Ранний детский аутизм

Ранний детский аутизм

Ранний детский аутизм: клиника психолог. варианты и способы коррекции работы Клиническая психология

Оглавление.

Введение........................................................................................................... 2

1. Понятие и клинико-патогенетические аспекты развития раннего детского аутизма.   5

2. Психологическая помощь семье, воспитывающей ребенка с аутизмом, и методы коррекционной работы.................................................................................. 20

Заключение..................................................................................................... 29

Список литературы........................................................................................ 31

Введение.

Актуальность темы. Термин аутизм (от греч. autos – сам) ввел в 1912 году Э. Блейлер для обозначения особого вида мышления, которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности.

Происхождение аутизма может быть различным. В легкой степени он может встречаться при конституционных особенностях психики (акцентуация характера, психопатия), а так же в условиях хронической психической травмы (аустическое развитие личности). А может выступать как грубая аномалия психического развития (ранний детский аутизм).

В настоящее время является актуальной проблема методической разработки и научного обоснования способов психологической коррекционной работы с семьями, воспитывающими детей с аутизмом. В России в настоящее время решается задача внедрения зарубежного метода, представляющего иную исследовательскую школу, в контекст отечественной традиции специальной помощи детям с искаженным развитием - метода холдинг терапии, разработанного американским психиатром M.Welch (1983, 1988), в рамках отечественного подхода к коррекции детского аутизма и оказания психологической помощи семье аутичного ребенка. Опыт применения данного метода зарубежными исследователями свидетельствует о том, что он стимулирует психическое развитие аутичных детей, помогая восстановить их привязанность к матери, другим близким людям (P.Elmhirst. 1986; I.Prekopp, 1983; M.Zappella, 1983).

Как известно, в наибольшей степени трудности аутичного ребенка проявляются в нарушении возможности устанавливать и развивать эмоциональные связи с другими, даже самыми близкими людьми. Понятно, что вне эмоционального контакта не возможна социализация ребенка, развитие его высших психических функций. Нарушение эмоциональной связи с ребенком не может не отразиться и на его близких, формируя особые отношения внутри семьи, и особые установки во взаимодействии семьи с социумом. Все больше специалистами признается необходимость оказания психологической помощи не только аутичному ребенку, но и всей его семье. Выявлено, что эмоциональные и бытовые проблемы такой семьи выражены острее, чем даже проблемы в семьях детей с другими нарушениями психического развития.

Необходимо  развивать отечественный подход к коррекции детского аутизма, который включает в себя не только специальные психологические и педагогические занятия с ребенком, но и создание особого режима домашней жизни, стимулирующего его эмоциональное развитие (О.С.Никольская, 1985, 1987; В.В.Лебединский, О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.М.Либлинг 1990; 1997). Без сотрудничества с родителями, без обучения их специальным формам эмоционального взаимодействия с ребенком реализовать данные коррекционные задачи не представляется возможным.

Родителям детей с аутизмом, при всей их направленности на помощь ребенку, часто достаточно трудно осваивать способы коррекционного взаимодействия с ним. Этому препятствует их неуверенность в себе, обусловленная исходно затрудненной обратной связью с ребенком, отсутствием общего аффективного опыта, который обычные родители и дети получают в ранних формах эмоционального взаимодействия. С этой точки зрения холдинг терапия представляется одним из адекватных средств психологической коррекции нарушенного родительского отношения к ребенку. Однако холдинг продолжает считаться спорным методом, поскольку его процедура расценивается рядом специалистов как чрезмерно стрессовая и для ребенка, и для родителей (H.Dirlich Wilhelm, 1986; L.Wing, 1986). Выявление психологических механизмов, стоящих за данным методом, определение его места в системе коррекции аффективных нарушений при раннем детском аутизме, выявление той модификации метода, которая оправдывает допустимость его применения, и обуславливают актуальность данной работы.

Система психологической помощи детям с РДА базируется на классических положениях отечественной психологии: идеях Л.С.Выготского о единстве аффекта и интеллекта, о зоне ближайшего развития ребенка. Важным для работы является понятие асинхронии психического развития при детском аутизме, разработанное В.В.Лебединским, понимание аутистического дизонтогенеза как искажения в развитии психических функций ребенка. Используются идеи этологического направления в психологии (M.Ainsworth, J.Bowlby) о важности формирования ранней привязанности ребенка к матери для его последующего развития и представление об аффективном развитии ребенка как формировании системы механизмов организации сознания и поведения, разработанном О.С.Никольской, Е.Р.Баенской.

Цель работы: изучение раннего детского аутизма, его клинико-психологических вариантов и способов коррекционной работы.

Задачи:

1) рассмотрение сущность и патогенетической основы аутизма;

2) анализ мнений различных ученых, изучавших аутизм;

3) изучение методов коррекционной работы с детьми, страдающими аутизмом;

4) формулировка выводов и рекомендаций.

Работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы. Названия глав отражают их содержание.

1. Понятие и клинико-патогенетические аспекты развития раннего детского аутизма.

РДА или синдром Каннера – это аномалия психического развития, состоящая главным образом в субъективной изолированности ребенка от внешнего мира.

 Под названием «синдром РДА» впервые описан Л. Каннером в 1943 году. Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером и в 1947 году С.С. Мнухиным.

 В настоящее время наиболее значимыми в клинической картине синдрома Каннера считаются следующие признаки:

1.  Аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития;

2.  Стремление к постоянству , проявляемое как стереотипные

занятия, сверхпристрастие к различным объектам, сопротивление изменениям в окружающем;

3.  Особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;

4.  Раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития (причем эта патология в большей степени связывается с особым нарушением психического развития, чем его регрессом;)

 Установлено, что детский аутизм встречается примерно в 3-6 случаях на 10 тысяч детей, причем он чаще бывает у мальчиков, чем у девочек в пропорции 3-4: 1. Несмотря на тяжесть нарушений психического развития, в 1\3-1\4 случаев с возрастом проявляется тенденция к разной степени спонтанному сглаживанию патологических черт.

