования ресурсов и структуру оказания медицинской помощи.

Таким образом, на современном этапе развития российского общества задачей первоочередной важности для здравоохранения является надлежащее управление процессом проведения реформ в отрасли. По-видимому, учитывая создавшееся положение, в последнее десятилетие на федеральном уровне был принят ряд правовых актов о состоянии медицинского обслуживания и обеспечения лекарственными средствами населения Российской Федерации.

Как известно, уже в конце 90-х гг. состояние охраны здоровья граждан в стране определялось как критическое из-за высокого уровня смертности во всех возрастных группах, отсутствия достаточного воспроизводства жителей страны в связи с низкой рождаемостью и естественной убылью численности населения, составляющей ежегодно около 500 тысяч человек. Кроме того, следует отметить значительное увеличение в РФ заболеваемости инфекционными болезнями, болезнями нервной системы, высокую заболеваемость и смертность среди детей и подростков, резко возросшую наркоманию и смертность от употребления наркотических препаратов, устойчивый рост психических нарушений, самоубийств, убийств, алкоголизации и инвалидизации населения. Исходя из этого следует констатировать, что создавшаяся ситуация является следствием ослабления государственного правового регулирования в области охраны здоровья граждан, смещения акцентов в сторону первичной медицинской помощи, обеспечиваемой врачами общей практики, отсутствия достаточного обеспечения надлежащим финансированием и невыполнения федеральных целевых программ в области здравоохранения, медицинской науки, охраны материнства и детства, поддержки семьи.

В целях выхода из возникшей ситуации важно предпринимать определенные усилия по разработке новых нормативных правовых актов. Их принятие может способствовать разработке более эффективных мер по усилению роли государства в регулировании объема и качества медицинской помощи населению, обеспечению финансирования федеральных целевых программ в области здравоохранения и осуществлению безусловного исполнение федеральных законов о федеральном бюджете по разделу "Здравоохранение", предусмотреть в последующих подобных проектах федеральных законов увеличение бюджетных ассигнований по указанному разделу, а также выполнять ряд других положений, жизненно важных для здоровья населения и эффективного функционирования отрасли в ходе медицинского обслуживания граждан и при решении медико-социальных задач.

Осуществленный нами анализ вышеуказанных документов показал, что изложенные в них материалы и положения свидетельствуют об актуальности и своевременности постановки вопроса о необходимости комплексного проведения исследований правовых основ деятельности здравоохранения и изучения проблемы нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности в процессе реформирования отрасли, особенно на уровне субъектов РФ.

В настоящее время в стране, на наш взгляд, отсутствуют фундаментальные комплексные, тем более системно-аналитические, исследования не только по проблеме правового обеспечения управления органами и учреждениями здравоохранения, но и по реализации прав различных субъектов правовых отношений в сфере охраны здоровья. На современном этапе проведения реформ в стране российское здравоохранение представляет собой важнейшую отрасль социальной сферы, состоящую из многочисленных медико-санитарных органов и учреждений разных организационно-правовых форм хозяйствования, которые участвуют в оказании населению медицинской помощи и в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия. Следовательно, наиболее важным условием проведения реформ в области здравоохранения является создание фундаментальной правовой базы, обеспечивающей их перспективы и стратегии для дальнейшего развития отрасли. Ряд основных законов, принятых в 90-е гг., позволил приступить к проведению правовой реформы в отечественном здравоохранении, что имеет непосредственное отношение к защите прав пациентов в области охраны их здоровья. Однако формирующийся в России рынок медицинских услуг требует своего дальнейшего развития в части правового регулирования взаимоотношений между ЛПУ и населением. В то же время действующая организационно-правовая модель медицинской политики в настоящее время не обеспечивает граждан страны гарантированным Конституцией РФ бесплатным медицинским обслуживанием, а также не способствует соблюдению прав человека на предоставление пациентам качественных медицинских услуг. Актуальность проблемы заключается в том, что в связи с закреплением в Конституции РФ (ст.76) права на принятие законов и иных нормативно-правовых актов на уровне субъектов Федерации, действующее федеральное и региональное законодательство нуждается в дополнении и изменении нормативно-правового обеспечения ряда вопросов охраны здоровья населения и деятельности органов и учреждений здравоохранения, прав пациентов и медицинского персонала. Усиление роли права в сфере охраны здоровья населения сегодня приобретает особое значение, так как многие правоотношения в здравоохранении до сих пор остаются неурегулированными.

Сироткина А.А. отмечает, что процессы демократизации нашего общества неизбежно ведут к расширению прав потребителей, к которым относятся и пациенты. Одновременно усиливается профессиональная ответственность медицинских работников. В связи с этим возникает потребность в разумной правовой защищенности каждой из сторон. Как известно, юридическая наука должна уделять значительное внимание деятельности по созданию, изменению или отмене устаревших правовых актов, разработке научно-методических рекомендаций по осуществлению правотворчества. При этом совершенствование нормотворчества обычно предполагает в первую очередь научно, а затем законодательно обоснованную деятельность соответствующих государственных органов власти и других субъектов права, обладающих законотворческими полномочиями.

