Перспективы лечения цирроза печени стволовыми клетками

Курсовая работа

По оперативной хирургии и топографической анатомии

по теме: Перспективы лечения цирроза печени стволовыми клетками

Содержание

Вступление

1. Характеристика эмбриональных стволовых клеток

1.1 Концепция ЭСК

1.2 Основные источники и способы выделения ЭСК

Выводы

2. Характеристика цирроза печени и традиционных методов лечения

2.1 Цирроз печени

2.2 Этиологическое лечение

2.3 Лечебный режим

2.4 Лечебное питание

2.5 Улучшение метаболизма гепатоцитов

2.6 Патогенетическое лечение

2.7 Угнетение синтеза соединительной ткани в печени

2.8 Лечение отечно-асцитического синдрома

2.9 Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

2.10 Лечение хронической печеночной энцефалопатии

2.11 Лечение синдрома гиперспленизма

2.12 Хирургическое лечение

3. Сравнительный анализ традиционного лечения и лечения цирроза печени с помощью ЭСК. Пути введения ЭСК

3.1 Хирургическое лечение цирроза печени

3.2 Лечение цирроза печени с помощью ЭСК

3.3 Пути введения ЭСК

Выводы

Список использованной литературы

Приложения

Вступление

В настоящее время вопрос об использовании стволовых клеток как источника для регенерации органов становится всё более актуальным. Наверное, ни с каким другим открытием перед медициной не возникало стольких надежд.

Необходимость в альтернативном источнике для трансплантации органов стремительно увеличивается. Использование стволовых клеток делает этот вопрос разрешимым. Никакой другой способ пока не делает возможность искусственного создания органов и тканей столь реальным.

Несмотря на то, что концепция стволовой клетки была предложена Александром Максимовым еще в 1908 г (для кроветворной ткани), первая эмбриональная СК человека была выделена Джоном Гэрхартом и Джэймсом Томсоном только в 1998 г. А уже в 1999 г журнал "Science" поставил открытие СК в тройку важнейших открытий XX века в медицине (после двойной спирали ДНК и программы "геном человека").

Поэтому я считаю, что вопрос о трансплантации эмбриональных стволовых клеток (ЭСК) является очень актуальным.

Целью работы было дать сравнительную характеристику традиционного лечения и лечения цирроза печени с помощью ЭСК.

Для достижения этой цели были поставлены такие задачи:

. Дать характеристику эмбриональных стволовых клеток;

. Характеристика цирроза печени и традиционных методов лечения

. Сравнительный анализ традиционного лечения и лечения цирроза печени с помощью ЭСК. Пути введения ЭСК.

1. Характеристика эмбриональных стволовых клеток

1.1 Концепция ЭСК

Стволовая клетка (СК) - морфологически неотличимая клетка, способная к неограниченному самообновлению и образованию одного или нескольких типов дифференцированных потомков. Минимальный фенотип СК проявляется шарообразной формой клеток, у них отсутствуют большинство белков транссигнализации, которые используют дифференцированные клетки, минимальное число рецепторов адгезии обеспечивает только контакт с внеклеточным матриксом.

Геном СК обладает двумя важнейшими свойствами:

) тотипотентность - способность клеток макромасштабировать программы эмбриогенеза, в том числе воспроизводить любую из специализированных клеток взрослого организма. Подобно зиготе и первым клеткам зародыша, ЭСК в условиях культуры воспроизводят эмбриогенез в два этапа. Сначала ЭСК длительно размножаются в присутствии фидерного слоя клеток и ростовых факторов. Затем после наработки массы недифференцированных клеток, размножение клеток останавливается, изменяются условия культивирования. Начинается дифференцировка клеток;

) спонтанная частота мутаций значительно ниже, чем у соматических клеток. Организация хроматина делает маловероятными случайные перестройки хромосом, связанные с малигнизацией трансплантированных потомков ЭСК.

Вокруг ЭСК находится стабильное микроокружение, создаваемое монослоем фидерных клеток - стволовая ниша (например, трофобласт - фидер для эмбриобласта у предимплантационных зародышей, клетки хориоидного сплетения служат питательной, защитной и информационной средой для нейральных стволовых клеток эпендимы развивающегося мозга). По этой причине все ранние ЭСК зародыша выращивают в суспензии над монослоем фидерных стромальных клеток, которые обеспечивают СК всем необходимым для выживания и самообновления. Сигналы микроокружения играют решающую роль в судьбе трансплантированных ЭСК in situ. При дифференцировке в культуре они дают лишь "природные" линии клеток, которые встречаются в организме взрослого и человека. Никаких новых типов клеток или неизвестных линий дифференцированных клеток из ЭСК не возникает in vitro, что снижает риск осложнений и повышает безопасность клеточной терапии.

По дифференцировочному потенциалу СК делят на:

·        Тотипотентные, более ранние ЭСК (до 4 дней после оплодотворения) дифференцируются в любую из линий специализированных клеток органов. Необходимо подчеркнуть, что ЭСК in vitro не продуцируют клеток трофобласта, плаценты, т.е. потенции генома ЭСК меньше зиготы.