 С синдромом раннего детского аутизма связано особое нарушение психического развития детей, которое ставит в тупик их близких. Эта проблема очень плохо изучена и очень многие вопросы в ней остаются открытыми, что затрудняет процессы обучения, воспитания и коррекции таких детей. Множество вопросов возникает в семьях, где появляется такой ребенок. Как с ним обращаться? Как его следует воспитывать? Каким образом, и в какой школе его следует обучать?

Эти и подобные вопросы встают перед семьями примерно двадцати из каждых 10 тысяч детей. Именно такова частота проявления детского аутизма и сходных с ним нарушений психического развития – случаев, требующих единого образовательного подхода в обучении и воспитании.

 Существует богатый опыт обучения навыкам самообслуживания и бытового поведения детей, страдающих слепотой, глухотой, ДЦП или умственной отсталостью. ( Л.И. Аникеева 1985г.; А.Р.Маллер 1986г.) Эти принципы и многие приемы обучения могут быть использованы и в работе с аутичными детьми. Однако в силу специфики данного нарушения развития необходимы также особые принципы обучения аутичного ребенка, учитывающие его общие и индивидуальные особенности. Коррекционная работа направлена, главным образом, на развитие эмоционального контакта и взаимодействие ребенка со взрослым и со средой, аффективное развитие, формирование внутренних адаптивных механизмов поведения, а это , в свою очередь повышает общую социальную адаптацию аутичного ребенка, что является самым главным и очень важным в работе дефектологов, психологов и других специалистов детских учреждений , сталкивающихся с такими детьми, а также их родителей.

В рассказах о таких детях постоянно отмечается одно и то же обстоятельство: они никогда не смотрят в глаза другому человеку. Такие дети любым способом избегают общения с людьми. Кажется, что они не понимают или совсем не слышат, что им говорят. Как правило, эти дети вообще не говорят, а если такое случается, то чаще всего для общения с другими людьми такие дети словами не пользуются. В их манере говорить отмечается еще одна особенность речи: они не употребляют личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или в третьем лице.

 Наблюдается еще и такая заметная особенность, как большой интерес ко всяким механическим предметам и необыкновенная ловкость в обращении с ними. К обществу же они, напротив, проявляют очевидное равнодушие, у них отсутствует потребность сопоставлять себя с другими людьми или со своим собственным «Я».

Все ж чрезмерная антипатия страдающих аутизмом детей к контактам с другими людьми смягчается радостью, которую они нередко испытывают, когда с ними обращаются как с совсем еще маленькими. В этом случае ребенок не будет уклоняться от ласковых прикосновений до тех пор, пока вы не начнете настаивать, чтобы он посмотрел на вас или поговорил с вами.

 Очень часто у таких детей наблюдается симбиотическая связь с родителями (чаще матерью).

 Дети – аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно - оборонительную позицию. Обращение за помощью к старшим чрезвычайно редки.

 Многие из таких детей страдают тяжелым нарушением процесса приема пищи. Иногда они вообще отказываются есть. (Чего только не пробовали родители четырехлетней девочки, чтобы пробудить у нее аппетит. Она от всего отказывалась, но при этом ложилась на пол рядом с собакой, принимала ту же позу и начинала есть из собачьей миски, беря пищу только ртом). Но это крайний случай. Чаще приходится сталкиваться с предпочтением определенного вида пищевых продуктов.

 Так же, аутичные дети могут страдать тяжелыми нарушениями сна. Особенно трудно, а иногда и невозможно для них заснуть. Период сна может быть сокращен до абсолютного минимума, к тому же, отсутствует регулярность сна. Некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непременно должны находиться отец или мать. Иные дети не могут засыпать в собственной кровати, засыпают на каком-нибудь определенном стуле и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать.

 Многие обычные окружающие предметы, явления и некоторые люди вызывают у них постоянное чувство страха. Признаки сильного страха у этих детей часто бывают вызваны причинами, которые поверхностному наблюдателю кажутся необъяснимыми. Если все же попытаться понять происходящее, то окажется, что нередко чувство страха возникает в результате навязчивой идеи. Например, дети иногда бывают одержимы идеей, что все вещи должны располагаться строго упорядочено по отношению друг к другу, что все в комнате должно иметь свое определенное место и если вдруг не находят этого, начинают испытывать сильнейшее чувство страха, паники. Аутические страхи деформируют предметность восприятия окружающего мира.

 У аутичных детей встречаются и необычные пристрастия, фантазии, влечения и они как бы полностью захватывают ребенка, их нельзя отвлечь, увести от этих действий.

Диапазон их очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу или от стены к стене. Другие проявляют необычные пристрастия к схемам движения транспорта, планом улиц, электропроводки и т.д.

У некоторых имеются фантастические идеи перевоплощения в животное или сказочный персонаж. Часть детей стремиться к странным, неприятным на обычный взгляд действиям: залезают в подвалы на помойки, постоянно рисуют жестокие сцены (казней), проявляют агрессивность, в действиях, обнаруживают сексуальное влечение. Эти особые действия, пристрастия, фантазии играют важную роль в патологическом приспособлении таких детей к окружающему и к себе.