Существует мнение, что осуществляемые в Российской Федерации социально-экономические и правовые реформы приобрели длительный и затянувшийся, в ряде случаев застойный характер, что привело к кризисному положению. Как следствие этого произошло снижение духовного и нравственного потенциала общества. В России возникла так называемая системная ситуация, которая охватила политическую, экономическую, социальную и другие сферы жизни общества. К сожалению, она оказала катастрофическое влияние и на такую сферу, как охрана здоровья населения, особенно в области здравоохранения. Все это способствовало существенному ухудшению в стране медико-демографических показателей. Как в РФ в целом, так и в большинстве ее субъектов наметилась устойчивая тенденция роста общей и младенческой смертности, постоянно увеличивается общая заболеваемость, заболеваемость и смертность от туберкулеза и других социально значимых болезней. В связи с этим происходит ежегодное снижение численности российского населения. Вследствие такого положения в стране возникла реальная угроза физическому и психическому здоровью нации. В то же время обеспечение здоровья населения в целом и каждого отдельно взятого человека - гражданина РФ должно являться неотъемлемой составной частью одной из приоритетных задач Российского государства и общества, что, по-видимому, будет способствовать преодолению возникшего кризиса в данной сфере. При этом следует обратить особое внимание на необходимость неукоснительного выполнения принимаемых постановлений об улучшении медицинского обслуживания и обеспечения лекарственными средствами населения страны.

Все сказанное определяет особую значимость системного медико-юридического исследования состояния законодательства в области здравоохранения, а также технологии правового регулирования в сфере охраны здоровья населения субъектов РФ.

§ 2. Полномочия медицинского учреждения в заключении и исполнении гражданско-правовых договоров

В отличие от подавляющего большинства юридических лиц, медицинское учреждение не входит в число собственников принадлежащего им имущества, а, как и унитарные предприятия, является субъектом ограниченного вещного права; к последнему относится право оперативного управления. Как известно, ограниченные вещные права производны от права собственности. В законе определены их виды, те из собственников, которые вправе установить такое вещное право, субъект, содержание субъективного права и пределы его осуществления. Никто не вправе установить вещное право, не предусмотренное законом.

Однако в зависимости от целей деятельности медицинского учреждения в законе или других правовых актах определяется, на базе какой собственности оно может быть создано.

Свою деятельность медицинское учреждение осуществляет за счет денежных средств, выделяемых ему собственником. Однако для реализации поставленных целей только одного этого недостаточно, требуется иное движимое и недвижимое имущество (здания, земельные участки и др.). Поэтому при создании учреждения собственник, определяя объем финансирования, выделяет часть своего имущества и закрепляет ее за учреждением в качестве необходимого имущества.

Имущество медицинского учреждения делится на два вида: а) собственность учредителя (учредителей); б) имущество медицинского учреждения, полученное от осуществления приносящей доходы деятельности.

Правовой режим собственности учредителя, в общих чертах, состоит в следующем: учредитель (учредители) закрепляет за медицинским учреждением в целях обеспечения медицинской деятельности объекты права собственности - землю, здания, сооружения, имущество, оборудование. Эти отношения фиксируются в договоре между учредителем (учредителями) и медицинским учреждением.

К договору нередко прилагают передаточный акт, в котором точно определяют все имущество, которое передается медицинскому учреждению.

Особый правовой режим установлен для земельных участков: они закрепляются за медицинскими учреждениями в бессрочное бесплатное пользование, но, нужно отметить, что этим правом пользуются лишь государственные и муниципальные медицинские учреждения.

Объекты собственности, которые учредитель закрепляет за медицинским учреждением, находятся у него на правах оперативного управления согласно ст.296 ГК РФ.

Право оперативного управления на имущество собственника возникает у учреждения с момента фактической передачи этого имущества, если иное не установлено законом, другими правовыми актами или решением собственника (п.1 ст.299 ГК РФ).

Впервые конструкция оперативного управления получила глубокую научную разработку в трудах известного советского юриста А.В. Венедиктова в тот период, когда перед учеными стоял вопрос об определении правовой природы имущества, находящегося в социалистической государственной собственности и закрепленного за субъектами гражданского оборота.

В соответствии с действующим законодательством правом оперативного управления обладают и коммерческие, и некоммерческие юридические лица. Содержание права оперативного управления раскрывается в п.1 ст.296 ГК РФ: казенное предприятие, а также учреждение в отношении закрепленного за ними имущества осуществляют в пределах, установленных законом, в соответствии с целями своей деятельности, заданиями собственника и назначением имущества права владения, пользования и распоряжения. На первый взгляд создается впечатление единого содержания субъективного права и прежде всего в отношении правомочия распоряжения. Судя по содержанию указанной статьи ГК РФ, можно прийти к выводу о том, что и казенное предприятие, и медицинское учреждение обладают правом распоряжения принадлежащим им имуществом. Однако из положений п.1 ст.297 и п.1 ст.298 ГК РФ вытекает совсем иное. Так, при наличии согласия собственника казенное предприятие вправе отчуждать или иным способом распоряжаться закрепленным за ним имуществом, а произведенную им продукцию реализует самостоятельно (п.1 ст.297 ГК РФ). Учреждение не вправе отчуждать либо иным способом распоряжаться имуществом, закрепленным за ним собственником или приобретенным этим учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества (п.1 ст.298 ГК РФ).

