Помощь при кризисных состояниях

Хотя проблематика кризиса индивидуальной жизни всегда была в поле внимания гуманитарного мышления, в том числе и психологического, в качестве самостоятельной дисциплины, развиваемой в основном в рамках превентивной психиатрии, теория кризисов появилась на психологическом горизонте сравнительно недавно. Ее начало принято вести от замечательной статьи Э. Линдеманна, посвященной анализу острого горя[9].

"Исторически на теорию кризисов повлияли в основном четыре интеллектуальных движения: теория эволюции и ее приложения к проблемам общей и индивидуальной адаптации; теория достижения и роста человеческой мотивации; подход к человеческому развитию с точки зрения жизненных циклов и интерес к совладанию с экстремальными стрессами..." [9] . Среди идейных истоков теории кризисов называют также психоанализ (и в первую очередь такие его понятия, как психическое равновесие и психологическая защита), некоторые идеи К. Роджерса и теорию ролей. [8]

Однако ни социология, ни социальная психология, ни биология, ни психиатрия не склонны остановиться в этом отношении на негативном прогнозе. Вносит свою немалую лепту в разработку данной проблемы и суицидология, особенно ее психологические аспекты.

Саморазрушение является одним из многих жизненных выборов, открытых для людей. Джоост Мерло утверждает, что “80% людей признают, что они “играли” идеями о суициде”. Ни одна группа, национальность или класс людей не свободны от этого “непростительного греха общества”. Люди имеют тенденцию к саморазрушению, которая различается лишь по степени выраженности или интенсивности проявлений от человека к человеку и от одного общества к другому. Желание умереть является частым среди детей, а суицидальные фантазии вполне естественны для обычных взрослых людей. Эти желания могут быть выражены по-разному: “Если бы я сейчас умер, мои родители пожалели бы, что относились ко мне так плохо”, “Лучше умереть, чем так дальше жить”, “Я устал от жизни”, “Вам без меня будет лучше”, “Вам не придется слишком долго меня терпеть” [7].

Эти высказывания для случайного наблюдателя могут показаться не связанными с самоубийством, но следует подчеркнуть, что именно они используются в пресуицидальных беседах и записках. Угрозы могут превратиться в действия. Вместо пассивного принятия непреодолимых трудностей возникает активная декларация независимости: смерть от своих рук. Жертва как будто кричит: “По крайней мере, я сумел сделать хотя бы это” [4].

Каждую минуту в мире кто-то предпринимает попытку преднамеренного самоубийства. Эти попытки 60-70 раз в день оканчиваются успешно. Россия занимает 4-е место в мире по уровню самоубийств, за последние 20 лет эти показатели выросли в 10 раз. Специальный раздел моральной статистики составляют данные о самоубийствах - суициде (См. Приложение 1)[6]. Бесспорно, что настоящее число суицидов еще выше, поскольку не всегда сообщается о реальной причине смерти, или она скрывается под названием “смерть от несчастного случая”. Сейчас принято считать, что в среднем на одну “успешную” попытку приходится 30-40 попыток не приведшие к смерти[8].

Проблема ухудшается, поскольку отмечается значительное повышение числа суицидальных попыток и самоубийств среди молодых людей в возрасте от 15 до 22 лет. Каждый год до 12 000 пожилых россиян кончают с собой.

Долгое время в нашей стране эти показатели были закрыты, и лишь с начала 90-х гг. их стали включать в статистические сборники. Обобщающие показатели позволяют установить закономерности самоубийств: для разных половозрастных групп, различающихся по доходам, образованию, занятию, семейному положению, состоянию здоровья[3].

Общая направленность возрастных сдвигов в частоте самоубийств имеет устойчивые соотношения: 1) повышенный уровень самоубийств в 20 — 29 лет, когда перед молодежью стоят такие сложные проблемы, как получение образования, трудоустройство, создание семьи, при этом уход из-под опеки родительской семьи и высокая еще ранимость психики затрудняют адаптацию к новым условиям жизни; 2) самый благополучный возраст — 40 лет, показатель уровня самоубийств самый низкий, в этом возрасте определились основные жизненные позиции, высок физический и интеллектуальный потенциалы; 3) после 40 лет постепенно показатель уровня увеличивается, исподволь накапливаются неблагоприятные факторы, жизненный тонус постепенно снижается, лишь рубеж пенсионного возраста так или иначе видоизменяет процесс роста самоубийств[6].

В ряде стран высокий уровень самоубийств наблюдается как в первой, так и во второй возрастных группах, среди них есть страны, в которых разрыв между возрастными группами значителен (Япония, Австрия, Венгрия), а есть страны, в которых уровень смертности от суицида примерно одинаково высокий в первой и второй возрастных группах (Польша, Швеция, сюда же можно отнести США). В 1993 г. на 100 тыс. населения совершено самоубийств: в Чехии — 18,6, Словакии — 30,8, Венгрии — 39,8, Польше — 14,6. Конечно, ситуации меняются относительно политических, социальных и экономических факторов[6].

Расширение прав личности позволило углубить исследования самоубийств, оценить достоверность первичных данных регистрации смерти от самоубийства, выявить главные факторы — демографические, медицинские, социальные; дать их количественную оценку[7].

Для специалистов понятна актуальность и очевидность проблемы аутоагрессивного поведения (суицидальной и парасуицидальной активности). Однако в настоящее время суицидология не является самостоятельной отраслью, несмотря на многочисленные высказывания ученых о необходимости подобного «самоопределения», обусловленного как постоянным транскультуральным ростом самоубийств и суицидальных попыток, так и недостаточной эффективностью традиционных способов терапии суицидальной активности, в чем заключается проблемы и доказывается актуальность темы данной работы.

Цель работы: выявить особенность неотложной психологической помощи при кризисных состояниях, с целью минимизации их негативных влияний на состояние человека.

Объект исследования: человек в кризисном состоянии

Предмет исследования: цели и задачи неотложной психологической помощи при кризисных состояниях.

Задачи, вытекающие из нее:

1.Выявить острые кризисные состояния, и их основные разновидности

2. Рассмотреть суицидальные проявления при кризисных состояниях.

3. Определить цели и задачи неотложной психологической помощи при кризисных состояниях

4. Рассмотреть основные методы приемы антисуицидальной терапии

Опираясь на поставленных цели и задачи - выдвинули гипотезу:

1. Суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта.

2. Суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека.

3. У всех суицидентов обнаруживались объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности, а также внутренняя или внешняя конфликтная ситуация

В данной работе рассмотрены понятие кризиса его состояний и проявлений, а также выявлены цели и задачи неотложной психологической помощи и приемы антисуицидальной терапии

Выбор темы курсовой работы не был случайным, изучение особенностей кризисных состояний представляет большой интерес для меня. Изучение теоретического материала заставило меня критически подойти к своим психологическим состояниям и эмоциональным проявлениям.

1. Острые кризисные состояния, их основные разновидности

А). Теоретические положения кризисных состояний

В психологии под кризисом понимается любое внезапное прерывание нормального хода событий в жизни индивида или общества, которое требует переоценки моделей деятельности и мышления. Это общее значение потери обычных основ повседневной деятельности является главным в значении термина и широко используется. Например, принято говорить о том что, что индивид переживает психологический кризис, когда возникают резкие отклонения от обычной жизни, например, смерть любимого человека, потеря работы и т.п [16].

Согласно литературе, кризис возникает при невозможности преодоления различных жизненных препятствий и проблем, формировании неадекватной оценки событий на основе предыдущего жизненного опыта и индивидуально-личностных особенностей [15] .

В отечественной суицидологии психологический кризис рассматривается в качестве одного из основных проявлений социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого конфликта в различных жизненных ситуациях [16].

Кризисное состояние характеризуется интенсивными отрицательными эмоциями, беспокойством и тревогой, депрессивными состояниями вплоть до дезорганизации личности. Для таких состояний характерна фиксация на психотравмирующей ситуации или значимом событии, переживания по поводу собственной беспомощности и несостоятельности, чувство одиночества, пессимистическая оценка собственной личности, актуальной ситуации и будущего, неверие в свои силы и возможности [24].

Ситуационные кризисы часто спровождаются различными поведенческими аномалиями и деструктивными проявлениями.

Отличительные черты теории кризисов, согласно Дж. Якобсону, состоят в следующем:

· она относится главным образом к индивиду, хотя некоторые ее понятия используются применительно к семье, малым и большим группам; "теория кризисов... рассматривает человека в его собственной экологической перспективе, в его естественном человеческом окружении" [19].

· теория кризисов подчеркивает не только возможные патологические следствия кризиса, но и возможности роста и развития личности.

Что касается конкретных теоретических положений этой дисциплины, то они в основном воспроизводят то, что нам уже известно из теорий других типов критических ситуаций. Среди эмпирических событий, которые могут привести к кризису, различные авторы выделяют такие, как смерть близкого человека, тяжелое заболевание, отделение от родителей, семьи, друзей, изменение внешности, смена социальной обстановки, женитьба, резкие изменения социального статуса и т.д.

Теоретически жизненные события квалифицируются как ведущие к кризису, если они "создают потенциальную или актуальную угрозу удовлетворенною фундаментальных потребностей..." [17] и при этом ставят перед индивидом проблему, "от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое время и привычным способом" [17].

В процессе изучения этиологии, формирования и динамики негативных психологических состояний и отработки методов их профилактики или нейтрализации, сформулирована и выверена концепция социально-психологической дезадаптации, лежащая в основе оформления различных видов реакций, встречающихся при психологическом кризисе обычно в ситуации микроконфликта. Установлено, что подавляющее большинство психологических кризисов наблюдается вне уровней патологических реакций, у практически здоровых людей. В соответствии с этими данными нами были исследованы варианты личностных структур, содержащих компоненты почвы, особенности и предрасположенность к формированию кризисных реакций и переживанию психологического кризиса в моменты значительных эмоциональных нагрузок; личности, изученные нами — как психически здоровые, так и страдающие пограничными расстройствами психики, а также личности с патологическим характерологическим развитием и с выраженными психическими нарушениями, — могут быть охарактеризованы в рамках типологической системы, построенной на основе рассмотрения устойчивости адаптации и глубины социализации. Эта типология содержит шесть типов: интегрированный, компенсаторно-адаптированный, дискордантно-адаптированный, ригидно-конформный, ограниченно-конформный, тип социально ведомых [13].

Каждый из типов кризисных состояний оснащен своими характерными адаптационными стереотипами, имеющими выраженные формы поведенческих реакций. Из числа этих реакций удалось выделить группу ситуационных реакций, проходящих на непатологпческом уровне, связанных с возникновением психологического кризиса в ситуации конфликта. В этом случае психологический кризис вызывается фрустрацией важнейших потребностей индивидуума и его специфической личностной реакцией на эту фрустрацию. Сущность психологического кризиса представляет собой дисбаланс конструктивных и разрушительных тенденций и форм психической деятельности. На почве этого дисбаланса основных личностных тенденций и возникает ситуационная реакция, которая, как мы понимаем, есть модус поведения личности, определяемый позицией, занимаемой этой личностью, исходя из собственной (складывающейся в этот момент) концепции данной ситуации. Ситуационная реакция есть, таким образом, оформленный, структурированный ответ на конфликтную ситуационную нагрузку, выливающийся в определенно окрашенное эмоциональное состояние и соответствующее этому состоянию поведение. [1]

Б) кризисные состояния с демобилизацией

Отличается наиболее резкими изменениями в сфере контактов: отказом от привычных контактов или по меньшей мере значительным их ограничением, что вызывает устойчивые, длительные и мучительные переживания одиночества, беспомощности, безнадежности. Наблюдается также частичный отказ от деятельности. Практически человек избегает включения в какие бы то ни было сферы деятельности, кроме самых необходимых, социально контролируемых, к которым принуждают его установленные и принятые им самим правила и требования общества. Результативность деятельности, продуктивность ее на фоне углубляющейся астенизации и потери активности оказывается невысокой и не удовлетворяет самого субъекта, усугубляя его душевный дискомфорт и ощущение отвергнутости и изолированности[2].