 Искаженность развития у аутичных детей может проявляться в парадоксальном сочетании, опережающем возрастные нормы, развитие мыслительных операций и на их основе односторонних способностей (математических, конструктивных и др.) и интересов и в то же время несостоятельности в практической жизни, в усвоении обыденных навыков, способов действий, особых трудностей в установлении взаимоотношений с окружающими.

 У некоторых детей с аутизмом при тщательном тестировании можно получить такие результаты, которые в значительной степени выходят за рамки их возрастной нормы; но с некоторыми детьми тестирование проводить просто невозможно. Так, можно получить коэффициент интеллекта в диапазоне между 30 и 140.

Обращает на себя внимание однообразный и односторонний характер развития способностей и увлечений этих детей: любят перечитывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы. По характеру и содержанию отношения этих увлечений к действительности можно выделить две группы:

- Оторванность от действительности (сочинение бессмысленных стихов, «чтение» книг на непонятном языке)

- Связанные с определенными сторонами действительности,

 направленные на продуктивную деятельность (интерес к математике, языкам, шахматам, музыке) – что может привести к дальнейшему развитию способностей.

 Дети с чертами аутизма ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и др. Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует.

 Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.

 При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления асинхронии формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, «абстрактное » мышление опережает развитие наглядно - действенного и наглядно – образного.

Ранее развитие формально – логического мышления усиливает способность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.

Поиски причин этого расстройства психического развития шли по нескольким направлениям.

Первые обследования аутичных детей не дали свидетельств о патологии их нервной системы. В связи с этим в начале 50-х годов наиболее распространенной была гипотеза о психогенном происхождении страдания. Говоря иначе, нарушение развития эмоциональных связей с людьми, активности в освоении окружающего мира связывалось с ранними психическими травмами, с неправильным, холодным отношением родителей к ребенку, с неподходящими способами воспитания.

 Здесь можно отметить следующую характерную особенность - было принято считать, что у ребенка, страдающего аутизмом, типичный семейный фон. РДА часто возникает в интеллектуальной среде и в так называемых высших слоях общества, хотя известно, что это заболевание не ограничивается той или иной социальной группой.

Таким образом, ответственность за нарушение психического развития биологически полноценного ребенка возлагалась на родителей, что очень часто было причиной тяжелых психических травм самих родителей.

 Дальнейшие сравнительные исследования семей умственно отсталых детей и детей, страдающих ранним детским аутизмом, показали, что аутичные дети перенесли не больше психотравмирующих ситуаций, чем другие, а родители аутичных детей даже более заботливы и преданы им, чем это обычно наблюдается в семье ребенка с умственной отсталостью.

 В настоящее время большинство исследователей полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной  системы.

 Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: врожденной аномальной конституцией, врожденными обменными нарушениями, органическим поражением ЦНС в результате патологии беременности и родов, рано начавшимся шизофреническим процессом. Указывается более 30 различных патогенных факторов, которые могут привести к формированию синдрома Каннера.

 Конечно, действия различных патологических агентов вносит индивидуальные черты в картины синдрома раннего детского аутизма. Он может быть осложнен различной степенью умственной отсталости, грубым недоразвитием речи. Различные оттенки могут иметь эмоциональные расстройства.

 Как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его биологических первопричин.

Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены в этом смысле как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза. 

 Механизм формирования вторичных нарушений наиболее очевиден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития.

 Аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вторичных синдромов, как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды.

Аутистические установки являются наиболее значительными в  иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

 Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1.5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

 Тем не менее, для детей с синдромом раннего детского аутизма различной этиологии основные моменты клинической картины, общая структура нарушения психического развития, проблемы, стоящие перед семьями, остаются общими.

 Проявление раннего детского аутизма меняются с возрастом. Клиническая картина формируется постепенно к 2.5-3 годам и остается наиболее выраженной до 5-6 лет, представляя собой сложное сочетание первичных расстройств, обусловленных болезнью, и вторичных трудностей, возникающих в результате неправильного, патологического приспособления к ним и ребенка и взрослых.

 Известно, что в младенческом возрасте патологии физического и психического развития переплетаются особенно тесно. У аутичных детей уже в это время обнаруживается нарушения наиболее простых инстинктивных форм приспособления к жизни (о которых говорилось выше): трудности засыпания, неглубокий прерывистый сон, искажение ритма сна и бодрствования. Возможны трудности кормления таких детей: вялое сосание, ранний отказ от груди, избирательность в принятии прикорма. Функция пищеварения неустойчива, часто нарушается, отмечается склонность к запорам.

 Такие дети могут быть как сверхпассивными, неотзывчивыми, так и возбудимыми, со склонностью к панической реакции. При этом один и тот же ребенок может демонстрировать оба типа поведения. Возможно, например, и отсутствие реакции на мокрые пеленки, и совершенная нетерпимость к ним. Одних детей, мало реагирующих на окружающее, подозревают в слепоте и глухоте, другие же часами кричат в ответ на непривычный громкий звук, отвергают яркие игрушки. Так, мальчик на зависть всем мамам, спокойно сидит на одеяле, в то время как другие малыши неудержимо расползлись по лужайке; как выяснилось, он боится с него слезть. Страх тормозит его активность, любознательность, внешне же он кажется спокойным.

 Необходимо добавить, что раз испытанный испуг может на долго фиксироваться у таких детей и через месяцы, и даже годы оказывать влияние на их поведение. Так, одна девочка, которая после испуга, произошедшего в возрасте 3-х месяцев, когда мать ненадолго ушла из дома и ее попытались в первый раз накормить из бутылки, в течение нескольких месяцев ежедневно начинала  кричать именно в это время.

