Особенности финансовой деятельности по обязатеьному медицинскому страхованию

Федеральное агентство по образованию

Ульяновский государственный технический университет

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Тема: ОСОБЕННОСТИ ФИНАНСОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 на примере Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»

Студент           Сидорова Алла Ивановна                                  __________

Руководитель  Разнодежина Эльвира Николаевна                  __________

Рецензент        Федулова Татьяна Ивановна                             __________

                                                                         Допустить к защите ГАК

                                                                                    Зав. кафедрой

                                                                              _____________________                                                       

                                                                               «___» ___________2005 г.

Ульяновск 2005

     Содержание

Введение………………………………………………………………..……..3 

Глава 1 Развитие медицинского страхования в Российской Федерации………5

1.1Деятельность Страховых медицинских организаций в          обязательном

медицинском страховании………………………………………..……………….5

1.2 Специфика деятельности Страховых медицинских        организаций…….8                            

1.3 Комплексный анализ реализации программы государственных гарантий

оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2001-2004гг. и особенностях ее формирования в 2005 году………………………………….....10

Глава 2 Особенности финансовой деятельности страховых медицинских организаций……………………………………………………………………….20

2.1 Методика работы с обращениями застрахованных в страховых медицинских организациях………………………………………………….…...20

2.2 Методика проведения  медико-экономической экспертизы страховыми медицинскими организациями…..……………………………………………….24

2.3 Порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2005г.29                           

Глава 3 Совершенствование финансовой деятельности страховых медицинских организаций (на примере Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»)..……………………………………………………………………………...38

3.1 Оценка эффективности финансирования страховой медицинской организации……………………………………………………………………......38

3.2 Анализ движения финансовых средств страховой медицинской организации…………………………………………………………….……….…43

3.3 Анализ финансово-экономической деятельности Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»………………………………….…………………………...48

       Заключение……………..…………...……………………………………………..54

      Список использованных источников………….……………..…………….…….56

      Приложение …………………..………………………………….………………..59

Введение

По данным социологического опроса, в нашей стране около трети населения не  в состоянии оплатить дорогостоящее платное  медицинское обслуживание, около 62% жителей могут позволить себе некоторые платные услуги, и лишь 5% жителей страны считают, что медицина должна быть платной.

Широкая общественность не принимает рыночных отношений в такой отрасли народного хозяйства, как здравоохранение, не согласна с резким расслоением по уровню оснащения медицинских учреждений разного уровня, не будучи готовой и не имея средств оплатить предоставление дорогих медицинских услуг,  требует их оказания.

В связи с этим, как никогда актуально стоит вопрос о финансировании программ обязательного медицинского страхования, о доведении до широких масс общественности выводов, что в   итоге реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», можно с уверенностью сказать, в стране сложилась система обязательного медицинского страхования с ее адресным финансово-экономическим механизмом, и  это позволило сформировать независимый от бюджетной конъюнктуры стабильный источник финансирования медицинской помощи населению.

Многочисленные работы разных авторов по обязательному медицинскому страхованию никогда не собирали воедино вопросы, рассмотренные в настоящей работе. В работе подробно изучены особенности страховых медицинских организаций, система финансирования их, взаимодействие с Территориальными фондами обязательного медицинского страхования, возможности обязательного медицинского страхования, как формы социального страхования и обеспечения конституционного права граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

В работе были использованы разработки ведущих специалистов страхования, здравоохранения, лечебно-хозяйственной деятельности, обязательного медицинского страхования.

Деятельность страховой медицинской организации с достаточным основанием относится к установленной законодательством специальной форме представительства в обязательном медицинском страховании, поэтому целью работы было проанализировать особенности финансирования деятельности по обязательному медицинскому страхованию, по сравнению со страховой. Задачами было проанализировать развитие медицинского страхования в Российской Федерации, рассмотреть особенности финансовой деятельности страховых медицинских организаций, изучить опыт организационно-финансового взаимодействия страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.     Предметом исследования стало обязательное медицинское страхование населения, как неотъемлемая часть организации здравоохранения. Объектом исследования стала финансовая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Теоретической базой исследования послужили законы Российской Федерации и Постановления Правительства, касающиеся обязательного медицинского страхования. Методологической базой были общенаучные методы: абстрактного и конкретного, а также концептуальные положения современных зарубежных и отечественных экономических школ.

В работе рассмотрены методические подходы к анализу финансово-экономической деятельности страховой медицинской организации, изучена методика расчета финансовых коэффициентов оценки ликвидности, финансовой устойчивости, деловой активности и эффективности деятельности страховой медицинской организации. Предпринята попытка обоснования нормативных значений этих показателей с учетом действующих в настоящее время в рамках обязательного медицинского страхования нормативных документов.

По завершении исследования был сделан доклад в отделе бухгалтерского учета и отчетности Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС», результаты исследования и выводы были приняты к сведению    работников.

Работа состоит из  введения, основной части, заключения, списка использованных источников и приложения. 

 Глава 1 Развитие медицинского страхования в Российской       Федерации

1.1 Деятельность Страховых медицинских организаций в обязательном медицинском страховании

В настоящее время обязательное медицинское страхование осуществляется в России на основании Закона о медицинском страховании, принятого Верховным Советом Российской Федерации 28 июня 1991 года. В соответствии с преамбулой и ст.1 Закона о медицинском страховании обязательное медицинское страхование является гарантией конституционного права граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь  [2,c.3].

В нашей стране реализация гражданами своих конституционных прав во многом связана не с активной позицией самого гражданина, а с деятельностью специально созданных для этих целей органов и организаций. Ввиду этого наиболее существенные из поправок к Закону о медицинском страховании состояли в образовании самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждений – Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Территориальных фондов обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации [2,c.23]. Именно этим организациям было поручено реализовывать государственную политику в области обязательного медицинского страхования, в том числе и обеспечивать права граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Статьей 41 Конституции предусмотрено право каждого на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь и, таким образом, данное право относится к основным (конституционным)  правам  граждан  в Российской Федерации [1,c.59].

 Однако между провозглашением данного права Конституцией и реальной возможностью его осуществления гражданами лежит «дистанция огромного размера», преодолеть которую без дополнительных мер практически невозможно.

Необходимые меры, обеспечивающие реализацию провозглашенного права гражданином, обязано принять государство. Эта обязанность государства закреплена в Конституции. Часть 1 ст.17 и часть 1 ст.45 Конституции возлагает в первую очередь на государство обязанность гарантировать и защищать предоставленное гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь [1,c.38,89].

Одной из необходимых мер, обеспечивающих реализацию этого права, является обязательное медицинское страхование. Оно организуется в соответствии с нормами Закона о медицинском страховании и обеспечивает в определенных законом пределах бесплатность для граждан оказываемой им медицинской помощи. Эта бесплатность достигается посредством особого финансового механизма, основанного на сборе и аккумуляции для целей оплаты оказанной гражданам медицинской помощи средств обязательных платежей – страховых взносов на обязательное медицинское страхование. При этом соответствующая финансовая деятельность по сбору и аккумуляции страховых взносов осуществляется специализированными органами государственного управления – фондами обязательного медицинского страхования [2,c.23].

В классической модели обязательного медицинского страхования, используемой  в Германии, Франции и ряде других государств, фонд напрямую оплачивает медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданину медицинских услуг (или возмещает произведенные гражданином на эти цели расходы) и является монополистом в организации взаимодействия с медицинскими учреждениями. В соответствии же с российским Законом о медицинском страховании между фондом и медицинскими учреждениями, по общему правилу, нет прямых финансовых связей. В российской модели обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи осуществляется фондом через посредника – страховую медицинскую организацию [12,c.34].

Именно эта организация (а не фонд) должна в соответствии со ст.ст.4 и 15 Закона о медицинском страховании, организовать предоставление гражданам бесплатной для них медицинской помощи и оплачивать (финансировать) данную помощь из переданных ей фондом средств, а также защищать интересы застрахованных ею граждан [2,c.12,23]. При этом в соответствии с абзацем 1 ст.20 и ст. 23 Закона о медицинском страховании, обязанность по оказанию медицинской помощи гражданам  в обязательном медицинском страховании, по общему правилу, возникает у медицинского учреждения в случае, когда страховая медицинская организация заключила с данным медицинским учреждением соответствующий договор на предоставление медицинских услуг застрахованным ею гражданам [2,c.34,46].

Предусмотренное Законом о медицинском страховании непременное присутствие в обязательном медицинском страховании, являющемся формой реализации конституционной обязанности государства по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью, страховых медицинских организаций, созданных в организационно-правовых формах коммерческих организаций, является в определенном смысле новеллой российского законодателя.

Несмотря на основную свою цель – получение прибыли (ст. 50 ГК РФ), эти организации должны, в соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании, осуществлять данную деятельность на некоммерческой основе, то есть не имея намерения получить прибыль [1,c.28]. Подобная ситуация достаточно парадоксальна, тем более, что для многих страховых медицинских организаций деятельность по обязательному медицинскому страхованию является на только основной, но и единственной, однако, таково намерение российского законодателя.