Продолжительность этого типа реакции в среднем один месяц. Терапевтическое (или родственное, дружеское) вмешательство при этой форме реакции строится главным образом в направлении создания условий для отдыха, освобождения человека от сложных забот и тяжелой ответственности, общеукрепляющего лечения и режима и максимально активного участия в разрешении конкретного конфликта, вызвавшего эту ситуационную реакцию, в совместных поисках выхода из создавшейся психотравмирующей ситуации [25].

Ситуационная реакция оппозиции характерна экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности.

Эта реакция обычно постепенно угасает сама по себе, но в случае глубины и высокой интенсивности требует быстрого принятия адекватных мер адаптации — во избежание прогрессирующего углубления оппозиционной установки личности.

В) Кризисные состояния с дезорганизацией

Ситуационная реакция дезорганизации содержит в основе своей тревожный компонент. Вследствие этого здесь наблюдаются в наиболее выраженном виде соматовегетативные проявления (гипертонические и сосудисто-вегетативные кризы, нарушения сна) [9].

Продолжительность этого типа реакции обычно не превышает в среднем двух недель.

Эта реакция, таким образом, защитной функции не несет, тогда как все остальные типы ситуационных реакций (включая пессимистическую) в известном смысле могут быть признаны реакциями психологической защиты, поскольку они как бы экономят психическую энергию, тем или иным способом ограничивая реальную практическую деятельность индивида без нарушения системы адаптации как таковой. Кроме того, все остальные типы ситуационных реакций не нарушают и принципов социального общения человека. Реакция же дезорганизации полностью (или почти полностью) снимает интеллектуальный контроль, дезорганизует конструктивное планирование раньше, чем наступает момент существенного дисбаланса конструктивных и неконструктивных (разрушительных) тенденций. И если это, с одной стороны, отрицательная характеристика данного типа реакции, ускоряющая социально-психологическую дезадаптацию, то с другой — эта характеристика приобретает положительную функцию, поскольку она как бы дает сигнал бедствия очень рано и, таким образом, открывает возможность быстрого и беспрепятственного восстановления необходимого уровня организационной деятельности, так как в этом случае еще мало затронуты резервы психики (дезорганизована, но не потеряна психическая потенция, сохранена активность, а вызванные дезорганизацией изменения в психической деятельности неглубоки) [25].

Однако в любом случае этот тип реакции требует пристального внимания и наблюдения, так как реакция это острая, с потерей «точки опоры» и резкой дезорганизацией и непредсказуемостью поведения.

Реакция дезорганизации наблюдается прежде всего у людей с ограниченно конформным типом адаптации личности. Еще чаще у этого типа людей встречается в ситуациях конфликта и стресса реакция демобилизации. Склонность к «выбору» того или другого вида из этих двух ситуационных реакций определяется в соответствии с постоянными тенденциями тех двух подгрупп личностей, которые составляют адаптационно-социализационный

тип: группа, склонная к повышению неустойчивости и дискордантности адаптации, и группа, склонная к колебаниям фиксации интересов то в одной, то в другой из значимых сфер деятельности — по типу «маятника» [5].

Г) Пессимистическое кризисное состояние.

Пессимистическая ситуационная реакция выражена в первую очередь изменением мироощущения, установлением мрачной окраски мировоззрения, суждений и оценок, видоизменением и переструктурированием системы ценностей. Это весьма неблагоприятно прежде всего потому, что провоцирует и значительно облегчает формирование устрашающих концепций ситуации, которая оценивается во всех своих деталях и аспектах как реально и потенциально неблагоприятная — в самых «черных» тонах. Такое восприятие вызывает стойкое снижение уровня оптимизма, что, разумеется, преграждает путь к продуктивному планированию деятельности в будущем. Реальное планирование уступает место мрачным прогнозам — с рассмотрением событий, условий и анализом динамики ситуации как бы со стороны; динамика ситуации рассматривается при этом как не допускающая активного вмешательства заинтересованного лица, т. е. тяжелые эмоциональные нагрузки воспринимаются как удары судьбы, противодействия которым быть не может. Такая скованность собственной воли, якобы наступающая неконтролируемость сменяющихся событий или условий вызывают вторичное снижение самооценки, ощущение незначительности и маловажности собственных возможностей [13].

При этом типе ситуационной реакции любое вмешательство извне (терапевтическое или родственное, дружеское) переосмысливается в духе собственной пессимистической концепции и не может в полной мере нейтрализовать психотравмирующие внешние стимулы; повысить уровень оптимизма в этом состоянии также крайне трудно. Конструктивных тенденций в психике человека становится все меньше, конструктивное планирование деятельности теряет свою значимость и в конце концов исчезает вовсе (падает до нуля, исключая даже попытки активизации).

Интересно отметить, что бывают случаи, когда пессимистическая ситуационная реакция наступает на фоне завышенной оценки своих возможностей, т. е. непомерных, не соответствующих личностным возможностям притязаний, когда цели ставятся без учета сложности, высокой степени трудности, а то и вовсе невозможности их достижения. Создается как бы ситуация искусственно преувеличенного стресса. Этот тип реакции имеет самую большую длительность — в среднем три месяца. Корригирующие воздействия при этой форме реакции крайне трудны и сложны.

Пессимистическая реакция по результатам и прогнозам своим близка к реакции отрицательного баланса, но в корне отличается от нее по высокой значимости эффективной почвы, на которой она формируется, тогда как эмоциональный фон реакции отрицательного баланса, хотя и он тоже идет в отрицательной гамме эмоций, решающего влияния на появление ситуационной реакции не имеет [13].

Реакция эмоционального дисбаланса характеризуется отчетливым превалированием отрицательной гаммы эмоций. Общий фон настроения снижен. Человек ощущает чувство дискомфорта той или иной степени выраженности. Иные переживания (такие, как подавленность, раздражительность, тоскливость, беспомощность, наблюдающиеся так же и в картине других типов ситуационной реакции) выражены обычно слабо и общей картины состояния не определяют, присоединяясь лишь отдельными вкраплениями к чувству недовольства и дискомфорта. Характерно нерезкое повышение уровня тревожности. Наблюдается также перераспределение значимости и удельного веса отдельных раздражителей или рядов внешних стимулов: отрицательно эмоционально окрашенные раздражители количественно превалируют над положительно окрашенными, а значимость их усиливается, в то время как значимость положительных стимулов резко падает; кроме того, длительность последствия и устойчивость отрицательных стимулов также гораздо больше, чем положительных, так что в большинстве случаев в психике организуется повышенная готовность к восприятию и переработке отрицательных внешних сигналов и сигналов опасности [2].

Помимо широкого диапазона отрицательно окрашенных эмоций, реакция эмоционального дисбаланса характеризуется сокращением круга контактов (без существенного изменения оценок объектов общения и лишь с незначительными изменениями отношения к ним). Нередко теряется глубина контактов — они принимают более поверхностный и отчасти формальный характер.

Длительность этого вида ситуационной реакции — до двух месяцев. При относительно большой глубине реакции повышается уровень утомляемости, нарастает астенизация и постепенно снижается эффективность деятельности механизмов психологической защиты.

Среди ситуационных реакций этот тип наиболее открыт корригирующему вмешательству извне: легче, чем в других случаях, уменьшается глубина астенизации, более активно включается интеллектуальная переработка травмирующих переживаний. Из-за наличия значительных колебаний настроения при этой форме реакции легче уловить подходящий момент для включения необходимой психотерапии и проще стратегически правильно ее дозировать [2].

Этот тип ситуационной реакции характерен, если не сказать специфичен, для дискордантно-адаптированного типа личности с его столь легко возникающей фрустрацией, неустойчивостью уровня адаптации и накоплением отрицательного эмоционального опыта. Наблюдается возникновение реакции эмоционального дисбаланса и при компенсаторно-интегрированном типе личности, однако это редкие случаи (для такого типа адаптации эта реакция не характерна) [2].

Реакция отрицательного баланса — это ситуационная реакция, содержанием которой является рациональное «подведение жизненных итогов», оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. При наличии преимущественно внутренних конфликтов, объективно неразрешимых, и ограничений адаптационной деятельности, обнаруживающих явную тенденцию к постепенному и необратимому усилению в будущем, в сознании личности выводится «отрицательный жизненный баланс» [3].

Подобные механизмы наблюдаются, например, у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями (рак, лейкоз), знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода; у одиноких лиц позднего возраста, критически оценивающих свое прогрессирующее физическое одряхление и нарастающую несамостоятельность, несостоятельность во всех сферах деятельности, вплоть до самообслуживания.

«Подведение баланса» предполагает высокий уровень критичности, четкость и реалистичность суждений, сохранность личностного ядра, поэтому собственные концепции оказываются очень стойкими и крайне трудно поддаются воздействию извне.

Реакция отрицательного баланса встречается (хотя и редко) даже у такого устойчиво адаптированного типа личности, как интегрированный тип, поскольку для возникновения этой реакции сама ситуация дает более всего объективных оснований (неизлечимое заболевание, наступление периода высокозначимых старческих ограничений). Чаще эту ситуационную реакцию, а также пессимистическую ситуационную реакцию дают лица с компенсаторно-адаптированным типом личности.

Реакцией оппозиции чаще всего отвечает на тяжелую фрустрацию ригидно-конформный тип личности (ситуационная реакция, которая почти никогда не наблюдается ни у одного из других личностных типов).

Однако прямые корреляции между типом личности (ее адаптация) и типом непатологической ситуационной реакции установить весьма сложно; в каждом конкретном случае это приводило бы к неизбежному нежелательному упрощению. И все же можно указать на ряд личностных параметров, которые существенно влияют на формирование определенных ситуационных реакций. Это, прежде всего динамические и энергетические условия протекания эмоциональных процессов (уровень их лабильности или торпидности, стеничности или астеничности, а также степень интеллектуального контроля, и характеристики коммуникативной сферы данной личности) [6].

Д) Динамика развития кризисных состояний

Сферы появления рассматриваемых реакций многочисленны и разнообразны, но имеют значительную повторяемость. Это — сфера эмоционально значимых взаимоотношений (семейных, любовных, родственных, сексуальных); сфера профессионально-трудовой деятельности, воспитательных проблем, мировоззренческих установок, психического и соматического здоровья [7].

Но природа проблем, возникающих в сферах деятельности и взаимоотношений человека, сама по себе очень сложна. Так, например, семейные (и нередко перекрещивающиеся с ними) любовные проблемы включают элементы социально-традиционных установок (права и обязанности членов семьи, разных ее поколений, иерархию руководства и подчинения, бюджетно-экономические вопросы и т. д.), элементы морально-этических и эмоционально-контактных проявлений (доверие, внимание, теплоту взаимоотношений, степень откровенности, уважение, степень самостоятельности и др.), культуральные элементы (сходство или различие вкусов, поведенческого стиля и манер, организацию досуга) и т. д [7].

Другим неизбежным направлением, еще одной составляющей конфликтных психологических образований постоянно являются внеличностные стимулы внешней среды, ситуации.

Но, несмотря на столь высокую вариативность этих элементов, варианты выявляющейся динамики все же обозримы и поддаются анализу и описанию.

Формирующийся внутренний конфликт обоснован характерологическими особенностями личности и появляется первым, независимо от благополучной еще в это время внешней ситуации, и только затем внутренняя конфликтная напряженность психики начинает видоизменять формы поведения и общения человека, создавая поводы и причины для ухудшения внешней ситуации и перестройки ее в конфликтную, вплоть до стрессовой.