·        Плюрипотентные ЭСК дают более ограниченный спектр фенотипов. Например, мезенхимальные стволовые клетки, локализованные в опорно-сосудистом каркасе органов, дифференцируются в культуре только в клетки хряща, кости, кардиомиоциты и миоциты. Плюрипотентность сохраняется до 5-8 недели внутриутробного развития

·        Монопотентные стволовые клетки (мышц, жировой ткани, периферических нервов) созревают до одного преобладающего фенотипа клеток.

·        Региональные стволовые клетки взрослого организма наделены мультипотентностью - плюрипотентностью, которая находится в пределах клеточного состава органа-реципиента. Так, пересадка гематогенных стволовых клеток в мозг, сердечную или скелетную мышцу приводит к образованию тканеспецифичных ростков донорской ткани в органах реципиента [1].

Все специализированные клетки организма происходят из стволовых клеток. Во всех органы взрослого человека и млекопитающих имеются "хранилища" зародышевой ткани в виде микровкраплений стволовых клеток. В здоровой ткани запасы ЭСК обеспечивает смену патологических клеток на новые здоровые популяции. Апоптоз изношенных клеток в сочетании с обновлением клеточных популяций считается главным механизмом защиты от болезней [2]. Регенерация органов практически невозможна за счет резерва собственных дифференцированных клеток. Своевременное обновление здоровых клеток является чрезвычайно важным условием здоровья и долголетия многоклеточного организма.

Важнейшей характеристикой незрелых ЭСК в культуре является высокий потенциал пролиферации. Рост ЭСК в культуре идет клонами. При делении СК возможно образование двух клеток:

§  стволовой и коммитированной - определенной на неизменный путь дифференцировки [3].

§  двух СК;

§  двух дочерних клеток, вступающих в дифференцировку.

Только в клоне сохраняется микроокружение, позволяющее стволовым клеткам удерживать необычно высокий генетический потенциал. Одиночные клетки, покидая клон, неизбежно дифференцируются под влиянием микроокружения. Большинство новых фенотипов возникает по периферии клонов. В каждом клоне клетки одновременно дифференцируются в разные фенотипы. Существенно, что тотипотентность клона больше тотипотентности отдельных ЭСК.

 

1.2 Основные источники и способы выделения ЭСК

В начале 70-х годов ХХ века Л. Стивенс обнаружил высокую частоту спонтанного возникновения тератокарцином (ТК) в половых зачатках мышей. Среди конгломератов опухолевых клеток он наблюдал появление неорганизованных популяций различных дифференцированных клеток. Спонтанно возникшие тератокарциномы в культуре росли клонами пролиферирующих плюрипотентных клеток, из которых часть подвергалась спонтанной дифференцировке в специализированные клетки (производные всех трех зародышевых листков). Стивенс первый высказал догадку, что дифференцированные клетки образуются не из раковых клеток, а из малой примеси пролиферирующих плюрипотентных половых зародышевых клеток, которые он описал как "эмбриональные стволовые клетки" (ЭСК) [2].

В 1975 г Минц было доказано, что введение предимплнатационных зародышей мыши в любую ткань вне матки ведет к образованию опухоли из части клеток зародыша - эмбриокарцином (ЭК). Высокоочищенные линии эмбриокарциномы были получены в результате многочисленных пассажей культуры. Авторы выявили сходство поведения и фенотипа ЭК и ТК. В культуре плюрипотентные клетки размножались клонами, причем часть клеток, покидавших клоны, подвергалась разнообразной спонтанной дифференцировке. При этом клетки в клоне продолжали интенсивно самообновляться после многочисленных пассажей. Таким образом было доказано, что плюрипотентность наследуется новыми поколениями клеток, возникающими в клоне, однако быстро теряется вне клонов [2]. В дальнейшем было изолировано более 100 линий эмбриокарцином и тератокарцином.

Качественные сдвиги в получении ЭСК возникли в 1998 г после изолирования бессмертных линий ЭСК человека под руководством Томсона и Герхарда. В 1998 г институт репродуктивной биологии в Норфолке (Канада) первым наладил производство бластоцист человека из банка спермы и яйцеклеток, изолировал 5 линий ЭСК из замороженных бластоцист.

Для неограниченного размножения ЭСК в культуре в ростовой среде должны присутствовать три фактора:

)        интерлейкин-6;

2)      фактор стволовых клеток (SCF);

)        лейкозингибирующий фактор (LIF).

ЭСК должны выращиваться на подложке (фридере) из эмбриональных фибробластов в присутствии фетальной телячьей сыворотки [4].

Ранние (предимплантационные) зародыши и фетальная абортная ткань остаются главными источниками ЭСК. У зародыша на стадии бластоцисты впервые четко разделены тотипотентные стволовые клетки эмбриобласта и поддерживающие клетки трофобласта.

Лишь небольшая часть клеток эмбриобласта бластоцисты сохранет тотипотентность.1-2% клеток удается переводить в бессмертную самовоспроизводящуюся линию ЭСК [2]. Получение из эмбриобласта линии ЭСК начиналось с механического отделения эмбриобласта от трофобласта. Затем фрагменты эмбриобласта помещали на фидер без факторов, ограничивающих пролиферацию тотипотентных клеток. В дальнейшем клетки разобщались и пересаживались на новый фридер, на котором таким образом получали стабильные культуры СК.