 Особенности в установлении эмоционального контакта аутичных детей с близкими так же проявляются уже на первом году жизни. Часто отмечается пассивность в отношениях с родными: такой ребенок слабо выражает радость при появлении близкого лица, мало просится на руки, не приспосабливается к положению на руках. Тем не менее, согласно наблюдениям, в большинстве случаев аутичный ребенок в раннем возрасте пусть не так активен, как здоровый, но способен установить простейшую эмоциональную связь с близкими. Исключение составляют лишь самые тяжелые случаи, возможно, осложненные умственной отсталостью. Но в большинстве случаев аутичный ребенок получает удовольствие от эмоционального контакта, любит, когда с ним возятся, кружат, подбрасывают.

 Особенности моторного развития тоже обращают на себя внимание. Примерно к полугоду родителей может начать тревожить моторная вялость. Детские врачи, пытаясь объяснить причину этого явления, начинают предполагать остаточное явление родовой травмы, которая, возможно, не была зафиксирована сразу. Назначенный массаж, лекарственные препараты, повышающие мышечный тонус, как правило, вскоре дают возможность ребенку догнать сверстников в моторном развитии (сесть и встать). При этом характерно, что ребенок, начиная ходить в нормальные сроки, быстро встав и научившись ходить по барьеру, стенке, долго, часто 3-4 месяца, не может оторваться от опоры и пойти самостоятельно. Это вызвано, видимо, тем, что он боится. Развитие навыка ходьбы тормозится при малейших неудачах. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности в овладении бегом, возможностью прыгать.

 В целом же все эти особенности детей не вызывают большой тревоги родителей и педиатра. Чаще всего они воспринимаются просто как индивидуальные особенности ребенка, тем более что он может радовать близких сообразительностью в играх, любовью к серьезной музыке, ранним вниманием к стихам, сказкам. Пассивные (спокойные) дети даже более удобны в быту: они редко что-либо просят, могут часами играть в манеже одни, не беспокоя мать, полностью подчиняются ей. «Идеальные дети» – так их часто называют. Основные трудности бытового плана начинаются немного позже.

 Когда ребенок начинает ходить, меняется его характер: из спокойного он становится возбужденным, расторможенным, не подчиняется взрослым, с трудом и большой задержкой усваивает навыки самообслуживания, он плохо сосредоточивается на происходящем вокруг, его трудно организовать, научить чему-то.

 Впервые начинает обозначаться опасность особой  задержки психического развития ребенка.

 Основными причинами такого искажения психического развития, как считают исследователи (К. С. Лебединская,  Е.Р. Баенская, О.С. Никольская) являются следующие:

1. Болезненно повышенная чувствительность, ранимость эмоциональной сферы с плохой переносимостью обычных по своей силе воздействий внешней среды, склонностью фиксации на неприятных впечатлениях, которая обуславливает готовность аутичного ребенка к тревожности и страхам;

2. Слабость общего и психического тонуса, обуславливающая низкую способность к сосредоточению внимания, формированию произвольных форм поведения, повышенную пресыщаемость в контакте с окружающим.

Одним из основных признаков РДА является нарушение речевого развития. Речевые расстройства значительно варьируют по степени тяжести и по своим проявлениям. Выделяют 4 варианта нарушений речи при РДА.

Не останавливаясь на них более конкретно, следует отметить, что, несмотря на большое разнообразие речевых нарушений в целом, характерных для отдельных вариантов, имеются и общие, специфичные для РДА особенности:

1. Нарушение коммуникативной функции речи. Аутичный ребенок избегает общения, ухудшая возможности речевого развития. Его речь автономна, эгоцентрична, недостаточно связана с ситуацией и окружением.

2.  Оторванность такого ребенка от мира, неспособность осознать себя в нем сказываются на становлении его самосознания. Следствием этого является позднее появление в речи местоимения «я» и др. личных местоимений в первом лице.

3. Стереотипность речи, склонность к словотворчеству, «неологизмам» Почти у всех детей становление речи проходит через период эхолалий, частыми являются разнообразные нарушения звукопроизношения, темпа и плавности речи.

Другим признаком РДА являются трудности формирования целенаправленного поведения аутичных детей. Они должны быть рассмотрены с нескольких сторон.

1. Остановимся на многочисленных жалобах родителей о расторможенности, несобранности, отвлекаемости таких детей. Поставленная взрослыми цель, просьба не регулируют поведение ребенка, он не может отвлечься от непосредственных впечатлений окружающего, эти впечатления разрушают организующее влияние взрослых.

Такая ситуация типична и для здорового маленького ребенка. Но для него взрослый является самым эмоционально значимым явлением окружающего мира. Аутичный же ребенок с его пассивностью, ослаблением эмоциональных связей с взрослым, в большей степени зависит от посторонних воздействий. Его поведение и с возрастом может определяться не логикой отношений с взрослым, а оставаться как бы эхом случайных впечатлений.

 Подобное поведение называется «полевым». Наблюдая за свободным поведением аутичного ребенка можно увидеть, что не ребенок обращает внимание на предмет, а предмет как бы притягивает к себе его внимание. В сущности, если знать, что и как расставлено в комнате, поведение ребенка можно почти точно предсказать.

 Вот ребенок пассивно перемещается, «мотается» по комнате, притягиваясь, то к одним, то к другим объектам, трогает, не глядя, толкает мяч, ударяет по ксилофону, включает свет, бежит по длинному коридору.

Если взрослый не учитывает степени порабощения ребенка этими внешними влияниями, если он не чувствует сам направления действия этих сил и его требования постоянно идут вразрез с ними, контакт с взрослым становится мучительным для ребенка.

