Анализ деятельности МУЗ 2-я городская больница

Вид работы:

Другое
Предмет:

Другое
Язык:

Русский
,
Формат файла:
MS Word

126,60 kb
Опубликовано:

2012-03-28

Все учебные материалы по другим направлениям

Скачать неопознаный вид работы Читать текст online Посмотреть все учебные материалы

Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.

Анализ деятельности МУЗ 2-я городская больница

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

УДМУРТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Институт экономики и управления

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: «Анализ деятельности МУЗ 2-я городская больница»

Выполнил

студент гр.

Руководитель:

Допущен к защите в ГАК « »__________2005 г.

Зам. директора ИЭиУ Г.Ю.Галушко

Зав. кафедрой ФиУ С.Ф.Федулова

Ижевск, 2005

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................................................................................................... 3

1. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА ИССЛЕДОВАНИЯ............................................................ 5

1.1. Основные виды деятельности и оценка имущественного состояния...................................................... 5

1.2. Характеристика персонала и организация заработной платы................................................................... 12

2. Анализ финансового состояния учреждения....................................................................................... 28

2.1. Особенности финансового анализа в бюджетных учреждениях.............................................................. 28

2.2. Анализ динамики экономических показателей................................................................................................ 37

2.3. Анализ Баланса исполнения сметы доходов и расходов............................................................................. 38

2.4. Анализ затрат на производство услуг.................................................................................................................... 44

2.5. Анализ финансирования................................................................................................................................................ 46

3. Совершенствование деятельности МУЗ 2-я городская больница....................................... 55

3.1. Анализ финансирования................................................................................................................................................ 55

3.2. Обязательное медицинское страхование как источник финансирования ЛПУ................................. 59

3.3. Организация платных медицинских услуг населению в Удмуртской Республике......................... 72

3.4. Основные направления совершенствования системы финансирования предприятий здравоохранения 78

Заключение................................................................................................................................................................................ 93

Список литературы............................................................................................................................................................ 97

ВВЕДЕНИЕ

Успешная реализация задач, стоящих перед медицинскими учреждениями, в огромной степени определяется состоянием экономики, которое в последнее время претерпело существенное изменение. Новые условия хозяйствования, введение медицинского страхования, ухудшение финансирования привели к повышению значимости экономической стороны деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Традиционно недостаточное внимание, уделявшееся ранее экономике здравоохранения, негативно сказалось на разработанности методик планирования, в том числе и финансового, методов финансирования и его источников в деятельности медицинских учреждений сегодня. Да и нынешний процесс совершенствования нормативной базы здравоохранения менее всего затрагивает экономическую сферу и особенно в части оказания платных медицинских услуг. Медицинские учреждения испытывают острый недостаток методических материалов по различным вопросам экономической деятельности.

Проблема усугубляется тем, что при переходе на обязательное медицинское страхование (ОМС) ослабляется контроль за рациональным использованием средств со стороны органов управления. Контроль же со стороны страховых организаций, территориального фонда и других структур ОМС находится лишь на стадии становления. В результате наблюдается большой разброс в подходах к использованию средств медицинских учреждений - от жесткого ограничения до расточительства и злоупотреблений.

При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, финансовое планирование больницы просто не имело смысла. В нынешней же ситуации, когда медицинские учреждения вынуждены искать свою нишу на рынке медицинских услуг, обеспечивать себе дополнительные источники поступления финансовых средств, данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит их выживание, что и обуславливает актуальность выбранной темы.

Объектом исследования данной работы является МУЗ 2-я городская больница. Переход здравоохранения на новые условия хозяйствования поставил перед ней сложные экономические проблемы. Нестабильность поступления бюджетных ассигнований, поиск новых источников финансирования, введение страховой медицины и платных медицинских услуг во многом изменило использование и распределение финансовых ресурсов больницы. Все это требует совершенно новых подходов и знаний, прежде всего администрации больницы, бухгалтерии, экономической службы, отдела кадров. Как известно, система управления и организация работы основываются на юридических, экономических, организационных, технологических и других аспектах. Однако, в переходный период они стали существенно меняться от ставших привычными в бюджетной сфере отношений. Без преувеличения можно сказать, что неизменным остается только сам лечебно-диагностический процесс.

Целью данной работы является анализ проблемных вопросов финансов учреждений здравоохранения на примере МУЗ 2-я городская больница и пути его совершенствования. В соответствии с поставленной целью в работе будут решены следующие задачи:

- анализ деятельности больницы;

- анализ уровня финансирования МУЗ 2-я городская больница;

- анализ источников финансирования.

Информационной базой исследования являются практические материалы работы предприятия. Практическая значимость результатов исследования состоит в обосновании направлений улучшения финансирования учреждений здравоохранения. Эти мероприятия по улучшению состояния предприятия могут быть использованы не только в данной работе, но и для других предприятий аналогичного типа.

1. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА ИССЛЕДОВАНИЯ

1.1. Основные виды деятельности и оценка имущественного состояния

Государственное учреждение здравоохранения - МУЗ 2-я городская больница учреждено Министерством здравоохранения Удмуртской Республики (Минздрав УР) по согласованию с Государственным комитетом УР по управлению государственным имуществом УР (Госкомимущество УР).

Официальное полное и сокращенное наименование: МУЗ 2-я городская больница.

Основным видом деятельности МУЗ 2-я городская больница является специализированная высококвалифицированная медицинская помощь. Другими видами деятельности являются:

- консультационная – поликлиника;

- стационарная медицинская помощь;

- санитарная – гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни;

- деятельность по обеспечению гражданской обороны и медицина катастроф;

- финансово-хозяйственная деятельность;

- внешнеэкономическая деятельность;

- оказание различных видов платных медицинских услуг.

МУЗ 2-я городская больница является юридическим лицом, находящимся в ведении Минздрава УР и функционирующим в соответствии с законодательством РФ, УР, Уставом учреждения, приказами и указаниями Минздрава УР, РФ.

МУЗ 2-я городская больница имеет самостоятельный баланс, расчетный и иные счета в учреждениях банков, печать со своим наименованием и с наименованием вышестоящего ведомства, бланки.

МУЗ 2-я городская больница выступает истцом и ответчиком в суде, арбитражном и третейском суде в соответствии с законодательством Российской Федерации. МУЗ 2-я городская больница не отвечает по обязательствам государства, его органов. МУЗ 2-я городская больница отвечает по своим обязательствам в пределах находящихся в ее распоряжении денежных средств. При недостаточности денежных средств по обязательствам МУЗ 2-я городская больница отвечает Минздрав УР.

МУЗ 2-я городская больница как самостоятельный субъект хозяйствования строит свои отношения с другими учреждениями, предприятиями, организациями и гражданами во всех сферах хозяйственной деятельности на основе договоров.

В соответствии с Положением о порядке учета и списания основных средств в бюджетных учреждениях Удмуртской Республики, утвержденного Постановлением Правительства УР № 360 от 9 декабря 1995 г., на балансе бюджетных учреждений в составе основных средств учитываются, независимо от их стоимости: транспортные средства, теле-, видео-, аудиотехника, фотокиноаппаратура, холодильники, стиральные машины, телевизоры, пишущие машинки, ковровые изделия, программные и технические средства обеспечения автоматизированных информационных систем, информационные ресурсы, приобретаемые за счет средств соответствующих бюджетов, музыкальные инструменты независимо от срока их службы. Другие предметы в составе основных средств учитываются в порядке, установленным Положением о бухгалтерском учете и отчетности в РФ, Инструкцией по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на бюджете, утвержденной приказом Министерства финансов РФ от 3 ноября 1993 г. № 122 и методическими рекомендациями секции бюджетного учета Методологического совета при Министерстве финансов Удмуртской Республики от 28.06.1994 г.

Источниками информации для оценки имущественного состояния предприятия являются форма № 1 «Баланс предприятия», ф.№ 5 «Приложение к бухгалтерскому балансу», ф.№ 11 «Отчет о наличии и движения основных средств», данные о переоценке основных средств, инвентарные карточки учета основных средств. Рассмотрим в таблице 1 процесс движения основных средств в МУЗ 2-я городская больница в разрезе квалификационных групп по данным ф.№ 5 «Приложение к бухгалтерскому балансу»

Таблица 1

Динамика наличия и движения основных средств, тыс. руб.

