Качество профилактического консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения
Федеральное
агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное
Образовательное Учреждение
Высшего
Профессионального Образования
Московская
медицинская академия имени И.М.Сеченова
Факультет
управления здравоохранением
Кафедра
общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины
Курсовая
работа
Качество
профилактического консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых
заболеваний в первичном звене здравоохранения
Исполнитель:
слушатель программы профессиональной
переподготовки по специальности
«Организация здравоохранения и
общественное здоровье»
Калинина А.М.
Научный руководитель:
Ильченко И.Н., д.м.н., профессор
Москва -
2008
Оглавление
Список сокращений
Введение
Глава 1 Обзор и анализ литературы по
проблеме
Глава 2. Материал и методы
исследования
Глава 3 Полученные результаты
исследований
3.1 Осведомленность пациентов о
заболевании и факторах, влияющих на прогноз
.2 Оценка качества профилактического
консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном
звене здравоохранения
Выводы
Список литературы
Список сокращений
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
БСК - болезни системы кровообращения
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ГХС - гиперхолестеринемия
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ - индекс массы тела
МИ - мозговой инсульт
МТ - масса тела
ОМС - обязательное медицинское страхование
ОХС - общий холестерин
СД - сахарный диабет
СМИ - средства массовой информации
САД - систолическое артериальное давление.
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ФА - физическая активность
ФР - факторы риска
Введение
В последние десятилетия в России по сравнению с
другими развитыми странами прогрессивно растет заболеваемость, инвалидность и
смертность населения от основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), доля которых
в структуре смертности достигает почти 90% и в связи с чем вопросы профилактики
этих заболеваний имеют большое медико-социальное значение и оцениваются как
приоритетные задачи общества в целом и, в первую очередь, службы
здравоохранения не только в России, но и в других странах [1, 2, 3].
На службы здравоохранения возлагаются в первую
очередь задачи медицинской профилактики, выполнение которых позволит в рамках
профессиональной сферы деятельности медицинских работников повысить качество
профилактической помощи населению. Вопросы качества профилактики основных НИЗ в
первичном звене здравоохранения с позиции оценки и управления рассматривались в
более ранних публикациях [4].
В повышении информированности пациентов по
вопросам профилактики заболевания ведущая роль должна принадлежать врачам
первичного звена здравоохранения наряду со СМИ. Именно в этом вопросе
существует слабое звено -профессиональные знания, навыки и умения медицинских
работников поликлинического звена большинством исследователей оцениваются как
недостаточные для эффективной профилактической работы. [5,6].
В работе рассматриваются вопросы оценки качества
медицинской профилактической помощи в первичном звене здравоохранения на
примере одной технологии - профилактического консультирования. Эти задачи
медицинской профилактики тесно смыкающиеся с повседневной реальной практикой
медицинских работников амбулаторной службы [26].
Глава 1. Обзор и анализ литературы по проблеме
Основные ФР, влияющие на развитие ССЗ связаны с
образом жизни и привычками: избыточным потреблением насыщенных жиров, соли и
алкоголя, низкой ФА, курением, с избыточной МТ, психоэмоциональными и другими
факторами [14,15].
Среди поведенческих ФР развития ССЗ, в том числе
и АГ, в особую группу выделяют алиментарные ФР. Прежде всего, к ним относят
нерациональное питание с чрезмерным потреблением животных (насыщенных) жиров и
поваренной соли. Кроме того, важную роль играет недостаток овощей и фруктов в
рационе, результатом чего становится недостаток ряда витаминов и
микроэлементов. Несбалансированность энерготрат и энергопотребления также
относятся к алиментарным ФР АГ [16,17,18].
Избыточная МТ повышает риск развития АГ
приблизительно в 2-6 раз [19,20]. Избыточный (на 30-65%) вес тела определяет
частоту развития АГ в популяциях многих стран.
Помимо алиментарных, важными поведенческими ФР
АГ являются низкая ФА и курение.
В последние годы становятся распространёнными
состояниями симптомы тревоги и депрессии, ухудшающие прогноз АГ [21, 22].