Почвой для образования первичного, как бы изолированного, независимого от ситуационных воздействий душевного конфликта может быть эмоциональная ригидность (как постоянная личностная характеристика), резко дисгармонирующая с высокой доминантностью и выраженной потребностью в самоутверждении [10].

Личностная дискордантность с течением времени все более нагнетает напряженность, усиливает состояние фрустрации, искажает и затрудняет модус принятия решения, вызывает и углубляет астенизацию, повышает раздражительность, снижает терпимость и толерантность к нагрузкам, работоспособность, сосредоточенность. Вследствие этого изменяется модус поведения, в любой сфере общения провоцируется нарастающая конфликтность, формирующая в конце концов отчетливо конфликтную ситуацию. После чего, замыкая порочный круг, на психику человека (и без того конфликтно-напряженную) начинается все более массивное воздействие болезненных внешних стимулов, вызывающих (теперь уже ответные) стрессовые реакции.

Еще одной причиной, личностно обосновывающей формирование «независимого» душевного конфликта, является неадекватность самооценки (когда она безосновательно занижена либо завышена). Неадекватно низкая самооценка конфликтно расходится с высокой потребностью в общении, создавая фрустрацию, опасливость, нерешительность, снижает фон настроения, затем переходит в формы неадекватного поведения, постепенно нагнетая вокруг человека атмосферу неприятия его окружением, и, наконец, ставит его в положение изоляции и отчуждения, придавая ситуации все более психотравмирующий характер.

Неадекватно завышенная самооценка заставляет человека некритично избирать (или формулировать для себя) цели, превышающие его личностные, интеллектуальные, энергетические возможности, тем самым обрекая его на переживание провалов, постепенно как бы приучая к появлению и ожиданию негативных прогнозов, не удовлетворяющих его результатов, к несогласию с оценками, которые дают ему и его достижениям окружающие, что переживается им как несправедливость, все более и более усугубляя неполноценность его взаимоотношений со средой, т. е. опять-таки превращая ситуацию в резко психотравмирующую [10].

Обратный вариант динамики формирования конфликтной ситуации, порождающей нередко психологический кризис, предстает в виде целого ряда неблагоприятных внешних воздействий, психотравмирующих стимулов, падающих на почву неотчетливо работающих защитных механизмов психики, низкую толерантность по отношению к эмоциональным нагрузкам. Иногда этому способствует (точнее, провоцирует это) некомпетентность человека в какой-либо сфере деятельности (профессиональной, или общественно-социальной, или в сфере личных, эмоционально значимых отношений) независимо от того, отдает себе человек в этом отчет или не понимает степени своей некомпетентности. И тогда — под влиянием внешних, средовых неблагоприятных воздействий — оформляется внутренний конфликт, нередко приводящий к состоянию психологического кризиса.

Так же часто этот вариант динамики формирования конфликта наблюдается у людей с повышенным (по той или иной причине) уровнем тревожности, когда бурные реакции на внешние раздражители резко повышают в его восприятии психотравмирующую силу этих ситуационных воздействий.

Однако в этом варианте мы почти столь же регулярно (хотя и несколько реже) наблюдаем ту же картину снижения полноценности адаптации в осложненной ситуации и у людей, не имеющих в структуре личности «слабых мест», которые создавали бы почву для неполноценных с точки зрения адаптационных возможностей реакций. В этих случаях решающая роль принадлежит самим ситуационным нагрузкам, по силе своей не укладывающимся в привычную структуру «переносимых» внешних воздействий. Таковы личностно высокозначимые потери близких людей, внезапные непрогнозируемые разрывы значимых отношений, обнаруживаемые неожиданно для человека хронические прогрессирующие заболевания (собственные или, еще тяжелее воздействующие, заболевания родных и близких людей) [9].

Иногда эта психотравмирующая сила воздействия не кроется в одном событии и его высокой значимости, а комбинируется из нескольких совпадающих по времени либо укладывающихся в относительно короткий период элементов жизненной ситуации, например: происходящий в одно (или почти одно) и то же время провал в сфере профессиональной деятельности, обязанный своим происхождением смене и усложнению рабочего стереотипа, асоциальное поведение кого-то из близких (например, детей), острое астенизирующее соматическое заболевание и невнимание либо нетактичность со стороны любовного партнера и т. п [9].

В первом случае (наличие личностной почвы, провоцирующей неблагоприятную перестройку ситуации) нарастание кризисной напряженности осознается обычно человеком гораздо раньше, так как вызывает сосредоточение на себе, на самонаблюдении, скрупулезном заинтересованном самоанализе. И чаще всего в силу аффективности личностной установки это приводит к появлению интрапунитивных. оценок, болезненному снижению самооценки, иногда к появлению чувства вины, к опасливости, отказу (или частичному отказу) от контактов.

Во втором же варианте конфликтной динамики (оформление психологического кризиса под влиянием внешних воздействий в качестве прямых ответных реакций на них) внутренний душевный конфликт регистрируется сознанием гораздо позже, не оставляя времени и возможности самонаблюдению, самоанализу, правомерному интеллектуальному контролю. Реакция оказывается нередко гораздо более аффективной, приобретает экстрапунитивный характер, порождая оппозиционную, иногда прямо агрессивную установку, дезорганизуя поведенческий контроль; либо, наоборот, рывком повышает уровень тревожности, провоцирует растерянность, как бы отбрасывает человека от круга его привычных контактов [14].

Это различие во «временном прикреплении» переживания внутреннего конфликта, вплоть до психологического кризиса, соответственно требует разграничения внешних (психотерапевтических) вмешательств и воздействий как по их форме и направленности, так и по содержательному наполнению. По форме это могут быть в одном случае приемы, помогающие снятию или ослаблению напряженности и тревоги, вызывающие катарсис, переключающие и отвлекающие от источников психотравмы, в другом — разъясняющие, обучающие технике интеллектуального анализа и построения прогноза событий, дополняющие и систематизирующие информацию, которой располагает человек [18].

По содержательному наполнению эти воздействия могут включать социальную и морально-этическую тематику, например: помощь в выработке оперативных критериев оценки внимания, доброжелательности, компетентности, справедливости, чувства долга и обязательности; отработку формул вежливости и сдержанности; сообщения по поводу исторических источников и условий формирования отдельных социальных закономерностей и требований, сообщение сведений искусствоведческого характера и др. (речь идет об арттерапии различных видов).

Таким образом, каждому из понятий, фиксирующих идею критической ситуации, соответствует особое категориальное поле, задающее нормы функционирования этого понятия. Такое категориальное поле в плане онтологии отражает особое измерение жизнедеятельности человека. Кроме того, с момента возникновения критической ситуации начинается психологическая борьба с нею процессов переживания, и общая картина динамики критической ситуации еще более осложняется этими процессами, которые могут, оказавшись выгодными в одном измерении, только ухудшить положение в другом, среди которых и суицидальные проявления.

2. Суицидальные проявления при кризисных состояниях

А.)Характеристика «суицида»

Существуют люди являющиеся суицидальными личностями, но этого не признает их семья, друзья, или сталкивающиеся с ними профессионалы. Отчаявшиеся субъекты могут счесть жизнь не выносимой из-за непреодолимых препятствий, и их поведение может быть устремлено к смерти. В 1897г. французский философ Эмиль Дюркгейм назвал такое поведение “символическим суицидом”. В свою очередь, Карл Меннингер описал “хронический суицид”, как “непрямое саморазрушающее поведение, которое подрывало чье-либо собственное здоровье” [17]. Американский исследователь Н.Б.Табачник определяет саморазрушающее поведение как совершение “любых действий, над которыми у человека имеется некоторый реальный или потенциальный волевой контроль, способствующих продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти”. Люди часто медленно убивают себя, не осознавая своих летальных намерений. Лица, к которым относится это утверждение, отрицали бы то, что их действия направлены на саморазрушение либо причинение вреда самим себе. И все же, их образ жизни является движением в сторону саморазрушения. Те же психические силы, которые толкают человека к прыжку вниз с небоскреба, лежат в основе таких опасных привычек, как злоупотребление алкоголем, не медицинское употребление наркотиков, игнорирование серьезных болезней, переедание, чрезмерная работа или хроническое курение [18].

Доказано, что в переломные годы, в периоды ломки социальных отношений, расширяется круг лиц с неустойчивым восприятием действительности, испытывающих чувство неуверенности, отчаяния. Число самоубийств в такие периоды возрастает. Мужчины больше склонны к самоубийству, нежели женщины (Приложение 1,табл..1).

Как свидетельствуют данные табл. 13.1, социально-психологическая напряженность у населения в период 1990—1993 гг. непрерывно нарастала, пик самоубийств пришелся на 1993 г. В последующие 1994—1998 гг. тенденция сменилась на обратную. Характерно, что в Санкт-Петербурге влияние стрессогенных факторов проявлялось мягче, чем по стране в целом. По данным табл. 13.1 и в результате вычисления нескольких цепных и базисных показателей роста можно сделать вывод о более высокой психической устойчивости женщин по сравнению с мужчинами. Во-первых, у женщин примерно втрое ниже частота самоубийств. Во-вторых, в 1990 — 1993 гг. нарастание числа самоубийств у женщин шло медленнее, чем у мужчин. В-третьих, в 1994 — 1998 гг. спад самоубийств происходил у женщин существенно быстрее. В-четвертых, женщины с опережением на год по сравнению с мужчинами ощутили смену условий жизни на более благоприятные и отреагировали на это началом снижения числа самоубийств[7].

Существенное влияние на распространенность суицида оказывает возраст (Приложение 1,табл. 2).

Общая тенденция сокращения частоты самоубийств в период 1990—1998 гг. характерна почти для всех возрастно-половых групп населения. Вместе с тем наблюдается очень тревожное явление — значительный рост самоубийств у женщин моложе 20 лет и у мужчин в возрасте 20 — 29 лет. Причины этого могут быть определены на основе специального углубленного исследования с привлечением дополнительной информации.

Рост самоубийств в старших возрастных группах проявляется практически во всех странах. Так, Б. X. Эриксон и Т. А. Носанчук в книге «Интерпретация данных» приводят данные (Приложение 1 табл. 3), из которых можно видеть, что к странам с низкой смертностью из-за самоубийств и в молодом, и в зрелом возрасте относятся: Испания, Великобритания, Израиль, Италия, Нидерланды[7].

Самоубийство как предмет изучения и сегодня пропитан еще ложными сведениями и предубеждениями. Поэтому ученые посвящают свои труды выяснению его психологии и патопсихологии с тем , чтобы помочь выявлению и пониманию людей с суицидальными тенденциями. Следует отметить, что по вопросу о суицидах не существует полного согласия даже между крупными теоретиками. Представители различных научных направлений , последователи многочисленных психологических школ рассматривают его под разными углами зрения.

Термин - суицид впервые был введен Г.Дэзэ (итальянским психологом) в 1947 году как "поведение с намерением лишить себя жизни". Отечественная наука трактует суицид как сложномотивированный поведенческий акт, в котором тесно переплетаются социальные, психологические и психофизиологические факторы. Основной его детерминантой всегда является социально-психологическая дезадаптация личности, наступающая вследствие неблагоприятного стечения жизненных обстоятельств, либо при субъективной интерпретации этих обстоятельств как неразрешимых [14].

Работа З.Фрейда, «Печаль и меланхолия» [23] посвящена его теории суицида. Есть два вида влечений :один из них- инстинкт жизни,Эрос, другой - это влечение к смерти, разрушению , регрессии, Танатос. Для З.Фрейда смерть является чем-то большим, чем просто событием телесной жизни. Смерть бывает желаема. Существуют постоянные колебения между силой этих двух противоположных инстинктов. Эрос стареет, вечный же Танатос остается в высшей степени напористым "до самого-конца, на всем протяжении жизни человека, достигая своей цели лишь приводя его к смерти"[22] .