Вид основных средств	Год	Наличие на начало года		Поступило за год		Выбыло за год		Наличие на конец года
Вид основных средств	Год	Тыс. руб.	Доля, %	Тыс. руб.	Доля, %	Тыс. руб.	Доля, %	Руб.	Доля, %
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Здания	2003	36368,7	75,9	-	-	2,1	0,7	36366,6	74,7
	2004	36366,6	74,7	1,7	0,1	-	-	36368,3	72,9
	2001	36368,3	72,9	-	-	0,9	0,4	36367,4	71,2
Сооружения	2003	534,1	1,1	-	-	-	-	518,5	1,1
	2004	518,5	1,1	-	-	-	-	518,5	1,0
	2001	518,5	1,0	-	-	-	-	518,5	1,0
Передаточные устройства	2003	1243,7	2,6	129,4	11,4	92,3	28,9	1280,8	2,6
	2004	1280,8	2,6	-	-	-	-	1280,8	2,6
	2001	1280,8	2,6	-	-	-	-	1280,8	2,5
Машины и оборудование	2003	8742,3	18,3	942,1	82,9	124,5	39,0	9559,9	19,6
	2004	9559,9	19,6	887,0	61,3	112,0	39,3	10334,9	20,7
	2001	10334,9	20,7	1169,2	80,6	116,8	50,4	11387,3	22,3
Транспортные средства	2003	629,4	1,3	-	-	56,5	17,7	572,9	1,2
	2004	572,9	1,2	479,6	33,1	119,3	41,8	933,2	1,9
	2001	933,2	1,9	184,3	12,7	71,4	30,8	1046,1	2,0
Инструменты и инвентарь	2003	207,4	0,4	34,2	3,0	15,3	4,8	226,3	0,5
	2004	226,3	0,5	67,1	4,6	13,7	4,8	279,7	0,6
	2001	279,7	0,6	27,9	1,9	18,8	8,1	288,8	0,6

Продолжение таблицы 1

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Библиотечный фонд	2003	4,2	0,008	0,7	0,06	0,2	0,06	4,7	0,01
	2004	4,7	0,01	2,0	0,1	0,3	0,1	6,4	0,01
	2001	6,4	0,01	2,2	0,1	0,4	0,2	8,2	0,02
Другие виды основных средств	2003	167,2	0,3	30,4	2,7	12,8	4,0	184,8	0,4
	2004	184,8	0,4	10,4	0,7	39,8	14,0	155,4	0,3
	2001	155,4	0,3	66,5	4,6	23,6	10,2	198,3	0,4
ИТОГО	2003	47897,0	100,0	1136,8	100,0	319,3	100,0	48714,5	100,0
	2004	48714,5	100,0	1447,8	100,0	285,1	100,0	49877,2	100,0
	2001	49877,2	100,0	1450,1	100,0	231,9	100,0	51095,4	100,0

Данные табл. 1 показывают, что в течение анализируемого периода в структуре основных фондов предприятия происходили незначительные изменения, связанные с выбытием основных фондов и их приобретением по различным статьям. Общая стоимость основных фондов за 2001 г. увеличилась на 1218,2 тыс. руб. За отчетный год было приобретено основных средств на сумму 1450,1 тыс. руб., а выбыло на 231,9 тыс. руб.

- коэффициент обновления определяется по формуле (Кобн.):

Кобн = стоимость поступивших ОПФ : стоимость ОПФ на конец период

Кобн. = 1450,1 : 51095,4 = 0,028

- коэффициент выбытия (КБ) определяется по формуле:

Кв = стоимость выбывших ОПФ : стоимость ОПФ на начало периода

Кв = 231,9 : 49877,2 = 0,005

- коэффициент износа определяется по формуле (Кизн):

Кизн = сумма износа ОПФ : первоначальная стоимость на конец года ОПФ

Кизн. = 0,231 - на конец года

0,227 - на начало года

- коэффициент годности определяется по формуле (Кг):

Кг = остаточная стоимость ОПФ : первоначальная стоимость ОПФ

Кг = 0,769 - на конец года

0,773 - на начало года

Таблица 2

Динамика коэффициентов технического состояния производственных фондов

Основные средства	Коэф-т обновления	Коэф-т выбытия	Коэфф. износа		Коэфф. годности
Основные средства	Коэф-т обновления	Коэф-т выбытия	Нач. года	Конец года	Нач. года	Конец года
Производственные фонды	0,028	0,005	0,227	0,231	0,773	0,769
В т.ч. активная часть ОПФ	0,031	0,005	0,221	0,226	0,779	0,774

Показатели технического состояния основных фондов отражают:

- произошло незначительное обновление и прирост основных средств;

- выбыло основных средств на 231,9 тыс. руб. или на 0,5%;

- износ основных средств на конец анализируемого периода составил 23,1%, а износ активной части основных средств – 22,6%.

В целом коэффициент обновления превышает коэффициент выбытия, как в целом по производственным фондам, так и по активной части ОПФ, что положительно характеризует динамику состояния основных средств предприятия. Для характеристики возрастного состава и морального износа сгруппируем фонды по продолжительности эксплуатации (табл.3) Рассчитаем средний возраст оборудования по формуле:

Х = Хс х а₁ + Хс х а₂ + Хс х а_З + … + Хс х а_n (1)

где X - средний возраст оборудования,

Хс - середина интервала каждой группы оборудования,

а - удельный вес оборудования каждой интервальной группы в общем количестве.

X = 2,5 х 0,254 + 7,5 х 0,371 + 15 х 0,346 = 8,6

Таблица 3

Статистика группировки оборудования по возрастному составу

Возраст группы	Виды оборудования					Итого	Удельный вес, %
Возраст группы	Стоматологическое	Эндоскопическое	Диагностическое	Рентгенологическое	Физиотерапевтическое	Итого	Удельный вес, %
До 5 лет	102,4	247,9	987,4	423,1	1129,2	2890,0	25,4
От 5 до 10 лет	548,3	1269,4	1123,6	871,6	408,1	4221,0	37,1
От 10 лет до 20 лет	33,0	874,2	375,0	2431,2	226,4	3939,8	34,6
Свыше 20 лет	-	-	-	213,1	123,4	336,5	3,0
ИТОГО	683,7	2391,5	2486,0	3939,0	1887,1	11387,3	100
Удельный вес, %	6,0	21,1	21,8	34,6	16,6	100

Таким образом, из расчета видно, что средний срок службы оборудования в МУЗ 2-я городская больница составляет 8,6 лет.

Эффективность использования основных фондов измеряется показателями фондоотдачи, фондоемкости и рентабельности. Фондоотдача (Ф) - обобщающий показатель использования производственных фондов. Он устанавливается отношением объема выручки от реализации услуг к средней стоимости основных фондов.

Ф = Q_в/ C_ф (2)

Фондоемкость (Ф_е) – показатель, обратный фондоотдаче. Он устанавливается отношением средней стоимости основных фондов к объему выручки от реализации услуг.

Ф_е = С_ф / Q_в (3)

Фондовооруженность (Ф_В) находится отношением средней стоимости основных фондов к среднесписочной численности персонала.

Ф_в = С_ф / Ч_см (4)

Машиновооруженность (Ф_М) находится отношением средней стоимости активной части основных фондов к среднесписочной численности персонала.

Ф_м = С_аф / Ч_см (5)

Для расчета показателей фондоотдачи исходные данные приведем в сопоставимый вид. Объем оказанных услуг скорректируем на изменение цен и структурных сдвигов, а стоимость основных средств - на их переоценку. Исходные данные для расчета показателей использования основных фондов по предприятию приведены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели использования основных фондов

Годы	Объем услуг, привед. ед. Q_ч	Цена 1 привед. ед., руб. Р_н	Объем оказанных услуг, тыс.руб. Q_в = Q_ч*Р_н	Среднесписочная численность работников ППП, чел. Ч_см	Среднегодовая стоимость основных фондов, тыс.руб. С_ф	Стоимость активной части основных фондов, тыс.руб. С_аф
2003	53250	159,06	8469,0	473	48714,5	11639,9
2004	60390	157,88	9535,0	457	49877,2	12828,6
2001	68070	162,27	11046,0	452	51095,4	14003,0

Таблица 5

Динамика основных показателей использования основных фондов в МУЗ 2-я городская больница

Годы

Фондоотдача, руб/руб

Фондоемкость, руб / руб, Ф_е

Фондовооруженность труда, тыс.руб на 1 работника, Ф_в

Машиновооруженность труда, тыс.руб на 1 работника, Фм

Продолжение таблицы 5

1	2	3	4	5
2003	0,174	5,75	102,99	24,61
2004	0,191	5,24	109,14	28,07
2001	0,216	4,63	113,04	30,98

В период с 2003 по 2001 гг. фондоотдача на предприятии постоянно росла (фондоемкость, соответственно, падала, как величина обратная), фондовооруженность труда и машиновооруженность росли. Это может быть свидетельством достаточной эффективности использования основных фондов.