Таким образом, наряду с хорошо известными
фактами в отношении развития и профилактики ССЗ, недостаточно изучена ситуация
с консультированием врачами первичного звена пациентов, обращающихся за медицинской
помощью в повседневной практике, по поведенческим ФР, подлежащим коррекции.
Оценка именно этой ситуации может быть положена в основу ресурсного
планирования объемов и направленности профилактических технологий и услуг в
реальной практике.
Основными индикаторами качества профилактической
медицинской помощи в здравоохранении принято считать не только количественные
показатели объемов, но и такие характеристики как адекватность, действенность,
эффективность, результативность, оптимальность, преемственность и
непрерывность, удовлетворенность, доступность [7, 8].
Известно, что индикаторы и показатели
деятельности по профилактике и укреплению здоровья зависят от уровня оценки [4,
7]. Немаловажно внедрять все уровни оценки - от территориальных (региональных),
до местных и индивидуальных. Оценка качества профилактической медицинской
помощи в первичном звене здравоохранения основывается на унификации оценки
профилактических технологий. Однако, если в отношении таких видом медицинской
помощи как лечебная, диагностическая, реабилитационная индикаторы качества
опираются на хорошо известные и реализуемые в повседневной деятельности
учреждений отечественного здравоохранения виды медицинской помощи (услуги) и
имеющиеся и разрабатываемые стандарты [6,7, 10] то в отношении профилактической
помощи этот аспект разработан еще не достаточно. Особенно в отношении
профилактики основных НИЗ требуется конкретизация технологий и услуг,
формирования инструментов измерения и оценки, возможно с учетом имеющегося в
этой области международного опыта [10,11,12,13,14].
Профилактическое консультирование, направленное
на укрепление здоровья и профилактику основных НИЗ или в иной терминологии
«гигиеническое обучение и воспитание» может быть индивидуальным или групповым -
школы здоровья для пациентов или лиц с факторами риска [2, 11]. Медицинские
услуги по профилактическому консультированию нашли отражение в МКБ-10 в классе
XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения
здравоохранения». Так, в частности МКБ-10 содержит большинство вопросов
консультирования по поведенческим факторам риска, что считается основным в
вопросах коррекции факторов риска НИЗ, например, консультирование по вопросам
питания и соответствующее наблюдение (Z 71.3); консультирование и наблюдение по
поводу курения (Z71.6); употребление табака (Z 72.0); недостаток физической
активности (Z 72.3); неприемлемый пищевой рацион и вредные привычки в приеме
пищи (Z 72.4) и др. [15].
К сожалению, наличие позиций профилактического
консультирования в МКБ-10 еще не определяет возможности его реального внедрения
в рутинную практику. И ключевым вопросом в данной проблеме является вопрос
финансирования этого вида медицинской деятельности, что невозможно без
разработанного механизма ее оценки и научно обоснованного расчета потребностей.
Известно, что потребности существенно
различаются в зависимости от видом медицинской помощи - если потребности в
одних видах медицинской помощи определяются сугубо медицинскими причинами
(неотложная, диагностическая, лечебная, реабилитационная помощь), то другие
виды помощи определяются в большей степени психологическими, поведенческими,
социальными и др. немедицинскими факторами (профилактическая, медико-социальная
помощь и др.).
Любая медицинская технология, в том числе и
профилактическая, должна быть ориентирована на потребителя и оцениваться также
по таким параметрам, как восприятие самим пациентом, обеспечение врачебной
этики и безопасности, соблюдение свободы выбора, предотвращения излишних
расходов [5]. Одним из основных принципов системы общего управления качеством
считается принцип формирования системы здравоохранения под влиянием
нужд/потребностей пациентов. Именно поэтому в большинстве определений качества
отражается позиция пациента и необходимость оценки его потребностей [5].
Сложным вопросом является вопрос понятия потребности с позиции пациентов,
особенно если речь идет о профилактической помощи.