Впрочем, принцип некоммерческого характера деятельности данных организаций реализован в законодательстве недостаточно последовательно. Примером тому могут служить нормы, содержащиеся  в п. 10 Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. №1018.

В соответствии с данными нормами страховая медицинская организация может получать собственный доход (от инвестиционной деятельности и от экономии средств, выделенных ей на ведение дела) и является плательщиком налога на прибыль от «некоммерческой» деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, безусловно, перспективное дальнейшее поступательное развитие обязательного медицинского страхования. Следует категорически отмежеваться от сведения Обязательного медицинского страхования к «расчетной» функции в здравоохранении, и необходимо дальнейшее совершенствование организации системы Обязательного медицинского страхования и принципов его регулирования.

1.2 Специфика деятельности Страховых медицинских организаций

В ходе реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» в части обязательного медицинского страхования проявилось, что последнему присуща определенная двойственность, так как для него характерны признаки как классического вида личного страхования деятельности, так и социального страхования с предусмотренной всеобщностью и обязательной формой проведения и использования текущих поступлений для текущих выплат.

Деятельность страховых медицинских организаций в обязательном медицинском страховании имеет значительные отличия от деятельности, которая традиционно считается страховой.

Финансовая основа страхования – страховые взносы формируются не у страховой организации, которая осуществляет страховую выплату, а у иных лиц. Этими лицами являются собирающие страховые взносы органы государственного управления – Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. К страховой организации эти взносы поступают уже из централизованного источника – территориального фонда [12,c.26].

Договор обязательного медицинского страхования, предоставляя страхователю (застрахованному) право на страховую выплату в виде медицинских и иных услуг, не возлагает на страхователя обязанность по уплате страховых взносов страховой медицинской организации. Обязанность по уплате страховых взносов возникает не на основе договора страхования, а на основании Закона о медицинском страховании, являясь при этом не гражданско-правовой, а административной обязанностью. Кроме того, данная обязанность возникает не перед стороной договора страхования – страховой организацией, а перед органами государственного управления – Федеральным и Территориальными фондами [2,c.23].

В обязательном медицинском страховании функции страховщика оказываются разделенными между фондами и страховыми медицинскими организациями. Страховые взносы получает один субъект – фонд, а страховые выплаты в форме медицинских услуг осуществляет, перелагая исполнение на третьих лиц (медицинские учреждения), другой субъект – страховая медицинская организация.

Данную деятельность можно с достаточным основанием отнести не к страховой, а к установленной законодательством специальной форме представительства или к специальному агентированию в обязательном медицинском страховании, потому что эти агенты государства исполняют ряд публично-правовых обязанностей государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь и обладают установленной законом административной компетенцией. Посредническая деятельность является неестественной деятельностью для страховых организаций ввиду ее крайней рискованности. Именно поэтому ч. 1 ст. 6 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» запрещает страховым организациям осуществление подобной деятельности. Однако в силу ч. 3 ст.1 данного закона, не распространяющей его действие на государственное социальное страхование, эти ограничения в обязательном медицинском страховании формально не применимы [3,c.17].

Таким образом, зависимость страховой медицинской организации от Фондов Обязательного медицинского страхования, в части получения финансирования только на услуги медицинских организаций и расходов на ведение дела, существенно ограничивает функции страховщиков, не стимулирует выполнение обязательств страховщиков в системе ОМС.

В основу организации и функционирования обязательного медицинского страхования положен широко известный принцип социальной справедливости:

- равное право на бесплатную медицинскую помощь независимо от состояния здоровья, места жительства и уровня личного дохода граждан;

- предоставление медицинских услуг по программе ОМС на всей территории Российской Федерации независимо от места проживания;

- обязательность, всеобщность и доступность всех видов медицинской помощи, предусмотренных программой ОМС;

- вневедомственный контроль качества медицинской помощи;

- правовая и социальная защита граждан со стороны системы ОМС в случаях некачественной медицинской помощи;

- независимость страховщика;

- свободный выбор страховщика и врача.

Безусловно, не все перечисленные принципы реализованы, однако принцип солидарной ответственности в системе ОМС позволяет в определенной мере оптимизировать финансовое обеспечение медицинской помощи населению, защитить интересы медицинских работников, отрасли и общества в целом. Это воплощается в уплате страховых взносов в законодательно-определенных размерах в расчете на всех граждан Российской Федерации, а также в использовании их преимущественно на лечение застрахованных, нуждающихся в медицинской помощи. Иными словами реализуется принцип:- «здоровый платит за больного». Граждане с различными уровнями доходов имеют равные права на получение помощи, т.е реализуется второй принцип- «богатый платит за бедного».

1.3 Комплексный анализ реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2001-2004гг. и особенностях ее формирования в 2005 году

Необходимость определения роли и объемов участия государственного сектора в сохранении здоровья населения, обеспечении качества и доступности медицинской помощи является приоритетной задачей системы здравоохранения Российской Федерации. На ее решение и было направлено постановление Правительства Российской Федерации от 11.09.98 № 1096 (в редакции от 26.10.1999 № 1194; от 29.11.2000 № 907; от 24.07.2001 №  550), утвердившее Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Принятие Федеральных законов от 04.07.2003. № 95-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и от 06.07.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» реформирует систему государственной власти, разграничивает полномочия органов управления, коренным образом меняет принципы планирования и финансирования, в том числе и в системе здравоохранения Российской Федерации.

Программно-целевое финансирование здравоохранения, ориентированное на результат, получило развитие в постановлении Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 № 255, утвердившем «Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Впервые предусматривается осуществление контроля за выполнением каждой медицинской организацией государственных заданий по предоставлению медицинской помощи гражданам за счет государственных средств. Данное постановление наряду с апробированными показателями объемов медицинской помощи предусматривает новые критерии выполнения медицинскими организациями государственных и муниципальных заданий по реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи, такие как число законченных случаев лечения, пролеченных больной в данном учреждении и т.д. Изменения в законодательстве привели к необходимости в получении дополнительной информации о различных источниках финансирования, финансирующих организациях, об объемах и видах медицинской помощи по уровням – федеральному, субъекта Российской Федерации и муниципальному.

Динамику финансирования системы здравоохранения на основе обязательного медицинского страхования можно проанализировать с помощью таблицы 1

Таблица 1 -Финансирование системы здравоохранения РФ (в том числе Программы государственных гарантий) за 2001-2003 гг.  (млрд. рублей) [16,c.4]                                                          

В таблице представлена динамика структуры финансирования здравоохранения и Программы государственных гарантий из разных источников.

Как следует из данной таблицы, в 2003 году расходы из государственных источников финансирования здравоохранения составили 391,5 млдр рублей, что на 14,3% больше аналогичного показателя за 2002 год и на 34,8% больше 2001 года. Расходы на реализацию Программы государственных гарантий также значительно выросли и составили соответственно по годам 238,37; 311,02; 355,6 млрд рублей. Однако их доля в структуре всех расходов на систему здравоохранения из года в год снижается (с 93,4% в 2001 г., 92,6% в 2002 г. до 90,8% в 2003году). Снижается и доля здравоохранения по отношению к валовому внутреннему продукту [16,c.5].

Средства федерального бюджета в финансировании Программы государственных гарантий в 2003 году составили 7,8% от всех расходов (в 2002г. – 8%), основная часть – 50,2% всех расходов приходится на консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации, причем их доля постепенно снижается (в 2001 г. – 54,6%, в 2002 г. – 52%), а доля средств системы ОМС постепенно растет – 42% в 2003 г. (в 2001 г. – 37,9%, в 2002 г. – 40%)

Расчетная потребность в финансировании Программы государственных гарантий в Российской Федерации в 2003 году определялась с учетом районных коэффициентов, коэффициентов роста потребительских цен и индексации оплаты труда работников здравоохранения и составила 438,4 млрд рублей ( 3062,5 рубля в расчете на одного жителя). При сопоставлении расчетной стоимости Программы государственных гарантий с фактическим ее финансированием выявлен дефицит, который составил 82,8 млрд рублей (18,9%). Фактический подушевой финансовый показатель составил 2484,5 рубля.  

Таблица 2 - Фактические подушевые показатели финансирования системы здравоохранения Российской Федерации за 2001-2003 гг.                                          (рублей) [16,c.5]

Данные таблицы 2 подтверждают увеличение расходов на финансирование Программы государственных гарантий в 2003 году, прежде всего за счет системы ОМС.

Средства консолидированных бюджетов субъектов РФ на реализацию Программы государственных гарантий в 2003 году распределились следующим образом.