2. Существуют так же и другие жалобы родителей аутичного ребенка. Так, если ребенок и сосредоточен на каком - либо занятии, его трудно научить чему - либо новому даже в русле этого интереса. Дело не в том, что родители сомневаются в его умственных способностях. Такие дети очень изобретательны в действиях со своими игрушками, сами осваивают устройство домашних приборов. Характерно, что они до всего предпочитают доходить сами, действовать своими способами и не принимают предложения взрослых. Кажется, что само взаимодействие со взрослым ребенку трудно и неприятно. Возникает недоумение, почему ребенка, который все схватывает « на лету», трудно чему-либо научить, внести что-то новое, трудно приспособить к быту, обучить навыкам самообслуживания. При ручной ловкости в своих излюбленных занятиях дети крайне неловки, когда надо действовать по образцу, по инструкции. В условиях произвольной деятельности все их умения как бы распадаются.

 Контакт со взрослым требует от аутичного ребенка огромного напряжения. Ему действительно трудно, он может сосредоточиться только на короткие мгновения, а затем наступает или полное изнеможение, или перевозбуждение.

 В результате исходных особенностей аффективной сферы, трудностей целенаправленного взаимодействия со взрослыми нарушается психическое развитие детей, их социализация. Приспособление к дефекту, поиск возможных форм существования происходит без помощи взрослых, и носят патологический характер.

 Клиническая картина синдрома Каннера окончательно формируется между 2-3 годами жизни и в течение нескольких лет (до 5-6 летнего возраста) наиболее выражена. Затем ее своеобразные патологические черты нередко сглаживаются, а в других случаях трансформируются в иные болезненные состояния.

 Еще Л.Каннер выделил аутизм с аутистическими проявлениями и стремление к постоянству как наиболее характерные черты клинической картины. У ребенка 3-4 года – это уже сложные образования.

 Аутизм с аутистическими проявлениями - это исходная трудность установления эмоционального контакта с людьми, внешним миром и поэтому вторично выработанные реакции  избегания контактов.

 Аутизм может проявляться как пассивный уход, безразличие, отсутствие реакции на окружающее. При этом может быть сверхизбирательность контакта: общение только с одним человеком, даже полная зависимость от него – так называемая «симбиотическая связь» (о ней уже говорилось ранее). Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери.

Такая реакция – это своеобразное приспособление аутичного ребенка.

 Наблюдается так же и тенденция к сохранению постоянства, стереотипов в контактах с людьми и окружающим – это, в конечном счете, тоже приспособление ребенка к своим трудностям. Ребенок не может гибко приспосабливаться и, оставшись вне привычной обстановке, становиться беспомощным. Его ритуалы, стереотипные интересы и действия выражают и его способ приспособления, и его истинный уровень социализации. Он требует, что бы все было как всегда, как он привык: одни и те же маршруты прогулок, одежда, обстановка в комнате, шутки – все должно быть стереотипны.

 Для компенсации сенсорного голода, регуляции внутреннего психического тонуса ребенок обращается к аутостимуляции. Этому служит многие стереотипные движения таких детей: бег по кругу, раскачивание и т.п. Стереотипные движения, стереотипные повторения фраз, стихов, пение усиливаются, когда ребенок боится чего-то, когда к нему обращается взрослый – это заглушает неприятные сигналы извне.

 Необычные пристрастия, встречающиеся у аутичных детей, о которых уже говорилось ранее, фантазии, влечения они несут ту же функцию, что и аутостимуляторные стереотипы, т.е. с их помощью такой ребенок заглушает неприятные впечатления, успокаивает себя, регулирует внутреннее состояние активности.

 Аутические страхи, (о них упоминалось выше) основаны на сверхчувствительности детей и их отрицательном, неудачном опыте контакта с окружающим. Страх может выражаться как общая тревога, пугливость, а может быть направлен на определенные предметы, людей. Содержание страха часто сложно установить. Предметом страха могут быть обычные бытовые явления, с которыми справляется любой здоровый ребенок: гудение водопроводных труб, шум спускаемой воды в туалете, замкнутое пространство в лифте, летящие бабочки или птицы, яркий крючок у входной двери. Объектами страха часто становятся дети или животные. Накоплению страхов способствует то, что, раз испытанные, они могут оставаться актуальными очень надолго.

2. Психологическая помощь семье, воспитывающей ребенка с аутизмом, и методы коррекционной работы.

Существует ряд специальных исследований, выявляющих трудности семьи с аутичным ребенком, описывающих тот характерный отпечаток, который они накладывают на мать, отца, братьев и сестер аутичного ребенка, на взаимодействие внутри такой семьи; также исследуются адаптивные возможности семьи в целом, предлагаются специальные шкалы для оценки взаимодействия детей и родителей.

Отмечается, что каждая семья, имеющая аутичного ребенка, сталкиваясь с экстраординарными проблемами, испытывает стресс, сила которого зависит от тяжести состояния и возраста ребенка (S.Harris & M.Powers, 1984). Стресс в большей степени проявляется у матерей (M.Bristol, 1983; L.Wolf, 1989), которые демонстрируют очень низкую самооценку, в связи с тем, что недостаточно хорошо, по их мнению, выполняют свою родительскую роль. Воздействие стресса вызывает депрессию, раздражительность, эмоциональную напряженность у матери (M.De Myer, 1979; L.Wolf, 1989; J.Holroyd, 1974), причем обнаружено, что все эти проявления у матерей аутичных детей-дошкольников значительно выше, чем у матерей умственно отсталых детей (M.Gill, 1990). В эксперименте M.Gill (1990) оценивались депрессивность, тревожность, частота соматических жалоб и эмоциональное истощение в группах матерей аутичных детей, матерей умственно отсталых и нормальных детей. Матери аутичных детей показали максимальные значения по всем данным параметрам и дали себе наиболее низкую оценку по шкале личных успехов в воспитании ребенка. Такое самоощущение мамы аутичного ребенка вполне понятно. В работах этологов отмечается, что ребенок с раннего возраста не «подкрепляет» ее материнского поведения: не улыбается ей, не смотрит в глаза, не любит бывать на руках; иногда он даже не выделяет ее из других людей, не отдает видимого предпочтения в контакте (E.Tinbergen & N.Tinbergen, 1983). В условиях, когда ребенок не дает матери достаточного эмоционального отклика, у нее формируется специфический синдром «растерянности», выявленный в исследовании Л.С.Печниковой (1997).