Нейросферы, выделенные из фетальной мозговой ткани 8-12 нед. и 17-21 нед. гестации, характеризовались весьма выраженной морфологической и иммунофенотипической гетерогенностью (различные размеры клонов и формы клеток в клонах).

При длительном культивировании НСК наблюдали отпочковывание новых клонов из старых.

Не только фетальная мозговая ткань может быть источником НСК. В 1990 г П. Бартлетт впервые предложили метод селективного выделения клоногенной культуры НСК из мозга эмбрионов и взрослых животных. С помощью бессывороточной среды, содержащей ростовые факторы, удалось на первом этапе культивирования избавиться от других примесных клеток. Это был очень важный успех, т.к. смешанное культивирование НСК и дифференцированных клеток вело к быстрой гибели, либо спонтанной дифференцировке НСК.

Из эмбрионального и взрослого мозга человека Э. Лайвеллом была выделенна клоногенная культура НСК с фенотипом астроглии и жизнеспособные нейросферы из длительно хранившейся нервной ткани (4-6 дней при +4 С).

Кора больших полушарий постнатального мозга является богатым источником нейросфер и других популяций, инициирующих образование клонов в культуре. Даже хирургические биоптаты позволили регулярно изолировать НСК из мозга оперированных людей любого возраста.

Выводы

СК являются предшественниками всех тканей организма. СК имеют минимальный фенотип, обладают способностью к неограниченному самообновлению. Их геном обладает тотипотентностью и низкой частотой спонтанных мутаций. По способности к дифференцировке СК разделяются на тоти-, поли-, мульти-, монопотентные. Дифференцировка клеток определяется их микроокружением. СК имеются во всех тканях взрослого организма, где обеспечивают замену патологических клеток. Возможно успешное культивировании СК in vitro. Несмотря на различные способы получения ЭСК, основным методом является получение их из эмбриональной печени, что несет огромную моральную ответственность.

цирроз печень стволовая клетка

2. Характеристика цирроза печени и традиционных методов лечения

2.1 Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих гепатоцитов, формированием узлов регенерации паренхимы, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы печени и ее сосудистой системы.

Основными причинами ЦП являются:

хроническое злоупотребление алкоголем;

перенесенный вирусный (В, С, D) или аутоиммунный гепатит;

генетически обусловленные нарушения обмена веществ (дефицит a1-антитрипсина, галактоземия, болезни накопления гликогена, гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, врожденная геморрагическая телеангиэктазия - болезнь Рандю-Ослера);

гепатотоксическое влияние химических веществ (4-хлористый углерод, диметилнитросолин и др.) и лекарственных средств (цитостатики, ПАСК, метилдофа, изониазид, ипразид и др.);

длительный венозный застой в печени при сердечной недостаточности ("кардиальный" цирроз);

обструкция внепеченочных желчных путей (развивается вторичный билиарный цирроз печени).

Лечебная программа при циррозе печени

. Этиологическое лечение.

. Лечебный режим.

. Лечебное питание.

. Улучшение метаболизма гепатоцитов.

. Снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций (патогенетическое лечение).

. Угнетение синтеза соединительной ткани в печени.

. Лечение отечно-асцитического синдрома.

. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

. Лечение хронической печеночной энцефалопатии.

. Лечение синдрома гиперспленизма.

. Лечение синдрома холестаза.

. Хирургическое лечение.

 

2.2 Этиологическое лечение

К сожалению, этиологическое лечение ЦП (т.е. исключение этиологического фактора) возможно лишь при некоторых формах ЦП (алкогольном, "застойном", "кардиальном", в определенной мере - вирусном), но при далеко зашедших вариантах малоэффективно.

Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние печени при алкогольном ЦП. Устранение застойной сердечной недостаточности значительно уменьшает проявления ЦП при "кардиальном" варианте. У больных компенсированным вирусным ЦП в фазе репликации вируса целесообразна противовирусная терапия (см. "Лечение вирусного гепатита").

Этиологическая терапия ЦП может улучшить функциональное состояние печени и общее состояние больного, но при длительно существующем ЦП с выраженной портальной гипертензией, значительным нарушением функции печени роль этиотропной терапии невелика.

 

2.3 Лечебный режим

В стадии компенсации и вне обострения рекомендуется облегченный режим труда, запрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня необходим кратковременный отдых, очень важно соблюдение выходных дней, использование отпуска. При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим. В горизонтальном положении усиливается кровоснабжение печени и энтеропортальный кровоток, что способствует активизации регенераторных процессов, уменьшается вторичный гиперальдостеронизм, увеличивается печеночный кровоток.

Больному категорически запрещается употребление алкоголя, а также исключаются препараты, оказывающие отрицательное влияние на печень и медленно в ней обезвреживающиеся (фенацетин, антидепрессанты, транквилизаторы, барбитураты, рифампицин, наркотики и др.). Не показаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства.

 

2.4 Лечебное питание

Больным ЦП назначается полноценное сбалансированное питание в пределах стола № 5. Показано 4-5-разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула

2.5 Улучшение метаболизма гепатоцитов

Этот раздел лечебной программы выполняется при субкомпенсированном и декомпенсированном ЦП, а также у больных с компенсированным ЦП при сопутствующих инфекционных заболеваниях, эмоциональных перегрузках.