Следовательно, медицинское учреждение полностью лишено права ограниченного распоряжения в отношении принадлежащего ему имущества, за исключением расходования денежных средств, выделяемых ему по смете, поскольку без этого невозможно осуществление его деятельности. То есть, понятие права оперативного управления медицинского учреждения включает в себя право владения и право пользования, право распоряжения движимым имуществом распространяется только на денежные средства, выделяемые ему собственником. Никаким другим имуществом, находящимся в оперативном управлении, медицинское учреждение распоряжаться не вправе. При возникновении такой необходимости оно вправе просить собственника о том, чтобы он сам (от своего имени) произвел отчуждение принадлежащего ему имущества.

Однако указание в ГК РФ на наличие правомочия распоряжения в содержании права оперативного управления повлекло за собой весьма распространенную ошибку в нормативных актах, определяющих правовой режим имущества медицинского учреждения, медицинское учреждение вправе выступать в качестве арендатора и (или) арендодателя. Может сдавать в аренду свои помещения и снимать помещения в других организациях. Для этого Закон не требует получения согласия учредителя, хотя в договоре между медицинским учреждением и учредителем этот вопрос может быть урегулирован.

Среди ученых также есть мнение о том, что в силу п.2 ст.299 ГК РФ учреждение вправе выступать в качестве арендодателя в отношении принадлежащего ему на праве оперативного управления имущества.

Решение о сдаче в аренду может принять руководитель медицинского учреждения, но воспользоваться своим правом он может при наличии двух условий:

-согласия совета медицинского учреждения (в вузе - с согласия учёного совета вуза);

-цена аренды не может быть ниже цены, сложившейся в данном регионе, т.е. фактически ниже самой низкой цены.

Если одного из этих условий нет, то руководитель не вправе сдавать помещения в аренду.

Рассматриваемое право - одно из прав юридического лица по распоряжению имуществом (в данном случае, находящимся во владении лица на праве оперативного управления).

Но поскольку содержание права оперативного управления учреждения осталось неизменным долгое время и на практике заключение договора аренды в отношении имущества медицинских учреждений - достаточно распространенное явление (киоски, буфеты и др.), постольку представляется целесообразным предоставление учреждению права сдавать в аренду любое находящееся у него имущество с согласия собственника, при этом указав на то, что арендные платежи остаются в распоряжении учреждения и направляются исключительно на поддержание технического состояния недвижимого имущества либо на реинвестирование основной деятельности. Максимальный срок договора аренды можно установить в зависимости от свойств объекта.

Право владения и пользования, как и правомочие распоряжения, имеют известные пределы, через которые проявляется ограниченный характер этого вещного права. В отличие от собственника, владеющего и пользующегося принадлежащим ему имуществом по своему усмотрению, медицинское учреждение реализует права владения и пользования только в строгом соответствии с целями деятельности, назначением имущества. В противном случае собственник может изъять излишнее, неиспользуемое или используемое не по назначению имущество и распорядиться им по своему усмотрению.

Помимо распоряжения имуществом, контроля за его целевым использованием и сохранностью, собственник вправе разрешать осуществление самостоятельной хозяйственной деятельности, принимать решение о реорганизации, ликвидации учреждения; о продаже или об ином отчуждении имущества, закрепленного за учреждением. В то же время новый собственник, приобретая вещь с обременением, обязан сохранить целевое использование имущества учреждения (ст.300 ГК РФ). Вместе с тем на собственнике лежат обязанности по созданию всех необходимых условий для полноценного функционирования учреждения и прежде всего своевременное финансирование.

Медицинское учреждение, как и любое юридическое лицо, отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности у медицинского учреждения указанных средств субсидиарную ответственность по его обязательствам несет учредитель в порядке, определяемом законом (Гражданский кодекс РФ, Закон о некоммерческих организациях).

При определении ответственности собственника (учредителя) важно иметь в виду два момента. Во-первых, субсидиарная ответственность наступает в тех случаях, когда основной должник (здесь - государственное или муниципальное медицинское учреждение) либо отказался удовлетворить требование кредитора (поставщика), либо не ответил на это требование в разумный срок. Применительно к субсидиарной ответственности собственников медицинских учреждений в законе выдвинуто дополнительное условие - недостаточность находящихся в распоряжении медицинского учреждения денежных средств (а не только их полное отсутствие) (ст.120 ГК РФ). При подтверждении данного условия медицинское учреждение перестает быть ответчиком, ибо возложить на него имущественную ответственность действительно невозможно из-за недостатка имущества, на которое по закону можно обратить взыскание. Поэтому ответчиком становится учредитель-собственник (который и должен привлечь основного должника - медицинское учреждение - к участию в деле). И в данной ситуации иск предъявляется к такому собственнику, а не к медицинскому учреждению.

Во-вторых, следует иметь в виду, что в роли собственника-учредителя выступают не органы государственной власти (так как в гражданско-правовых отношениях они сами являются учреждениями - не собственниками), а соответствующие публично-правовые образования в целом - Российская Федерация, ее субъекты, муниципальные образования (п.1 ст.214 и п.1 ст.215 ГК РФ). Следовательно, речь идёт именно об их ответственности. От имени публично-правовых образований в гражданском обороте выступают их органы в рамках имеющейся у них компетенции (п. п.1 и 2 ст.125, п.3 ст.214, п.2 ст.215 ГК РФ). Имуществом, предназначенным для удовлетворения претензий кредиторов публично-правовых образований, является нераспределенное между государственными и муниципальными юридическими лицами имущество, составляющее казну соответствующего публично-правового образования (абз.1 п.1 ст.126, абз.2 п.4 ст.214, абз.2 п.3 ст.215 ГК РФ).