В целом, выносливость и успешность адаптации семьи, воспитывающей ребенка с аутизмом, зависит от включенности отца в семейные проблемы, от спаянности семьи, от того, как она оценивает перспективы развития аутичного ребенка; и, естественно, от степени социальной и психологической поддержки, которую получает семья (M.Bristol, 1983; N.Milgram, 1988; M.Gill, 1990; S.Beach, 1991; S.Harris, 1991).

Формы психологической помощи семьям с детьми, страдающими аутизмом, отличаются, и зависят, в первую очередь, от того, в рамках какого лечебно-педагогического подхода они осуществляются.

В настоящее время наиболее распространенным коррекционным подходом, в рамках которого получают помощь аутичные дети и их семьи, является поведенческая терапия и ее разновидность - программа ТЕАССН, целью которых, прежде всего, является отработка у ребенка определенных бытовых и социальных навыков. Родителей учат выделять целевые проблемы (отработка навыков гигиены, приема пищи, преодоление нежелательных форм поведения и т.п.) и последовательно формировать у ребенка необходимые паттерны поведения, составляя пошаговую программу действий и отрабатывая ее с ребенком.

Помощь родителям аутичных детей в русле психоаналитической традиции в настоящее время не имеет такого широкого распространения, как бихевиоральный тренинг. Однако семье оказываются некоторые виды поддержки, в числе которых: консультирование родителей по проблемам воспитания; терапия личности родителей; регулирование отношений семьи со специалистами, обучающими ребенка (J.Berlin, 1978; F.Tustin, 1992).

Специальные представления о помощи семье аутичного ребенка сложились в контексте коррекционного подхода, который можно назвать "этологическим". Он основан на работах, посвященных наблюдению за поведением аутичного ребенка и интерпретации закономерностей его поведения с точки зрения этологии (N. & E.Tinbergen, 1983 ; J.Richer , 1978, 1980, 1992 ). Этологи работали в семьях аутичных детей, особое внимание, уделяя взаимодействию аутичного ребенка и его матери. Исследователи приводят целый комплекс мер, направленных на реабилитацию аутичного ребенка, адресованных его семье, в числе которых упоминается помощь в достижении ребенком независимости и инициативы, организация домашнего режима, места отдыха ребенка, коррекция его разрушительного, агрессивного поведения; даются специальные советы о том, как играть с аутичным ребенком, как преодолевать отставание в его развитии.

Коррекционная помощь аутичному ребенку базируется на специальных занятиях по его аффективному развитию, где в игре, чтении, совместном рисовании психолог решает проблемы формирования навыков эмоционального контакта, преодоления стереотипности поведения ребенка, нейтрализации агрессии и самоагрессии, развития произвольного внимания и речи. Эта работа сочетается с выстраиванием специального режима «эмоциональной стимуляции» в семье, что обеспечивается постоянным тесным взаимодействием психологов с родителями. Семья аутичного ребенка, помимо рекомендаций по воспитанию и психологической поддержки, получает конкретные навыки и приемы работы с ребенком. Такое обучение происходит во время психологических занятий, где родители могут не только наблюдать, но и пробовать воспроизвести те формы взаимодействия с ребенком, которые им демонстрирует психолог (в игре, рисовании и других видах активности).

Отметим, что родители, так же, как и специалисты, в данной системе должны выработать у себя специальные навыки, позволяющие им стать для ребенка «особым инструментом», опосредующим его контакт со средой, формирующим способы активного взаимодействия с ней. С этой точки зрения нас заинтересовал метод холдинг терапии, разработанный M.Welch, сообщения о котором впервые появились в публикациях этологов (E.Tinbergen & N.Tinbergen, 1983). Он мог быть использован для более интенсивной работы с семьей аутичного ребенка, поэтому мы предприняли попытку его адаптации в систему эмоциональной коррекции раннего детского аутизма, стараясь, одновременно, разобраться в том, какие психологические механизмы стоят за данным методом.

Холдинг терапия, как метод коррекции эмоциональных расстройств у детей, разработан в США доктором М. Welch (1983, 1988). Классическая процедура холдинга, по описанию М. Welch, состоит в том, что мать привлекает к себе ребенка, обнимает его и крепко держит (лицом к лицу). Аутичный ребенок чаще всего оказывает сопротивление, но мать должна не сдаваться, держать ребенка и пытаться установить контакт глазами. Важно придти к тому моменту, когда ребенок больше не хочет сопротивляться, расслабляется и начинает спокойно контактировать с матерью, другими взрослыми. Автор метода выделяет в каждом сеансе холдинга 3 стадии: конфронтацию, отвержение (или сопротивление) и разрешение.

Холдинг рекомендуется проводить ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо себя ведет), подключая к процедуре отца и, по возможности, всех членов семьи. Доктор Welch подчеркивает, что сам психотерапевт ни в коем случае не должен делать холдинг. Он должен содействовать укреплению связи ребенка с матерью и другими членами семьи.