Фактические расходы муниципальных бюджетов составили 73,3 млрд рублей (41,1%), бюджетов субъектов РФ – 46,6 млрд рублей (23,1%) и расходы консолидированных бюджетов РФ на содержание медицинских организаций, работающих в  системе ОМС,  58,5 млрд рублей (32,8%).

Фактическое поступление средств системы ОМС составили 151,8 млрд рублей, из них единый социальный налог (ЕСН) – 89,6 млрд рублей, страховых взносов на ОМС неработающих граждан – 49,9 млрд рублей, прочих поступлений – 12,3 млрд рублей. Непосредственно на реализацию территориальных программ государственных гарантий израсходовано 149,3 млрд рублей. Переходящий остаток средств ОМС составил 2,44 млрд рублей. Затраты на ведение дела в системе ОМС с учетом нормированного страхового запаса составили 1,729 млрд рублей.

По отчетным данным расчетная стоимость территориальных программ ОМС по полному тарифу стоимости медицинских услуг составляла 240,3 млрд рублей. Фактически израсходовано из средств ОМС 149,3 млрд рублей (62,1%). Дефицит финансовых средств, необходимых на реализацию территориальных программ ОМС, частично покрыт за счет средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации – 58,5 млрд рублей (24,3%) на содержание сети ЛПУ функционирующих в ОМС.

Впервые в 2003 году в соответствии с постановлением Правительства РФ от 17.03. 2002 привлечены средства Пенсионного фонда – 1,17 млрд рублей на адресное страхование неработающих пенсионеров в 18 экспериментальных субъектах РФ на определенных условиях, оговоренных в специальных соглашениях между Пенсионным фондом РФ и главами администраций субъектов РФ. Результаты эксперимента показали, что страховые взносы на ОМС неработающих граждан в этих субъектах увеличились в среднем на 33% в расчете на одного жителя по сравнению с 2002 г., в то время как по Российской Федерации в 2003 году страховые взносы на ОМС неработающих граждан увеличились лишь на 23% по сравнению с 2002 годом [16,c.6].

Многофакторный комплексный анализ показателей реализации Программы госгарантий по методике профессора В.О.Флека позволил распределить округа и субъекты Российской Федерации на четыре группы – регионы с высоким, средним, низким и крайне низким уровнем реализации государственных гарантий медицинской помощи.

К первой группе с высоким уровнем реализации территориальных программ государственных гарантий отнесены 8 субъектов, что составило 9% от общего их числа: г. Москва, Московская область, Мурманская область, г. Санкт-Петербург, Ненецкий, Ханты-Мансийский, Ямало-Ненецкий и Таймырский автономные округа.

Следует особо подчеркнуть, что в два раза увеличилась доля субъектов Российской Федерации с низким уровнем реализации территориальных программ государственных гарантий (4 группа территорий), и если в 2002 году таких субъектов было 31 (34,8%), то в 2003 году – 61 субъект (68,5%), что прежде всего связано с ухудшением финансирования территориальных программ государственных гарантий за счет средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и средств системы ОМС в части взносов на ОМС неработающих граждан [16,c.8].

В 2002  Ульяновская область относилась ко второй группе, т.е. средним уровнем реализации государственных гарантий медицинской помощи, в 2001 и 2003 гг. к третьей группе, с низким уровнем.

Колебания показателей финансирования территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации весьма значительны. Дифференциация между максимальным и минимальным показателем 13,3 раза.

Различия между показателями финансирования в расчете на душу населения за счет консолидированных бюджетов субъектов РФ составляют 38,9 раза. Различия между показателями финансирования за счет системы ОМС в 34,9 раза.

Анализ представленных данных о реализации Программы государственных гарантий за 2003 год показал чрезвычайный разброс показателей по субъектам Российской Федерации, что позволяет сделать заключение о необходимости совершенствования не только законодательства, но и всей нормативно-правовой базы Российской Федерации в сфере здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в целях обеспечения равных возможностей для граждан всех субъектов Российской Федерации в получении доступной и качественной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

Основной причиной дефицита финансирования территориальных программ ОМС остается низкий уровень перечисления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В ряде субъектов Российской Федерации из территориальной программы ОМС исключена медицинская помощь при беременности и родах, инфекционных, онкологических заболеваниях, исключены областные лечебные учреждения, из состава тарифа стоимости медицинских услуг исключены заработная плата и начисления на зарплату. Мотивируется это тем, что в Территориальных фондах ОМС недостаточно денег. При этом страховые взносы на обязательное медицинское страховании неработающего населения в этих субъектах были утверждены  на 2004 год с большим дефицитом.

Страховые принципы оплаты медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС, применяются в ограниченном объеме (всего по 3-5 статьям расходов). Оплата медицинской помощи производится в основном по смете расходов.

Все это противоречит принципам медицинского страхования, приводит к необоснованному удорожанию стоимости территориальной Программы госгарантий.

Оптимальное соотношение финансовых средств бюджетов  средств ОМС для реализации нормативных объемов медицинской помощи по Программе госгарантий в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.1998 № 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 26.10.1999 № 1194, от 29.11.2000 № 907, от 24.07.2001№ 550) и Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных Программ государственных гарантий  оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи от 28.08.2001 года, утвержденными Минздравом России (№ 2510/9257-01), Федеральным фондом ОМС (№3159/40-1) и согласованными с Минфином России (№12-03-03), должно составлять соответственно 36,9 и 63,1%.

Таким образом, средства бюджетов, предназначенные для страхования неработающих граждан, не в полном объеме поступают в систему ОМС, что приводит к дефициту финансирования территориальных Программ обязательного медицинского страхования. В то же время другая, бюджетная часть Программы госгарантий исполняется с превышением от норматива. Это вносит дисбаланс между обязательствами государства в оказании медицинской помощи гражданам Росси и источниками их реализации.

Очевидно, что комплексная оценка финансового состояния здравоохранения по всем источникам финансирования необходима так же, как необходимо решение проблемы перекосов внутри отрасли путем одноканального финансирования Программы государственных гарантий из средств ОМС.

В связи с изменениями, внесенными Федеральным законом от 22.08.2004  № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» в Основы законодательства Российской Федерации о охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 и Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 года № 690 «О Программе государственных гарантий оказания  гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» внесено дополнение к Программе в части расходов федерального бюджета для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение [22,c.5].

Финансирование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан Российской Федерации будет осуществляться через систему ОМС.

В Программе впервые утверждены нормативы финансовых затрат (стоимость) на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования Программы, в том числе по базовой программе обязательного медицинского страхования.

Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи по Программе в целом включает все виды финансовых расходов медицинских организаций.

Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС включает финансовые расходы медицинских организаций по кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные материалы, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.

Расчет стоимости территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации следует проводить в двух вариантах: с учетом финансирования всех видов финансовых расходов медицинских организаций и с учетом финансировании вышеперечисленных расходов из средств ОМС.

Подушевые нормативы финансирования Программы рассчитаны исходя из нормативов объемов в расчете на одного человека по видам медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу соответствующего объема медицинской помощи.

На основе территориальных программ муниципальные органы исполнительной власти, с учетом всех источников финансирования (бюджет и средства ОМС), утвержденных территориальных нормативов финансовых затрат, анализа потребности населения муниципального образования в медицинской помощи и потоков пациентов из других территорий, формируют муниципальный заказ-задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг, доведя его до медицинских организаций. При наличии дефицита финансирования необходимо его покрыть за счет дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи (реструктуризации объемов медицинской помощи и коечного фонда), внесении ресурсосберегающих медицинских технологий или за счет увеличения объемов финансирования из муниципальных бюджетов и других источников, разрешенных законодательством Российской Федерации.

Глава 2 Особенности финансовой деятельности страховых медицинских организаций

2.1 Методика работы  с обращениями застрахованных в страховых медицинских организациях

В соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» пациент медицинского учреждения стал равноправным участником процесса медицинского обслуживания как субъект медицинского страхования [2,c.10]. Закон предусмотрел для граждан право на выбор врача и медицинского учреждения на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования на всей территории нашей страны. Застрахованный гражданин  может предъявлять иски страхователю. Страховой медицинской организации. Медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Закон предусмотрел возможность страховой организации свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг своим застрахованным, участвовать в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, согласовании тарифов на медицинские услуги [2,c.38]. Таким образом, законодатель отводил страховой медицинской организации главную роль в защите прав застрахованных на качественное медицинское обслуживание.

Практический опыт ведения обязательного медицинского страхования населения показал, что эти предположения законодателя в большинстве субъектов Российской Федерации не оправдались. Как правило, исполнительные органы субъектов Российской Федерации обязывают страховщиков заключать договоры на оказание медицинских услуг со всеми учреждениями, действующими в данном регионе, лишая их возможности выбора лечебно- профилактического учреждения в интересах застрахованных.