В целях улучшения метаболизма гепатоцитов проводятся:

Витаминотерапия

Лечение

Лечение липоевой кислотой и эссенциале

Флавинат

Кобамамид.

Витамин.

Трансфузионная терапия.

 

2.6 Патогенетическое лечение

Для патогенетического лечения применяются глюкокортикоиды и негормональные иммунодепрессанты. Они обладают противовоспалительным действием и подавляют аутоиммунные реакции.

2.7 Угнетение синтеза соединительной ткани в печени

Избыточный синтез соединительной ткани в печени является важнейшим патогенетическим фактором при ЦП. Для подавления избыточного синтеза коллагена в печени в последние годы стали применять колхицин. Он повышает активность аденилатциклазной системы в мембране гепатоцита и усиливает процессы разрушения коллагена.

 

2.8 Лечение отечно-асцитического синдрома

Больному с асцитом назначается постельный режим, что уменьшает явления вторичного гиперальдостеронизма. Ежедневно следует определять суточный диурез, суточное количество принятой жидкости, артериальное давление, частоту пульса, массу тела больного, проводить лабораторный контроль электролитных показателей, а также уровня в крови альбумина, мочевины, креатинина.

2.9 Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Рекомендуются следующие мероприятия:

Строгий постельный режим

Холод на эпигастрий

Увеличение объема циркулирующей крови

Восстановление центральной гемодинамики (внутривенное введение 1-1.5 л полиглюкина со скоростью 100-150 мл в минуту; 200-400 мл нативной плазмы; 100 мл 20% раствора альбумина; 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера). Эти средства вводятся под контролем ЦВД, АД, частоты пульса в суммарном количестве от 1 до 2.5 л в сутки.

Снижение портального давления

Вводится вазопрессин (питрессин) в дозе 20 ЕД в 100-200 мл 5% раствора глюкозы за 15-20 мин. При необходимости повторяют вливание в той же дозе каждые 4 ч. Применяется синтетический аналог вазопрессина глипрессин по 2 мг 6 раз в день.

Гемостатическая терапия

Больному вводятся внутривенно струйно 400-600 мл свежезамороженной плазмы, внутривенно капельно - 5% раствор аминокапроновой кислоты (ацепрамин) по 50-100 мл каждые б ч и ингибитор фибринолиза - контрикал по 100,000 ЕД 2 раза в сутки, используется внутривенное, внутримышечное введение дицинона в разовой дозе 250-500 мг, суточная доза дицинона - до 2500 мг (уменьшает продолжительность кровотечения, способствует остановке капиллярных кровотечений); внутривенно вводится 100-150 мл антигемофильнои плазмы; можно вводить внутривенно струйно 10 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата. С гемостатической целью рекомендуется введение внутривенно капельно 300-500 мл свежезаготовленной крови, промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.

Устранение анемии, возникшей вследствие самой кровопотери и искусственной гемодилюции.

При адекватной терапии кровезаменителями снижение содержания гемоглобина до 50-60 г/л и гематокрита не представляет опасности для жизни больного. При дальнейшем падении гемоглобина производится переливание эритроцитарной массы.

Лазеротерапия и эндоскопическая склеротерапия

Эти методы остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода используются при отсутствии эффекта от вышеизложенной терапии, но могут применяться и с самого начала оказания помощи.

Лазерная коагуляция останавливает кровотечение в 90% случаев. Эндоскопическая склеротерапия заключается во введении в ткани, окружающие вены (перивазально), или непосредственно в расширенные вены (узлы) склерозирующих растворов (склерозант по 0.5-2 мл на инъекцию, в среднем, 7-8 инъекций на курс), что приводит к облитерации варикозных вен. Эндоскопическая склеротерапия варикозных узлов преследует две цели: остановить кровотечение (терапевтическая) и предотвратить рецидивы кровотечения (профилактическая).

Баллонная тампонада

Оказывает гемостатическое действие путем механического сдавления источника кровотечения. При кровотечении, продолжающемся более суток, вводят пищеводный зонд Блэкмора. В связи с опасностью некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5-6 ч и извлекают зонд через 1-2 суток.

Хирургическое лечение

Применяется при отсутствии эффекта от вышеперечисленных методов лечения и продолжающемся кровотечении, что представляет угрозу для жизни больного. В этом случае производится гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка.

Предупреждение энцефалопатии и комы у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Для этого рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью очистительных клизм, введение через зонд в кишечник неомицина по 0.25 г 4 раза в день. Указанные мероприятия уменьшают всасывание из кишечника аммиака и поступление его в кровоток. В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят гемодез, 5% раствор глюкозы.

Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

В целях профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется неселективный b-блокатор пропранолол (анаприлин). Препарат уменьшает печеночный кровоток, при этом снижается портальное венозное давление, уменьшается опасность развития кровотечения.