1.2. Характеристика персонала и организация заработной платы

Республиканская детская клиническая больница осуществляет самостоятельную хозяйственную деятельность в пределах, установленных Уставом учреждения. Управление МУЗ 2-я городская больница осуществляется в соответствии с законодательством РФ и Уставом больницы.

Высшим должностным лицом МУЗ 2-я городская больница является главный врач, назначаемый и освобождаемый Минздравом УР.

Главный врач осуществляет текущее руководство деятельностью МУЗ 2-я городская больница, подотчетен Минздраву УР и действует по вопросам его компетенции на принципах единоначалия.

Главный врач выполняет следующие функции и обязанности по обеспечению деятельности МУЗ 2-я городская больница:

- распоряжается имуществом МУЗ 2-я городская больница (в пределах, установленных Уставом), заключает договора, выдает доверенности;

- утверждает штатное расписание структуры учреждения, и их управление;

- издает приказы и дает указания обязательные для работников МУЗ 2-я городская больница.

Главный врач самостоятельно определяет структуру администрации аппарата управления, численность, квалифицированный и штатный составы, назначает на должность и освобождает работников администрации и других работников больницы.

В соответствии с этими правами главным врачом МУЗ 2-я городская больница установлена следующая структура управления:

- Главный врач (высшее должностное лицо);

- Заместители главного врача:

- по лечебным вопросам;

- по поликлинической деятельности;

- по организационно-методическим вопросам:

- по хозяйственной части;

- Заведующие структурными подразделениями больницы:

- заведующие и старшие медсестры отделений стационара;

- заведующие и старшие медсестры консультативно-поликлинического отделения;

- Руководители общебольничных структур:

- планово-экономического отдела

- отдела статистики;

- отдела кадров;

- хозяйственного отдела;

- отдела материально-технического снабжения;

- главная медицинская сестра.

Рис. 1. Организационная структура управления МУЗ 2-я городская больница

Заместители главного врача и руководители отделений больницы выполняют конкретные функциональные обязанности соответственно специфике работы подразделения, разрабатываемые и утверждаемые главным врачом больницы. Общий контроль за исполнением функциональных обязанностей указанных структур управления и непосредственный за работой заместителей несет главный врач. Заместители главного врача осуществляют контроль и руководство за работой отделений соответственно специфике своих функциональных обязанностей. Заведующие и старшие медсестры структурных подразделений больницы, начальники отделов осуществляют непосредственное руководство и контроль за деятельностью сотрудников подведомственных структур, несут ответственность за результаты труда подразделения в количественных и качественных показателях.

В Республиканской детской клинической больнице по состоянию на 2 полугодие 2001 г. вместе с совместителями работает 452 сотрудника на положенные ставки, из них 93 врача + 6 интернов, 179 человек среднего медперсонала, 62 человека младшего медперсонала, 63 человека прочих специальностей. Повышение квалификации за 2004 год прошли 33 человека, в т.ч. 9 человек в институтах повышения квалификации, 8 человек на факультетах повышения квалификации, 16 человек на курсах повышения квалификации. В больнице из-за слабых бюджетных возможностей существует очень большая текучесть кадров. За год младший медицинский и прочий персонал успевает смениться полностью. Это указывает на имеющиеся серьезные проблемы в управлении персоналом и на высокий потенциал повышения ее эффективности.

Ставки и оклады работников МУЗ 2-я городская больница с 1 декабря 2001 г. определяются на основе Единой тарифной сетки, приведенной в табл. 8.

Таблица 8

Единая тарифная сетка

Разряды оплаты труда	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Тарифные коэффициенты	1,00	1,11	1,2	1,36	1,51	1,67	1,84	2,02	2,22
Разряды оплаты труда	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Тарифные коэффициенты	2,44	2,68	2,89	3,12	3,36	3,62	3,9	4,2	4,5

Тарифная ставка (оклад) первого разряда Единой тарифной сетки определяется федеральным законом, и с 1 декабря 2001 г. установлена в размере 450 руб..

Тарифные ставки (оклады) второго и последующих разрядов Единой тарифной сетки определяются Правительством Российской Федерации исходя из размера тарифной ставки (оклада) первого разряда, установленного федеральным законом, и тарифных коэффициентов.

Оклады заместителей устанавливаются на 10-20 процентов ниже оклада соответствующего руководителя, предусмотренного по Единой тарифной сетке.

Оклады по должностям заместителей руководителей из числа медицинских и фармацевтических работников, устанавливаются на 10-20 процентов ниже окладов соответствующих руководителей с учетом квалификационных признаков данного заместителя (наличие квалификационной категории, ученой степени, почетного звания).

Оклады по должностям медицинских и фармацевтических работников устанавливаются по разрядам Единой тарифной сетки с учетом наличия квалификационной категории, ученой степени и почетного звания.

Разряды оплаты труда работников в соответствии с Единой тарифной сеткой определяются по результатам тарификации.

Тарификация осуществляется:

- медицинских и фармацевтических работников на основе требований тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения, утверждаемых Минздравом России по согласованию с Минтрудом России;

- по должностям служащих на основе требований тарифно-квалификационных характеристик по общеотраслевым должностям служащих, утверждаемых Минтрудом России;

- по профессиям рабочих на основе тарифно-квалификационных требований по общеотраслевым профессиям рабочих, утверждаемых Минтрудом России;

Лица, кроме медицинских и фармацевтических работников, не имеющие специальной подготовки или стажа работы, установленных в требованиях к квалификации по разрядам оплаты, но обладающие достаточным практическим опытом и выполняющие качественно и в полном объеме, возложенные на них должностные обязанности, по рекомендации тарификационной комиссии, в порядке исключения, могут быть назначены на соответствующие должности. Им может быть установлен разряд оплаты в пределах предусмотренного диапазона разрядов для данной должности так же, как и лицам, имеющим специальную подготовку и стаж работы.

Такой же порядок тарификации может применяться к лицам из числа младшего медицинского и фармацевтического персонала.

Аттестация лиц, занимающих должности медицинских и фармацевтических работников, производится на основании действующих положений о порядке аттестации врачей, провизоров, средних медицинских и фармацевтических работников.

Размер заработной платы работника определяется исходя из должностного оклада по занимаемой должности и других условий оплаты, предусмотренных действующими нормативными актами.

Оплата труда работников в медицинских учреждениях ведется по приказу № 377 от 15.10.2003 г. в соответствии с дополнениями и примечаниями.

Таблица 9

Разряды по оплате труда медицинских работников в МУЗ 2-я городская больница

Наименование должности	Диапазон разрядов
1	2
Младший медицинский персонал
Санитарка (мойщица) и другой младший медицинский персонал	2-3
Младшая медицинская сестра по уходу за больными, сестра-хозяйка	3-4

Продолжение таблицы 9

1	2
Средний медицинский персонал
Медицинский регистратор, медицинский дезинфектор	4-5
Медицинский статистик не имеющий квалификационной категории	5-6
имеющий II квалификационную категорию	6-7
имеющий I квалификационную категорию	7-8
имеющий высшую квалификационную категорию	8-9
Медицинская сестра, лаборант, рентгенолаборант, инструктор по лечебной физкультуре, инструктор-дезинфектор, инструктор по гигиеническому воспитанию:
не имеющие квалификационной категории	6-7
имеющие II квалификационную категорию	7-8
Медицинские сестры: операционная, анестезист, палатная, процедурной, перевязочной, по массажу, врача общей практики:	8-9
не имеющие квалификационной категории	9-10
имеющие II квалификационную категорию
Зубной врач; медицинский технолог; старшая медицинская сестра:
не имеющие квалификационной категории	9
имеющие II квалификационную категорию	10
Врачебный персонал
Врач-интерн	9
Врач-стажер	10
Врач-специалист:
- не имеющий квалификационной категории	11
- имеющий II квалификационную категорию	12

Увеличение разрядов оплаты врачам, имеющим почетные звания "Заслуженный врач" или "Народный врач" производится только по основной работе. При наличии у работника двух почетных званий "Народный врач" и "Заслуженный врач" увеличение разрядов оплаты труда производится по одному из оснований.

Квалификационная категория учитывается при отнесении к разрядам оплаты труда Единой тарифной сетки при работе медицинских и фармацевтических работников по специальности, по которой им присвоена квалификационная категория.

Врачам-руководителям - лечебно-профилактических учреждений (амбулаторно-поликлинических учреждений, входящих на правах структурных подразделений в состав этих учреждений) и их заместителям-врачам квалификационная категория учитывается по специальности "Социальная гигиена и организация здравоохранения" или по клинической специальности.