Не всегда могут воспользоваться своими правами граждане, о чем свидетельствуют жалобы и обращения застрахованных, поступающие в Ульяновский филиал ОАО «РОСНО-МС». В 2003 году поступило 52 жалобы, в 2004 году – 168, что в 3,2 раза больше , чем в 2003, с начала 2005г. поступило более 200 жалоб. Из числа поступивших обращений и жалоб обоснованными в 2003 году признано 54,4%, в 2004 году – 45,9 %, в 2005 году 27,6%

Таким образом, застрахованные все больше начинают привлекать страховые медицинские организации для защиты своих прав и все шире используют возможности, предоставляемые им обязательным медицинским страхованием. Однако следует отметит, что большая доля необоснованных жалоб и обращений говорит, о том, что застрахованные не всегда четко представляют рамки и ограничения обязательного медицинского страхования. Очевидно, страховые медицинские организации, заключая договоры со страхователями, должны проводить разъяснительную работу с застрахованными.

Анализ структуры жалоб и обращений застрахованных в системе обязательного медицинского страхования за 2003-2004 годы приведен в таблице  3.

Таблица 3 - Структура жалоб и обращений застрахованных в Ульяновский филиал ОАО «РОСНО-МС» в 2003-2004 годах.

Продолжение таблицы 3

Результаты анализа показывают, что наибольшее число обращений застрахованных связано с ущемлением их прав в выборе лечебно-профилактического учреждения и обеспечение полисами обязательного медицинского страхования.

Вероятно, это говорит о том, что широкая общественность не принимает рыночных отношений в такой отрасли народного хозяйства, как здравоохранение, не согласна с резким расслоением по уровню оснащения медицинских учреждений разного уровня, не будучи готовой и не имея средств оплатить предоставление дорогих медицинских услуг, требует их оказания.

Для оценки эффективности работы Страховой медицинской организации по защите прав застрахованных существуют несколько показателей:

- Общественный рейтинг Страховой медицинской организации определяет обращаемость застрахованных в СМО и рассчитывается как частное от деления числа зарегистрированных обращений (ЧО) за год к среднегодовому числу застрахованных (ЧЗ) по реестру.

ЧО:(ЧЗна01.01.2004г.+ЧЗна01.01.2005г.)х2х100=

                              =168:(253064+597236)х2х100=0,04                                      (1)

Как видно из расчета, в 2004 году Общественный рейтинг Ульяновского филиала ОАО» РОСНО-МС» был не велик. Это было связано с недостаточным количеством штатных и внештатных врачей-экспертов, недостаточной информированностью застрахованных о возможностях страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных.

- Коэффициент эффективности работы с жалобами застрахованных, рассчитывается как частное от деления числа жалоб, по которым достигнуто решение, удовлетворяющее застрахованного  (ЧЖУ), на общее число жалоб застрахованных (ЧЖ) на уровень и качество оказания медицинской помощи.

                                                 ЧЖУ:ЧЖх100=46,4                                               (2)

- Коэффициент правовой защиты, рассчитывается как число обращений застрахованным по которым застрахованным были выплачены компенсации (ЧК) за ущерб, нанесенный здоровью учреждениями здравоохранения, взысканные с этих учреждений к общему числу жалоб застрахованных (ЧЖ)

                                                      ЧК:ЧЖх100=4,8                                                 (3)

- Активность работы СМО по выявлению удовлетворенности застрахованных уровнем оказания медицинской помощи, рассчитывается как отношение числа жалоб застрахованных на доступность медицинской помощи, выявленных по инициативе СМО (ЧЖА) к общему числу жалоб застрахованных в отчетном году.

                                                     ЧЖА:ЧЖх100=1,8                                             (4)

Таким образом, оценивая эффективность работы Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС» по коэффициентам, полученным согласно «Методике Расчета показателей по оценке деятельности страховых медицинских организаций» позволяет дать указанной страховой медицинской организации оценку в 3 балла по наличию специальной службы по защите прав застрахованных [21, c.385].

2.2  Методика проведения медико-экономической экспертизы страховыми медицинскими организациями

Медико-экономическая экспертиза в страховых медицинских организациях проводится  в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного  управления  в  решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Страховая медицинская организация проводит медико-экономическую экспертизу с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи и объема  в соответствии с Приказом МЗ РФ № 363/67 от 1993 г., Методическими рекомендациями ТФОМС   «Об организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования», действующих правил обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области, Тарифного соглашения на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы.

 Основной задачей   является организация  медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права  граждан  на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

        - анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

        - изучение  удовлетворенности  пациентов оказанной медицинской помощью в соответствии с «Положением о работе с обращениями застрахованных…», утвержденным Председателем Правления ТФОМС;

        - проверка  выполнения  договорных обязательств по предоставлению лечебно-профилактической помощи застрахованным между учреждениями здравоохранения и страховой компанией ОАО «РОСНО-МС»;       

- правильность  применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

- другие виды  контроля,  осуществляемые отделом в пределах своей компетенции.

В компетенцию  страховой медицинской организации входят:

        - организация  и  осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема  и  сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных  экспертов на договорной основе;

        - определение соответствия выставленных  к  оплате  счетов  за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству,  а для обязательного медицинского страхования и территориальной программе ОМС,  с  правом  частично  или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг, в соответствии  с Положением «О финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям…», утвержденным Председателем Правления ТФОМС;

        - предъявление  претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

        - информирование органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационной комиссии  о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в   деятельности лечебно-профилактических учреждений;

-   заключение  договоров  на  выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами.

    Основания проведения аналитической  экспертизы качества, предоставляемой медицинской услуги:

        - жалобы  пациентов  или  страхователей на качество и культуру  оказания медицинской помощи;

        - неблагоприятный исход заболевания,  прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

        - несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских  услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

        - наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

        - несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

    В обязанности страховой медицинской организации входят:

        - осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями  здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению;

        - вести учет всех предъявляемых претензий, результатов их анализа и экспертного контроля;

        - организовать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий  по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением.

        Страховая медицинская организация может:

        - участвовать  в  разработке  предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам;

        - содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно-профилактических учреждений;

        - получать от  лечебно-профилактических  учреждений  сведения, необходимые для разрешения спорных случаев;

        - заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями;

        - организовывать совещания по вопросам совершенствования организации  контроля качества медицинской помощи.

С начала 2005 года по заявлениям граждан было проведено более 200 целевых экспертных проверок медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях Ульяновской области. Во всех случаях было установлены факты необоснованно затраченных средств пациентами на приобретение медикаментов, входящих в список жизненноважных лекарственных средств, во время нахождения пациентов на излечении в стационарах больниц. Согласно «Положения о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС  жителям Ульяновской области» №79, утвержденного 03.02.03 года  Председателем Правления ТФОМС на расчетные счета застрахованных граждан было возвращено за счет уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму с лечебно-профилактических учреждений, допустивших нарушения.

Отделом медико-экономических экспертиз страховой медицинской организацией  проводятся ежемесячные проверки Реестров, предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями. Проверка проводится на предмет оказания медицинской услуги в необходимом для больного объеме, по утвержденным тарифам, по заболеваниям, в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем. В случае обнаружения расхождений с одним из данных показателей, из принятых объемов оказанной медицинской помощи исключаются из оплаты указанные услуги.

По результатам проведенной экспертизы составляется Акт медико-экономической экспертизы, Акт аналитической экспертизы качества медицинской помощи и Акт медико-экономической экспертизы реестров за проверяемый месяц. В этих Актах подробно расписывается количество предоставленных, принятых к оплате, исключенных из оплаты услуг.  Подробно анализируются все случаи исключения из оплаты, причины и нарушения по  каждому больному.

Полученные таким образом все сведения по предоставленным медицинским услугам формируются в Отчет, который ежемесячно сдается медицинской страховой организацией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. На основании полученного отчета в Территориальном фонде анализируется  объем, предоставленных медицинских услуг  каждым лечебно-профилактическим учреждением Ульяновской области и делается расчет по их оплате.

Эффективность работы страховой медицинской организации в части экспертной работы определяется несколькими показателями:

-   Уровень экспертной работы, определяется соотношением числа экспертиз, проведенных по жалобам застрахованных (ЧЭЖ), к общему числу экспертиз (ЧЭ), проведенных СМО за отчетный период (в %) 

                                                      ЧЭЖ:ЧЭх100= 19 %                                                 (5)

- Объем экспертной работы,  определяется объемом выборки медицинской документации застрахованных, подвергнутой экспертной оценке. Показатель рассчитывается как частное от деления количества медицинской документации застрахованных, подвергнутой экспертной оценке (ЧЭ), на число всех застрахованных, обратившихся за медицинской помощью в отчетный период (ЧЗо)

                                                      ЧЭ:ЧЗо х100=27 %                                                    (6)

- Результативность экспертизы качества медицинской помощи, рассчитывается как частное от деления количества санкций, примененных СМО к ЛПУ, допустившим нарушения качества оказания медицинской помощи (КС) к числу нарушений, выявленных при экспертном контроле (ЧНэ) - %

                                                      КС:ЧНэ х100= 68,7 %                                               (7)

Оценивая показатели эффективности проведения Ульяновским филиалом ОАО «РОСНО-МС» экспертизы качества медицинской помощи, можно сделать вывод:

Контроль за качеством  и объемами медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с программами обязательного медицинского страхования и условиями договоров проводится в необходимом объеме. Однако, требуется еще более активно работать по информированию населения о правах застрахованных, организовать прием населения специалистами страховой медицинской организации, организовать бесплатные юридические консультации по вопросам обязательного медицинского страхования.