Потребности пациента могут быть объективные
(связанные с болезнью, медицинские показания), которые оценивает врач и
субъективные (готовность пациента к медицинским вмешательствам). Каково
соотношение этих потребностей? Очевидно, что при разных состояниях оно
различно. Так, например, у пациентов с инфарктом миокарда они могут
практические совпадать, а у пациента с поведенческим фактором риска (ФР)
существенно различаться. Поэтому проблема оценки потребностей пациентов
особенно актуальна в профилактической медицине. Нужно ли оценивать эти
потребности отдельно? С точки зрения ресурсного обеспечения профилактики,
безусловно, да.
Одними из основных первостепенных показателей
качества профилактики основных НИЗ в первичном звене здравоохранения считается наличие
и доступность консультирования по вопросам коррекции ФР как технологии
профилактического консультирования [6,7], а также способность удовлетворять
потребность в этом виде профилактической медицинской помощи ожиданиям
службы здравоохранения/общества и пациента. Индикаторами данного показателя
могут быть избраны не только распространенность заболеваний и поведенческих
привычек, формирующих факторы риска НИЗ и определяющих прогноз; но и такие
характеристики как:
• Осведомленность об основных ФР НИЗ;
·
Источники
получения медицинской информации о ФР;
·
Факт
получения конкретной квалифицированной информации о ФР от медицинских работников,
направленной на снижение риска осложнений;
·
Отношение
к здоровью как жизненной ценности;
Показатели эффективности профилактической помощи
('медицинской, социальной и экономической) могут быть оценены также с
использованием показателей исходов, но только спустя определенный период
времени, но не менее чем через 4-5 лет на популяционном уровне и не менее чем
через 2-3 года на уровне отдельных категорий/групп пациентов.
Причина в том, что особенностью профилактической
помощи является ее вероятностная направленность, отсроченность и малая
ощутимость эффекта как для пациента, так и для врача. Иными словами
профилактическая помощь в новых условиях рыночных отношений выступает как неосознанная
потребность, что затрудняют и оценку профилактической помощи [4].
Цель настоящей работы: оценить
качество профилактического консультирования по ФР основных НИЗ, в частности
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в первичном звене здравоохранения на
основе медико-социологического опроса лиц трудоспособного возраста,
обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения по месту жительства.
профилактическое
консультирование сердечный заболевание
Глава 2 Материалы и методы
Проведено комплексное медико-социологическое
исследование
опрос случайной выборки амбулаторных больных с
АГ (п=194, отклик 92%);
опрос случайной выборки посетителей поликлиники
трудоспособного
возраста на базе территориальных поликлиник г.
Москвы и г. Иваново. В опрос были включены все лица трудоспособного возраста
(мужчины 20-59 лет, женщины 20-54 лет).
Опросы проводились по самозаполняемым
вопросникам, анонимно, в присутствии интервьюера.
При анализе полученных данных нами были выделены
следующие четыре показателя качества профилактического консультирования
(индикаторов качества профилактической помощи - наличия, доступности,
удовлетворенности):
1. Осведомленность
о ФР - доля пациентов, осведомленных об имеющихся у них
ФР (в % от числа обследованных).
2. Потребность
в профилактическом консультировании - доля пациентов,
имеющих ФР, считающих, что им необходима их коррекция и нуждающихся в помощи
специалиста по их коррекции (в % от числа всех обследованных).
3. Охват
профилактическим консультированием - доля пациентов,
получивших рекомендации по коррекции основных поведенческих ФР ССЗ в ходе
профилактического консультирования (в % от числа всех обследованных).
4. Полнота
удовлетворения потребности в профилактическом консультировании -
доля пациентов, получивших профилактические рекомендации (в % от числа тех, кто
испытывал потребность в коррекции имеющегося у него ФР и нуждался в помощи
специалиста). Статистическая обработка данных проводилась с использованием
программы Statistica 6.O.
Глава 3 Полученные результаты исследования
.1 Осведомленность пациентов о заболевании и
факторах, влияющих на прогноз
Средний возраст опрошенных пациентов с АГ
составил 47,3 + 7,6 лет. Большинство опрошенных составили женщины - 73,7%,
мужчины - 26,3%. Из числа опрошенных 60,2%о имели среднее образование и 39,8% -
высшее.