Суицид и убийство представляют собой проявление импульсивного и разрушительного явления Танатоса. Убийство- агрессия, устремленная на других, а суицид- это агрессия устремленная на себя.Очень важно, подчеркивал Фрейд, что убийство нельзя оправдать, и оно не может быть предотвре-щено. Суицид также, по сути, является убийством наизнанку, не должен быть оправдан и может быть предотвращен[22].

Карл Менингер согласен с З.Фрейдом в том, что в жизни человека существует напряженная борьба между инстинктами самосохранения и саморазрушения. Исследовав глубинные мотивы самоубийства, он выделил три основных части суицидального поведения.

Американец Калвин Фредерик из Национального Института психического здоровья приводит 7 основных характеристик непрямого суицида[21]:

· частое отсутствие осознания последствий своих поступков,

· рационализация, интеллектуализация или отрицание своего поведения,

· постепенное начало деструктивного поведения, которое все же стремительно приближает смерть,

· крайне редкое открытое обсуждение этих тенденций,

· вероятность долготерпеливого мученического поведения,

· извлечение вторичной выгоды из сочувствия или/и проявлений враждебности во время саморазрушения,

· смерть почти всегда кажется случайной.

Стрессовая ситуация делает людей более восприимчивыми к самоубийству. В это время нечто происходит как внутри, так и вокруг них. В кризисных обстоятельствах они утрачивают все перспективы и ориентиры, и под угрозой оказывается их выживание как целого. Прогнозы на будущее кажутся мрачными и безнадежными.

Риск суицида высок у людей[21]:

1. С недавно выявленной прогрессирующей болезнью. Фактор прогрессирования заболевания является более значимым для суицидального риска, чем его тяжесть или потеря трудоспособности. Испытывающие боль пациенты часто адаптируются к своему состоянию, если оно является стабильным. Однако болезнь, вынуждающая человека постоянно приспосабливаться к новым неблагоприятным переменам, приводит к гораздо большему стрессу; в этих условиях ряд больных решают скорее совершить самоубийство, чем разрешить болезни самой поставить точку.

2. Экономические неурядицы, с которыми сталкивается человек. Несомненно, они порождают проблемы, связанные с едой, одеждой или с финансовыми передрягами. Они остро чувствуют себя неудачниками, жизнь которых не удалась. Будущее кажется им крайне неопределенным, а самоубийство рассматривается как приемлемое разрешение ситуационной дилеммы.

3. Со смертью любимого человека жизнь уже никогда не станет прежней. Разрушается привычный стереотип семейной жизни. Возможному суициду, как правило, предшествует затяжное семейное горе. В течение многих месяцев после похорон наблюдается отрицание возникшей реальности, соматические дисфункции, панические расстройства, все больше охватывающее чувство вины, идеализация потери, апатия, а также враждебное отношение к готовым помочь друзьям и родственникам. Человек отказывается видеть одиночество и пустоту в жизни. В этих условиях суицид может казаться освобождением от невыносимой психической боли или способом соединения с тем, кто был любимым и навсегда ушел. Его могут рассматривать как наказание за мнимые и реальные поступки, допущенные по отношению к покойному.

4. По многим обстоятельствам развод и семейные конфликты могут восприниматься как события более тяжелые, чем смерть. Если человек умирает, то этому существуют рациональные (“У него был рак”) или религиозные (“Бог дал, Бог взял”). При разводе разумные и сверхъестественные трактовки кажутся лишенными оснований. Они особенно не удовлетворяют, если в ситуацию вовлекаются дети и возникают проблемы с их опекой и воспитанием, которые приходится решать на фоне бессознательного чувства вины, поражения или мести. Возникающие проблемы оказывают глубокое психотравмирующее влияние, как на родителей, так и на детей. Исследования показывают, что многие люди в итоге кончающие с собой, воспитывались в неполной семье.

5. Эмоциональные нарушения у членов семьи. Было обнаружено, что при большинстве суицидов у подростков, их родители были подавлены, думали о самоубийстве, или уже предпринимали попытки саморазрушения. Так же членов семьи могут обуревать гнев и возмущение. Чтобы отреагировать свои эмоции, они могут бессознательно выбрать одного из близких объектом агрессии, которая может привести к самоубийству.

6. Большинство потенциальных самоубийц страдают от депрессии. Депрессия часто начинается постепенно, появляется тревога и уныние. Люди могут не осознать ее начала. Они только замечают, что последнее время стали подавленными, печальными и “хандрят”, будущее выглядит тусклым и они считают, что его нельзя изменить. Часто они приходят к мысли, что больны раком, психическим или неизлечимым заболеванием. Перед суицидом они начинают думать о смерти. Им становится трудно выполнять даже простые обязанности, принять самое простое решение. Они жалуются на вялость, недостаток жизненной энергии и усталость. Признаком депрессии и обусловленных ею суицидальных мыслей может быть снижение сексуальной активности, они жалуются так же на бесплодие и импотенцию. Интимные связи не доставляют им удовольствия[21].

Однако, суицидент является пациентом для врачей соответствующего профиля лишь до тех пор, пока он испытывает необходимость в медицинской помощи соматического характера. Серьезность нанесенных самоповреждений служит основанием для решения вопроса о длительности пребывания его в больнице. Роль психиатра в большинстве случаев ограничивается диагностическими задачами - при установлении психопатических расстройств суицидент переводится в психиатрическую больницу. Если установлено, что суицидент практически здоров - “ситуационная реакция”, то при незначительных по характеру самоповреждениях пребывание его в больнице продолжается от нескольких часов до 1 - 2 суток. Суицидент, выпущенный из больницы без необходимых психокорректирующих воздействий, без полного купирования острого психологического кризиса, сформировавшего суицидальное поведение, может повторить суицидальную попытку сразу же после выписки из больницы, иногда с летальным исходом[4].

Б. ) Характер суицидальных тенденций

Эмоциональными нарушениями являются:

a. потеря аппетита или импульсивное обжорство, бессонница или повышенная сонливость в течение, по крайней мере, последних дней;

b. частые жалобы на соматические недомогания (на боли в животе, головные боли, постоянную усталость, частую сонливость);

c. необычно пренебрежительное отношение к своему внешнему виду;

d. постоянное чувство одиночества, бесполезности, вины или грусти;

e. ощущение скуки при проведении времени в привычном окружении или выполнении работы, которая раньше приносила удовольствия;

f. уход от контактов, изоляция от друзей и семьи, превращение в человека одиночку;

g. нарушение внимания со снижением качества выполняемой работы;

h. погруженность в размышления о смерти;

i. отсутствие планов на будущее;

j. внезапные приступы гнева, зачастую возникающие из-за мелочей.

Нарушение поведения

У юношей наиболее явным намеком на суицидальные тенденции являются злоупотребление алкоголем и наркотиками. Около половины перед суицидом принимали лекарства, прописанные их родителям. В среднем возрасте - это невозможность примириться или контролировать свою жизненную ситуацию, что часто проявляется в каком-либо психосоматическом заболевании. У пожилых людей признаком суицидальных мыслей могут быть разговоры об “отказе” от чего-либо[19].

Психические заболевание

· депрессия;

· неврозы, характеризующиеся беспричинным страхом, внутренним напряжением и тревогой;

· маниакально-депрессивный психоз;

· шизофрения;

Каждый 1/4 суицидент - это больные, страдающие психозами, шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Больные, страдающие психотической депрессией, часто совершают суицидальные действия в начале и при затихании психоза[19].

Более всего восприимчивые к суициду

· предшествующие попытки к суициду;

· суицидальные угрозы, прямые или завуалированные;

· суициды в семье;

· алкоголизм;

· хроническое употребление наркотиков и токсических препаратов;

· аффективные расстройства, особенно тяжелые депрессии;

· хронические или смертельные болезни;

· тяжелые утраты, например, смерть супруга, особенно в течение первого года после потери;

· семейные проблемы: уход из семьи или развод;

· финансовые проблемы - потеря работы, банкротство, утрата фермы;

Суицидально опасная референтная группа

· молодежь: с нарушением межличностных отношений, “одиночки”, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, отличающиеся девиантным или криминальным поведением, включающим физическое насилие;

· гомосексуалисты;

· заключенные в тюрьмах;

· ветераны войн и локальных конфликтов;

· врачи и представители других профессий, находящиеся в расцвете своей карьеры, сверхкритичные к себе, но часто злоупотребляющее наркотиками или страдающие от недавно испытанных унижений или трагических утрат;

· люди зрелого возраста, которые фрустрированы несоответствием между ожидавшимися успехами в жизни и реальными достижениями;

· пожилые люди, страдающие от болезней или покинутые окружением.

Становление различных концепций самоубийства сопровождалось выдвижением соответствующих классификаций. Мы воспользуемся типологической моделью, принятую в отделе экстремальных состояний МИН психиатрии. Она построена на основе психологической теории деятельности (А.Н.Леонтьев) [10] и концепции суицида как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях конфликтов (А.Г.Амбрумова) [3].

Собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.

Те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти, составляют широкую зону аутодеструктивной активности, примыкающую к суицидальной сфере, но не являющуюся таковой в буквальном смысле.

Данную классификацию можно представить так:

1. Антивитальное переживание.

2. Внутреннее суицидальное поведение.

1. Пассивные суицидальные мысли.

2. Суицидальные замыслы.

3. Суицидальные намерения.

3. Внешние формы суицидального поведения.

1. Подготовка к суициду.

2. Суицидальная попытка.

3. Завершенный суицид.

4. Типы личностного смысла:

1. Протест, месть.

2. Призыв.

3. Избегание (наказания, страданий).

4. Самонаказание.

5. Отказ.

5/ Постсуицидальное состояние.

По отношению к суициду: По времени:

1. Критический. 1. Ближайший постсуицид - 1 нед.

2. Манипулятивный. 2. Ранний постсуицид - до 1 мес.

3. Аналитический. 3. Поздний постсуицид - до 5 мес.

4. Суицидально-фиксированный.

6. Антивитальные переживания - размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: “жить не стоит”, “не живешь, а существуешь”, где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

7. Пассивные суицидальные мысли - характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни. Примером являются высказывания: ”хорошо бы умереть, заснуть и не проснуться” и т.п.

8. Суицидальные замыслы - активная форма суицидальности, продумываются способы суицида, время и место действия.

9. Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслам волевого компонента.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток реализации называется пресуицидом. Он может быть острым и хроническим.

10. Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившиеся смертью. Она проходит в 2 фазы. Первая - обратимая, когда объект сам может прекратить попытку, вторая - необратимая.

Появление суицидальной цели и дальнейшее ее превращение в самостоятельный мотив, обладающий побудительной силой, обуславливается ситуацией конфликта у дезадаптированных лиц, то есть препятствием к удовлетворению актуальной потребности[24].

1. “Протестные” формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл в отрицательном воздействии на объективное звено. “Месть” - конкретная форма протеста, нанесения ущерба враждебному окружению. Предполагается наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с механизмом трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.

2. При поведении типа “призыва” смысл состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности пассивна.

3. При суицидах ”избегания” суть конфликта в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл - избежание непереносимой ситуации путем самоустранения.

4. “Самонаказание” можно определить как “протест во внутреннем плане личности” конфликт при своеобразном расширении “Я” интериоризации и сосуществовании 2х ролей: “Я - судьи” и “Я - подсудимого”, уничтожение в себе врага.

5. При суицидах “отказа” мотивом является отказ от сущесвования, а целью - лишение себя жизни.

Постсуицид представляет собой “результирующую” таких составляющих, как конфликтная ситуация, сам суицидальный акт (с его “психическим” и соматическим компонентами), особенности его прерывания и реанимации, соматические последствия, новая ситуация и личностное отношение к ней[24].