М. Welch приводит данные историй болезни и катамнестические данные по аутичным детям, в семьях которых на протяжении 1 года и больше проводилась холдинг терапия. По приведенному описанию холдинг терапия содействовала прорыву аутизма, снижению тревоги, помогала купировать страхи, преодолеть агрессию. Улучшая эмоциональное состояние ребенка, холдинг терапия давала толчок его дальнейшему развитию. Похожие результаты приводят английский доктор P. Elmhirst (1986) и врач из Германии I.Prekopp (1983). Итальянский психолог M.Zappella (1983) также использует в работе холдинг терапию, но не традиционным образом, а периодически вводя ее в быт семьи в сочетании с другими коррекционными воздействиями: игрой, организацией домашнего режима.

Описывая психологические механизмы холдинг терапии мы считаем целесообразным воспользоваться языком этологов, которые говорят о важности установления прочной связи в диаде «мать — дитя». Самым очевидным подтверждением значимости ранней привязанности являются известные исследования госпитализма (материнской депривации). R. Spitz описал реакцию младенца, помещенного в приют, на разлуку с матерью, которую назвал "аналитическая депрессия" - т.е. депрессия, возникающая у ребенка в условиях разрыва первичной привязанности. Н.М.Щелованов и Н.М.Аксарина (1955), М.И.Лисина (1979), С.Ю.Мещерякова (1982), Р.В.Тонкова-Ямпольская (1987) и многие другие отечественные авторы, занимавшиеся изучением поведения и психического развития детей, воспитывающихся в интернатских учреждениях, отмечают, что темп их психического развития замедлен, и оно имеет ряд качественных особенностей на всех ступенях детства - от младенчества до подросткового возраста. Среди них - отсутствие инициативы в общении у детей из домов ребенка, обнаруженное в исследовании С.Ю.Мещеряковой (1982).

В отечественной психологии считается неоспоримым тот факт, что полноценное развитие ребенка возможно только в условиях общения со взрослым. В первом полугодии жизни общение со взрослым, прежде всего, с матерью, является ведущей деятельностью, в рамках которой формируются важнейшие психические процессы (Д.Б.Годовикова, 1969; М.И.Лисина, 1974, 1978, 1986; С.Ю.Мещерякова, 1976, 1979).

Исследования этологов показали, что дети, имеющие прочную эмоциональную связь с матерью («надежная привязанность» по Ainsworth, 1973), более любознательны, социальны, независимы и компетентны, чем их ровесники в возрасте 2, 3, 4 и 5 лет (Matas, Arend & Sroufe, 1978; Sroufe, Fox & Paneake, 1983; Waters, Wippman & Sroufe, 1979). Теплые, прочные отношения между младенцем и тем, кто о нем заботится, вместе с речевым общением приводят к более высокому уровню когнитивной компетенции и социальных навыков (Olson, Bates & Bayles, 1984).

Врожденная биологическая недостаточность (высокий уровень сензитивности и нарушения психофизического тонуса) приводят к тому, что аутичный ребенок растет в условиях «небезопасной», ненадежной привязанности, что создает особые сложности для его развития. Матери аутичного ребенка сложно установить тесный контакт с ним, так как ребенок не подкрепляет ее инстинктивное поведение: не смотрит ей в глаза, не принимает позу готовности при взятии на руки, не улыбается в ответ на ее улыбку, из-за чего в младенчестве недополучает такие важные виды стимуляции, как тактильная, зрительная (так как ребенок избегает полностью или частично контакта глазами), речевая. Холдинг терапия дает возможность восполнить этот пробел, однако, главным компонентом ранней привязанности, который восстанавливает холдинг, является эмоциональная связь ребенка и матери.

С позиций системной организации эмоциональной сферы (О.С.Никольская, 1999) мы можем выделить те механизмы, за счет которых «работает» холдинг. В данной ситуации должна, прежде всего, включаться аффективная память ребенка, актуализируя приятные переживания младенчества, связанные с едой, сном, игрой на руках у матери. Весь комплекс тактильных, кинестетических, зрительных и других ощущений, объединенных в сознании ребенка в простые аффективные стереотипы, «работает» на холдинг. Второй компонент холдинга - собственно «удержание» - срабатывает, когда ребенок понимает, что родители не хотят отпускать его. Переживание страха первоначально провоцирует активное сопротивление ребенка, и он вступает в драматичную борьбу с родителями.

Для благополучного разрешения данной ситуации необходимо, чтобы сработал аффективный механизм, условно названный «качелями» (В.В.Лебединский, О.С.Никольская и др., 1990). Суть его состоит в том, что доминанта опасности перекрывается общей положительной оценкой ребенком своих возможностей и ситуации в целом. Положительную доминанту во время холдинга формирует, на наш взгляд, эмоциональный комментарий матери, которая уговаривает ребенка не уходить, побыть еще на руках, говорит о том, как любит своего малыша и соскучилась по нему. Это срабатывает постепенно, нейтрализуя страх и гарантируя благополучное разрешение ситуации.

Когда сопротивление прекращается, ребенок обычно полностью расслаблен эмоционально и физически. Он свободно смотрит в глаза родителям, улыбается. В эти минуты в полную силу работает еще один аффективный механизм, необходимый для детского развития, основанный на эмоциональном сопереживании близкому человеку.

Таким образом, на основании анализа литературных данных этологического направления в психологии и коррекционной практики, ориентированной на формирование аффективной сферы аутичного ребенка, мы можем заключить, что:

1) итогом уже первого сеанса холдинг терапии является актуализация ранней привязанности «мать-дитя», которая обеспечивает развитие ребенка в норме, и которая не формируется в достаточной степени между аутичным ребенком и его матерью;

2) холдинг терапия активирует 3 уровня аффективного развития: актуализирует младенческие аффективные стереотипы, отрабатывает механизм экспансии («качели»), связанный с переживанием опасности, и провоцирует более глубокий эмоциональный контакт ребенка с матерью.