2.3 Порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2005 год

При рассмотрении финансового взаимодействия и расходования средств обязательного медицинского страхования в Ульяновской области, необходимо, прежде всего, определить источники формирования финансовых средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Основными источниками финансовых средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования являются:

1.налоги и взносы на социальные нужды;

2.безвозмездные поступления из Федерального бюджета и Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

3.прочие неналоговые поступления в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Поступление финансовых средств в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования производится в следующем порядке:

-финансовые средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования в виде единого социального налога, начисляемого в ТФОМС;

-единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения;

-единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности;

-единого сельскохозяйственного налога;

-задолженности и перерасчетов по отмененным налогам,

-сборам и иным обязательным платежам ежедневно перечисляются Управлением Федерального казначейства Министерства финансов РФ по Ульяновской области на текущий счет ТФОМС.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ульяновской области перечисляются администрацией Ульяновской области ежемесячно на текущий счет ТФОМС в соответствии с «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование», утвержденной постановлением Совета Министров – Правительства РВ № 1018 от 11.10.93 на позднее 25 числа текущего месяца, в размере 1/3 квартальной суммы средств, утвержденной на указанные цели в областном бюджете на текущий год.

Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ульяновской области утверждается администрацией Ульяновской области централизованно в областном бюджете на 2005 год. При этом, Фонд доводит до администрации области расчетные размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 2005 год, определенные в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом ОМС по согласованию с Министерством финансов РФ от 28.э08.2001 № 2510/9257-01; от 28.08.2001 № 3159/40-1; от 28.08.2001 № 1203-3 и размер минимального базового расчетного норматива страхового взноса на одного неработающего жителя.

Безвозмездные поступления из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде дотаций на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности; прочих субвенций; субсидий Федерального бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей); перечисляются Территориальному фонду обязательного медицинского страхования в соответствии с бюджетом Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год в порядке, определенном Правительством Российской Федерации и Правлением Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Прочие  неналоговые поступления в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования поступают на текущий счет ТФОМС из территориальных фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации за оказанные услуги гражданам РФ в лечебно-профилактических учреждениях области, входящих в систему ОМС.

Дополнительными источниками финансовых средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования являются:

- субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

-  средства Пенсионного фонда Российской Федерации;

- иные поступления, не запрещенные законодательством РФ.

Следующим важным шагом в анализе финансового взаимодействия является исследование направлений использования средств обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования в виде единого социального налога, зачисляемого в территориальный фонд обязательного медицинского страхования; единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения; единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; единого сельскохозяйственного налога; задолженности и перерасчетов по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам;  страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ульяновской области, уплачиваемых в территориальных фонд обязательного медицинского страхования администрацией Ульяновской области; недоимки и пеней по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения; прочих неналоговых доходов направляются на финансирование территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года - через механизм оплаты медицинских услуг, оказанных жителям области в лечебно- профилактических учреждениях, входящих в систему ОМС и индивидуальными предпринимателями и оплаты медицинских услуг по межтерриториальным взаиморасчетам.

Финансовые средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направляемые в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в виде дотаций на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности; субсидий Федерального бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) и субсидий территориальным фондам обязательного медицинского страхования неработающего населения (детей) направляются на финансирование территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года – через механизм оплаты медицинских услуг, оказанных жителям области в лечебно-профилактических учреждениях, входящих в систему ОМС и индивидуальными предпринимателями.

Финансовые средства Федерального бюджета, направляемые в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в виде прочих субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования подлежат использованию на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами в Порядке, определенном Правительством Российской Федерации и Правлением Федерального фонда ОМС.

Субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования направляются на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ульяновской области 205 года в соответствии с Положением о выделении субвенций ФФОМС и планом выделения субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования ЛПУ, входящим в систему ОМС и индивидуальным предпринимателям, утвержденными Правлением ТФОМС.

Средства Пенсионного фонда Российской Федерации направляются на обеспечение участия в дофинансировании медицинских услуг, оказанных по территориальной программе ОМС жителей Ульяновской области 2005 года неработающим пенсионерам Ульяновской области на основании соглашения о финансировании расходов на оказание адресной помощи неработающим пенсионерам, заключенным между Пенсионным фондом Российской Федерации, администрацией Ульяновской области, Министерством финансов Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Так же весьма важным в осуществляемом анализе является определение порядка финансирования страховых медицинских организаций.

Финансирование страховых медицинских организаций производится на основании договоров обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, по подушевым нормативам финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области на 2005 год и численности застрахованных жителей Ульяновской области.

Средства ТФОМС передаются страховым медицинским организациям для обеспечения оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и на расходы на ведение дела в соответствии с расчетами Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Подушевые нормативы финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года определяются отдельно в части средств обязательного медицинского страхования Федерального и Территориального фондов ОМС и средств Федерального бюджета и Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дофинансирование обязательного медицинского страхования детей в рамках территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года.

Подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года утверждается Председателем Правления ТФОМС ежемесячно до 5 числа следующего месяца за отчетным, исходя из поступлений текущего месяца единого социального налога, зачисляемого в ТФОМС, страховых взносов на неработающее население Ульяновской области, уплачиваемых администрацией области и прочих поступлений. Доходы ТФОМС, скорректированные на расходы, направленные на осуществление текущей деятельности ТФОМС, централизованного обеспечения учреждений зравоохранения медикаментами и перевязочными средствами по решению Правления ТФОМС, по дофинансированию Фондом некоторых ЛПУ к численности застрахованных жителей Ульяновской области на 1 число каждого месяца следующего за отчетным, составляют подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно, в течение 5 дней со дня утверждения подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области председателем Правления ТФОМС, в соответствующем порядке доводит до членов Правления ТФОМС – об утвержденных председателем Правления размерах подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области.

Анализ расходования средств обязательного медицинского страхования будет неполным без рассмотрения порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

Лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему ОМС и индивидуальные предприниматели финансируются страховыми медицинскими организациями на основе договоров на предоставление медицинской помощи с системе обязательного медицинского страхования  через механизм оплаты счетов за оказанные медицинские услуги с учетом результатов первичной медико-экономической экспертизы реестров и экспертизы качества медицинской помощи детскому и взрослому населению территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года и по тарифам на медицинские услуги, утвержденные Правлением ТФОМС.

Страховые медицинские организации осуществляют контроль выполнения каждым ЛПУ, входящим в систему ОМС и индивидуальным предпринимателем нормативов объемов медицинской помощи, оказанной жителям Ульяновской области в рамках территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года, распределенным по СМО Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские услуги утверждаются Правлением ТФОМС по средней стоимости медицинских услуг.

В соответствии с территориальной программой ОМС жителей Ульяновской области, утвержденной постановлением Главы администрации области от 11.02.2005 года № 17 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в Ульяновской области на 2005 год» лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему ОМС распределяются по уровням оказания медицинской помощи:

- клинический;

- городской;

- уровень ЦРБ.

В состав тарифа на медицинские услуги включаются расходы лечебно-профилактических учреждений в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 года № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» по оплате труда, начислением на оплату труда, приобретению медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря и обмундирования. Тарифы утверждаются исходя из стоимости медицинских услуг по пяти статьям расходов, утвержденных Правлением ТФОМС с учетом относительных коэффициентов стоимости медицинских услуг, указанных в Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Оплата медицинских услуг страховыми организациями производится по тарифному соглашению на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС  жителей Ульяновской области 2005 года, заключенному между ТФОМС, Департаментом здравоохранения и фармации области, Ульяновской ассоциацией врачей, представителем страховщиков, утвержденному Правлением ТФОМС.

При этом, расходование средств обязательного медицинского страхования лечебно-профилактическими учреждениями, входящими в систему ОМС и индивидуальными предпринимателями производится по утвержденной Правлением ТФОМС структуре расходов по службам оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденным удельным весом расходов – по оплате труда и начислениям на оплату труда, приобретению медикаментов и перевязочных средств, приобретению продуктов питания, приобретению мягкого инвентаря и обмундирования.

В случае использования средств ОМС не по назначению, средства, израсходованные с нарушением тарифного соглашения на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года, удерживаются ежеквартально страховыми медицинскими организациями с учреждений здравоохранения при окончательном расчете за оказанные услуги по распоряжению ТФОМС.