После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде выделяются 3 главных компонента:

1. Актуальность конфликта.

2. Степень фиксированности суицидальных тенденций.

3. Особенности отношения к совершенной попытке.

На этом основании принято выделять 4 типа постсуицидальных состояний:

1. Критический.

1. Конфликт утратил свою значимость, суицид привел к разрядке напряжения.

2. Суицидального мотива нет.

3. Отношение к совершенной попытке - чувство стыда и страха. Понимание того, что это не изменяет положения, не разрешит ситуации. Вероятность повторения - минимальная.

2. Манипулятивный.

1.Актуальность конфликта уменьшилась из-за благоприятного воздействия на окружающих.

2. Суицидальных тенденций нет.

3. Отношение - легкое чувство стыда и страх перед смертью. Отчетливое закрепление данного поведения для достижения своих целей. Вероятность повторения высока.

3. Аналитический.

1. Конфликт по-прежнему актуален.

2. Суицидальных тенденций нет.

3. Отношение - раскаяние. Поиски иных путей решения. Вероятность повторения возрастает, если другой путь разрешения конфликта не будет найден.

4. Суицидально - фиксированный.

1. Конфликт актуален.

2. Суицидальные тенденции сохраняются.

3. Отношение к суициду положительное.

По мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдвигаются: ликвидация конфликтной ситуации, выработка адекватных установок, повышение толерантности к психогенным влияниям, ликвидация психопатологической продукции.

Приведенные ранее теоретические положения позволили выдвинуть концепцию, согласно которой.

Можно выделить 5 наиболее часто встречающихся типов личностных реакций, которые обладают потенциальной суицидоопасностью:

1. Эгоцентрического переключения.

2. Душевной боли.

3. Негативных интерперсональных отношений.

4. Отрицательного баланса.

5. Реакции смешанные и переходные.

Следует отметить, что выделенные типы не являются психопатологическими симптомами, а служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях.

Многие случаи смерти не попадают в рубрику самоубийств, несмотря на то, что в их основе лежит определенное бессознательное летальное намерение человека. В центре профилактики суицидов в Лос-Анжелосе предложили 3 рабочих категории причин смерти.

Ненамеренная смерть - это смерть, в которой индивид, не играет никакой активной роли.

Преднамеренная смерть - это смерть, в которой жертва играет активную роль в ней, совершая волевые или импульсивные действия.

Полунамереная смерть , в которой жертва играет частично бессознательную, скрытую роль в саморазрушении.

К ним можно отнести:

Автоцид. Машина является идеальным инструментом самоуничтожения. Во многих случаях житейская мудрость, которая восклицает при виде автомобиля: “Боже мой, он намеривается покончить с собой!”, является обоснованной. Многие случаи смерти, отмеченные как несчастные случаи, часто представляют собой замаскированные самоубийства. У 40% жертв транспортных аварий с летальным исходом находят повышенный уровень алкоголя в крови. По мнению специалистов примерно четверть водителей, которые погибают в автокатастрофах, сами намеренно или полунамеренно способствуют этим авариям своей бесшабашностью и чрезмерно рискованными поступками[24].

Использование транспортных средств как метода саморазрушения особенно плохо поддается динамическому наблюдению, статистическому учету и анализу. Люди, которые предпринимают автоцид, редко оставляют суицидальные записки.

Алкоголизм. Риск суицидов очень высок у больных алкоголизмом. Это заболевание имеет отношение к 25-30% самоубийств; среди молодых людей его вклад может быть еще выше - до 50% . Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.

Больные алкоголизмом могут не стремиться убить себя сознательно, но их хроническое пьянство, тем не мнение, является поведением, сокращающим их жизнь. Токсические эффекты алкоголя на организм человека хорошо известны и описаны в научной литературе. Кроме того, тяжелое телесное изнашивание и недоедание также входят в стиль жизни алкоголика. Когда он умирает, то его смерть может быть и не отнесена к числу суицидов, поскольку к ней привели такие соматические причины как цирроз печени. Преждевременная смерть может быть вызвана и межличностными конфликтами, которыми богат алкоголизм, а также присущим ему пагубным влиянием на телесное или эмоциональное здоровье или чаще всего различными их сочетаниями.

Наркомания. Часто употребление алкоголя сочетается с приемом барбитуратов, транквилизаторов или героина, как в прямых суицидальных целях, так и ненамеренно. Наркотики и алкоголь представляют собой относительно летальную комбинацию. Они ослабляют мотивационный контроль над поведением человека, обостряют депрессию или даже вызывают психозы[24].

Токсические эффекты наркотиков, также как и алкоголя, предрасполагают к широкому кругу болезней: чаще всего развиваются такие серьезные заболевания как гепатит и эндокардит. У подавляющего числа наркоманов они возникают из-за сочетанного приема таблеток и инъекционных наркотиков. Они страдают от общего стиля жизни, характеризующегося стихийностью и недостаточным питанием. Наркоманы с большой вероятностью заболевают такой фатальной болезнью как СПИД. Приблизительно 17 % из тех, кто рискует заболеть СПИДом, использует внутривенное введение наркотиков. Вирус СПИДа персистирует в крови и распространяется через иглы при использовании одного и того же шприцах.

Основными лекарствами используемыми для самоубийств людьми являются: пентабарбитал, секобарбитал, фенобарбитал, салицелаты и секоамобарбитал[24].

Формы полунамеренных суицидов. По обычному определению, суицид является преднамеренным лишением себя жизни. Вместе с тем, установлено, что большое число людей желают умереть, но еще не находится в том состоянии, в котором они сознательно осуществили бы это желание.

Самоубийства, скрытые под личиной несчастных случаев, не настолько редки, как это считается. Те люди, которые подвержены несчастным случаям, сами могут считать себя осторожными, и все же, как это ни странно, ведут себя саморазрушительным образом. Например, причиняют себе ножевые ранения или “случайно” принимают слишком много таблеток[21].

Некоторые люди, с одной стороны, не уверены в том, что хотят умереть, но при этом не убеждены и в том, что желают жить. Эта амбивалентность проявляется в так называемых “смертельных играх”, к которым относится, например, русская рулетка. В таких “играх” исход зависит от внешних сил, и решение принимается как бы за игроков. Игра со смертью, кроме того, имеет место во время других рискованных соревнований, например, при автомобильных гонках или прыжках с парашютом.

Суицидальный эквивалент может быть закамуфлирован соображениями идеализма или альтруизма. Мученики отдают свою жизнь во имя Бога или Отечества. Еще задолго до смерти они бессознательно могут желать умереть. Потом возникает возможность, которая позволяет им сделать это с честью и благородством. В результате, из-за своей беззаветной храбрости, они приобретают не презрение, а благоговение для своих потомков[21].

Таким образом, существует много способов совершения самоубийства, кроме вскрытия вен, приема яда, попыток повесится или застрелиться. Как бы то ни было, суицид является главной причиной напрасных смертей. По словам Джастиса Кордоза: “Крик о помощи является призывом к спасению”[19]. В разных случаях мишенью психотерапевтических усилий, посредством которых нейтрализуется и снимается психологический кризис и разрешается конфликт, может быть либо сама личность, переживающая психологический кризис, либо содержание социальной, сенсорной и других видов информации, имеющейся в его распоряжении. В первом случае производится направленное совершенствование и выправление неблагоприятных для адаптации личностных черт человека; во втором — столь же четко ориентированное расширение, углубление и корректировка суждений, сведений, критериев, способов и методов действия, необходимых для укрепления (или восстановления) социально-психологической адаптации личности, т. е. в случаях необходимости проводится не только психотерапия по поводу актуального психологического кризиса, но и психокоррекция, призванная профилактировать возможные дальнейшие конфликты, критические состояния и возникновение ситуационных реакций.

3. Неотложная психологическая помощь при кризисных состояниях

А). Цели и задачи кризисного вмешательства

Переживание реальной, актуальной утраты влечет за собой возникновение эмоций печали, горя. Угроза утраты, ожидание возможной утраты в будущем сопровождается эмоциями тревожного спектра, поддерживающимися тягостным ощущением неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случаях, когда подросток сосредоточивает внимание на личности “обидчика”, а не на угрожающей ему опасности, воспринимая конфликтную ситуацию с этой точки зрения. Переживание утраты всегда создает препятствие для самореализации личности и участвует в создании внутриличностного конфликта, который сначала возникает в одной сфере психической деятельности, затем распространяется на другие, иногда захватывая все стороны психической деятельности субъекта. Особенности переживания утраты в личностной сфере и генерализацию первичного конфликта необходимо учитывать, выбирая методику психотерапии и локализуя проблему. Например, расставание с близким человеком - в одном случае для пациентки может означать актуальную утрату, в другом - резкий удар по самооценке, в третьем - тревожное предвосхищение одинокого, неопределенного будущего[14].

Усложнение и стабилизация симптомов кризисного состояния еще более затрудняет мобилизацию личностных ресурсов, необходимых для его разрешения, в результате чего подкрепляются пессимистические концепции будущего и развивается тенденция к формированию хронического суицидального риска.

Кризисное вмешательство - вид психотерапии, применяемый в основном в острых, критических ситуациях, таких как передозировка наркотика, попытка самоубийства, эпизоды глубокой депрессии и т.д. Часто такое вмешательство проводится по телефону или в специальных центрах, в которых работают парапрофессионалы[18].

Ближайшие задачи психотерапии (выход из кризиса) сочетаются с отдаленными целями (повышение адаптационных возможностей личности).

Ближайшая цель - ускорение выхода из кризисного состояния, купирование сопутствующих аффективных и вегетативных расстройств, создание базы для дальнейшей психотерапевтической работы.

Более отдаленная цель - научить пациентов навыкам саморегуляции в эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах, в стрессовых ситуациях в будущем.

Коррекция отношения к Я : достижение способности к объективной самооценке (коррекция самооценки), способности к осознанию и устранению проявлений психологической защиты. Реставрация, коррекция подавленной или искаженной системы эмоционального выражения себя, а с этим и укрепление адаптивности. Достижение самостоятельности, антиконформности, антивнушаемости . способности отвечать за собственное поведение. Реабилитация “Я” в собственных глазах, достижение уверенности в себе и реставрация чувства достоинства. Коррекция системы ценностей , потребностей их иерархии. Приведение притязаний в соответствие с возможностями. Коррекция поло-ролевого самоощущения и поведения, коррекция поведения. Принятие адекватной роли[14].

Коррекция отношения к другим : достижение способности к эмпатии, к пониманию переживания и сопереживанию, состоянию и интересов других, способности к критическому (доброжелательному) восприятию достоинств и недостатков других лиц. Ориентация на альтруистическое и коллективисткое отношение к окружающим. Приобретение навыков адекватного и равноправного общения. Способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов. Приобретение навыков культуры эмоциональной экспрессии, отработка цивиллизованной и продуктивной формы проявления подростковой агрессии.

Приобретение навыков аргументации и ясного, точного изложения своих мыслей, умения устанавливать межличностные отношения, приобретение лидерских и организаторских навыков, навыков выхода из затруднительных и опасных отношений с другими, навыков самозащиты. Достижение уважения со стороны других. Особенно среди сверстников и родителей, завоевание авторитета и как конечный результат адаптация среди других.

Коррекция отношения к реальности(к жизни).

· Приобретения навыков выбора и принятия решения, мобилизации и самоорганизации, особенно в экстремальных ситуациях и обстоятельствах.

· Приобретение и укрепление волевых качеств. Устойчивости к неудачам угрозам, бедам.

· Обретение оптимизма в отношении к реальности. Преодоление трудностей и преград

· Преодоление омраченности и невежества в отношении к жизни, коррекция неадекватного образа жизни[12].