 

2.10 Лечение хронической печеночной энцефалопатии

Важнейшая роль в развитии печеночной энцефалопатии принадлежит нейротоксическим веществам кишечного происхождения, в частности, аммиаку и предшественникам "ложных" нейромедиаторов ароматическим аминокислотам фенилаланину, тирозину, триптофану, которые не подвергаются печеночному метаболизму из-за наличия портокавальных анастомозов. Последнее обстоятельство позволяет токсическим веществам поступать в кровоток, минуя печень, чему способствует также резкое снижение обезвреживающей функции печени. Нейротоксические вещества угнетают физиологические процессы в мозге, уменьшают продукцию энергии в мозговой ткани, в результате снижается мембранный потенциал мозговых клеток, тормозится передача возбуждения в синапсах, наступает угнетение ЦНС.

2.11 Лечение синдрома гиперспленизма

 

Гиперспленизм - снижение в крови форменных элементов (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) у больных циррозом печени с гепатоспленомегалией. Развитие гиперспленизма обусловлено поражением ретикулоэндотелиальной системы, спленогенным торможением костномозгового кроветворения, образованием антител к форменным элементам крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.

Для повышения числа лейкоцитов в крови применяются стимуляторы лейкопоэза - нуклеиновокислый натрий по 0.3 г 3-4 раза в день от 2 недель до 3 месяцев; пентоксил по 0.2 г 3 раза в день в течение 2-3 недель.

 

2.12 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению циррозов печени:

выраженная портальная гипертензия с варикозно расширенными венами у больных, перенесших кровотечения;

резко выраженная портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода без кровотечения, если выявляется резко расширенная венечная вена желудка;

гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при угрозе его развития (контрастирование венечной вены желудка, особенно широкого диаметра на спленопортограмме в сочетании с высокой портальной гипертензией);

гиперспленизм с критической панцитопенией, не поддающейся лечению консервативными методами, включая преднизолон.

Обычно применяются различные виды портокавальных анастомозов:

мезентерикокавальный, спленоренальный анастомоз в сочетании со спленэктомией или без нее.

У больных ЦП с выраженным гиперспленизмом и с указанием на пищеводно-желудочное кровотечение или при его угрозе накладывается спленоренальный анастомоз с удалением селезенки или производится портокавальный анастомоз в сочетании с артериализацией печени путем одновременного наложения артериовенозного спленоумбиликального анастомоза.

При менее выраженных явлениях гиперспленизма накладывают спленоренальный анастомоз без удаления селезенки в сочетании с перевязкой селезеночной артерии. Больным ЦП с варикозно расширенными венами пищевода и кровотечениями в анамнезе, но с асцитом производится менее травматичная операция - наложение спленоренального анастомоза с сохранением селезенки.

При профузном кровотечении из вен пищевода, не котирующемся консервативно, немедленно производится гастростомия с прошиванием вен кардиального отдела желудка и пищевода.

Спленэктомия производится при резко выраженном гиперспленизме, геморрагическом и гемолитическом синдромах, а также внепеченочных формах портальной гипертензии.

Для усиления регенерации прецирротической и цирротической печени производят частичную ее резекцию. Эта операция выполняется на начальной стадии ЦП с умеренной портальной гипертензией или производится дополнительно вместе с наложением портокавального или спленоренального анастомоза при выраженной портальной гипертензии.

Противопоказания к оперативному лечению циррозов печени

резко выраженная печеночная недостаточность с проявлениями печеночной энцефалопатии;

наличие активного воспалительного процесса в печени по данным клинических, биохимических и морфологических исследований;

прогрессирующая желтуха;

возраст старше 55 лет.

При циррозе печени производится также пересадка печени.

Показания к пересадке печени

цирроз печени в терминальной стадии;

цирроз печени вследствие врожденных метаболических нарушений;

синдром Бадда-Киари;

цирроз-рак.

В настоящее время применяют три метода: пересадку донорской печени на место собственной реципиента (ортотопическая пересадка), пересадку донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (Гетеротопическая пересадка) и временное экстракорпоральное подключение донорской печени к сосудам нижних или верхних конечностей.

В настоящее время в мире произведено более 1000 трансплантаций печени. Наибольшая продолжительность жизни больных, перенесших трансплантацию печени по поводу ЦП, составляет 8 лет. Противопоказания к пересадке печени:

активный инфекционный процесс вне печени;

сопутствующие онкологические заболевания или метастазы опухоли печени;

тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы и легких;

СПИД;

активная репликация вируса гепатита D (угроза инфицирования трансплантата и небольшая эффективность противовирусной терапии при гепатите D).

Выводы

ЦП. - тяжелая неизлечимая болезнь прогрессирование которой трудно задержать. Особенно тяжелый прогноз при остом Ц.П., активно прогрессирующем Ц.П. (часто вирусной этиологии). Лишь в ранние стадии алкогольного, алиментарного, токсического ЦП. может наступить в какой-то степени обратное развитие болезни

3. Сравнительный анализ традиционного лечения и лечения цирроза печени с помощью ЭСК. Пути введения ЭСК

3.1 Хирургическое лечение цирроза печени

Консервативное лечение цирроза печени дает лишь кратковременное облегчение и редко приводит к стойкому эффекту. Поэтому понятно стремление к хирургическому лечению этого заболевания.