Размер имущества, находящегося у медицинского учреждения, может увеличиваться и уменьшаться. О возрастании объема имущества учреждения может свидетельствовать увеличение финансирования собственником. Однако пока это мало актуально, так как на практике собственник не выполняет своих обязательств по финансированию медицинских учреждений на выплату заработной платы, не говоря уже о том, что сокращается, а порой и полностью отсутствует финансирование на приобретение новейшего оборудования, на пополнение других фондов и т.п.

Способы образования собственности медицинского учреждения указаны в Законе. Это:

) дар физических и (или) юридических лиц;

) пожертвования;

) завещание;

) деятельность медицинского учреждения, в том числе продукты интеллектуального и творческого труда, а также предпринимательская деятельность, оказание платных медицинских и других услуг.

Несмотря на то, каким способом приобретено имущество, возмездно или безвозмездно, непосредственно от собственника или других лиц, в соответствии с п.2 ст.299 ГК РФ данное имущество поступает в оперативное управление учреждения.

Среди перечисленных способов приобретения имущества в нашем законодательстве впервые закреплено пожертвование (дарение вещи или права в общеполезных целях). Пожертвование может быть обусловлено использованием имущества по определенному назначению либо без такового обременения (ст.582 ГК РФ). Медицинское учреждение, принимающее пожертвование с условием использовать его по определенному назначению, должно вести обособленный учет всех операций с таким имуществом. Изменение целевого назначения пожертвованного имущества возможно лишь при наличии одновременно двух условий: из-за изменившихся обстоятельств имущество нельзя использовать в соответствии с указаниями жертвователя; жертвователь согласен на изменение целевого назначения, в случае же смерти гражданина-жертвователя или ликвидации юридического лица-жертвователя целевое назначение изменено по решению суда (ст.528 ГК РФ).

Если имущество используется не в соответствии с обусловленным жертвователем назначением либо целевое назначение пожертвованного имущества было изменено при отсутствии указанных выше условий, жертвователь вправе требовать отмены пожертвования. Право на отмену пожертвования принадлежит и правопреемникам жертвователя. Вместе с тем неясно, почему правопреемник, обладая правом принять решение об отмене пожертвования, не может дать согласие на изменение назначения использования пожертвованного имущества. Кроме того, законодатель, употребляя термин требовать отмены (п.5 ст.528 ГК РФ), не уточняет, к кому должно быть предъявлено такое требование и в какой форме. На наш взгляд, в законодательстве целесообразно четко указать, что жертвователь или его правопреемник имеют право обратиться в суд об отмене пожертвования.

ГК РФ не устанавливает, в каких случаях собственник вправе изъять излишнее имущество, но касаемо медицинских учреждений такое указание содержится в Законе, где сказано, что собственник имущества, закрепленного за учреждением, вправе изъять имущество при следующих условиях: если оно излишне; не используется; используется не по назначению. Причём, во избежание споров, в договоре медицинского учреждения с учредителем следует конкретно определить объем прав владения, пользования и распоряжения имуществом медицинского учреждения. В этом же договоре нужно определить и порядок изъятия имущества у медицинского учреждения, а также причины такого изъятия. Если такие причины в договоре не предусмотрены, то согласно законодательству изъятие и (или) отчуждение собственности, закрепленной за медицинским учреждением, допускаются только по истечении срока договора.

Но, наличие условий изъятия имущества у медицинского учреждения в договоре с учредителем не лишает его права предъявления иска к собственнику о защите нарушенного права на основании ст.11 ГК РФ.

Наиболее распространенный способ увеличения имущества учреждения - реализация предоставленного собственником права осуществлять приносящую доходы деятельность.

К сожалению, в ГК РФ не учтена имевшаяся в Основах гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик 1961 г. регламентация правового режима доходов и приобретенного за счет этих доходов имущества. А фраза поступают в самостоятельное распоряжение учреждения привела к не совсем верному её толкованию в Законе, где сказано, что медицинскому учреждению принадлежит право собственности на доходы от собственной деятельности и приобретенные за их счет объекты права собственности.

Нет единого мнения по поводу правовой природы названного субъективного права и среди ученых. По мнению одних, если в законе или ином правовом акте не предусмотрено, что такие доходы и приобретенное за их счет имущество поступают в собственность учреждения, то, по-видимому, речь в этих случаях должна идти об особом вещном праве, которое не укладывается ни в рамки права оперативного управления, ни в рамки права хозяйственного ведения.

Другие утверждают, что это правило по объему и характеру правомочий приближает данное право к праву хозяйственного ведения. Характер этого права не оставляет сомнений в том, что оно является правом хозяйственного ведения.

По нашему мнению, наиболее логичным будет вывод о том, что доходы, полученные учреждением от прибыльной деятельности, и приобретенное за счет этих средств имущество принадлежат медицинскому учреждению на праве хозяйственного ведения. Причем объем этого права несколько расширен по сравнению с режимом хозяйственного ведения, установленным для государственных и муниципальных унитарных предприятий, поскольку в данном случае нет законодательных ограничений в отношении объектного состава имущества, которым может самостоятельно распоряжаться учреждение. В то же время утверждение, что такие доходы и имущество составляют собственность учреждения, противоречит и нормам ГК РФ, согласно которым собственником имущества учреждения является его учредитель, и соответственно существу этой юридической конструкции.