Разряды оплаты труда по Единой тарифной сетке устанавливаются с учетом квалификационной категории в течение 5 лет со дня издания приказа органа (учреждения) здравоохранения о присвоении квалификационной категории.

В связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда размеры окладов (ставок) работников учреждений в определенных структурных подразделениях повышаются на 30, 25 и 15 процентов по Перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с ЦК профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.

Конкретный перечень должностей работников, оклады (ставки) которых повышаются в связи с наличием в их работе опасных для здоровья и особо тяжелых условий труда, предусмотренных указанным Перечнем, утверждается руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом.

Работникам учреждений здравоохранения, в том числе водителям санитарного автотранспорта, состоящим в штате автотранспортных предприятий и других организаций, доплата за работу в ночное время производится в размере 50 процентов часовой тарифной ставки (должностного оклада) за каждый час работы в ночное время:

- медицинским, фармацевтическим работникам, специалистам и служащим - из расчета должностного оклада по занимаемой должности.

Медицинскому персоналу, занятому оказанием экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи, выездному персоналу и работникам связи станций (отделений) скорой медицинской помощи доплата за работу в ночное время производится соответственно в размере 100 процентов часовой тарифной ставки (должностного оклада). Перечень этих подразделений (должностей) утверждается руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом.

Врачам-руководителям учреждений здравоохранения и их заместителям-врачам разрешается вести в учреждениях, в штате которых они состоят, работу по специальности в пределах рабочего времени по основной должности с оплатой в размере до 25 процентов должностного оклада врача соответствующей специальности.

Работа руководителей и их заместителей по специальности, независимо от ее характера и объема, должна отражаться в соответствующих документах. Размер доплаты определяется приказом по учреждению.

Для проведения работы по определению размеров должностных окладов медицинских, фармацевтических работников, специалистов и служащих и месячных окладов и тарифных ставок рабочих, а также размеров надбавок за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения приказом руководителя создается постоянно действующая тарификационная комиссия в составе главного бухгалтера, работника, занимающегося вопросами кадров, начальника планово-экономического отдела (экономиста), представителя профсоюзного комитета, а также других лиц, привлекаемых руководителем учреждения к работе по тарификации. Председателем тарификационной комиссии является руководитель учреждения или назначенный им заместитель руководителя.

Тарификационный список заполняется по категориям персонала по каждой должности (профессии) каждого структурного подразделения в последовательности, соответствующей структуре штатного расписания учреждения здравоохранения.

Таблица 10

Тарификационный список работников

(полное наименование работников учреждения)

по состоянию на 1.01. г.

Должности руководителей и служащих

1	Фамилия И.О.
2	Наименование должности			Разряд оплаты труда (установленный в соответствии с группой по оплате труда руководителей учреждений)
4	Квалификационной категории		Увеличение разряда за наличие: (количество разрядов)
4	Квалификационной категории
5	Ученой степени
6	Почетного звания
7	Итого разряд оплаты труда (гр.3 + гр.4, 5, 6)
8	Размер увеличения сверх 18 разряда (в процентах)
9	Оклад в соответствии с разрядом оплаты труда (гр.7 + гр.8) в руб.
10	Размер уменьшения оклада (в процентах)
11	Итого оклад по должности зам. руководителя, главного бухгалтера (гр.9 + гр.10) в руб.
12	Оклад с учетом повышения за работу на селе (гр.9 или гр.11 х 25%)
13	в %	Повышения оклада в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда
14	в руб.
15	в %	Другие повышения оклада, предусмотренные действующим законодательством
16	в руб.
17	Итого месячный должностной оклад (гр.9 или гр.11 или гр.12 + гр.14 + гр.16)

Продолжение таблицы 10

18	Стаж непрерывной работы
19	в %	Размер надбавки (гр.9 или гр.11 или гр.12 х гр.19	Надбавка за продолжительность непрерывной работы
20	в руб.
21	Итого месячный фонд заработной платы по тарификационному списку(гр.17 + гр.20)
22	Дополнительные сведения

Расчет заработной платы конкретного работника МУЗ 2-я городская больница рассмотрим на примере врача отделения гематологии и старшей медицинской сестры неврологического отделения.

1. Расчет заработной платы врача отделения гематологии за январь 2002 г. Врач с первой квалификационной категорией имеет 13 разряд по оплате труда по ЕТС, т.е.

450 х 3,12 = 1405 руб.

Работает на 1 ставку. По Приказу 377 в соответствии с п.41 «Повышение окладов в связи с опасными и особо тяжелыми условиями труда» доплата составляет 15%. По перечню МУЗ 2-я городская больница доплата за работу с данной категорией больных также составляет 15%.

За стаж работы в медучреждении свыше 5 лет сотрудник получает 30% оклада (п. 6.1 Приказа 377). Т.е. за месяц заработная плата составит:

1405 + 30% х 1405 + (15% + 15%) х 1405 = 2248 руб.

Пусть врач отдежурил две ночные смены и получил 20% оклада за участие в бригадном подряде.

Ночные смены:

1405 : 154 (ч) = 9,12 руб. – стоимость одного часа в январе.

9,12 х 8 (ч) + 9,12 х 8 х 1,5 = 182,4 руб. – стоимость ночного дежурства

182,4 х 2 = 364,8 – стоимость двух ночных дежурств.

20% х 1405 = 281 руб. – участие в бригадном подряде.

Итого с учетом районного коэффициента 15%:

(2248 + 364,8 + 281) х 1,15 = 3327,87 руб.

При условии, что врач не состоит в профсоюзном комитете и имеет льготу по налогу на доходы физических лиц на себя и одного ребенка в начале года, его окончательный размер заработной платы в январе составит 2986,25 руб.

2. Расчет заработной платы старшей медицинской сестры неврологического отделения. Старшая медицинская сестра с высшей квалификационной категорией, стажем работы свыше 5 лет, с повышением разряда за руководство имеет 12 разряд по оплате труда по ЕТС. Доплата за вредные условия – 25% по Приказу 377 и 15% по Перечню МУЗ 2-я городская больница. Ночных дежурств нет. По бригадному подряду получает 10% оклада как бригадир, работает на 1,5 ставках, из которых 0,5 ставки – по 11 разряду ЕТС. Имеет скидку по налогу на доходы физических лиц на себя и одного ребенка, состоит в профсоюзном комитете.

Итого:

(450 х 2,89 + 80% х (450 х 2,89) + 0,5 х 450 х 2,68 + 0,5 х 450 х 2,68 х 70%) х 1,15 = 3868,89 руб.

За вычетом налога на доходы физических лиц размером 411,96 руб. окончательный размер заработной платы за январь составляет 3418,24 руб. при условии работы на 1,5 ставки.

Анализ динамики экономических показателей включает в себя изучение системы обобщающих показателей и финансовых результатов деятельности учреждения. Объектами являются: себестоимость, среднесписочная численность, средняя заработная плата, объем услуг.

Таблица 1

Себестоимость 1 койко-дня и ее изменение в динамике, в руб.

	1996		2001		2002		2003		2004
	план	факт	план	факт	план	факт	план	факт	план	факт
Себестоимость 1 койко-дня, руб.	44	43	64	52	64	56	81	71	105	96
	%	+/-	%	+/-	%	+/-	%	+/-	%	+/-
Рост и прирост	0,97	-1	0,81	-10	0,87	-8	0,87	-10	0,91	-9

Из таблицы видно, что фактическая себестоимость меньше плановой. Значит, при расчете себестоимости одного койко-дня учитывалась инфляция и расчет сделан верно.

Рассмотрим показатели, характеризующие основную деятельность больницы в таблице 2.

Таблица 2

Экономические показатели стационара в динамике

Показатели

1996

2001

2002

2003

2004

Кол-во выпо-х работ, т. руб.

Кол - во пролеченных, чел.

Средний койко - день

Средняя спис. числен-ть, чел.

Средняя з/пл всего, в руб.

в т. ч. а) врач

б) ср. мед. персонал

в) МОП

31920

6650

472

339, 3

585, 7

323, 9

108, 3

31507

6564

468

431, 8

738, 9

408, 0

148, 5

39348

6558

462

384, 1638, 1

382, 4

131, 9

52420

6734

455

444, 3

745, 7

435, 1

152, 2

64154

6841

457

526, 8

864, 3

550, 8

165, 2

Анализируя таблицу 2 отметим, что объем выполненных работ в тыс. рублях растет за счет подорожания медикаментов, перевязочных средств, питания и мягкого инвентаря, что повлияло на себестоимость оказанных услуг и себестоимость койко-дня. На это также повлияло постепенное увеличение заработной платы медицинского персонала, что произошло из-за увеличения тарифной ставки первого разряда Единой тарифной сетки в 2001 и 2003 году.