Морфологические типы цирроза печени определены у больных со следующей частотой: портальный - у 134 человек (53,3 %), постнекротический - у 67 (26,6 %), билиарный - у 18 (7,1 %), смешанный - у 32 (13 %). По нашим наблюдениям, этиологическими факторами возникновения цирроза печени являлись: вирусный гепатит у 48 % больных, нарушения питания и злоупотребление алкоголем - у 20 %, поражение желчных путей - у 8 %, хроническое отравление вредными органическими веществами - у 4 %, гемодинамические нарушения - у 6 %. Истинную причину заболевания не удалось установить у 14 % больных. По длительности заболевания (с момента появления симптомов цирроза печени, заставивших обратиться к врачу) больные распределились следующим образом: менее 1 года - 78 человек (32 %), от 1 до 5 лет - 96 (38 %), от 5 до 10 лет - 56 (22 %), более 10 лет - 21 (8 %). [7]

Успешное лечение цирроза печени зависит от многих факторов, но, прежде всего от правильной и своевременной диагностики.

Лечебная тактика определялась индивидуально для каждого больного в зависимости от выраженности клинической картины, общего состояния, проявлений активности процесса в печени, степени портальной гипертензии. Главенствующим фактором, влияющим на выбор плана оперативной коррекции, являлась степень повреждения гепатоцитов, функциональное состояние печени, активность, некробиотических процессов в ней, компенсация портальной гипертензии.

Мы согласны с П.Н. Напалковым и соавт. [7] в том, что при выраженной декомпенсации функции печени и активности некробиотических процессов никакая операция не допустима. Этой категории больных показано длительное консервативное лечение, нужно добиться стихания воспалительно-некробиотического процесса в паренхиме печени. Однако обычную симптоматическую терапию, направленную на улучшение дезинтоксикационно-выделительной функции печени и почек, нормализацию обменных процессов, устранение сердечно-легочной недостаточности мы дополняем оперативными вмешательствами на грудном лимфатическом протоке (ГЛП) - наружным его дренированием с проведением лимфосорбции с реинфузией лимфы и созданием лимфовенозных анастомозов (ЛВА). Эти операции проводятся под местным обезболиванием 0,25 % раствором новокаина по А.В. Вишневскому, что позволяет избежать гепатотоксического действия средств общей анестезии. [9] Наружное дренирование ГЛП внесено нами в комплекс лечения больных циррозом печени с прогрессирующей печеночной недостаточностью (оно применено у 16 больных), чтобы добиться быстрейшей инволюции активности процесса в печени, если нет технических возможностей создать ЛВА.

Операция наложения ЛВА проведена у 42 больных при отсутствии или слабом эффекте консервативной терапии. В послеоперационном периоде умерли от печеночной комы 3 больных с дистрофической стадией цирроза печени. Непосредственные результаты этого оперативного метода нас не вполне удовлетворяют. Несмотря на паллиативный характер этой операции, она в комплексе с обычной медикаментозной терапией позволяла добиться относительно стойкой ликвидации отечно-асцитического синдрома или устранить резистентность больного к диуретикам, снижения активности процесса в печени, улучшить белковый и солевой состав крови, компенсировать состояние больных.

Выбирая основной метод лечения у этого контингента больных циррозом печени с мнимым благополучием функционального состояния печени и оценивая клиническую симптоматику, следует обсуждать не показания к консервативной терапии, а противопоказания к операции. Операционный риск при более расширенных вмешательствах на органах брюшной полости у этих больных достаточно большой. Поэтому нами хирургическое лечение цирроза печени у больных, недавно перенесших обострение, у пациентов пожилого возраста, у больных с резистентным к медикаментозному лечению асцитом проводится поэтапно. Первым этапом и являются операции на ГЛП. При необходимости купирования прогрессирования печеночной недостаточности проводилась лимфосорбция (8 больных), а у больных с выраженной желчной интоксикацией - неоднократные гемосорбции (у 12 больных), дренирование брюшной полости кожным лоскутом по Некрасову в модификации клиники (у 11). [7]

После достижения успеха на первом этапе наступавшее улучшение состояния больных в течение 2-3 мес. (больные выписывались, но оставались под контролем клиники) позволяло перейти ко второму этапу оперативного лечения. При выборе метода операции на органах брюшной полости мы учитывали степень поражения печени, наличие или отсутствие в анамнезе кровотечения, асцита, проявления гиперспленизма, размеры селезенки, сопутствующие заболевания, возраст больного.

Реализовать решение этих задач одной операцией невозможно, поэтому проводилось комбинированное хирургическое вмешательство для воздействия на различные проявления цирроза печени.

У 14 больных с выраженным гиперспленизмом произведена сплен-эктомия, сочетавшаяся с органными анастомозами, краевой резекцией печени. В ближайшие дни после операции умерли 3 больных от печеночной комы.

У 11 больных с начальной стадией цирроза печени проведена транспозиция декапсулированнои селезенки в забрюшинное пространство, перевязка левой желудочной артерии, денервация печеночной артерии, краевая резекция печени и оментогепатодиафрагмопексия. Летальных исходов в этой группе больных не было.