Медицинское учреждение - некоммерческое юридическое лицо, а потому собственник не имеет права на получение части прибыли от использования имущества, находящегося в хозяйственном ведении учреждения. Сказанное в полной мере соответствует ст.299 ГК РФ, поскольку указанная норма закрепляет право, а не обязанность собственника, и на практике данное правомочие широкого распространения не получило. Исходя из этого, следует признать несоответствующим ГК РФ положение о том, что при осуществлении учреждением деятельности, связанной с получением доходов, собственник получает право на часть дохода от использования закрепленных за ним объектов собственности в размере, определенном договором между собственником и медицинским учреждением, а заключенные на основании данной нормы договоры - ничтожными.

Согласно ГК РФ, учреждение вправе быть учредителем других юридических лиц. Так, финансируемые собственником учреждения могут стать участниками хозяйственных обществ и товариществ и вкладчиками в товариществах с разрешения собственника, если иное не установлено законом; общественные и иные некоммерческие организации, в том числе учреждения, имеют право добровольно объединяться в ассоциации (союзы) этих организаций.

Полагаем, что приведенные нормы применимы только к тем учреждениям, которые обладают имуществом и на праве оперативного управления, и на праве хозяйственного ведения, и лишь в отношении имущества, находящегося в хозяйственном ведении. На учреждения - субъекты права оперативного управления эти нормы не распространяются.

Согласно ст.295 ГК РФ для реализации права участвовать в хозяйственных обществах и товариществах учреждение должно получить согласие собственника. И здесь не имеет значения, какое имущество будет выступать в качестве вклада: движимое или недвижимое. В этом проявляется ограничение в содержании права хозяйственного ведения учреждения.

Для медицинского учреждения, участвующего в ассоциации, ГК РФ никаких ограничений в осуществлении им субъективного права не устанавливает. Подобная позиция представляется не совсем оправданной, поскольку в данном случае (так же, как и при создании хозяйственных обществ и товариществ) речь идет о прекращении права собственности, а в отдельных случаях о субсидиарной ответственности собственника по долгам учреждения. Участвуя в товариществе на вере, в акционерном обществе или обществе с ограниченной ответственностью, учреждение несет только риск потери вклада, участие же в обществе с дополнительной ответственностью и в ассоциации предполагает субсидиарную ответственность по обязательствам этих юридических лиц.

И несколько слов к вопросу об ответственности медицинского учреждения по своим обязательствам имуществом, полученным от различных видов деятельности.

Исходя из прямого толкования п.2 ст.120 ГК РФ вытекает, что при недостаточности денежных средств у учреждения собственник всегда несет ответственность, независимо от того, что часть имущества может принадлежать медицинскому учреждению на праве хозяйственного ведения. А в соответствии с п.7 ст.114 ГК собственник имущества предприятия, основанного на праве хозяйственного ведения, не отвечает по обязательствам предприятия, за исключением случаев, если ответственность собственника предусмотрена ГК РФ или учредительными документами юридического лица.

Очевидно, нет препятствий к тому, чтобы указанное имущество, находящееся на отдельном балансе, стало дополнительным по отношению к денежным средствам объектом взыскания по долгам учреждения. Данным имуществом учреждение самостоятельно отвечает по долгам, возникшим в связи с его участием в приносящей доходы деятельности. объектом взыскания кредиторов учреждения здесь, следовательно, может быть любое имущество, полученное учреждением от участия в указанной деятельности и обособленное прежде всего для этих целей на отдельном балансе. Жаль, что эти положения не нашли четкого отражения в ГК РФ.

По-видимому, медицинское учреждение не должно обладать правом на участие в создании и деятельности других юридических лиц, поскольку это противоречит правовой природе учреждения. Доходы и имущество, приобретенные за счет разрешенной собственником хозяйственной деятельности, должны идти на реинвестирование основной деятельности, восполняя одновременно пробел в финансировании собственника.

Даже если признавать возможность участия учреждения в создании и деятельности других юридических лиц, то в ГК РФ необходимо было указать, что такое возможно, во-первых, только при наличии согласия собственника и, во-вторых, лишь в отношении имущества, принадлежащего учреждению на праве хозяйственного ведения.

Исходя из сказанного можно отметить, что отсутствие в ГК РФ должного внимания к конструкции учреждения привело к появлению противоречий в содержании различных законов и многочисленных подзаконных нормативных актов. Подобные противоречия рано или поздно породят конфликтные ситуации, и тогда главным камнем преткновения будет вопрос о праве собственности и пределах осуществления субъективного права медицинского учреждения.

Одним из способов увеличения размера имущества медицинского учреждения, как отмечалось выше, является оказание им дополнительных платных медицинских услуг. Как правило, такие услуги оказываются на договорной основе.

Предпринимательская деятельность, в отличие от платных медицинских услуг, осуществляется медицинским учреждением с одной целью - получить дополнительный доход. Разрешение учредителя (учредителей) на реализацию своего права на предпринимательскую деятельность медицинскому учреждению не требуется. Виды деятельности обязательно должны быть указаны в уставе. Этот перечень можно изменять, изменяя устав.