Лечебно-профилактическими учреждениями и индивидуальными предпринимателями учет объемов медицинской помощи производится в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации: от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», от 03.09.2003 № 431 «Об утверждении учетной формы № 025/у-11 «Талон амбулаторного пациента», от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».

Лечебно-профилактическими учреждениями, входящими в систему ОМС и индивидуальными предпринимателями заполняется счет и приложение к счету в виде реестра медицинских услуг.

Счет за оказанные медицинские услуги предоставляется лечебно-профилактическими учреждениями, страховым медицинским организациям в срок до 3 числа следующего месяца за отчетным. Страховщик оплачивает счет за оказанные медицинские услуги по результатам первичной медико-экономической экспертизы реестров и экспертизы качества медицинской помощи в пределах утвержденных нормативов объемов медицинской помощи территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ульяновской области 2005 года по каждой страховой медицинской организации в течение одного банковского дня со дня получения финансовых средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Как видно из вышесказанного, все участники системы обязательного медицинского страхования не стремятся к получению прибыли от страховых операций. Целью системы Обязательного медицинского страхования является обеспечение доступной и бесплатной медицинской помощи застрахованным. Эффективность деятельности Страховой медицинской организации оценивается не по величине полученной прибыли, а по степени защищенности застрахованного.

Глава 3 Совершенствование финансовой деятельности страховых медицинских организаций (на примере Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»)

3.1 Оценка эффективности финансирования страховой медицинской организации

В соответствии  с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхование населения осуществлялось страховой медицинской организацией ОАО «РОСНО-МС», имеющей государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования.

Финансирование страховой медицинской организации производилось на основании договора обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования с Ульяновским филиалом ОАО «РОСНО-МС», по подушевым нормативам финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области и численности застрахованных жителей Ульяновской области.

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.01.2005 года составила 597236 человек. Остальные граждане застрахованы территориальным фондом и другими страховыми медицинскими организациями.

Таблица 4 -Количество застрахованных граждан Ульяновской области, (чел.)

Как видно из таблицы 4 в структуре застрахованных граждан Ульяновской области преобладание неработающих граждан, в 2002 году они составляли 64,37%, в 2003 году – 62,81%, в 2004 году – 68%.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения Ульяновской области перечисляются администрацией Ульяновской области на текущий счет ТФОМС в соответствии с «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование», утвержденной постановлением Совета Министров – Правительства РФ № 1018 от 11.10.93.

В 2005 году по-прежнему остается низким уровень перечисления  органами исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, что является основной причиной дефицита финансирования территориальной программы ОМС.

В 2005 году произошли значительные изменения в финансировании системы ОМС. Это связано:

- с перераспределением с 2005 года налоговой ставки  и значительным уменьшением поступлений единого социального налога в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования  в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2004 № 70-ФЗ «О внесении изменений в главу 24 части второй налогового кодекса Российской Федерации, Федеральный закон «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» и признании утратившими силу некоторых положений законодательных актов Российской Федерации» и введением существенных изменений действующего порядка использования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- с введением Федерального закона от 22.08.2005 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации  и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

В результате вышеуказанных изменений в финансировании системы ОМС,  норматив расходов на ведение дела в 2005 году утвержден в размере 1% к подушевым норматива финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года, определенным раздельно по средствам Территориального фонда обязательного медицинского страхования и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В 2004 году в страховую медицинскую организацию поступило 121640057 рублей, из них на оплату медицинских услуг 117751127 рублей, на ведение дела 3888930 рублей.

Таблица 5 - Структура поступления средств в страховую медицинскую организацию (руб.)

Основная часть средств, поступивших в страховую медицинскую организацию предназначена  на оплату медицинских услуг в рамках территориальных программ ОМС.

Таблица 6 - Структура поступления финансовых средств из ТФОМС в СМО (руб.)

Средства на ведение дела составляли в 2002 году  0,76%  от всех средств, поступивших в СМО, в 2003 году – 2,8%, в 2004 году – 3,2%.

Финансирование расходов на ведение дела страховой медицинской организации осуществляется по нормативу финансирования расходов на ведение дела СМО, утвержденному Правлением ТФОМС.

В 2005 году норматив расходов на ведение дела СМО утвержден в размере 1% к подушевому нормативу финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области. Среднегодовой подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года в соответствии с бюджетом ТФОМС, утвержденным Законом Ульяновской области «О бюджете ТФОМС на 2005 год», составляет 62,72 рубля.

Подушевой норматив финансирования расходов на ведение дела СМО в 1 полугодии 2005 года составил:

-январь       - 46,58

-февраль     - 50,25

-март             -57,32

-апрель          -63,39

-май               -73,16

-июнь            -83,48

Таблица 7-  Анализ  величины средств на ведение дела в 1 полугодии 2005 года в сравнении с соответствующим периодом 2004 года в расчете на одного застрахованного.

Данные таблицы показывают, что средняя величина средств на ведение дела СМО в расчете на 1 застрахованного жителя области в 1 полугодии 2005 года составила 0,70 руб., что ниже соответствующего показателя 1 полугодия 2004 года на 5%  за счет недоперечисления Федеральным фондом ОМС в ТФОМС планируемых поступлений дотаций на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности в январе-феврале 2005 года, а также  уменьшением поступления единого социального налога в бюджет Фонда по причине изменения в текущем году налоговой ставки ЕСН в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2004 № 70-ФЗ.

При этом, следует отметить, что фактически величина средств на ведение дела СМО в 1 полугодии 2005 года в расчете на одного застрахованного жителя области на 11%  выше среднегодовой величины средств на ведение дела в расчете на одного застрахованного жителя по бюджету ТФОМС – 0,63 руб.

Подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года за 6 месяцев текущего года имеет положительную динамику. Исходя из положительной динамики доходов ТФОМС, а также ожидаемого погашения задолженности Федерального фонда ОМС по дотациям на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности, ожидаемая средняя величина подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, по прогнозам Фонда, в 3 квартале 2005 года составит 75,56 рублей, в 4 квартале 2005 года – 132,21 рубля.

Таким образом, ожидаемый размер среднегодового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области до конца 2005 года составит 83,21 рубля, что выше размера подушевого норматива финансирования, утвержденного территориальной программой ОМС жителей Ульяновской области  2005 года и бюджетом ТФОМС на 2005 год на 32,7%. Ожидаемая величина финансирования расходов на ведение дела СМО в 2005 году в расчете на одного застрахованного жителя составит 0,84 рубля, что выше 2004 года на 9%. Официальный индекс-дефлятор ВВП на 2005 год, утвержденный Министерством экономического развития и торговли РФ – 8,4%.

Выбранный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования по Ульяновской области, метод регулирования расходов на ведение дела Страховой медицинской организации от суммы поступивших взносов, должен стимулировать работу по увеличению суммы поступающих взносов. Это возможно только с возрастанием числа застрахованных. Таким образом, этот метод способствует обострению конкурентной борьбы на рынке страховых медицинских услуг. Не имея возможности конкурировать ценой, СМО вынуждены конкурировать уровнем защиты застрахованных.

Кроме того, такой подход стимулирует страховщиков к активной работе со страхователями по своевременной и полной уплате страховых взносов.

Таким образом, выбрав указанный метод регулирования расходов на ведение дела, влияющий на поведение СМО,  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет стратегические задачи  обязательного медицинского страхования.

3.2 Анализ движения финансовых средств страховой медицинской организации

Лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему ОМС и индивидуальные предприниматели финансируются страховыми медицинскими организациями на основе договоров на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования через механизм оплаты счетов за оказанные медицинские услуги с учетом результатов первичной медико-экономической экспертизы реестров и экспертизы качества медицинской помощи, в пределах нормативов объемов медицинской помощи детскому и взрослому населению территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года и по тарифам на медицинские услуги, утвержденным Правлением ТФОМС.

Тарифы на медицинскую помощь на 2005 год в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области базируются на территориальных нормативах финансовых затрат амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной помощи и медицинской помощи, оказанной жителям области в дневных стационарах по пяти статьям расходов территориальной программы ОМС на 2005 год.

Финансирование в 2005 году за счет средств обязательного медицинского страхования производится по следующим статьям расходов учреждений здравоохранения в соответствии со структурой расходов:

- оплата труда (частично);

- начисления на оплату труда (частично);

- медикаменты и перевязочные материалы (до 100%);

- продукты питания (до 100%);

- мягкий инвентарь и обмундирование (100%).

В целях обеспечения контроля расходования средств ОМС по пяти статьям расходов, лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему ОМС и индивидуальные предприниматели ежемесячно предоставляют «Отчет об исполнении структуры единицы расходов ЛПУ, входящих в систему ОМС и индивидуальных предпринимателей в 2005 году».

В случае использования средств ОМС не по назначению, средства, израсходованные с нарушением тарифного соглашения на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области 2005 года, удерживаются ежемесячно СМО с учреждений здравоохранения.