В 2003-2004 гг. объем выполнения постепенно наращивается, что говорит о восстановлении прежних объемов проведенных койко-дней.

Таблица 3

Отчет о прибылях и убытках в динамике, тыс. руб.

Показатели	2002	2003	2004
Выручка от реализации услуг Себестоимость услуг Управленческие расходы	1142,7 862,5 150,6	1878,2 1596,5 171,3	4654,2 3025,2 365,1
Прибыль от реализации услуг Другие доходы	129,6 0,8	110,4 1,7	1263,6 23,7
Всего дохода	130,4	112,1	1287,6
Прибыль, облагаемая налогом Налог	130,4 45,6	112,1 39,2	1287,6 386,3
Чистая прибыль	84,8	72,9	901,3

Рассчитаем показатели, которые вытекают из данных, приведенных в таблице 4.

Коэффициент прибыльности Кп =П : Д х 100 %, где

П - прибыль от реализации услуг;

Д - доход.

Коэффициент рентабельности: Кр = Пч : Д х 100, где

Пч - чистая прибыль;

Д - доход.

Таблица 4

Коэффициенты прибыльности и рентабельности, %

Показатели

2002

2003

2004

Коэффициент прибыльности

Коэффициент рентабельности

99,4

65,0

98,5

65,0

98,2

70,0

В таблице 4 мы видим, что в 2003 г. наблюдается спад прибыльности.

Рентабельность характеризует результативность деятельности учреждения. Коэффициент рентабельности позволяет оценить, какую прибыль имеет учреждение с каждого рубля. В таб. 4 мы видим, что в 2004 году коэффициент рентабельности увеличился.

Деятельность учреждения связана с определенными затратами. Затраты отражают, сколько и каких ресурсов было использовано. В России действует постановление о составе затрат по производству и реализации услуг. Затраты или расходы бюджетных учреждений, каким является Республиканская детская клиническая больница, регулируются и отражаются сметами. Рассмотрим затраты МУЗ 2-я городская больница в динамике и проанализируем их изменение в разрезе сметы с 2003 по 2004 гг. в таблице 5.

Таблица 5

Затраты по производству услуг стационара

Наименование статей расходов	Код статьи	2003		2004
Наименование статей расходов	Код статьи	смета	факт	смета	факт
Заработная плата Начисления на зарплату Хозяйственные расходы, в т. ч. Канцелярские товары Медикаменты Мягкий инвентарь Продукты питания Командировочные расходы Транспортные услуги Услуги связи Коммунальные услуги Прочие текущие расходы Приобретение оборудования Капитальный ремонт	110100 110200 110300 110310 110320 110330 110340 110400 110500 110600 110700 111000 240100 240300	2105.5 810.6 413.6 10.6 40.0 60.0 303.0 6.5 137.7 112.7 471.2 90.6 170.0 245.5	1963.8 1355.0 473.3 8.0 58.6 59.6 347.1 6.4 103.1 86.5 611.4 378.7 340.7 646.4	2059.0 725.0 667.0 73.0 133.0 10.0 251.0 5.0 136.0 25.0 360.0 251.0 120.0 927.0	2057.6 780.4 749.9 101.3 248.2 4.0 396.4 4.2 100.6 75.2 447.7 322.1 116.5 1024.7
Итого		4563.9	5965.3	5275.0	5679.0

Таблица 6

Изменение затрат в динамике

Наименование статей Код расходов статьи	2003		2004
Наименование статей Код расходов статьи	относительное, %	абсолютное +/-	относительное, %	абсолютное +/-
Заработная плата 110100 Начисления на з/плату 110200 Хозяйственные расходы, в т.ч. 110300 канцелярские товары 110310 Медикаменты 110320 Мягкий инвентарь 110330 Продукты питания 110340 Командировки 110400 Транспортные услуги 110500 Коммунальные услуги 110700 Прочие текущие расходы 111000 Приобретение оборудования 240100 Капитальный ремонт 240300	0.9327 1.6716 1.1443 0.7547 1.465 0.9933 1.1455 0.9846 0.7487 0.7675 1.2975 4.1799 2.0041 2.6330	- 141.7 544.4 59.7 - 2.6 + 18.6 - 0.4 44.1 - 0.1 - 34.6 -26.2 140.2 288.1 170.7 400.9	0.9993 1.0764 1.1243 1.3877 1.8662 0.4 1.5793 0.84 0.7397 3.008 1.2436 1.2833 0.9708 1.1054	- 1.4 55.4 - 28.2 28.3 115.2 - 0.6 145.4 - 0.8 - 35.4 50.2 87.7 71.1 - 3.5 97.7
Итого	1.3071	1401.4	1.0766	704.0

Изменение затрат показывает, насколько эффективно ими распоряжаются. Если абсолютное изменение больше 1, то использовано больше средств, чем было запланировано. Данные таблицы 6 показывают, что в 2003 году так было с медикаментами (на 40 % больше), питание (на 10 % больше), оборудование ( на 100 % больше). В результате чего 2002 год закончили с перерасходом на 30 %.

Если абсолютное изменение меньше 1, то запланировано было больше, чем необходимо. В 2004 году использовали меньше на приобретение оборудования (на 3 %). Причины, влияющие на изменение затрат, можно назвать разные - это и инфляция, и уменьшение или увеличение материалоемкости, а также востребованность конкретных затрат.

2. Анализ финансового состояния учреждения

2.1. Особенности финансового анализа в бюджетных учреждениях

Основной целью финансового анализа является получение небольшого числа ключевых (наиболее информативных) параметров, дающих объективную и точную картину финансового состояния предприятия, его прибылей и убытков, изменений в структуре активов и пассивов, в расчетах с дебиторами и кредиторами. При этом аналитика и управляющего (менеджера) может интересовать как текущее финансовое состояние предприятия, так и его проекция на ближайшую или более отдаленную перспективу, т.е. ожидаемые параметры финансового состояния.

Но не только временные границы определяют альтернативность целей финансового анализа. Они зависят также от целей субъектов финансового анализа, т.е. конкретных пользователей финансовой информации.

Цели анализа достигаются в результате решения определенного взаимосвязанного набора аналитических задач. Аналитическая задача представляет собой конкретизацию целей анализа с учетом организационных, информационных, технических и методических возможностей проведения анализа. Основным фактором в конечном счете является объем и качество исходной информации. При этом надо иметь в виду, что периодическая бухгалтерская или финансовая отчетность предприятия – это лишь «сырая информация», подготовленная в ходе выполнения на предприятии учетных процедур.

Оценка финансового состояния может быть выполнена с различной степенью детализации, в зависимости от цели анализа, имеющейся информации и т.д. Содержание и основная целевая установка финансового анализа - оценка финансового состояния и выявление возможности повышения эффективности функционирования хозяйствующего субъекта с помощью рациональной финансовой политики. Финансовое состояние хозяйствующего субъекта - это характеристика его финансовой конкурентоспособности (т.е. платежеспособности, кредитоспособности), использования финансовых ресурсов и капитала, выполнения обязательств перед государством и другими хозяйствующими субъектами.

В традиционном понимании финансовый анализ представляет собой метод оценки и прогнозирования финансового состояния предприятия на основе его бухгалтерской отчетности. Принято выделять два вида финансового анализа - внутренний и внешний. Внутренний анализ проводится работниками предприятия (финансовыми менеджерами). Внешний анализ проводится аналитиками, являющимися посторонними лицами для предприятия (например, аудиторами).

Основной информационной основой финансового анализа является бухгалтерская отчетность предприятия – в частности бухгалтерский баланс (форма № 1) и «Отчет о прибылях и убытках» (форма № 2). Однако в бюджетных учреждениях ведение бухгалтерского учета заметно отличается от принятого в коммерческих организациях, соответственно изменяется и методика финансового анализа.

Так, в соответствии с Инструкцией о годовой, квартальной и месячной бухгалтерской отчетности бюджетных учреждений и иных организаций, получающих финансирование из бюджета в соответствии с бюджетной росписью (утв. приказом Минфина РФ от 15 июня 2000 г. N 54н) (с изменениями от 10 сентября 2001 г.), организации, созданные органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических и иных функций некоммерческого характера, деятельность которых финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов, централизованные бухгалтерии, созданные при органах государственной власти Российской Федерации, органах государственной власти субъектов Российской Федерации и органах местного самоуправления (далее - учреждения), а также иные организации, получающие финансирование из соответствующего бюджета в соответствии с бюджетной росписью (далее - организации), составляют годовую, квартальную и месячную бухгалтерскую отчетность (далее - бухгалтерская отчетность) по формам документов согласно приложению к указанной инструкции.