Задачи психотерапевтической программы включают:

На первом этапе антисуицидальной терапии осуществляется эмпатическая поддержка, осуществляемая за счет свободного режима, способствующего быстрейшей внутристационарной адаптации пациента, его включение в психотерапевтическую среду. Наличие психотерапевтической атмосферы является важным средством профилактики внутристационарных суицидов. Вовлечение пациента в психотерапевтическую среду позволяет использовать динамику взаимоотношений, эмпатическую и практическую поддержку членов внутристационарного сообщества для ускорения его выхода из кризиса, купирования аффективных расстройств, ослабления психической напряженности, тревоги, растерянности. Результатом указанной поддержки является устранение ощущения уникальности и безвыходности ситуации, осознание пациентом разрешимости его проблемы, появление уверенности, что есть окружение, способное принять его таким, какой он есть, поддержать и оказать помощь[18].

Второй этап психотерапевтической программы - создание у пациента активной установки на самостоятельное преодоление кризиса. Все виды применяемой помощи ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. На групповых и индивидуальных занятиях пациент локализует главную проблему, выделяя ее, из многих сопутствующих жизненных трудностей и неудач; сам осознает желательный для него исход кризисной ситуации и находит адекватные для достижения такого исхода средства. В итоге кризисного вмешательства пациент должен осознать, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые “рецепты” поведения от специалистов; только в этом случае психотерапевтическая помощь не будет ограничена выведением пациента из данного кризиса, а усилит адаптационные возможности личности, послужит профилактике кризисных состояний в будущем. Таким образом, на этапе кризисной интервенции позиция психотерапевта должна быть скорее партнерской, нежели директивной, а методы воздействия - косвенными и мягкими.

Третий этап т р е н и н г а, н а в ы к о в адаптации проводится, когда решение проблемы пациента требует расширения докризисных адаптационных возможностей индивида.

Этот этап лишь инициируется в рамках клуба, либо в кабинетах социально-психологической помощи центров “Семья”[5].

Событие, вызывающее кризис, субъективно воспринимается как утрата, провал, неуспех, причем следует учитывать, что для человека важны не утрата или провал сами по себе, а их личностный смысл: то, что представляет, например, болезненную утрату для одного, может показаться вполне ординарным и естественным другому. Оценить значимость события для конкретного пациента (без чего невозможна локализация истинной проблемы индивида) помогает представление о личностной сфере или иерархии личностных смыслов, которая включает в себя “Я” - концепцию, значимые лица, ценные для личности объекты, атрибуты и отношения, идеальные ценности. Возможные разновидности утрат можно категоризировать следующим образом[4]:

1) актуальная утрата значимого объекта (потеря близкого, уход любимого),

2) утрата необъектная, вызванная снижением самооценки или уважения, вследствие оскорбления, унижения другими;

3) переоценка какого-либо компонента личностной сферы;

4) разочарование или неоправдавшееся ожидание;

5) ожидаемая или предвидимая утрата, которая оценивается как реально произошедшая;

6) гипотетическая или потенциальная утрата;

7) псевдоутрата - неправильная оценка события.

Таким образом, при купировании кризисных состояний необходимо учитывать весь комплекс условий и механизмов его возникновения и развития. Основной упор при проведении психотерапии при этом приходится не на особенности ситуации, а на личность пациента. При этом устанавливается необходимая индивидуализированная акцентировка:[5]

1) пациент нуждается в психотерапии, способствующей купированию стрессового состояния и поиску наиболее успешного выхода из ситуации (когда формирование стрессового состояния связано лишь с внешними перегрузками),

2) кризисное состояние пациента обусловлено особенностями тенденций, направленности, мотивации, системы ценностей или форм реакций самого пациента как личности. В последнем случае стрессовая ситуация имеет тенденцию к рецидивированию, она может повторяться при любых внешних обстоятельствах. В этом случае недостаточно психотерапевтического воздействия, способствующего разрешению данного конфликта - необходима глубинная психотерапевтическая коррекция, обеспечивающая профилактику образования конфликтно-стрессовых переживаний в дальнейшем.

Системы психотерапии и психокоррекции имеют существенные различия, но не в методах, а в направленности, в постановке целей, “мишенях” воздействия, а также в сроках проведения[8].

В практике кризисного стационара используются следующие виды психотерапевтической помощи:

· индивидуальные методы - рациональная, игровая, гештальт, гипносуггестивная психотерапия;

· коллективные - группы социально-психологического тренинга, группы ролевого тренинга, аутогенная тренировка, групповые дискуссии, арттерапия, вечера клубного характера.

Б) Антисуицидальная терапия, ее основные приемы

Элементы рациональной психотерапии, имеют место при каждом контакте с пациентом. Они основаны на принципах логического анализа состояния, разъяснения его природы, причин, симптоматики, течения и прогноза. Этот неспецифический вид терапии устраняет неопределенность в представлениях пациента, способствует уменьшению характерных для психологического кризиса элементов психического напряжения и тревоги.

Гештальт-терапия направлена на коррекцию процессов восприятия, переработки и актуализации информации пациентом в состоянии кризиса. Гештальт подход основывается на пяти ключевых понятиях: отношение фигуры и фона, осознание и сосредоточенность на настоящем, противоположности, функции защиты, зрелость и ответственность[18].

Отношение между фигурой и фоном есть одно из важнейших понятий гештальттеории. Процесс саморегуляции организма приводит к формированию фигуры , или гештальта. Значение слова “гештальт” можно определить как специфическую организацию частей, составляющих определенное целое, которую нельзя изменить без ее разрушения. Мы выбираем из фона то, что важно или значимо для нас - это становится гештальтом. В психотерапевтических группах фигурой обычно является то чувство, которое преобладает над всеми остальными. Например, чувства гнева, разочарования, страха легко могут стать фигурами, в то время как остальные компоненты нашего опыта отступают на задний план[18].

Как только потребность удовлетворена, гештальт завершается, то есть теряет свою значимость. Формируется новый гештальт. Этот ритм формирования и завершения гештальтов является естественным ритмом жизнедеятельности организма.

В кризисных ситуациях с последующей дезадаптацией гештальт остается незавершенным. Гештальт приемы позволяют члену группы сделать фигуру более четкой с тем, чтобы невыраженные чувства в конце концов нашли свое выражение. Таким образом, травмирующий индивидуума гештальт завершается, и возникает возможность перейти к работе над другими скрытыми проблемами.

Чаще всего пациенты на первом приеме предъявляют поверхностные проблемы, при этом не осознавая глубинных конфликтов. После занятий гештальттерапией становятся актуальными внутриличностные конфликты, что способствует дальнейшему личностному росту. В этот момент мобилизуется группа поддержки и из терапевтической она переходит в группу личностного роста.

Актуальность осознавания и сосредоточенности на настоящем обусловлено тем, что люди пережившие кризисные ситуации имеют тенденцию переживать только травмирующие события прошлого - вспоминать, отчаиваться. Они не живут в настоящем и постоянно не обращают внимания на необходимость осознавания того, что происходит в данный момент в мире и внутри себя.

Требование к членам гештальтгруппы оставаться в настоящем, избегать обращения к прошлому опыту, а также не строить планы на будущее ведет к нормализации саморегуляции организма и последующей социальной адаптации.

Саморегулируемый организм, создающий оптимальные условия для себя называется в гештальттерапии зрелым. В таком состоянии человек чувствует себя защищенным, способным принимать решения, нести за них ответственность, способен на творческое самовыражение.

В условиях стационара практикуется проведение групп поведенческой терапии. Это форма обучения знаниям и отдельным навыкам в коммуникативной сфере, а также формы соответствующей их коррекции. Множество, форм поведенческой терапии можно подразделить на два больших класса[18]:

а) формы, ориентированные на развитие специальных умений, например, умение вести дискуссию, разрешать интерперсональные конфликты,

б) формы, нацеленные на углубление опыта анализа ситуации общения, т. е. повышение адекватности анализа собственной личности, позиции партнера по общению, групповой ситуации в целом.

Используя динамику отношений, возникающих между членами терапевтической группы, удается ослабить чувство уникальности собственных переживаний, повысить сочувствие другим пациентам. В ходе групповой психотерапии создаются благоприятные условия для отреагирования (катарсиса) аффектов, реактивной печали (горя}, обиды, эмоций агрессивного спектра, или, по крайней мере, появляется возможность переключения с изучения и фиксации собственных переживаний на отвлекающую деятельность. В результате терапии изменяются когнитивные установки пациентов, например, установка самоотвержения на самоприятие[24].

(Правила проведения групповой психокоррекции гештальт-терапевтической группы с подростками от 13 лет и женщинами (взрослая группа) см. в ПРИЛОЖЕНИИ 2) [24]

Поощрение к выражению агрессивности помогает пациентам преодолеть неуверенность в себе, т. к. наличие эмоции гнева в норме свидетельствует о силе и превосходстве. Вовлечение в совместную деятельность, каковой, по существу, является групповая психотерапия, способствует возрастанию активности и спонтанности поведения, его направленности на преодоление ситуаций безвыходности и безнадежности, стимулирует поиск адекватных средств решения проблемы. В конечном итоге групповая терапия по типу социально-психологического тренинга достигает своей главной цели - обеспечения личностной самореализации, депривация которой является постоянным и кардинальным условием психологического кризиса. Включение в группы социально-психологического тренинга показано при уменьшении острого аффективного напряжения и дезактуализации суицидальных тенденций. Особенно показан данный вид терапии пациентам с ригидными поведенческими стереотипами, характерными для личностей инфантильного склада, для пациентов с различными видами акцентуаций, с высоким невротическим потенциалом. Поведение больного в группе помогает психотерапевту и психологу увидеть систему отношений в том виде, как она реализуется в жизни пациента. Недирективная роль психотерапевта при проведении групповой психотерапии заключается в основном в создании комфортных психологических условий для общения, предложении психологических техник, адекватных для решения возникающих задач; управление деятельностью группы происходит опосредованно через положительных лидеров, спонтанно выдвигаемых группой. Группа поведенческой терапии может включать в себя элементы других психотерапевтических техник. Например, если во время занятия группа фокусируется на актуальной проблеме одного пациента и помогает ему рассмотреть его роль, ее соответствие ситуации, систему его ценностей, оценок и самооценок, то при согласии пациента его ситуация может быть разыграна с применением техники психодрамы. В моделируемых психодраматических обстоятельствах выявляются и переживаются внутренние конфликты, преодолеваются страхи. Таким образом, достигается оформление мотивации к изменению занятой позиции.

Наиболее широко применим и гибок в процессе психотерапии и особенно психокоррекции метод ролевого тренинга. Этот метод рассчитан на углубление и совершенствование социализации, личностно-социальных, ценностных и нравственно-этических установок пациента, коррекции организации системы межличностного общения и связанного с ним интрапсихического самочувствия. Проработка ролей, установок, переживаний, наблюдение за самочувствием, как собственным, так и состоянием и направленностью других членов занимающейся группы, гарантирует в этой форме занятий наибольшую глубину, достаточную эмоциональную фиксацию на нужных моментах, удовлетворительный материал для многочисленных наблюдений, подготавливающих изменение оценок, ориентиров и позиций. Ролевой тренинг способствует улучшению самовыражения через мимику, жест, движение и совершенствованию восприятия других посредством фиксации таких же сигналов, т. е. собственно, активизирует “языки общения”.[18] Метод дает возможность приучения к реализации освоенных социальных навыков, правил, положений (как в привычных, так, затем, и в усложненных обстоятельствах), а также облегчает усвоение новых, до тех пор не освоенных или слабо освоенных. В процессе занятия углубляется и прививается пациенту эмпатическое самочувствие в контакте (индивидуальном и групповом), достигается выправление навыков общения. Помимо отдельных этюдов и ситуаций, в работу на занятиях ролевым тренингом включаются ролевые игры, рассчитанные на регуляцию проявления самостоятельности и активности участников. Для контингента кризисного стационара наиболее стабильные темы - это семейные супружеские взаимоотношения, взаимоотношения поколений (“отцы и дети”), тематика подчинения и руководства, добросовестности и проявления чувства долга; отношение к неудачам, провалам, потерям, краху индивидуальных установок; изъятие боязни публичности и напряженности во взаимоотношениях с большой группой лиц.