Значительная часть опрошенных пациентов (68,5%)
назвала среди ФР АГ хронический стресс. Осведомленность о других ФР оказалась
очень низкой - об негативном влиянии на АГ избыточного употребления соли знали
только 10,8% больных, о курении - 10,3%, низкой ФА - 7,7%.
Осведомленность больных АГ о конкретных
рекомендуемых нормативах ФР также оказалась крайне недостаточной, особенно в
отношении биологических ФР: нормы массы тела правильно назвали 78,9% пациентов,
АД - 78,4%, общего ХС -9,3%, глюкозы- 24,7%.
Наиболее частым источником получения пациентами
медицинской информации в отношении АГ оказались СМИ (44,3%) больных, рисунок 1.
Рис. 1. Источники получения больными с АГ
медицинской информации
Одна треть больных (31,4%) получают информацию
от членов семьи и только 30,4% от медицинского персонала.
Большинство курящих (69,4%) выразили желание
бросить курить, причем большинство их них (около 70%) нуждаются в помощи врача
при отказе от курения.
Более половины пациентов, испытывающих частые
психоэмоциональные напряжения (57,8%;) нуждались в помощи специалиста и
поддержке. Абсолютное большинство пациентов (79,9%) выразили желание получать
больше информации о заболевании и оздоровлении. Факторы риска были значительно
распространены среди пациентов с АГ: курили 22,2%, ежедневно испытывают стресс
22,8%, низкая ФА отмечена у 10,1%, регулярно досаливают приготовленную пищу
34,2%, имеют избыточную массу тела 78%. Регулярность посещения врача оказалась
недостаточной для обеспечения эффективного контроля АГ (почти половина
пациентов (41,8%) вообще не обращались к врачу в течение последнего года, лишь
12,9% пациентов посещали участкового врача 3 и более раза в год.
Несмотря на то, что большинство пациентов
(72,7%) во время посещения врача получали не только рекомендации по
медикаментозному лечению, но и советы по изменению привычек, влияющих на
здоровье (сокращение животных жиров и поваренной соли в пищевом рационе,
увеличение ФА, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, контроль над
стрессом), выполняли их регулярно только 27,3%, не выполняли совсем -19,6%..
Ежедневно принимали назначенные препараты только
21,6% пациентов. Большинство пациентов (78,4%) принимали антигипертензивную
терапию нерегулярно или курсами (либо так советовал врач, либо сам больной
выбирал режим приема).
Следует подчеркнуть, что большинство опрошенных
пациентов (84,3%) считают наиболее предпочтительной формой получения
медицинской информации беседу с врачом. Однако, при объяснении пациентам особенностей
организации группового консультирования (Школ здоровья) половина пациентов
(46,1%) выразили большую заинтересованность посещать Школы здоровья. Четверть
пациентов (23,5%) посчитали лекции ( в традиционной форме) подходящей для себя
формой для получения информации о здоровье (рисунок 2).
Рис. 2. Предпочтительные формы получения
медицинской информации о здоровье среди опрошенных
Таким образом, для реализации эффективного
контроля АГ в амбулаторной практике обоснована потребность в совершенствовании
уровня знаний и практических навыком пациентов с АГ в отношении как режимов
приема препаратов, так и поведенческих ФР, в которых лежат корни основные ФР
развития АГ. Следует отметить, что выявленные приоритеты в потребности новых
знаний и навыков не могут быть обеспечены обучением традиционными методами
(памятки, плакаты и пр.). Возникают требования новых форм, в частности,
эффективной форма интерактивного группового консультирования (обучения) в
режиме Школы здоровья, обеспечивающей реализацию форм обратной связи,
обсуждения, дискуссий, обмена мнениями и пр. формы активного обучения, что
наиболее эффективно при обучении взрослых пациентов.