Годовая бухгалтерская отчетность составляется учреждениями и организациями по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, квартальная - на 1 июля и 1 октября текущего года, месячная - на первое число месяца, следующего за отчетным и представляется как на бумажных, так и на электронных носителях информации.

Главные распорядители (распорядители) средств бюджета на основании представленной бухгалтерской отчетности составляют сводную бухгалтерскую отчетность в рублях и в иностранной валюте по учреждениям, находящимся за пределами Российской Федерации, и другим учреждениям, получающим финансирование из бюджета в иностранной валюте, для представления ее органу, ответственному за исполнение бюджета соответствующего уровня (главному распорядителю) в установленные им сроки.

Главные распорядители средств федерального бюджета представляют сводную бухгалтерскую отчетность в Главное управление федерального казначейства и в соответствующие департаменты Министерства финансов Российской Федерации по принадлежности в сроки, установленные приказом Министерства финансов Российской Федерации.

В состав годовой бухгалтерской отчетности учреждения включаются следующие формы:

- Баланс исполнения сметы доходов и расходов - ф. 1 (код 0503001) со справкой о движении сумм финансирования из бюджета;

- Баланс исполнения сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам - ф. 1-1 (код 0503003);

- Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам - ф. 2 (код 0503004);

- Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам в иностранной валюте - ф.2-в (код 0503018);

- Отчет о доходах и расходах целевого бюджетного фонда - ф. 2-4 (код 0503008);

- Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по дополнительным источникам бюджетного финансирования учреждений, находящихся за пределами Российской Федерации - ф.2-5 (код 0503006);

- Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам - ф. 4 (код 0503055);

- Отчет о движении основных средств - ф. 5 (код 0503051);

- Отчет о движении материальных запасов - ф. 6 (код 0503053);

- Отчет о недостачах и хищениях денежных средств и материальных ценностей в бюджетных учреждениях - ф.15 (код 0503078);

- Справка о полученном финансировании из федерального бюджета (код 0503057);

- Справка об остатках средств, полученных из федерального бюджета (код 0503058);

- Сводная справка об остатках средств, полученных из федерального бюджета (код 0503060);

- Справка о перечислении средств в доходы бюджетов субъектов Российской Федерации (по разделу 21) (код 0503063).

После того как принимают очередной закон о бюджете, Минфин России готовит сводную бюджетную роспись и лимиты бюджетных обязательств. Напомним, что бюджетная роспись - это документ, который поквартально распределяет бюджетные ассигнования между их получателями. Этот документ составляют в соответствии с бюджетной классификацией РФ.

Лимит бюджетных обязательств - это тот объем договоров, контрактов и т.д., который бюджетному учреждению утвердит и оплатит орган, исполняющий бюджет.

На основании данных сводной бюджетной росписи и утвержденных лимитов бюджетных обязательств составляют уведомления (по два экземпляра). По одному экземпляру идет в орган федерального казначейства, который контролирует расход этих средств.

Согласно сводной бюджетной росписи и лимитов бюджетных обязательств согласовываются и уточняются сметы доходов и расходов.

Приведем уведомления о выделенных ассигнованиях из федерального бюджета для МУЗ 2-я городская больница.

В уведомлении сообщается, что в 2004 году учреждению предназначено 10000 тыс. руб. бюджетных ассигнований.

Таблица 1

Уведомление о бюджетных ассигнованиях из федерального
бюджета на 2004 год

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Наименование |Мин | Рз | ПР |ЦСР | ВР |ПРЕДМ | Год | I | II | III | IV |

| | | | | | | | |тал |тал |тал |тал |

|———————————————|————|————|————|————|————|———————|——————|—————|—————|—————|—————|

|Текущие расходы| | | | | |100 000|10 000|2 500|2 500|2 500|2 500|

|Закупки товаров| | | | | |110 000| 9 520|2 380|2 380|2 380|2 380|

|Оплата труда| | | | | |110 100| 5 000|1 250|1 250|1 250|1 250|

|Оплата труда| | | | | |110 110| 5 000|1 250|1 250|1 250|1 250|

|Начисления на| | | | | |110 200| 1 790|447,5|447,5|447,5|447,5|

|дан) | | | | | | | | | | | |

|Приобретение | | | | | |110 300| 400| 100| 100| 100| 100|

|Прочие расход-| | | | | |110350 | 400 | 100| 100| 100| 100|

|Командировки и| | | | | |110 400| 100| 25| 25| 25| 25|

|Транспортные | | | | | |110 500| 200| 50| 50| 50| 50|

|Оплата услуг| | | | | |110 600| 180| 45| 45| 45| 45|

|Оплата комму-| | | | | |110 700| 1 500| 375| 375| 375| 375|

|Оплата содержа-| | | | | |110 710| 1 500| 375| 375| 375| 375|

|Прочие текущие| | | | | |111 000| 350| 87,5| 87,5| 87,5| 87,5|

|Оплата текущего| | | | | |111 030| 350| 87,5| 87,5| 87,5| 87,5|

|Субсидии и те-| | | | | |130 000| 480| 120| 120| 120| 120| |

|ты | | | | | | | | | | | |

|Прочие транс-| | | | | |130 330| 480| 120| 120| 120| 120|

|Итого расходов | | | | | |800 000|10 000|2 500|2 500|2 500|2 500|

Таблица 2

Уведомление о лимитах бюджетных обязательств из федерального
бюджета на 2004 год

————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

| Наименование |Мин | Рз | ПР |ЦСР | ВР |ПРЕДМ | Год | I | II | III | IV |

| | | | | | | | |тал |тал |тал |тал |

|———————————————|————|————|————|————|————|———————|———————|—————|—————|—————|—————|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |

|Текущие расходы| | | | | |100 000| 7 500 |2 500|2 500|2 500| |

|Закупки товаров| | | | | |110 000| 7 140 |2 380|2 380|2 380| |

|Оплата труда| | | | | |110 100| 3 750 |1 250|1 250|1 250| |

|Оплата труда| | | | | |110 110| 3 750 |1 250|1 250|1 250| |

|Начисления на| | | | | |110 200|1 342,5|447,5|447,5|447,5| |

|дан) | | | | | | | | | | | |

|Приобретение | | | | | |110 300| 300| 100| 100| 100| |

|Прочие расход-| | | | | |110 350| 300| 100| 100| 100| |

|Командировки и| | | | | |110 400| 75| 25| 25| 25| |

|Транспортные | | | | | |110 500| 150 | 50 | 50 | 50 | |

|Оплата услуг| | | | | |110 600| 135 | 45 | 45 | 45 | |

|Оплата комму-| | | | | |110 700| 1 125 | 375 | 375 | 375 | |

|Оплата содержа-| | | | | |110 710| 1 125 | 375 | 375 | 375 | |

|Прочие текущие| | | | | |111 000| 262,5 |87,5 |87,5 |87,5 | |

|Оплата текущего| | | | | |111 030| 262,5 |87,5 |87,5 |87,5 | |

|Субсидии и те-| | | | | |130 000| 360 | 120 | 120 | 120 | |

|ты | | | | | | | | | | | |

|Прочие транс-| | | | | |130 330| 360 | 120 | 120 | 120 | |

|Итого расходов | | | | | |800 000| 7 500 | 500 | 500 | 500 | |

Итак, бюджетное учреждение имеет просчитанную по каждой статье расходов и утвержденную смету. Но вдруг происходит незапланированная или чрезвычайная ситуация: выросли цены, случилась авария. Как тогда сохранить нормальный уровень работы?

В изменившихся условиях необходимо своевременно скорректировать смету в рамках ранее утвержденных бюджетных обязательств. Это можно сделать в соответствии с пунктом 6 статьи 158 Бюджетного кодекса РФ.

Предложения перераспределить средства по статьям в смете на следующий квартал подаются за 20 дней до конца текущего квартала. Следовательно, изменения на III квартал представляются до 10 июня, на IV квартал - до 10 сентября. На основании этих представлений главный распорядитель (распорядитель) делает соответствующий запрос в Минфин России. Так как там изменяют сводную бюджетную роспись и соответственно уточняют бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств.

До распорядителей бюджетных ассигнований (получателей) уточненные ассигнования и лимиты доводятся по установленной форме в абсолютных суммах.