Удержания производятся при окончательном расчете с лечебно-профилактическими учреждениями при получении денежных средств от Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Сведения об удержанных средствах обязательно сообщаются и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования и ЛПУ.

Для анализа эффективности проведения в 2005 году  первичной медико-экономической экспертизы, рассмотрим данные, приведенные в таблице

Таблица 8 – Проведение первичной медико-экономической экспертизы в 2005 году, ( руб.)

В результате первичной медико-экономической экспертизы в январе 2005 года исключено из оплаты  0,71% от представленных к оплате сумм, оказанных медицинских услуг, в феврале – 0,13%, в марте – 0,64%, в апреле – 0,47%, в мае – 1,38%, в июне – 0,75%.

При анализе ошибок, выявленных при проведении экспертизы сводных счетов (реестров) в июне 2005 года, из 1695 нарушений – 85,5% нарушений порядка оформления реестров,  13,69% - неверное определение кода Международной классификации болезней (МКБ-10), 0,83% - лечение болезней не входящих в территориальную программу ОМС.

В 1 полугодии 2005 года  нецелевое использование финансовых средств было допущено лишь одним лечебно-профилактическим учреждением на сумму 30900,00 рублей. Эта сумма была исключена из оплаты при окончательном расчете с ЛПУ за месяц, в котором было допущено нарушение.

Только в 1 полугодии 2005 года в результате первичной медико-экономической экспертизы было исключено из оплаты оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ульяновской области 2005 года, медицинских услуг на сумму 2794342 рубля.

В 2004 году страховой медицинской организацией было израсходовано 121833546 рублей. Из них  117751127 рублей на оплату медицинских услуг, предоставленных по территориальной программе ОМС лечебно-профилактическими учреждениями Ульяновской области.

Таблица 9 - Структура расходов средств в 2002-2004 годах, в % к расходам

Как видно из приведенной таблицы 8, большая часть финансовых средств, полученных страховой медицинской организацией  от ТФОМС, идут на оплату медицинских услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ульяновской области.

Анализируя расходы на ведение дела страховой медицинской организации за период 2002-2004 гг., можно увидеть значительное увеличение расходов из года в год. В большей мере это связано с расширением поля деятельности Ульяновского филиала по районам области, увеличением количества структурных подразделений, значительным увеличением количества застрахованных по обязательному медицинскому страхованию жителей Ульяновской области.

В 2002 году на ведение дела было израсходовано 1769422 рубля, в 2003 году – 20066915 рублей, в 2004 году – 5293563 рубля.

В структуре расходов большую часть занимает ФОТ.

В 2002 году ФОТ занимал 35% от всех расходов, в 2003 году – 38%, в 2004 году – 26%.

Отчисления от ФОТ в 2004 году составили 8,8%, значительно выросли по сравнению с предыдущими годами налоги и сборы.

Если в 2002 году в структуре расходов уплата налогов составляла 8,3%, в 2003 году – 9,5%, в 2004 году -9,8%. По сравнению с 2002 годом увеличение произошло в 1,2 раза, в абсолютной величине увеличение составило 353392 рубля.

Для проведения анализа структуры расходов 2004 года – 1 полугодия 2005 года, рассмотрим таблицу.

Таблица 10 -Структура расходов страховой медицинской организации  в % к расходам

В результате анализа структуры расходов страховой медицинской организации прослеживается конкретизация расходов по статьям, увеличение расходов, связанных с арендой помещения, уплатой коммунальных платежей, значительно выросли расходы за услуги банка, прочие расходы значительно уменьшились.

В силу особенности финансирования страховой медицинской организации, а именно: зависимость от сумм, выделяемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела, которые зависят величины подушевого норматива, следует, что результат финансовой деятельности страховой медицинской организации зависит от контроля за расходами, серьезным анализом всех финансовых операций.

Ожидаемая средняя величина подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, по прогнозам Фонда, в 3 квартале 2005 года составит 75,56 рублей, в 4 квартале 2005 года – 132,21 рубля.

Таким образом, ожидаемый размер среднегодового подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС жителей Ульяновской области до конца 2005 года составит 83,21 рубля, что выше размера подушевого норматива финансирования, утвержденного территориальной программой ОМС жителей Ульяновской области  2005 года и бюджетом ТФОМС на 2005 год на 32,7%. Ожидаемая величина финансирования расходов на ведение дела СМО в 2005 году в расчете на одного застрахованного жителя составит 0,84 рубля, что выше 2004 года на 9%. Это позволяет надеяться на увеличение финансирования страховой медицинской организации на расходы на ведение дела и улучшения финансового результата деятельности страховой медицинской организации.

В результате анализа нормативов, по которым территориальный фонд финансирует расходы страховщиков на ведение дела по ОМС, а также фактических расходов СМО на ведение дела, выявлены определенные закономерности:

- доля средств ОМС, расходуемая на ведение дела, снижается с развитием обязательного медицинского страхования

- состав и норматив расходов на ведение дела, определялись формами участия страховщиков в проведении ОМС и полнотой выполняемых ими функций.

3.3 Анализ финансово-экономической деятельности Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС»

Одним из основополагающих принципов, обеспечивающих нормальное развитие рыночных отношений, является стабильное финансовое состояние участников рынка.

Финансовое состояние- это совокупность показателей, отражающих наличие, размещение и использование финансовых ресурсов. Цель анализа состоит в том, чтобы на основе оценки сложившегося на данный момент финансового состояния постоянно проводить работу, направленную на его улучшение.

Анализируя деятельность Ульяновского филиала проведем оценку некоторых показателей:

1.Своевременность выполнения обязательств и целевое использование средств, характеризующее способность страховой медицинской организации выполнять функцию экономного приобретателя медицинских услуг.

2.Показатели ликвидности, характеризующие способность СМО погасить свои долги перед лечебно-профилактическими учреждениями, бюджетом и внебюджетными фондами, собственными работниками и другими кредиторами.

3. Финансовую устойчивость, позволяющую с помощью анализа величины и структуры активов и пассивов ответить на вопросы: независима ли она с точки зрения, растет или снижается уровень этой независимости и отвечает ли состояние ее активов и пассивов задачам уставной деятельности.

4. Эффективность использования ресурсов, имеющихся в распоряжении Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС».

5. Деловую активность, характеризующую эффективность выбранной стратегии.

Эти показатели характеризуют способность СМО организовать страховое дело и сформировать необходимые резервы и получать прибыль.

Рассмотрим подробнее каждую группу показателей, на примере данных балансового отчета и отчета о финансовых результатах (Приложение А,Б).

Ликвидность баланса определяется как степень покрытия обязательств СМО ее активами, срок превращения которых в денежную форму соответствует сроку погашения обязательств. Чем меньше требуется времени, чтобы данный вид активов превратить в денежную форму, тем выше ликвидность. Анализ ликвидности баланса заключается в сравнении средств по активу, сгруппированных по степени ликвидности и расположенных в порядке убывания ликвидности, с обязательствами по пассиву, сгруппированных по срокам их погашения и расположенными в порядке возрастания сроков.

Баланс считается абсолютно ликвидным, если имеют место соотношения:

                                  А1 > П1; А2 > П2; А3 > П3; А4 < П4,                                 (8)

где  А1- наиболее ликвидные активы;

       А2- быстро реализуемые активы;

       А3- медленно реализуемые активы;

       А4- трудно реализуемые активы;

       П1- наиболее срочные обязательства;

       П2- краткосрочные пассивы;

       П3- долгосрочные пассивы;

       П4- постоянные пассивы.

Выполнение четвертого условия свидетельствует о соблюдении минимального условия финансовой устойчивости – о наличии у страховщика собственных оборотных средств на конец периода. Для СМО это является минимальным условием целевого использования средств.

Страховая медицинская организация в соответствии с нормативными документами не имеет права на средства, поступающие в систему обязательного медицинского страхования, приобретать недвижимость, иметь долевое участие в активах других субъектах предпринимательства. На эти цели могут быть использованы только собственные средства СМО. Это как раз и будет обеспечиваться  четвертым неравенством.

                               Ктл = ОК:(РСВ+КО)=1,15,                                                     (9)

где  ОК – оборотный капитал;

       КО- краткосрочные обязательства.

Коэффициент промежуточной ликвидности (Кпл) показывает, в какой степени всю краткосрочную задолженность можнол перекрыть за счет денежных средств (ДС), краткосрочных финансовых вложений в депозиты и ценные бумаги (КФВ) и дебиторской задолженности (Д)

                                           Кпл = ДС+КВФ +Д:КЗ                                              (10)

                                 Кпл = 1,14 , норматив не ниже 0,8

Коэффициент абсолютной ликвидности (Кал) показывает, какую часть краткосрочной задолженности организация может погасить наиболее мобильной суммой активов – денежными средствами (Д) и краткосрочными финансовыми вложениями (КФВ)

                                                 Кал = ДС +КФВ:КЗ                                             (11)

                                      Кал = 0,6, норматив  не ниже 0,5

Финансовая устойчивость страховой медицинской организации определяется структурой ее баланса, достаточностью сформированных резервов, надежностью их размещения.