Предпринимательская деятельность медицинского учреждения - это самостоятельная деятельность, осуществляемая на свой риск и направленная на систематическое получение прибыли (ст.2 ГК РФ). Согласно указанной статье ГК РФ предприниматель должен быть зарегистрирован в этом качестве. Регистрация медицинского учреждения дает ему право заниматься предпринимательской деятельностью.

Видами предпринимательской деятельности медицинского учреждения являются:

-реализация и сдача в аренду основных фондов и имущества медицинского учреждения;

-торговля покупными товарами, оборудованием;

-оказание посреднических услуг;

-долевое участие в деятельности других учреждений (в том числе медицинских) и организаций;

-приобретение акций, облигаций, иных ценных бумаг и получение доходов (дивидендов, процентов) по ним;

-ведение приносящих доход иных внереализационных операций, непосредственно не связанных с собственным производством предусмотренных уставом продукции, работ, услуг и с их реализацией.

Отсюда вопрос: вправе ли медицинское учреждение предусмотреть в своем уставе занятие такими видами предпринимательской деятельности, которые не названы в законе? Иначе говоря, вправе ли учреждение заниматься любыми иными видами предпринимательской деятельности, не запрещенными законом? Очевидно, нет, так как медицинское учреждение обладает специальной (уставной) правоспособностью. Это означает, что оно вправе заниматься только теми видами деятельности, которые указаны в его уставе. В свою очередь в этом документе могут быть зафиксированы только такие виды предпринимательской деятельности, которые прямо разрешены законом. Так, если заходит речь о внешнеэкономической деятельности медицинского учреждения, упоминают законоположение: медицинские учреждения имеют право устанавливать прямые связи с иностранными предприятиями, учреждениями и организациями. Его трактуют в том смысле, что в данном случае имеется в виду установление связей" в области науки, образования и в иных сферах интеллектуальной деятельности, где действуют авторское, патентное право и право интеллектуальной собственности.

Но к этому нужно добавить, что медицинские учреждения имеют право осуществлять внешнеэкономическую деятельность и иметь валютные счета в банковских и других кредитных учреждениях в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Валютные средства, полученные медицинским учреждением от внешнеэкономической деятельности, принадлежат ему на праве собственности" или поступают в его оперативное управление и изъятию не подлежат.

Медицинское учреждение может использовать для осуществления предпринимательской деятельности свои помещения, а также арендовать другие помещения.

Реализацию своего права на предпринимательскую деятельность медицинскому учреждению целесообразно урегулировать, разработав положение о предпринимательской деятельности. В положении можно дать определение предпринимательской деятельности, перечислить их цели, порядок распределения полученных доходов.

В то же время предпринимательская деятельность требует определенной подготовки и способностей, поэтому нередко во многих медицинских учреждениях принимают на работу заместителя руководителя по предпринимательской или коммерческой деятельности. Оплата работы этого заместителя осуществляется из полученных доходов. Таких заместителей может быть несколько, по разным направлениям коммерческой деятельности. Нередко на эту должность принимаются профессионалы, имеющие опыт и успехи в этой деятельности. В этом случае медицинский персонал не участвует в предпринимательской деятельности.

Учредитель или органы местного самоуправления имеют право приостанавливать предпринимательскую деятельность медицинского учреждения своим предписанием при условии, что она идет в ущерб медицинской деятельности, предусмотренной уставом. Например, медицинское учреждение сдало в аренду столько помещений, что в результате ухудшились условия лечения граждан. Приостанавливая деятельность медицинского учреждения, следует учитывать его обязательства и имущественную ответственность по договорам. Медицинское учреждение имеет право обжаловать предписание о приостановлении его деятельности в суд.

Еще раз касаясь проблемы сдачи медицинским учреждением помещений в аренду, в рамках осуществления предпринимательской деятельности, хотелось бы указать на возможность возникновения спора по вопросу о распределении прибылей между учреждением и собственником имущества.

Между тем деятельность учреждения, как и любой иной коммерческой организации, должна подчиняться следующему принципу: тот, кто учредил данную организацию, наделив ее имуществом и утвердив устав, не вправе прямо или косвенно участвовать в ее доходах.

Иными словами, учредитель некоммерческой организации не выступает по отношению к ней в качестве предпринимателя. Следовательно, было бы логичным считать, что этот принцип функционирования некоммерческой организации применяется к медицинскому учреждению, так как оно такой организацией и является. Но согласно ст.48 ГК РФ к юридическим лицам, в отношении которых их учредители не имеют имущественных прав, относятся: общественные и религиозные организации (объединения); благотворительные и иные фонды; объединения юридических лиц (ассоциации и союзы).

Что касается медицинских учреждений, то их учредители имеют право собственности и иное вещное право. Значит, собственник вправе претендовать на часть дохода.

§ 3. Перспективы совершенствования в регулировании гражданско-правовых отношений в медицинских учреждениях

Реформирование системы здравоохранения в Российской Федерации, начавшееся с введения в ряде регионов в конце 90-х годов так называемого нового хозяйственного механизма, и наиболее интенсивно осуществляемое с момента введения в действие Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", как и в странах Европы, было направлено на внедрение рыночных механизмов в сферу медицинского обслуживания населения, формирование конкурентной среды на внутрисистемном рынке.