3.2 Оценка качества профилактического
консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном
звене здравоохранения
Всего было опрошено 641 чел. (отклик 84,1%), в
том числе 235 мужчин (36,7% от числа опрошенных) и 406 женщин (63,3%).
Количество пациентов в каждом центре составило: в Москве 395 чел., в Иваново
246 чел.
Средний возраст обследованных лиц - 39,2±10,7
лет, в том числе обследованных в Москве 40,2±10,5 лет, в Иваново 38,5±13,8
лет,р>0,05.
Достоверных различий в возрасте всех
обследованных женщин (39,9±10,3 лет) и мужчин (39,1±11,5 лет) также не было,
р>0,05.
Осведомленность о ФР. В
целом по выборке и по регионам изучен уровень осведомленности пациентов
поликлиник о некоторых показателях здоровья и имеющихся у них ФР, определяемых
по биологическим параметрам (уровне артериального давления-АД, холестерина и
глюкозы), таблица 1.
Таблица 1. Осведомленность пациентов первичного
звена здравоохранения о некоторых биологических параметрах.
Осведомленность
пациентов о некоторых биологических параметрах их здоровья
|
Москва
|
Иваново
|
ВСЕГО
|
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
Оба
пола
|
Артериальное
давление
|
229
|
58,0
|
153
|
62,2
|
382
|
59,6
|
Общий
холестерин
|
104
|
26,3*
|
21
|
8,5*
|
125
|
19,5
|
Глюкоза
|
111
|
28,1*
|
34
|
13,8*
|
145
|
22,6
|
395
|
100,0
|
246
|
100,0
|
641
|
100,0
|
|
Мужчины
|
|
|
|
|
Артериальное
давление
|
63
|
46,7
|
54
|
54,0
|
117
|
49,8'
|
Общий
холестерин
|
34
|
25,2*
|
7
|
7,0*
|
41
|
17,4
|
Глюкоза
|
32
|
23,7*
|
11
|
11,0*
|
43
|
18,3'
|
ВСЕГО
обследованных
|
135
|
100,0
|
100
|
100,0
|
235
|
100,0
|
:
|
Женщины
|
|
|
|
|
Артериальное
давление
|
166
|
63,8
|
99
|
67,8
|
265
|
65,3'
|
Общий
холестерин
|
70
|
26,9*
|
14
|
9,6*
|
84
|
20,7
|
Глюкоза
|
79
|
30,4*
|
23
|
15,8*
|
102
|
25,Г
|
ВСЕГО
обследованных
|
260
|
100,0
|
146
|
100,0
|
406
|
100,0
|
*р<0,05 между регионами
'р<0,05 между мужчинами и женщинами
При анализе полученных результатов выявлено, что
об уровне своего АД знали 59,6% пациентов, об уровне холестерина - 19,5%, а об
уровне глюкозы крови - 22,6%. Уровень осведомленности мужчин и женщин
различался. Так, об уровне своего АД знали 65,3% женщин и 49,8% мужчин
(р<0,05), о холестерине - 20,7% и 17,4% (р>0,05) соответственно, о
глюкозе - 25,1% и 18,3% (р<0,05), таблица 1. Не выявлено существенных
различий осведомленности пациентов о ФР в сравниваемых центрах об уровне
артериального давления. В то же время частота осведомленности об уровне
холестерина и глюкозы крови достоверно различалась в 2-3 раза, таблица 1. Так,
в Москве уровень своего холестерина знали 26,3% пациентов, в Иваново - 8,5%
(р<0,05). Свой уровень глюкозы крови знали 28,1% опрошенных посетителей
поликлиник г. Москвы, и только 13,8% пациентов г. Иваново (р<0,05).
Выявленные закономерности аналогичны как среди опрошенных мужчин, так и среди
женщин. Можно предположить, что выявленные различия отражают доступность таких
видов профилактического обследования, как биохимические анализы крови. Однако,
для окончательного ответа на этот вопрос требуется дальнейшее специальное
изучение.