В 2004 году на текущий ремонт зданий и сооружений (код 111030) в смете доходов и расходов МУЗ 2-я городская больница было заложено 350 000 руб. Эта же сумма стоит в полученном уведомлении о бюджетных ассигнованиях на 2002 год. В уведомлении о лимитах бюджетных обязательств по этой статье указано 262 500 руб.

Во II квартале на одном из лечебных корпусов из-за прошедшего урагана была повреждена крыша. И ей потребовался внеплановый ремонт стоимостью 80 000 руб. Однако выделенные средства по статье 111030 к тому времени уже были истрачены на плановый ремонт помещений. Но в результате экономии у института остались средства на следующих статьях:

- "Прочие расходные материалы и предметы снабжения" (код 110350) - 20000 руб.;

- "Оплата услуг связи" (код 110600) - 32000 руб.;

- "Оплата содержания помещений" (код 110710) - 28000 руб.

МУЗ 2-я городская больница обратилось к главному распорядителю с просьбой направить сэкономленные средства на внеплановый ремонт крыши и внести изменения в смету доходов и расходов в плане финансирования на III квартал согласно представленному расчету:

Таблица 3

Изменения в смете доходов и расходов в плане финансирования на III квартал

———————————————————————————————————————————————————————————————————————

|—————————————————————————————| | |III квартала |

|——————————————————|——————————|——————————————|——————————|———————————————|

|Текущие расходы| 100 000 | 2 500 | | 2 500 |

|Оплата труда госу-| 110 000 | 2 380 | | 2 830 |

|щих | | | | |

|Оплата труда граж-| 110 100 | 1 250 | | 1 250 |

|данских служащих| 110 110 | 1 250 | | |

|Начисления на оп-| 110 200 | 447,5 | | 447,5 |

|Приобретение пред-| 110 300 | 100 | -20,0 | 80,0 |

|лов | | | | |

|Прочие расходные| 110 350 | 100 | -20,0 | 80,0 |

|Командировки и| 110 400 | 25 | | |

|Транспортные услу-| 110 500 | 50 | | 50 |

|ги | | | | |

|Оплата услуг связи| 110 600 | 45 | -32,0 | 13,0 |

|Оплата коммуналь-| 110 700 | 375 | -28,0 | 347,0 |

|Оплата содержания| 110 710 | 375 | -28,0 | 347,0 |

|Прочие текущие| 111 000 | 87,5 | +80,0 | 167,5 |

|Оплата текущего| 111 030 | 87,5 | +80,0 | 167,5 |

|Субсидии и текущие| 130 000 | 120 | | 120 |

|Прочие трансферты| 200 000 | 120 | | 120 |

|Итого расходов | 800 000 | 2 500 | 0,0 | 2 500,0 |

В результате в III квартале МУЗ 2-я городская больница увеличили финансирование по статье "Оплата текущего ремонта зданий и помещений" на 80000 руб. и она таким образом смогла рассчитаться с подрядчиком за ремонтные работы. По общему правилу бюджетное учреждение не может самостоятельно перераспределять поступающие из бюджета денежные средства с одной статьи бюджетной классификации на другую. Ведь такие действия в пределах утвержденной сметы, которая составляется поквартально, но с помесячной разбивкой, формально нарушают бюджетное законодательство.

Деятельность бюджетного учреждения целиком или частично финансирует собственник. И именно собственник определяет, как использовать бюджетные средства. Он не только указывает в смете доходов и расходов конкретные направления использования этих средств, но и строго это контролирует.

И еще нельзя забывать, что учреждения владеют полученным от собственника имуществом всего лишь на праве оперативного управления, а это существенно ограничивает их права по распоряжению этими средствами.

2.2. Анализ динамики экономических показателей

С учетом представленных выше соображений, проведем анализ финансового состояния МЗ 2-я городская больница.

Таблица 4

Себестоимость 1 койко-дня и ее изменение в динамике, в руб.

	2000		2001		2002		2003		2004
	план	факт	план	факт	план	факт	план	факт	план	факт
Себестоимость 1 койко-дня, руб.	44	43	64	52	64	56	81	71	105	96
	%	+/-	%	%	+/-	%	+/-	%	+/-
Рост и прирост	0,97	-1	0,81	-10	0,87	-8	0,87	-10	0,91	-9

Рассмотрим показатели, характеризующие основную деятельность больницы в таблице 5.

Таблица 5

Экономические показатели стационара в динамике

Показатели

2000

2001

2002

2003

2004

Кол-во выполненных работ, т. руб.

Кол - во пролеченных, чел.

Средний койко – день

Средняя спис. численность, чел.

Средняя з/пл всего, в руб.

в т. ч. а) врач

б) ср. мед. Персонал

в) МОП

31920

6650

472

339, 3

585, 7

323, 9

108, 3

31507

6564

468

431, 8

738, 9

408, 0

148, 5

39348

6558

462

384, 1638, 1

382, 4

131, 9

52420

6734

455

444, 3

745, 7

435, 1

152, 2

64154

6841

457

526, 8

864, 3

550, 8

165, 2

Анализируя таблицу 5 отметим, что объем выполненных работ в тыс. рублях растет за счет подорожания медикаментов, перевязочных средств, питания и мягкого инвентаря, что повлияло на себестоимость оказанных услуг и себестоимость койко-дня. На это также повлияло постепенное увеличение заработной платы медицинского персонала, что произошло из-за увеличения тарифной ставки первого разряда Единой тарифной сетки в 2001 и 2003 году.

2.3. Анализ Баланса исполнения сметы доходов и расходов

Проведем экономический анализ Баланса исполнения сметы доходов и расходов 2-ой городской клинической больницы.

Анализ Баланса исполнения сметы доходов и расходов проводится по 4 направлениям:

- анализ ликвидности;

- анализ финансовой устойчивости;

- анализ рыночной устойчивости;

- анализ деловой активности.

Анализ ликвидности

· коэффициент ликвидности К₁ = ОС / ОП,

где ОС - сумма оборотных средств в виде запасов и затрат (за вычетом расходов будущих периодов) денежных средств, дебиторской задолженности и прочих оборотных средств..

ОП - сумма срочных обязательств предприятия в виде краткосрочных пассивов, кредитов банков, кредиторской задолженности.

· коэффициент критической ликвидности К₂ = ДСА / ОП,

где ДСФ - сумма денежных средств и краткосрочных финансовых вложений.

· коэффициент абсолютной ликвидности К₃ = ДСФ /ОП,

где ДСФ - сумма денежных средств и краткосрочных финансовых вложений

Анализ финансовой устойчивости

· излишек (+) или недостача (-) собственных оборотных средств

К₄ =СОС - 33,

где СОС - сумма собственных оборотных средств предприятия.

33 - запасы и затраты.

· излишек (+) или недостача (-) собственных оборотных средств и приравненных к ним долгосрочных заемных средств.

К₅ = СОСдз - 33,

где СОСдз - сумма собственного и приравненного к ним долгосрочных заемных средств.

· излишек (+) или недостача (-) всех источников финансирования

К₆ = СОСдкз - 33,

где СОСдкз - собственных оборотных средств долгосрочных и краткосрочных заемных средств.

Анализ рыночной устойчивости

· индекс постоянного актива К₉ = ОСВ / Исос,

где ОСВ - сумма основных средств и внеоборотных активов.

Исос - сумма источников собственных средств.

· коэффициент экономии К₁₀ = Исос / ВВ,

где ВВ - сумма валюты баланса.

· коэффициент собственных и заемных средств К₁₁ = ОВ / Исос,

где ОВ - сумма всех обязательств предприятия.

· коэффициент маневренности К₁₂ = (Исос - ОС) / Исос,

где ОС - сумма основных средств и внеоборотных активов.

Анализ деловой активности

· отдача всех активов К₁₃ = ВР / ВБ,

где ВР - выручка от реализации продукции.

· оборачиваемость оборотных средств К₁₄ = ВР / Оср,

где Оср -сумма средней величины оборотных средств.

· отдача оборотных средств К₁₅ = ВР / Исос

· соотношение прибыли на потребление и накопление

К₁₆ = ФП / ФН,

где ФП - фонды потребления

ФН - фонды накопления

В таблице 6 рассчитаны показатели для анализа баланса МУЗ 2 ГКБ.