Целью анализа является выявление факторов нестабильности, которые могли бы угрожать финансовой устойчивости  СМО, способности выполнять свои обязательства. Определение признаков финансовой неустойчивости производится путем сравнения фактических относительных показателей с нормативными.

Департамент страхового надзора МФ РФ в целях обеспечения финансовой устойчивости и платежеспособности страховщика устанавливает нормативное соотношение активов и обязательств  страховщика (Ка/о)

                             Ка/о = ФРСА:(СВ-РПМ)Кп=0,033,                                        (12)

где   Ка/о – соотношение активов и обязательств страховщика;

ФРСА – фактический размер свободных активов страховщика;

        СВ – сумма страховых взносов;

        РПМ – отчисления в резерв предупредительных мероприятий.

Кп – поправочный коэффициент, не может быть менее 0,5.

Коэффициент автономии

                                     Кав = Кс:А=0,14,                                                              (13)

где  Кс- собственные средства;

        А – итог баланса.

Коэффициент автономии дополняет коэффициент соотношения заемных и собственных средств (Кз/с), равный отношению величины обязательств страховщика к величине его собственных средств.

                                                   Кз/с = 6,2                                                             (14)

При сохранении минимальной финансовой стабильности организации коэффициент соотношения заемных и собственных средств должен быть ограничен сверху значением отношения стоимости мобильных средств организации к стоимости его иммобилизированных средств. Этот показатель называется коэффициентом соотношения мобильных и иммобилизированных средств (Км/и) и вычисляется делением стоимости средств, находящихся в III,IV.V разделах актива баланса, на стоимость средств, находящихся в I и II разделах актива баланса.

                                                  Км/и = 139,6                                                        (15)

Полученные данные позволяют сделать определенные выводы о финансовом состоянии Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС».

Страховая медицинская организация достаточно ликвидна, величина активов, способных быстро превратиться в денежные средства,  достаточна для покрытия будущих расходов по возмещению требований застрахованных и оценке законности этих требований. Величины коэффициентов автономии и нормативного соотношения активов и обязательств указывают на то, что собственных средств у Ульяновского филиала ОАО «РОСНО-МС» явно недостаточно, чтобы считаться финансово независимой страховой медицинской организацией, и только положительная динамика этих коэффициентов и меры по увеличению прибыли могут улучшить финансовое состояние организации.

Заключение

Созданная в соответствии со ст.4,15 Закона о медицинском страховании, Страховая медицинская организация ОАО «РОСНО-МС» организует предоставление гражданам бесплатной медицинской помощи и оплачивает данную помощь из переданных ей  Территориальным Фондом Обязательного медицинского страхования средств, а также защищает интересы застрахованных ею граждан.

Привлеченные в обязательном порядке коммерческие организации, являющиеся профессиональными участниками на рынке обязательного медицинского страхования, создают конкурентную среду в области организации обязательного медицинского страхования. Это несомненно приводит к уменьшению расходов на организацию обязательного медицинского страхования и к росту качества медицинских услуг.

Для обеспечения надежности страховых медицинских организаций в обязательном медицинском страховании органами страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации осуществляется надзор.

Нормами федерального закона установлен единственный вид специализированного государственного надзора за деятельностью данных субъектов обязательного медицинского страхования – лицензионный надзор. В соответствии со ст. 16 Закона о медицинском страховании государственный надзор осуществляется в форме лицензирования деятельности. Государственная лицензия выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с действующим законодательством.

Этот надзор является разновидностью административного надзора. Он осуществляется систематически и обычно по инициативе органа, осуществляющего надзор. Данный надзор связан с применением мер административного принуждения, имеющих своим предметом исключительно выданную органом надзора лицензию.

Эти меры основаны:

-     на приостановление действия лицензии,

- на прекращение действия лицензии и ее отзыв (аннулирование).

В настоящее время многие страховые медицинские организации успешно работают в системе обязательного медицинского страхования, выполняя все свои функции и являясь независимыми организациями, эффективно защищающими интересы своих клиентов, разбираясь в каждом конкретном спорном случае некачественного лечения или неоказания бесплатной медицинской помощи пациентам. Важной задачей в связи с эти является сохранение их в системе обязательного медицинского страхования и избавления от просто «передатчиков» средств от территориального фонда медицинским учреждениям.

Список использованных источников

1.   Конституция Российской Федерации (принята на всенародном референдуме) от 12.12.1993г. Справочная правовая система «Гарант»//http://www.garant.ru.

2.   О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 ( в ред. От 23.12.03 года), опубликован Ведомости  СНД и ВС РСФСР от 04.07.1991. № 27.

3.   Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27 ноября 1992 года  №4015-1  (в ред. От 07.03.05г.)  опубликован Российская газета № 6 от 12.01.1993.

4.   Порядок государственной аккредитации страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование: Сборник законодательных актов и нормативных документов. В 10т. – М.:БИМПА,1998, Т.8. - 452 с.

5.   Бизнес-планирование в медицинском учреждении: Учебно-методическое пособие. – Кемерово: СибформС, 1998. - 230 с.

6.   Вещунова Н.Л., Фомина Л.Ф. Бухгалтерский учет в страховых компаниях.       -М.: Издательский торговый дом «Герда», 2000. – 365 с.

7.   Взаимодействие территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций: организационные и финансовые аспекты: Учебно-методическое пособие/Под ред. Г.В.Гуцаленко, А.М.Таранова. -М.: Федеральный фонд ОМС, 1999. – 176 с.

8.   Галагуза Н.Ф. Страховые посредники. - М.: Учебно-консультативный центр «ЮрИнфоР», 1998. – 536 с.

9.   Ермаков В.В., Соболевский Г.Н. Основы планирования и экономики здравоохранения.  – М.: Медицина, 2002 .-  558 с.

10.   Ковалевская Н.С. Обзор арбитражной практики по делам с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования. -М.: ФФОМС, 1996. – 268 с.

11.   Ковалевский М.А. Конституционные принципы обязательного медицинского страхования.- М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. – 120 с.

12.   Ковалевский М.А., Шевелева Н.А. Правовой статус Территориальных фондов обязательного медицинского страхования и проблемы уплаты страховых взносов (платежей) органами местного самоуправления. - М.: ФФОМС, 2000. – 263 с.

13.   Комплексное планирование и финансовое нормирование в системе оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках Территориальной программы ОМС/Под ред. А.М.Таранова, Н.А.Кравченко.- М.: ФФОМС, 2000. – 236 с.

14.   Кравченко Н.А., Поляков И.В.. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). - М.: Федеральный фонд ОМС , 2003.- 392с.

15.   Кравченко Н.А., Романченко Л.Н. Мониторинг реализации территориальных программ ОМС в составе программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2004 году//Вестник обязательного медицинского страхования. -2005.-№3.-С.3-19.                 

16. Крымов А.А. Мастерство страхового агента.- М.: Паритет, 1999. –466 с.

17. Кучеренко В.З и др. Экономика здравоохранения. -М.: Инфра-М,2001. – 295 с.

18.   Менеджмент в системе обязательного медицинского страхования и здравоохранения/Под ред. А.М.Таранова, Н.А.Кравченко. -М.: ФФОМС, 1999.- 422 с.

19.   Менеджмент и маркетинг в здравоохранении Ч.1. Менеджмент в здравоохранении. –Кемерово:  СибформС, 2002. - 245с.

20.   Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. М.: Минздрав, ФФОМС Минфин, 2003. - 39 с.

21.   Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год// «Вестник ОМС», - 2005.- № 1. –С.5-10.

22.   Разработка комплексных планов здравоохранения субъектов Российской  Федерации и муниципальных образований. Методические рекомендации.- М.: ФФОМС, 2004.- 246 с.

23.   Самодин В.И.,  Шамшурина Н.Г. Подразделения ЛПУ и основные показатели их лечебно-хозяйственной деятельности: методика расчета //Здравоохранение. -2003.- № 9.-С.15-19.

24.   Сухов В.А. Государственное регулирование финансовой устойчивости страховщиков. -М.: Издательский дом «Анкил», 1995.- 268 с.

25.   Федорченко Б.Н., Красноперова Ю.С. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании //Вестник обязательного медицинского страхования. -2004.- № 3.-С.7-12. 

26.   Шойко С.В., Абашин Н.Н., Московских Н.Ф. Использование средств обязательного медицинского страхования на основе целевого характера как элемент финансового обеспечения государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи //Вестник обязательного медицинского страхования. - 2005.- № 3.- С.6-14.

27.   Экономика страхования и перестрахования. - М.: Издательский дом «Анкил», 1996. - 379с.