Холдинг может работать в двух направлениях. Первое из них - это преобразование, «перемалывание» негативных аффектов, снятие эмоционального напряжения, возбуждения, тревоги, страха, преодоление агрессии и негативизма. Эти проблемы решаются во время «классического» холдинга, при преодолении сопротивления ребенка. Другое направление действия холдинга - разработка новых форм эмоционального контакта, способствующая развитию взаимодействия, подражания, понимания эмоционального смысла происходящего, стимулирующая речевое развитие.

Сочетание этих двух компонентов, условно названных нами очищающим и развивающим - обеспечивает длительную эффективность холдинг терапии. Первая очищающая часть холдинга позволяет поддерживать определенный уровень стрессовой мобилизации, постоянно «пробивающей» аутистический барьер; дозировать степень дискомфорта, аффективного дисбаланса, который стимулирует развитие. Вторая часть холдинга придает этому развитию конкретные формы, насыщала его положительными аффектами, способствовала постепенному разрастанию системы эмоциональных смыслов, способов взаимодействия. Сочетание этих двух компонентов, их «дозировки» варьируются в очень широких пределах, что определяется уровнем эмоционального развития ребенка, его конкретным аффективным состоянием, наиболее актуальными проблемами развития.

Задачи психолога на каждом этапе холдинг терапии:

1.   на первом этапе в числе этих задач следует отметить моральную поддержку родителей, помощь матери, не имеющей этологически необходимых навыков материнского поведения (найти удобную позу, чтобы держать ребенка, подсказать, что именно нужно ему говорить), организация помощи отца, сдерживание негативных эмоций родителей, разрешение их конфликтов, возникающих во время холдинга и, главное, - доведение первой ситуации холдинга до благополучного конца;

2.   на втором этапе в числе этих задач - помощь родителям в подборе игр и занятий, соответствующих «эмоциональному возрасту» ребенка, в распределении ролей на занятии, в обучении родителей приемам стимуляции речи;

3.   на третьем этапе помощь психолога состоит, в первую очередь, в обучении семьи правильным способам реагирования на усилившееся сопротивление ребенка, на его агрессию, элементы влечений в поведении. Необходимо также помочь родителям изменить «развивающую» часть холдинга, не дав ей превратиться в стереотип, тормозящий развитие ребенка;

4.   на четвертом этапе холдинг терапии, когда родители уже в достаточной степени управляют аффективным состоянием ребенка, помощь специалиста состоит в выделении очередных задач, связанных с развитием навыков контакта, речи, социального поведения ребенка.

Заключение.

В заключение необходимо подчеркнуть, что на долю родителей выпадает наиболее трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни.

Успех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной группе либо другом специальном учреждении или на дому, тесно связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога.

 Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень массовой или вспомогательной школы. Но и в случаях, когда он остается в пределах дома, труд специалистов работающих с ним и родителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным.

В настоящее время в России испытывается острый недостаток практических разработок по социально-бытовой реабилитации, которые позволили бы детям и подросткам с РДА адаптироваться в повседневной жизни.

 За рубежом наибольших успехов в области социально-бытовой реабилитации людей с РДА достигли сторонники поведенческой терапии, усилия которых направлены на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два крупных направления в рамках поведенческой терапии: оперантное обучение и обучение по программе ТЕАССН. В основе Оперантного обучения лежат исследования бихевиористов, направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением (I.Lovaas, 1981). Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children - Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения) направлено на облегчение социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной организации внешней среды.

Наиболее эффективной для работы с аутичными детьми в настоящее время является метод холдинг терапии. Основной функцией холдинг терапии, обуславливающей ее эффективность в работе с семьей, воспитывающей ребенка с аутизмом, является актуализация ранней привязанности «мать-дитя», которая обеспечивает развитие ребенка в норме, и которая не формируется в достаточной степени между аутичным ребенком и его матерью. Данный вывод сделан на основании анализа данных этологического направления в психологии и коррекционной практики, ориентированной на формирование аффективной сферы аутичного ребенка.

Действенность холдинг терапии обусловлена тем, что она активирует 3 уровня аффективного развития: актуализирует младенческие аффективные стереотипы, отрабатывает психологический механизм экспансии («качели»), связанный с переживанием опасности, и провоцирует более глубокий эмоциональный контакт ребенка с матерью.

2.   Веденина М.Ю., Окунева О.Н. Использование поведенческой терапии аутичных детей для формирования навыков бытовой адаптации. // Дефектология, № 3, 1997г.

3.   Дети с нарушениями общения. - М.: Просвещение, 1989. - 96 с. - (под ред. К.С.Лебединской, О.С.Никольской, Е.Р.Баенской и др.).

4.   Никольская О.С. «Особенности психического развития и психологическая коррекция детей, страдающих ранним детским аутизмом»: Автореф.;…канд. дис. Москва 1985г.

5.   Подготовка к обучению детей с ранним детским аутизмом (начало). // Дефектология. - 1997. - №4. - С.80-86.

6.   Подготовка к обучению детей с ранним детским аутизмом (продолжение). // Дефектология. - 1998. - №1. - С. 69-80.

7.   Психологическая коррекция состояний страха и агрессии у детей с ранним детским аутизмом. // Тезисы докладов десятой научной сессии по дефектологии: «Современные исследования по проблемам учебной и трудовой деятельности аномальных детей». - М. - 1990. - С.392-393. - (в соавт. с Е.Р.Баенской).

8.   Холдинг терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка. // Дефектология. - 1996. - №3. - С. 56-66.

9.   Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. - М.: МГУ, 1990. - 197 с.