Потребность в профилактическом
консультировании. Проведено сопоставление доли
пациентов, имеющих определенные ФР, доли пациентов, готовых к коррекции ФР и
доли пациентов, нуждающихся в помощи специалиста (рисунок 3). В обследованной
выборке курили 35,1%, хотели бросить курить -17,3% всех обследованных (или
48,9% всех курильщиков), нуждались в помощи специалиста - 8,6% всех
обследованных (или 24,2% всех курильщиков). Избыточная масса тела и ожирение
были у 54,6% обследованных пациентов, выразили готовность к снижению массы тела
- 27,9% всех обследованных (или 51,1% пациентов с избыточной массой тела и
ожирением), нуждались в помощи специалиста - 16,2% всех обследованных (или
29,7% пациентов с избыточной массой тела и ожирением). Высокий уровень стресса
отмечали 35,4% обследованных, хотели научиться справляться со стрессом - 29,8%
обследованных пациентов (84,1% пациентов с высоким уровнем стресса), нуждались
в помощи специалиста - 24,7% всех обследованных пациентов (69,6% пациентов с
высоким уровнем стресса).
Выявлена высокая потребность в
получении врачебных рекомендаций информации по вопросам здорового питания
(40,7%), физической активности (27,9%), психоэмоционального напряжения/стресса
(26,0%). В то же время количество пациентов желающих получить дополнительную
информацию о курении и алкоголе оказалось небольшим (7,3% и 5,1%,
соответственно). Выявлены существенные региональные различия потребности в
получении дополнительной информации по факторам риска. Так, в Москве пациенты
первичного звена здравоохранения нуждаются в получении дополнительной
информации в существенно меньшей степени, чем в Иваново. В частности, если в
Москве в получении врачебных советов о питании нуждались 26,6% пациентов
поликлиник, то в Иваново - 48,8%, р<0,05.
Охват профилактическим
консультированием. В
целом по выборке рекомендации по оптимизации питания получили 26,8% пациентов,
об увеличении физической активности - 11,2%, по отказу от курения - 9,5% и по
контролю психоэмоционального напряжения/стресса- 12,2%, таблица 2.
Таблица 2. Частота профилактического
консультирования по основным факторам риска ССЗ в двух центрах в зависимости от
пола
ФР
(профилактическое консультирование)
|
Москва
|
Иваново
|
ВСЕГО
|
|
абс
|
%
|
абс
|
0/
/0
|
абс
|
%
|
Оба
пола
|
Питание
|
99
|
25,1
|
73
|
29,7
|
172
|
26,8
|
Физ.
активность
|
44
|
11,1
|
28
|
11,4
|
72
|
11,2
|
Курение
|
35
|
8,9
|
26
|
10,6
|
61
|
9,5
|
Стресс
|
56
|
14,2*
|
22
|
8,9*
|
78
|
12,2
|
ВСЕГО
обследованных
|
395
|
100,0
|
246
|
100,0
|
641
|
100,0
|
|
\4ужчины
|
|
|
|
|
Питание
|
33
|
24,4
|
27
|
27,0
|
60
|
25,5
|
Физ.
активность
|
13
|
9,6
|
11
|
11,0
|
24
|
10,2
|
Курение
|
19
|
14,1
|
16
|
16,0
|
35
|
Стресс
|
16
|
11,9
|
6
|
6,0
|
22
|
9,4
|
ВСЕГО
обследованных
|
135
|
100,0
|
100
|
100,0
|
235
|
100,0
|
|
Женщины
|
|
|
|
|
Питание
|
66
|
25,4
|
46
|
31,5
|
112
|
27,6
|
Физ.
активность
|
31
|
12,0
|
17
|
11,6
|
48
|
11,8
|
Курение
|
16
|
6,2
|
10
|
6,8
|
26
|
6,4'
|
Стресс
|
40
|
15,4
|
16
|
10
|
56
|
13,8
|
ВСЕГО
обследованных
|
260
|
100,0
|
146
|
100,0
|
406
|
100,0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*р<0,05 между регионами
'р<0,05 между мужчинами и женщинами
При анализе частоты профилактического
консультирования в зависимости от
региона не выявлено достоверных различий по
таким ФР как питание, физическая активность и курение. Консультирование по
коррекции стресса и психоэмоционального напряжения чаще (р<0,05) проводилось
в поликлиниках в г. Москве (14,2%), чем г. Иваново (8,9%), что может быть
связано с особенностями условий проживания в мегаполисе по сравнению с
небольшим городом. По отказу от курения консультирование чаще получали мужчины
(14,9%), чем женщины (6,4%),р<0,05.