Применение гипноза и трансовых техник представляется адекватным по следующим основаниям[8]:

1) гипноз устраняет контроль сознания над поведением;

2) гипноз, как резервная форма психического реагирования, усиливает возможность управления бессознательным;

3) в гипнозе значительно повышается восприимчивость психики к приему и переработке информации с последующей реализацией ее в поведении.

Эффект данного вида терапии состоит в усилении активной установки пациента на освобождение от тягостной зависимости, укреплении его воли, устранении конфликта путем большей осознанности и интенсивности тенденций к освобождению, которые становятся доминирующими и подавляют ослабленную тенденцию эмоциональной привязанности.

Гипносуггестивный метод применяется также в ряде случаев при кризисных ситуациях, связанных с актуальной утратой (смертью) близкого человека; при дезактуализации кризисных состояний, сопровождаемых аффектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональные, ни групповые методики психотерапии неэффективны у ригидных и инфантильных личностей в связи с эффектом вытеснения) .

Гипнотерапия применяется также как симптоматическая методика для снятия психического напряжения при реакциях острого горя, для купирования астенической и фобической симптоматики, нормализации вегетативных функций, часто сопровождающих протрагированные кризисные состояния.

Разновидностью групповой терапии, применяемой в кризисном стационаре, является семейная психотерапия, которая проводится в случаях, когда причиной психологического кризиса служит семейный конфликт. Семейная терапия основана на принципах когнитивной терапии, ее целью является осознание членами семьи своих неадаптивных установок с последующей их коррекцией. Указанная цель достигается в процессе совместного рассмотрения психотерапевтом и всеми членами семьи неадаптивных личностных позиций участников семейного конфликта и поисков оптимальных способов его разрешения[13].

Широкое применение в системе психотерапевтических воздействий находит метод аутогенной тренировки, ориентированный на коррекцию и активацию личности и расширение резервов ее адаптации. Применяемая в кризисном стационаре методика аутотренинга модифицирована в связи со спецификой купируемых состояний: основной ее особенностью является сочетание ближайших и отдаленных целей терапии.

В кризисном стационаре занятия аутогенной тренировкой охватывают практически всех пациентов и не имеют особых противопоказаний (за исключением негативных установок к данному виду терапии). Для скорейшей реадаптации кризисных пациентов в модифицированную методику аутогенной тренировки были внесены существенные моменты. Так, в целях ускорения обучения на занятиях применяется сочетание гетеро- и аутосуггестии, предварительное и параллельное обучение пациентов приемам расслабления мышц, дыхательной гимнастике. При обучении аутогенной тренировке применяются элементы других методов психотерапии. Рациональная терапия сочетается с аутотренингом постоянно, причем в разъясняющих беседах подчеркивается связь изучаемых приемов с решением реальных жизненных проблем.

Применяется также метод групповой дискуссии. Большую роль не только в обучении аутогенной тренировке но и в нормализации коммуникативной деятельности играют упражнения для мимической мускулатуры (“дружелюбная улыбка” и другие маски). Постоянно присутствующие на занятиях элементы двигательной терапии вместе с мимическими упражнениями постепенно становятся эмоциогенным фактором, воспитывающим правильную пантомимику, умение владеть своим лицом и телом, правильную осанку и как следствие - уверенность в себе. Органично сочетаются с аутотренингом также функциональная тренировка, арттерапия и элементы телесноориентированной терапии - Осознание мышечных зажимов, раскрепощение своего тела.

Одновременно с групповыми занятиями проводится и индивидуальная работа: в зависимости от личности пациента, его психического и соматического состояния, актуальных для него проблем может быть составлена индивидуальная программа для самостоятельных занятий.

Особый акцент ставится на аутогенной тренировке как на средстве регуляции своего поведения и эмоций. Сюда входят приемы создания позитивного эмоционального фона, отреагирования агрессивных тенденций; конечная цель этих упражнений эмоционально-образной регуляции - повышение самооценки и уверенности в себе, ощущение внутренней свободы и раскованности, повышение уровня оптимизма, усиление контроля эмоций и поведения[12].

Преемственность в психотерапевтической работе обеспечивается специально созданной группой, работающей по принципу Клуба бывших пациентов. Данную группу посещают и пациенты кризисного стационара, что способствует укреплению у них лечебной перспективы. Кроме уже упомянутых методов групповой проблемной дискуссии и ролевого тренинга, в клубной работе используются такие формы групповой терапии, как социально-психологический тренинг с повышением эмпатического отношения участников группы друг к другу и арттерапия, развивающая творческий потенциал пациентов. В процессе поддерживающей групповой терапии “дозревают” навыки общения, и, в том числе, и в сфере духовных интересов, что облегчает пациенту включение в спонтанную группу в его микросоциальном окружении; тем самым проблема адаптации разрешается окончательно[8].

Выводы. В типичных случаях продолжительность течения психологического кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель. Благоприятный исход психологического кризиса способствует повышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем. Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидальному поведению, либо к патологической дезадаптации индивида, выражающейся в возникновении очерченных психопатологических состояний и расстройств. Исходя из того, что в психологическом кризисе на первый план выступают непатологические изменения психики и поведения, в комплексной терапии кризисных состояний психотерапия занимает центральное место и имеет ряд специфических особенностей. Нахождение путей выхода из кризиса - необходимое звено в купировании кризисных состояний.

Заключение

Психологический кризис вызывается столкновением личности с непреодолимым в настоящее время препятствием на пути удовлетворения ее важнейших жизненных целей, ведущим к нарушению адаптации в социальной среде: острого состояния, характеризующегося эмоциональным напряжением, тревогой, растерянностью, дезорганизацией познавательной активности и поведения. Если кризис затягивается, то к этим симптомам добавляются признаки вегетативной дисфункции, астенические и ипохондрические проявления.

Будучи с одной стороны, инструментом, осуществляющем зависимость жизнедеятельности человека и его организма от нужд, чувств, интересов, ценностей и норм других людей, общества, нравственное чувство, с другой стороны, является регулятором энергетического обеспечения переживания, поведения человека и любой активности его организма. Но каким бы практически выгодным ни выглядело бы поведение, если оно грозит привести к результатам, противоречащим нравственному чувству, такое поведение эмоционально тормозится. Попытки “поведенчески” влиять на нравственное чувство обнаруживают, что трудность не столько в его осознании, но и в том, что оно зависит не от влияния разума, волевых решений, а от отношения к предмету чувства актуальной или прошлой - формировавшей человека - референтной для него группы. Нравственное чувство формируется в своей основе уже в досознательном детстве, но доступно социальному влиянию, развиваясь всю жизнь. Изменение характера референтной группы или ценностей и норм в прошлой группе создавало условия, побуждающие к изменению нравственных оценок. Формирование личности, то есть и неосознанного нравственного чувства, происходит в процессе активного сознательного и неосознанного выбора и освоения той или иной культуры. Подавление инициативы, особенно в детстве, делает освоение культуры, формирование зрелого нравственного чувства невозможным. Оставляет человека не включенным в свою общественную среду, одиноким среди людей, отгороженным от них. Это предопределяет неприспособленность, беспомощность и болезнь.

Таким образом, отсутствие в обществе инициативы, индивидуальности делает такое общество антагонистичным человеку, а человека оставляет инфантильным, обиженным на людей, на общество, потребителем , не участвующем в общественном процессе, а основной причиной самоубийства является социально-психологическая дезадаптация личности. Она развивается либо при реальном неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств, либо при субъективной их трактовке как неразрешимых. В этом случае по словам И.П. Павлова наступает "торможение рефлекса цели". "Жизнь перестает привязывать к себе как только исчезает цель!" (И.П. Павлов) [8].

Литература

1. Александров Ю.А. Психогении в экстремальных условиях. М., 1991.

2. Амбрумова А.Г.Анализ состояний психологического кризиса и их динамика Психологический журнал, №6 1985.

3. Амбрумова А. Г. Психoлoгия в суицидологической практике. – Труды / Моск. НИИ психиатрии, 1998, т. 82. Актуальные проблемы суицидологии,

4. Амбрумова А.Г. , Полев А.М. Неотложная психологическая помощь в системе комплексной превенции самоубийств. М., 1984.

5. Алешина Ю.В. Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. М.,1999.

6. Волкова Ю.Г Социальная статистика М.: Гардарики, 2003

7. Гарфилд, Сол. Практика краткосрочной психотерапии. Санкт-Петербург, 2002.

8. Исаев Д. С. , Шерстнев К.В. Психология суицидального поведения , Самара 2000г

9. Линдеман Э. Клиника острого горя. В кн.: Психология эмоций. Тексты.М.,1984.

10. Левитов Н. Д. Фрустрация как один из видов психических состояний. – Вопросы психологии, 1967, №6, с.118-129.

11. Леонтьев А., Ломов Б., Кузьмин В: Актуальные задачи психологической науки. – Коммунист, 1976, №6, с. 73-82.

12. Меновщиков В.Ю. Психологическое консультирование. Работа с кризисными и проблемными ситуациями. М., 2002.

13. Перри, Г. Как справиться с кризисом. М., 1995.

14. Рейковский Я. Просоциальная деятельность и понятие собственного "я". – Веста. Моск. ун-та. Сер. 14. Психология, 1981, №1, с.14-22.

15. Русская философия: Малый энциклопедический словарь. М., 1995

16. Ребер А. « Большой толковый психологический словарь» Вече . АСТ. Москва 2001

17. Селье Г. Стресс без дистресса. – М.: Прогресс, 1979. – 125 с.

18. Старшенбаум Г.В. Групповая психотерапия пациентов с суицидоопасными > реакциями. В кн.: Комплексные исследования в ceицидологии. М., 1986.

19. Сидорина Т.Ф. ФИЛОСОФИЯ КРИЗИСА 2003

20. Тейяр де Шарден П. Феномен человека. М., 1987.

21. Швейцер А. Благоговение перед жизнью. М., 1992.

22. Шнейдман, Эдвард. Душа самоубийцы. М., 1999

23. Фрейд З. «Печаль и меланхолия» . – Л.: Академия, 1924. – 62 с

24. Хрестоматия по суицидологии. Киев, 1996.

Приложение 1.

Таблица 1

Смертность населения России и Санкт-Петербурга от самоубийств

Год	Количество самоубийств на 100 тыс. человек
	Россия			Санкт-Петербург
	мужчин	женщин	всего	мужчин	Женщин	всего
1990 23,2 6,5 14,3 29,2 9,6 18,4
1991 24.9 6.7 15,2 30,7 11,4 20.0
1992 37,6 9,9 31 35,0 12.3 22,2
1993 49,5 13,5 38 38,9 12,0 24,0
1994 ... ... 42 38,1 11,1 23,0
1995 ... ... 42 37,6 11.6 23,3
1996 ... ... 39 33,1 9,2 19,9
1997 ... ... 38 32,3 8,9 19,3
1998 ... ... 35 28,4 7,8 17,0
1999 ...- ... 39 32,9 9,3 20.7

Источники: Российский статистический ежегодник. 1994. — М.: Госкомстат России, 1995. —С. 50; 0 демографической ситуации в Санкт-Петербурге.— СПб.: Петербургкомстат, 1999-—С.8;Уровень жизни населения Санкт-Петербурга. — СПб.: Петербургкомстат, 1996. — С, 47; Россия в цифрах; Краткий статистический сборник (по всему населению с 1992г.). — М.: Госкомстат России, 2000. — С. 71; 0 демографической ситуации в Санкт-Петербурге. Экономический доклад. — СПб.: Петербургкомстат, 2000. — С. 10.