У 8 больных с циррозом печени и асцитом, выраженным периспленитом с множеством портокавальных сосудистых связей, выявленных ангиографически до операции, проводилась перевязка селезеночной артерии, левой желудочной артерии, транспозиция декапсулированнои правой доли печени в забрюшинное пространство, оментогепатодиафрагмопексия (у 2 больных оменторенопексия). В послеоперационном периоде умер 1 больной от печеночной комы. [8]

больным с начальной или со сформировавшейся стадией цирроза печени комбинированное хирургическое лечение проведено одноэтапно. Характер операций и ближайшие результаты отражены в таблице. После операционная летальность в этой группе больных составила 14,5 % (умерли 8 больных от развившейся печеночной комы). За период работы центра оперативному лечению подверглись 115 больных циррозом печени. В ближайшем послеоперационном периоде погиб 21 больной (18,2 %): после плановых оперативных вмешательств - 12человек (10,4 %), после операций на ГЛП, предпринятых с целью лечения развившейся печеночной комы, - 9.

Отдаленные результаты хирургического лечения цирроза печени изучены в срок от 6 мес до 2 лет у 56 человек. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 46 пациентов (82,1 %). У 10 больных отмечены рецидив асцита, отсутствие положительной динамики со стороны показателей лабораторных данных, жалобы на слабость, что оценено нами как неудовлетворительный результат.

Анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения цирроза печени с учетом длительности анамнеза и данных комплексного обследования показывает, что положительные результаты могут быть получены у больных с коротким анамнезом и умеренно измененной функцией печени.

% умерших в послеоперационном периоде и 17,9 % пациентов с неудовлетворительными результатами в отдаленном периоде болели циррозом печени от 5 до 10 лет и неоднократно лечились в терапевтических стационарах.

 

3.2 Лечение цирроза печени с помощью ЭСК

Цирроз печени является тяжелым осложнением заболеваний печени. Эта проблема всегда находилась в центре внимания медицинских дисциплин. Однако эффективность предложенных методов консервативного и оперативного лечения небольшая и поэтому летальность при возникновении тяжелых форм достигает 70-90%. Применение клеточной терапии при циррозе печени на протяжении последних десятилетий рассматривается в качестве перспективного метода коррекции который предшествует ортотопической трансплантации печени или даже составляет альтернативу хирургической процедуре в силу технической доступности, обратимости, возможности использования клеток одного донора для многих реципиентов. [2] Применение клеток эмбриональной печени для коррекции цирроза печени опробовано в эксперименте и нашло свое применение в клинике.

Путем экспериментов на животных установлено, что введение криоконсервированных клеток эмбриональной печени животным с экспериментальным циррозом печени приводит к активации возобновительных процессов в печени. [5]

Исследовано, что у животных с частичной гепатектомией наблюдается усиления синтеза ДНК и ускорения восстановления массы органа.

Доказано, что у животных с экспериментальным циррозом активация репаративного процесса в пораженном органе сопровождается улучшением биоэнергетических параметров и нормализацией биохимических показателей крови. [2]

Выявлено, что трансплантация криоконсервированных клеток эмбриональной печени приводит к снижению интенсивности перекисного окисления липидов в крови крыс на всех моделях печеночной недостаточности. На основании модели частичной гепатектомии показано, что данный эффект обусловлен изменением активностей неферментативной и ферментативной компонентов антиоксидантних систем в печени и крови крыс. [3,2]. Установлено, что трансплантация гепатоцитов свежи изолированных и после гипотермического сохранения приводит к восстановлению массы печени, увеличения содержимого гликогена в гепатоцитах, значительного сокращения гексеналового сна, нормализации содержимого общего билирубина, уменьшения количества лейкоцитов в периферической крови частично гепатотектомированных крыс.

Доказано, что введения криоконсервированных клеток эмбриональной печени оказывает содействие восстановлению массы печени, увеличению содержимого гликогена в гепатоцитах, нормализации детоксикационой функции, исследованной за продолжительностью гексеналового сна и уровнем средних молекул в сыворотке крови частично гепатотектомированных крыс. [2,4]

                   1                          2

Рис.1. Состояние печени через 2 недели и 5 недель после немедленной трансплантации эмбриональных клеток мышам с токсическим циррозом печени.

Видно уменьшение зоны фиброза [6]

Установлено положительное влияние криоконсервированных клеток эмбриональной печени на показатели перферичной крови: увеличения количества эритроцитов, содержимое общего и фетального гемоглобина, нормализацию протромбинового времени, содержимое общего белка и количества лейкоцитов. [4]

Применение этой технологии на примере клинической практики Института клинической иммунологии СО РАМН:

Трансплантационное лечение было проведено 12 больным (7 мужчинам и 5 женщинам в возрасте от 18 до 80 лет) с диффузными заболеваниями печени разного генеза. У 10 больных заболевание сопровождалось клинико-биохимическими проявлениями печеночной недостаточности (прил.1).

Жизнеспособные клетки, полученные из фетальной печени, вводили капельно в кубитальную вену. Двум больным с циррозом печени, одному с хроническим вирусным гепатитом и одному больному с хроническим холестатическим гепатитом трансплантация была осуществлена дважды.

После трансплантационного лечения пациенты находились под наблюдением в течение года, положительные сдвиги в состоянии пациентов были отмечены уже в течение первой недели после трансплантации. На 2-3-е сутки все больные отмечали субъективное улучшение самочувствия. У них повысился эмоциональный тонус, улучшился сон и аппетит. У 5 пациентов снизился, а у 2 исчез кожный зуд.