Сопоставление частоты
профилактического консультирования с
распространенностью анализируемых ФР в
обследованной выборке отчетливо выявляет недостаточный охват профилактическим
консультированием лиц, обращающихся в поликлинику, как указано выше (рисунок
3).
Таким образом, полученные данные убедительно
свидетельствуют о низком охвате профилактическим консультированием амбулаторных
пациентов и о не использовании в реальной практике имеющихся ресурсов
первичного звена здравоохранения, а именно прямого контакта пациента с врачом,
для обеспечения полноты профилактического консультирования, что может
рассматриваться и как невыполнение прямых функциональных обязанностей
медицинскими работниками, предусматривающих профилактику и коррекцию основных
ФР среди наблюдаемого ими контингента населения поликлиники [24]. Причин такого
низкого охвата может быть множество как объективного, так и субъективного
характера. Однако в рамках настоящей статьи этот вопрос не рассматривается, так
как требует специального изучения с учетом многообразия факторов, формирующих
показатель охвата профилактическим консультированием населения, обращающегося
по различным поводам в амбулаторные учреждения.
Полнота удовлетворения потребности в
профилактическом консультировании. На рисунке 4
представлена доля пациентов получивших рекомендации по модификации образа жизни
из числа обследованных, которые имели соответствующий ФР и хотели его изменить
(получить врачебный совет).
Рис. 4. Полнота удовлетворения потребности в
профилактическом консультировании, в % от числа пациентов, имеющих ФР и
желающих получить врачебный совет но его коррекции.
Таким образом, только каждый пятый курильщик,
готовый к отказу от курения, получал соответствующую рекомендацию терапевта.
Аналогичные соотношения частоты удовлетворения потребности выявлены и в
отношении избыточной массы тела и стресса - только каждый четвертый пациент,
желающий снизить массу и каждый пятый пациент, желающий научиться справляться
со стрессом, получали соответствующие рекомендации терапевта.
Выводы
1. Предложены
количественные показатели качества профилактического консультирования,
отражающие наличие и удовлетворенность профилактической помощью, которые
оценены в условиях реальной практики первичного звена здравоохранения -
осведомленность пациентов об имеющихся у них ФР, потребность, охват и полнота
удовлетворения потребности в профилактическом консультировании.
2. Показана
высокая потребность пациентов в профилактическом консультировании - хотели
бросить курить 48,9% курильщиков, причем каждый второй из них нуждался в помощи
специалиста; выразили желание снизить вес 51,1% пациентов с избыточной массой
тела и ожирением, также каждый второй не мог сделать этого самостоятельно, без
врачебной помощи; хотели научиться справляться со стрессом 84,1% пациентов с
высоким уровнем стресса и 69,6% из них нуждались в помощи специалиста.
3. Полученные
данные убедительно свидетельствуют о низком охвате профилактическим
консультированием амбулаторных пациентов и о не использовании в реальной
практике имеющихся ресурсов первичного звена здравоохранения, а именно прямого
контакта пациента с врачом, для обеспечения полноты профилактического
консультирования. Так, рекомендации врача по оптимизации питания получили
только 26,8% пациентов, об увеличении физической активности - 11,2%, по отказу
от курения - 9,5% и по контролю психоэмоционального напряжения/стресса - 12,2%,
что значительно ниже распространенности этих ФР в обследованной выборке.
4. Полнота
удовлетворения потребности пациентов в профилактическом консультировании в
реальной практике оказалась около 20% от числа пациентов, выразивших желание
получить конкретные врачебные рекомендации (профилактическое консультирование).
Список литературы
1.