Таблица 2

Возрастные коэффициенты смертности от самоубийств в Санкт-Петербурге

Возрастная группа	Число умерших на 100 000 человек
	1990г.		1998г.
	мужчин	женщин	мужчин	женщин
Моложе 20	5,2	1,1	4,5	1,8
20 — 29	48,5	12,1	54,6	6,2
30 — 39	35,2	8,7	33,6	3,7
40 — 49	47,3	9,1	39,4	7,9
50 — 59	47,3	11,7	49,5	9,8
60 — 69	42,2	14,4	32,5	8,6
70 и старше	59,0	26,4	32,9	24,1
Итого	29,2	9,6	28,4	7,8
Источник. О демографической ситуации в Санкт-Петербурге. — СПб.: Петербургкомстат, 1999. — С. 8.

Таблица .3

Смертность мужчин от суицида в 1971 г.

Страна	Возраст, лет
	25 — 34	65 — 74
Канада	21,6		23,5
Израиль	9,4		27,3
Япония	21,5		48,7
Австрия	28,8		68,5
Франция	16,4		56,0
Германия	28,3		51,8
Венгрия	48,2		107,4
Италия	7,1		26,6
Нидерланды	7,8		28,2
Польша	26,2		27,5
Испания	4,1		21,9
Швеция	27,6		35,1
Швейцария	21,7		50,8
Великобритания (Англия и Уэльс)	9,6		21,7
США	19,6		36,5
Источник. Erickon В. Н. and Nosanchuk T. A. Understanding Data- — L., 1971.-Р. 123.

Приложение 2.

Групповая психокоррекция гештальт-терапевтической группы

В основу работы с суицидальными пациентами положена разработка М.Л.Покрасса “Терапия поведением” с системой групповой психотерапии, и адаптированный вариант гештальт-терапевтической группы [23].

В основу системы лег факт, что при суицидальном поведении проявляется скрытая депрессия, всех пациентов объединяет инфантильная жизненная позиция. “Позиция людей живущих под чужую ответственность, ждущих заботы о себе не от себя, в конечном счете нетворческая, безынициативная, пассивно-потребительская.”[23]

В ходе работы с суицидальными личностями в условиях РКС, подтверждено, “.. что освоение, даже частичное, активной жизненной позиции не на словах, а практически приводит к улучшению состояния, доступности других видов психотерапии и медикаментозного лечения и конечного выздоровления.

Как конечная цель имеет место реставрация чувства достоинства, приобретение стрессотолерантности, реабилитация и реадоптация.[23]

Гештальт-терапия проводится поэтапно:

Подготовительный

Проводится на первичной консультации врачом-психотерапевтом или психологом. Пациент сталкивается с обстановкой РКС, в психотерапевтическом кабинете, где к нему внимательны, но его не жалеют, не опекают. Ему предлагается в зависимости от степени суицидального риска: либо - госпитализация в РКС либо - участие в групповом процессе реадаптации в режиме дневного стационара (пациент весь день находится в РКС и только на ночь уходит домой).

Обычно пациенту предлагается написать письменную работу: пример - “эмоциональная автобиография”, с определением отношения к каждому эмоционально значимому событию из момента “здесь и сейчас”, как комментарий к жизненному эпизоду.

Задачи этого этапа:

· наладить эмпатические отношения с пациентом;

· ослабить эгоцентрические ожидания пациента;

· активизировать на привнесения вклада в будущее сотрудничество;

· побудить пережить травму(!), от актуализации части своих проблем в отсутствии специалиста;

· дать некоторую эмоциональную разрядку;

· подготовить к обсуждению “больных” проблем;

1 этап: мотивирования

Проводится специалистом - психотерапевтом или психологом работающим с конкретным человеком. Может проходить в кабинете “один на один”, или в присутствии нескольких уже участвующих в терапии. Пациентов.

Задачи:

· уберечь от исповеди перед незнакомыми людьми;

· сохранить личностную независимость пациента от врача;

· установление контакта (оптимальной дистанции) пациента со специалистом и с группой;

ввод в группу;

· побудить пациента искать подход к специалисту и другим участникам психотерапевтического сотрудничества;

· поколебать потребительскую установку;

· диагностика болезни(суицида), установок, направленностей, мотивов пациента, знакомство с концепцией болезни пациента;

· Ознакомление пациента с концепцией специалиста, обоснованной изучением биографии пациента;

· мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении;

Мотивирование достигается выявлением всего, чем грозит выздоровление, что необходимое пациенту дает болезнь(суицид). Что она отнимает, что сулит выздоровление.

Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки. Саногеннная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением(выходом из кризиса), становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни. Нежеланием жить и активно участвовать в собственном становлении. Существенно, что и перспективы, и потери важны во-первых моральные, а потом физические. То есть и те и другие чаще всего представляются в виде социально-психологических факторов.

Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует деятельность пациента только до облегчения. За которым следует самоуспокоение и срыв.

“Страдание имеет смысл - если человек изменяется.”(Егода Бэкон)

2 этап: терапия поведением и элементами гештальт-терапии

На этом этапе пациент осваивает внутреннее и внешнее поведение, необходимое для выхода из кризисной ситуации. Они сначала учатся быть “свидетелями” своих переживаний, потом эти тягостные переживания удерживать. Это снижает остроту нежелательных переживаний (прекращая бесполезную борьбу с ними). Далее тренируются в создании себе тех необходимых ситуаций. Которых они избегали в острый период кризиса, в которых симптоматика усиливалась или возникала, и тренируются в пребывании в этих ситуациях. Ухудшение состояния “наказывается” увеличением и удлиннением нагрузок с безусловной поддержкой личности пациента психологом и группы остальных пациентов. Улучшение “поощряется” их облегчением или укорочением. В этом этапе пациент учится выделять (фигуры собственного поведения через проекцию) на примере остальных членов группы. На этом этапе уже возможна индивидуальная работа с пациентом в присутствии всей группы. Этап завершается, когда пациент переживает освобождение от невротического симптома, независимости от него - выхода из кризисной ситуации.

3 этап: актуализация и разрешение внешнего конфликта

Необходимость этого этапа обуславливалась состоянием немотивированной тревоги, смятения, беспокойства, тоски, проявления напряжения, агрессивного поведения. Состояние иногда переживается, как беспокойство от отсутствия кризисного состояния. Либо как тоска по поводу потраченного времени на пребывание в этом состоянии, чувство вины за совершенное действие, страх что ситуация может возобновится и пациент с ней не справится. На этом этапе возможен возврат симптомов кризисной ситуации. При последовательном проведении поведении пациента в системе “поощрения - наказания” с расширением восприятия реальности через гештальт-терапию “здесь и сейчас” в процессе “жизни” группы, происходила актуализация внешнего конфликта. Пациент освоивший на втором этапе навыки поведения, приспосабливался к “новой жизненной ситуации” , с осознанной ориентацией на конструктивное решение, формированию личностного отношения к конфликту.

Этап завершается освоением своих обстоятельств. Оно заключается в принятии их необходимости. Либо в необходимом изменении этих обстоятельств. Такое приспособление и есть разрешение внешних обстоятельств.

4 этап: актуализация и разрешение внутреннего конфликта

задачи:

· признание и принятие собственных индивидуальных особенностей;

· освоение умения оптимально свои личностные особенности реализовывать (а не бороться с ними), продуктивно использовать свойства, принимаемые за “недостатки” как достоинства;

· освоение активной жизненной позиции;

· последовательное освоение индивидуалистического, а затем личностного поведения, отличающегося естественностью, внутренней непротиворечивостью.

Заинтересованность пациента в этом этапе определяется не наличием манифестных симптомов, но тем, что его жизнь оказывается цепью трудностей, которые проистекают не из-за особенности условий, а являются следствием его индивидуального жизненного стиля. При истерии этот этап из последнего превращается в первый.

Структура (в группе участвуют пациенты всех этапов работы, с возростным цензом от 13 лет и выше) и ограниченность группы(средний срок пребывании пациентов РКС 4-6 недель), групповые занятия проходят каждый день, максимально возможная загруженность пациентов в процессе реадаптации, индивидуальная “работой над собой” позволяют в течении первых двух недель вывести пациента из кризиса, а последующие провести работу с по прохождению 2 и 3 этапа.

Группа постоянно находится в движении развития от эгоцентрического этапа к подлинно коллективисткому.

Отношения “Родители и дети” - важнейшим компонентом в работе с суцидальными пациетами является осознание последними своих ролей в семейных отношениях. Когда родители не замечают истинных потребностей ребенка в чувственном принятии, в создавшейся атмосфере эмоциональной холодности с ориентацией на формализованные отношения в семье , все это толкает подростка в своем самовыражении и отрицании сложившийся ситуации на крайние меры, в том числе в попытку обращения внимания на собственное существование через самоубийство.

Женская безынициативность - девочки-подростки попадающие на реадптацию в РКС , большей частью безынициативны, воспитанные в системе безусловной греховности своего существования, где каждое “живое” проявление считается необоснованным. И заменяется возможными видами материального благополучия с последующей претензией на невозможность со стороны таких девочек искренних отношений к привычной семейной среде. Предлагая своей дочери, мама безразличная к себе как женщина, “делай как Я!”, создает для такой девочки вариант существования единственно приемлемый для нее самой получает в ответ суицид дочери.

Обесценивание мужчин - превращает таких девочек в безразличных не только к себе, но и к другим. Создает потребительскую ориентацию в отношениях между женщиной и мужчиной, в формирующихся семейных отношениях и последующего влияния на следующее поколение. Неудовлетворенность, несостоятельность, эмоциональная холодность или демонстрация псевдопереживаний переходящие в болезненные истерики, толкают мужчин в агрессивное самоутверждение, они спиваются. Обесценив реальных мужчин, женщина лишается быть выбранной, признанной - любимой, ощущает себя ненужной, теряет жизненные смыслы и после этого единственный выход в таком бесперспективном мире - самоубийство.

Культ страдания - характерный для России. Отказ от себя, от собственной жизни в пользу проживания жизни мужа , детей, родственников, работы. Страдание оставляет о счастье только мечтать погружаться в грезы собственных или чужих фантазий, но на корню тормозит любую свою активность, которая могла привести к осуществлению своей мечты. Мечтать можно - быть счастливым нельзя...

Специфической особенностью групповой работы РКС является решение о создании смешанной группы старших подростков (обычно от 13-14 лет) и женщин.

Занятия проходят пять дней в неделю , по два часа. В специальном тренинговом зале.

· На группе нельзя проявлять агрессию физическим способом по отношению друг к другу

· Нельзя употреблять нецензурные выражения неформальной лексики

· Нельзя покидать занятие без особой уважительной причины, эмоциональные проявления в любой форме приветствуются и не являются причиной для ухода с занятия

· Наличие правила “СТОП”, при невозможности переживания пациентом обращенных к нему высказываний или определенной работы с ним , пациент может самостоятельно остановить все действия направленные к нему

· Не рекомендуется обсуждения происходящих событий вне группы с не участвующими в психокоррекции людьми

· Участники группы могут вывести из состава “круга” любого другого участника если тот вызывает негативные эмоции, прриэтом существует процедура “голосования” - определяющая возможность остаться выводимому в “круге”, при наличае болшьшинства поддерживающих его пациентов

· Любой участник находящийся вне “круга” в любой момент занятия может войти в “круг” самостоятельно . без какой либо процедуры голосования

Занятие начинается, как и все последующие с формирования “круга общения”. Исходя уже из исходной информации о форме круга, расположения участников специалист предлагает всем обратить внимание на существующее расположение участников.

Помощь при кризисных состояниях

Помощь при кризисных состояниях

Похожие работы на - Помощь при кризисных состояниях