Такое направление реформ вызвало активизацию негосударственных форм оказания медицинской помощи. Этот процесс оказался достаточно широким, чтобы ставить вопрос о существовании и законодательном регулировании частной системы здравоохранения, функционирующей параллельно с государственной и муниципальной системами.

В данном разделе мы попытаемся рассмотреть современное состояние частного сектора, в аспекте финансирования и оказания медицинской помощи, нормативно-правового обеспечения его функционирования с целью формулирования некоторых рекомендаций по его развитию.

Прежде всего, следует напомнить, что Конституцией Российской Федерации провозглашается равноправие "…частной, государственной, муниципальной и иных форм собственности" (Ст.8 Конституции РФ).

Конкретизация данного положения применительно к здравоохранению дается в хорошо известной 41-й статье Конституции РФ. Если в п.1 этой статьи говорится о бесплатной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях, то в п.2 той же статьи записано: "В Российской Федерации. принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения". Таким образом, именно в Конституции РФ впервые сформулировано понятие "частная система".

Здесь же следует отметить, что "координация вопросов здравоохранения" отнесена Конституцией к совместному ведению РФ и субъектов РФ.

Следующим документом, который необходимо здесь упомянуть, являются "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (Закон), введенные в действие Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288. В этом документе даются определения частной системы здравоохранения, частной медицинской практики. Согласно положениям, содержащимся в указанном Законе, принцип отнесения производителя медицинских услуг к частной системе заключается:

-в форме собственности (имущество ЛПУ находится в частной собственности, либо ЛПУ, аптечные учреждения и т.п. создаются частными предприятиями или физическими лицами),

-в источнике финансирования (частная медицинская практика осуществляется за счет личных средств граждан или предприятий).

Для целей нашей работы представляют интерес те статьи "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", которые определяют полномочия различных уровней власти в области здравоохранения.

Статьей 6 Закона определено право субъектов РФ на:

-принятие правовых актов, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан;

-предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам для предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан;

-лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности.

Таким образом, органы власти субъекта РФ наделены правовыми, экономическими и административными рычагами в управлении субъектами здравоохранения, в том числе и частными.

И, наконец, ст.8 Закона определяет полномочия органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан к которым в частности относится: создание условий для развития частной системы здравоохранения. Законом определена основная роль местного самоуправления развитии частных форм медицинского обслуживания населения.

Инструменты для выполнения этой роли определены в Федеральном Законе "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", от 06.10.2003, N 131-ФЗ. К ним относятся следующие статьи Закона:

-Статья 50. Муниципальное имущество;

-Статья 54. Муниципальный заказ;

-Статья 52. Местные бюджеты;

-Статьи 53, 55. Доходы и расходы местных бюджетов;

-Статья 57. Местные налоги и сборы.

Уже из перечня этих статей видно, что муниципальные власти имеют достаточно широкий спектр экономических методов влияния на развитие частного медицинского обслуживания.

Здесь целесообразно процитировать еще один документ федерального уровня, имеющий прямое отношение к рассматриваемым вопросам. Речь идет о "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации", утвержденного Постановлением Правительством РФ 05 ноября 1997 года "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" N1387. Приведем несколько цитат из этого документа. На наш взгляд, комментарии к этим цитатам не требуются.

Из раздела Основные направления развития системы здравоохранения.

"В сложившихся условиях приобретают важное значение:

-развитие негосударственного сектора в здравоохранении;

-повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья, в том числе путем привлечения личных средств граждан к частичному финансированию программы государственных гарантий. "

Из раздела Совершенствование организации медицинской помощи:

"При сохранении в обозримом периоде главенствующей роли государственной и муниципальной систем здравоохранения важную роль будет играть формирующийся негосударственный сектор, в особенности, в области специализированной помощи. Создание условий для развития частной медицинской деятельности является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении. Необходимо обеспечить равные права негосударственных некоммерческих медицинских организаций и лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность, с государственными и муниципальными организациями на работу в системе обязательного медицинского страхования и на участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различных форм собственности, врачебных практик в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе".

Из раздела Совершенствование системы финансирования здравоохранения:

Рассматривая негосударственные источники финансирования здравоохранения, следует отметить, что в структуре финансового обеспечения здравоохранения в России посвящено достаточно большое количество исследований, проводившихся как государственными структурами, так и различными международными проектами на территории России.

Результаты подобных исследований однозначны: объем финансовых средств из государственных источников (бюджетные средства и средства обязательного медицинского страхования вместе взятые) вполне сопоставим с объемом денежных средств, поступающих в систему из частных источников.

Отмечаются две основные формы оплаты гражданами медицинской помощи: официально разрешенные платные услуги ("через кассу") и теневые платежи. По результатам исследований в 2009 году сумма теневых выплат в здравоохранении в два раза превысила официально зафиксированный объем платных услуг.

Существует также добровольное медицинское страхование, однако суммы финансовых средств, поступающих из этого источника в систему здравоохранения, невелики и составляют около 6% всего объема финансирования отрасли. Поэтому, к сожалению, в настоящее время не приходится говорить о серьезной системе добровольного медицинского страхования в России, хотя развитие именно этого источника частных средств представляется наиболее адекватным введению рыночных механизмов регулирования и соответствующим интересам потребителей.