Оганов
Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического
здравоохранения. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - 1:5-10.
2.
Руководство
по медицинской профилактике. Под ред. Оганова Р.Г., Хальфина Р.А.
М.:ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - 464 с.
3.
Укрепление
здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и
рекомендации. Под ред. Глазунова И.С, S.Stachenko.- Public Health Agency of
Canada. -HP5-16/2006Ru. - 149 c.
5.
Balm
T.J., Cronau H.R., Way D.P. A comparison of family medicine and internal
medicine experiences in a combined clerkship. Fam Med. 2003
Jul-Aug;35(7):499-503.
6.
Lidfeldt
J., Nyberg P., Nerbrand C, et al. Biological factors are more important than
socio- demographic and psychosocial conditions in relation to hypertension in
middle-aged women. The Women's Health in the Lund Area (WHILA) study.Blood
Press. 2002;l l(5):270-8.
7.
Гришин
В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л. и др. Контроль качества оказания медицинской
помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира.
Аналитический обзор. -М.- 1995.-62 с.
8.
Руководство
по управлению качеством. Россия-США. - Изд-во «Макроцентр». - 2000. - 88 с.
9.
Укрепление
здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и понятия. Под ред.
Вялкова А.И., Оганова Р.Г. - М.- ГЭОТАР-Медиа. - 2001. - 17 с.
10.Приказ
Минздрава России от 16.07.2001г. № 268. Классификатор сложных и комплексных
медицинских услуг.
11.Guide
to Clinical Preventive Services. US, Prev. Services Task Force, 1996.
12.Rolls
L. National Occupational Standarts for Health Promotion and Care., 1999, p 356.
13.Spellev
V. etc. Development Quality assurance standards for health promotion practice
in the UK., 1999,252 р.
14.Кишларь
Л.Л. Риск развития и профилактика ХНИЗ. // Здравоохр Рос Федерации 1994; 3:21-
23.
15.Guidelines
Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of
Hypertension guidelines for the management of hypertension//Blood Press. -
1999. -Vol. 8 (Suppl 1). - P. 1-36.
16.Appel
L.J., Moore T.J., Obarzanec E. et al. For the DASH Collaborative Research
Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood
pressure//N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336.-P. 1117-1124.
17.Arabidze
G., Oschepkova E., Skvortsov A., et al. Ultrasound imaging of carotid arteries
for detection of preclinical arteriosclerosis in mild hypertension // Eur.
Heart J. - 1991. -Vol. 12.-P. 256.
18.Hertog
M.G., Kromhout D., Aravanis C. et al. Flavonoid intake and long-term risk of
coronary heart disease and cancer in the Seven Countries Study. Arch Intern Med
1995; 155:381-6.
19.Kromhout
D., Nedeljkovic S.I., Grujic M.Z. et al. Changes in major risk factors for
cardiovascular diseases during 25 years in the Serbian cohorts of the Seven
Countries Study. Int J Epidemiol 1994; 23:5-11.
20.Kromhout
D. Dietheart issues in a pharmalogical era. Lancet 1996; 348 (Suppi 1): S20 -
S22.
21.Смулевич
А.Б. Депрессии в общемедицинской практике: - М.: Издательство
"Берег", 2000. - 160 с.
22.Lesperance
F., Frasure-Smith N. Negative emotions and coronary heart disease: getting to
the heart of the matter//Lancet. - 1996.-Vol. 374.-P. 414-415.
23.Stachenko
S. Preventive Guidelines: Their Role in Clinical Prevention and Health
Promotion. Canada, 2000, 124 p.
24.Международная
статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Десятый пересмотр.- ВОЗ. Женева. - 1995. - Том 1 (часть 2): 514-557.
25.Калинина
A.M., Шатерникова И.Н., Еганян Р.А. и др. Маркетинг медицинских
профилактических услуг в территориальной поликлинике крупного города. -
Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2005. - 2:3-9.
26.Приказ
МЗ РФ № 765 от 07.12.2005 года "Об организационной деятельности врача -
терапевта участкового"