У всех пациентов уменьшались симптомы общей интоксикации и проявления геморрагического синдрома, а также признаки энцефалопатии. [4]

Уже через 2 суток после трансплантации достоверно зафиксировано увеличение в крови уровня общего белка, причем рост альбуминовой и глобулиновой фракций происходил равномерно, указывая на нормализацию белково-синтезирующей функции печени.

В анализах крови регистрировались сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, увеличение абсолютного числа лимфоцитов и в меньшей степени моноцитов. [4]

Параллельно происходила нормализация параметров клеточного и гуморального иммунитета.

Отмечено некоторое увеличение гемоглобина и количества эритроцитов.

Ультразвуковое исследование печени и селезенки в ранние сроки (до месяца) после трансплантации, достоверного сокращения размеров органов не выявило.

Уменьшение размеров печени и селезенки зафиксировано у двух больных с циррозом печени и у одного больного с хроническим вирусным гепатитом через 2 месяца после повторной трансплантации.

Улучшение после однократной трансплантации носило временный характер и имело длительность до 2-3 месяцев. Значительно более стойкий и длительный положительный эффект наступал после двух трансплантаций. [3, 2]

1 2

Рис.2. Препараты печени за два месяца до [1] и через месяц после [2] трансплантации клеток эмбриональной печени.

Аллергических реакций на введение клеток, а также каких-либо осложнений трансплантационного лечения отмечено не было. [3]

 

3.3 Пути введения ЭСК

Существуют различные способы введения стволовых клеток в пораженные ткани:

·        Первый - введение стволовых клеток, когда во время операции осуществляется подсадка стволовых клеток непосредственно в пораженную печень.

·        Ко второй группе можно отнести все остальные методы, и в том числе - введение стволовых клеток в периферическое русло пациента.

У каждого из методов есть свои преимущества, связанные с особенностями заболевания, возраста пациента, вида тканей-мишеней и др. Поэтому способ введения стволовых клеток подбирается для каждого пациента индивидуально.

При введении стволовых клеток во взрослый организм и приживлении их среди стареющих и патологически измененных клеток организма создается неповторимая ситуация - на клетки организма начинают действовать мощные факторы развития и обновления, клетки продолжают жить, начинают делиться и выделять биологически активные вещества в течение длительного времени, а часто на протяжении многих лет.

Но в основном принцип основывается на внутривенной или внутрипеченочной трансплантации низкодифференцированных (стволовых) клеток, полученных либо из фетальной ткани, либо из костного мозга пациента.

Выводы

На данном этапе развития медицины мы не можем положиться на традиционное и хирургическое лечения цирроза печени. По тому, что они не только не приводят к желаемым результатам, но и являются очень травматичными. В то время как трансплантация ЭСК приводит к более положительным результатам, не вызывает осложнений и аллергических реакций. И уже на вторые сутки после введения У всех пациентов уменьшались симптомы общей интоксикации, повысился эмоциональный тонус, улучшился сон и аппетит.

Заключение

В настоящее время известно несколько классификаций стволовых клеток, в основу которых положены различные свойства и качества СК.

Циррозы печени - прогрессирующие заболевания печени, характеризующиеся дистрофией или некрозом печеночных клеток. Все традиционные методы лечения цирроза печени не являются эффективными т.к. не дает окончательного выздоровления пациента и дает меньше осложнений.

Область применения клеточной терапии достаточно широка: при циррозе печени доказан положительный эффект от введения ЭСК.

Список использованной литературы

1.      Петренко А.Ю., Грищенко В.И. Трансплантация стволовых клеток - терапия XXI века // Проблемы криобиологии. 2001, №2, с 3-12

2.      Репин В.С., Ржанинова А.А., Шаменков Д.А. Эмбриональные стволовые клетки: фундаментальная биология и медицина. М.: "Реметэкс", 2002, 176 с.

.        Цымбалюк В.И., Медведев В.В. Нейрогенные стволовые клетки: Монография. - К.: "Коваль", 2005, 596 с.

.        Кухарчук А.Л. Стволовые клетки и регенеративно-пластическая медицина // Транслантологія Том 7, №3, 2004, с.76-89

.        Виноградова О.С. Клинические аспекты нейротрансплантации // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 1990, Том 40, вып.2, с 403-409

6.      Poltavtseva R. A. et al. Evaluation of progenitor cell cultures from human embryos for neurotransplantation // Developmental Brain Research, 134 (2002), p.149 - 154

7.      Остроумов А.А. Клинические лекции // Москва 1985

.        Кабанов Н.А. О циррозе печени // Москва 1994

.        Клеин И. Гипертрофический жировой цирроз печени // т.16 с 733 1992

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

 

Таблица. Характеристика пациентов

Диагноз	Число больных	Патологический процесс		Печёночная недостаточность
		активный	неактивный
Хронический вирусный гепатит	4	2	2	4
Хронический холестатический гепатит	1	1	-	1
Цирроз печени вирусной этиологии	6	4	2	4
Алкогольный цирроз печени	1	1	-	1
ВСЕГО	12	8	4	10