Итак, основным, официально регламентированным источником частных средств в системе здравоохранения России является оказание платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Этот процесс регулируется соответствующим Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 года N27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению муниципальных медицинских учреждений", а также Постановлениями администраций муниципальных образований, например, Постановлением администрации МО городского округа "Сыктывкар" от 28.05.2009 года N5/2245 утверждены тарифы на платные медицинские услуги.

Существование описанных негосударственных источников финансирования здравоохранения объясняется несоответствием между объемом государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания реальным финансовым средствам, имеющимся для реализации этих гарантий. Фактически граждане из своего кармана доплачивают в систему здравоохранения те деньги, которые недодает государство.

Именно поэтому государство идет на легитимизацию платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, несмотря на декларированную в ст.41 Конституции РФ бесплатность.

В связи с указанными противоречиями, в судебной практике не редко возникают вопросы, связанные со спорами по предоставлению медицинских услуг, так например Решением Верховного Суда РФ от 18.04.2002 года, была оставлена без удовлетворения жалоба об отмене Постановления Правительства РФ от 13.01.1996 года N27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению муниципальных медицинских учреждений".

Вот другой пример, противоречивости закона о платности и бесплатности медицинских услуг, Представление, выданное Генеральной Прокуратуры Российской Федерации о нарушении законодательства об охране здоровья детей, кроме прочих нарушений закона выявило нарушение в области оказания платных медицинских услуг. Так, "Государственные и муниципальные лечебные учреждения повсеместно стали предусматривать в своих уставах оказание платных медицинских услуг. Даже такое учреждение как Ростовский дом ребенка Nо.1, куда поступают брошенные родителями дети, включили в свой устав предоставление платных услуг".

Выходом из этой ситуации может быть, с одной стороны, пересмотр государственных гарантий и, с другой стороны, законодательное регулирование участия личных средств граждан и средств предприятий в оплате медицинской помощи, более того, необходима, прежде всего, политическая воля со стороны компетентных государственных органов в целях реализации скорейшего разрешения данных проблем.

Заключение

Исходя из вышеизложенного, считаем необходимым разработать и принять единый нормативный акт, регламентирующий деятельность медучреждений, например федеральный закон "Об основах организации и деятельности медицинского учреждения", который бы объединил элементы административно-правового статуса медицинского учреждения. Полагаем, что принятие данного закона позволит восполнить пробелы в законодательстве, регулирующем отношения, складывающиеся в процессе деятельности медицинских учреждений, а также дополнит положения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, касающиеся организации охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Приложения

Приложение 1

Принципы построения организационных структур медицинских учреждений:

№п/пУсловия развития здравоохранения медицинских учрежденийБазовые условия, определяющие процесс стратегического планирования здравоохранения в настоящее время. 1Относительно стабильные условия развития системы здравоохранения, отталкивающиеся от уровня ее развития в предыдущих периодахКрайне нестабильные внешние условия деятельности медицинского учреждения с точки зрения роли центральных органов и условий финансирования 2Текущее финансирование медицинского учреждения на основе подушевых нормативов и плановых мощностей конкретных медучреждений Фактическое снижение размеров финансирования ниже уровня сложившегося в предыдущем периоде при практическом прекращении централизованного финансирования программ модернизации основных фондов и внедрения новых медицинских технологий 3Централизованное капитальное финансирование развития медучреждений и модернизации их основных фондов (на основе натуральных поставок конкретных образцов медицинской техники) Повсеместное изменение принципов финансирования медучреждений (на основе обязательного медицинского страхования) с ориентацией на фактически оказанный объем лечебной помощи и уровня ее качества с включением в систему частных медицинских страховых компаний 4Целевое внедрение новых медицинских технологий на основе их разработки и апробации в научно - медицинских центрах без реального учета рыночных факторов и альтернативных вариантов наиболее эффективного использования выделяемых ресурсовВозникновение реальной конкуренции между медучреждениями (расположенных в одном регионе) как за потоки пациентов так и в части методов и качестве лечения и, в конечном счете, получения доходов от различных источников их поступления5Все процедуры планирования сосредоточены в региональных и федеральных органах МинздраваПоявление и расширение возможностей альтернативных вариантов оплаты заказчиками фактически оказанных медицинских услуг (добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги населению и предприятиям) 6Деятельность руководителей медучреждений сопряжена с минимальным организационным и экономическим рискомПрактическое прекращение централизованного финансирования внедрения новых медицинских технологий и исключение из расчета тарифов по обязательному медицинскому страхованию составляющей, предусматривающей финансирование этого вида затрат7Формальное отношение к эффективному использованию площадей зданий и сооружение, медицинской техники, повышения квалификации персоналаОриентация в организации планирования и управления деятельностью медучреждения на максимизацию совокупного дохода, основными факторами роста которого являются: число пролеченных пациентов, сокращение (ниже нормативного) длительности лечения, рост доли коммерческих пациентов, внедрение современных медицинских технологий, являющихся конкурентоспособными

Примечание:

Проанализировав данную таблицу, усматриваются нестабильные внешние условия деятельности медицинских учреждений, изменение и фактическое снижение принципов финансирования, с ориентацией на фактически оказанный объем лечебной помощи и уровня ее качества с включением в систему частных медицинских страховых компаний. Что привело к возникновению реальной конкуренции между учреждениями. Отсюда следует, что современная тенденция развития лечебного учреждения нуждается в изменении организационной структуры.