Таблица 6

Анализ баланса в динамике

Показатели

2002

2003

2004

Начало

Конец

Начало

Конец

Начало

Конец

К₁ коэффициент ликвидности

К₂ коэффициент критической ликвидности

К₃ коэффициент абсолютной ликвидности

К₄ излишек или недостаток собственных оборотных средств

К₅ излишек или недостаток собственных оборотных средств и приравненных к ним долгосрочных заемных средств

К₆ излишек или недостаток всех источников финансирования

К₇ обеспеченность запасов

К₈ обеспечение запасов собственных оборотных средств

К₉ индекс постоянного актива

К₁₀ коэффициент автономности

К₁₁ коэффициент собственных и заемных средств

К₁₂ коэффициент маневренности

К₁₃ отдача всех активов

К₁₄ оборачиваемость оборотных средств

К₁₅ отдача оборотных средств

К₁₆ соотношение прибыли на потребления и накопления

1. 17

0. 91

0. 07

87. 1

3671 3

1. 01

0. 95

0. 85

0. 10

0. 05

1. 42

0. 93

0. 12

93. 4

2241.1

1. 11

0. 96

0.92

0.09

0. 04

1. 42

0. 93

0. 12

93. 4

2241 1

1. 11

0. 96

0. 92

0. 09

0. 04

1. 23

0. 89

0. 04

- 12.3

-12. 3

3988.5

0. 98

0. 96

0. 86

0. 16

0. 04

1. 23

0. 89

0. 04

-12. 3

3988.5

0. 98

0.98

0. 96

0. 86

0. 16

0. 04

Х
Х

1. 42

0. 82

0. 12

-67. 2

-67. 1

3834 7

0. 94

0. 87

0. 15

0. 06

Анализ ликвидности.

Больница в течение 2002-2004 гг. не имела общую обеспеченность оборотными средствами для ведения хозяйственной деятельности и своевременного погашения срочных обязательств. Так как значение К1 в течение всех лет было меньше 2. Показатель ликвидности говорит о том, что больница неликвидна на 1-2 месяца вперед по началу и концу года.

Анализ финансовой устойчивости.

В конце 2003 и 2004 гг. в больнице был недостаток собственных оборотных средств, но при этом достаток всех источников финансирования (так как К6 положительно).

На основании данных К₄, К₅, К₆ можно сделать вывод, что у больницы неустойчивое финансовое положение, происходит нарушение платежеспособности, но сохраняется возможность восстановления равновесия. К₇ больше 0,₆, что говорит о финансово устойчивом обеспечении запасами и затратами собственных оборотных средств.

Анализ рыночной устойчивости

К₉ показывает, что в основном оборотные средства создаются за счет бюджетных поступлений.

К₁₀ говорит что все обязательства больницы могут быть покрыты за счет собственного капитала.

Так как 2-я городская клиническая больница является государственным учреждением и финансируется из республиканского бюджета, то в ее балансе исполнения сметы доходов и расходов нет некоторых строк (нет фондов накопления и потребления), поэтому нет возможности провести анализ деловой активности.

Кроме сводного баланса в годовой отчетности анализируется Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по внебюджетным источникам - ф. 4 (код 0503055), показывающий все доходы и затраты учреждения за отчетный период.

Таблица 7

Отчет о прибылях и убытках в динамике, тыс. руб.

Показатели	2002	2003	2004
Выручка от реализации услуг Себестоимость услуг Управленческие расходы	1142,7 862,5 150,6	1878,2 1596,5 171,3	4654,2 3025,2 365,1
Прибыль от реализации услуг Другие доходы	129,6 0,8	110,4 1,7	1263,6 23,7
Всего дохода	130,4	112,1	1287,6
Прибыль, облагаемая налогом Налог	130,4 45,6	112,1 39,2	1287,6 386,3
Чистая прибыль	84,8	72,9	901,3

Рассчитаем показатели, которые вытекают из данных, приведенных в таблице 7.

Коэффициент прибыльности

Кп =П : Д х 100 %,

где П - прибыль от реализации услуг;

Д - доход.

Коэффициент рентабельности: Кр = Пч : Д х 100, где

Пч - чистая прибыль;

Д - доход.

Таблица 8

Кп и Кр в динамике, %

Показатели

2002

2003

2004

Коэффициент прибыльности

Коэффициент рентабельности

99,4

65,0

98,5

65,0

98,2

70,0

В таблице 8 мы видим, что в 2003 г. наблюдается спад прибыльности.

Рентабельность характеризует результативность деятельности учреждения. Коэффициент рентабельности позволяет оценить, какую прибыль имеет учреждение с каждого рубля. В таб. 5 мы видим, что в 2004 году коэффициент рентабельности увеличился.

2.4. Анализ затрат на производство услуг

Деятельность учреждения связана с определенными затратами. Затраты отражают, сколько и каких ресурсов было использовано. В России действует постановление о составе затрат по производству и реализации услуг. Затраты или расходы бюджетных учреждений, каким является 2-я городская клиническая больница, регулируются и отражаются сметами. Рассмотрим затраты МУЗ 2 ГКБ в динамике и проанализируем их изменение в разрезе сметы с 2003 по 2004 гг. в таблице 9.

Таблица 9

Затраты по производству услуг стационара

Наименование статей расходов	Код статьи	2003		2004
Наименование статей расходов	Код статьи	смета	факт	смета	факт
Заработная плата Начисления на зарплату Хозяйственные расходы, в т. ч. Канцелярские товары Медикаменты Мягкий инвентарь Продукты питания Командировочные расходы Транспортные услуги Услуги связи Коммунальные услуги Прочие текущие расходы Приобретение оборудования Капитальный ремонт	110100 110200 110300 110310 110320 110330 110340 110400 110500 110600 110700 111000 240300	2105.5 810.6 413.6 10.6 40.0 60.0 303.0 6.5 137.7 112.7 471.2 90.6 170.0 245.5	1963.8 1355.0 473.3 8.0 58.6 59.6 347.1 6.4 103.1 86.5 611.4 378.7 340.7 646.4	2059.0 725.0 667.0 73.0 133.0 10.0 251.0 5.0 136.0 25.0 360.0 251.0 120.0 927.0	2057.6 780.4 749.9 101.3 248.2 4.0 396.4 4.2 100.6 75.2 447.7 322.1 116.5 1024.7
Итого		4563.9	5965.3	5275.0	5679.0

Таблица 10

Изменение затрат в динамике

Наименование статей Код расходов статьи	2003		2004
Наименование статей Код расходов статьи	относительное, %	абсолютное +/-	относительное, %	абсолютное +/-
Заработная плата 110100 Начисления на з/плату 110200 Хозяйственные расходы, в т.ч. 110300 канцелярские товары 110310 Медикаменты 110320 Мягкий инвентарь 110330 Продукты питания 110340 Командировки 110400 Транспортные услуги 110500 Услуги связи 110600 Коммунальные услуги 110700 Прочие текущие расходы 111000 Приобретение оборудования 240100 Капитальный ремонт 240300	0.9327 1.6716 1.1443 0.7547 1.465 0.9933 1.1455 0.9846 0.7487 0.7675 1.2975 4.1799 2.0041 2.6330	- 141.7 544.4 59.7 - 2.6 + 18.6 - 0.4 44.1 - 0.1 - 34.6 -26.2 140.2 288.1 170.7 400.9	0.9993 1.0764 1.1243 1.3877 1.8662 0.4 1.5793 0.84 0.7397 3.008 1.2436 1.2833 0.9708 1.1054	- 1.4 55.4 - 28.2 28.3 115.2 - 0.6 145.4 - 0.8 - 35.4 50.2 87.7 71.1 - 3.5 97.7
Итого	1.3071	1401.4	1.0766	704.0

Изменение затрат показывает, насколько эффективно ими распоряжаются. Если абсолютное изменение больше 1, то использовано больше средств, чем было запланировано. Данные таблицы 10 показывают, что в 2003 году так было с медикаментами (на 40 % больше), питание (на 10 % больше), оборудование ( на 100 % больше). В результате чего 2002 год закончили с перерасходом на 30 %.

2.5. Анализ финансирования

Финансирование бюджетных учреждений здравоохранения состоит в предоставлении им средств бюджета на текущее содержание. Расходы на здравоохранение ежегодно предусматривают в бюджетах всех уровней: в федеральном, субъектов Федерации, местных. Принципиально важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здравоохранение является переход к планированию расходов не на основе заявленных потребностей ведомства, а исходя из реальных возможностей бюджета. Основную нагрузку по финансированию массовой сети ЛПУ и проведению мероприятий в области здравоохранения несут субъекты Федерации. Бюджет субъекта Федерации в соответствующем финансовом году должен обеспечить функционирование учреждений здравоохранения, находящихся в собственности данного субъекта Федерации; перечисление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения, выполнение государственных целевых программ и мероприятий. Формирование расходов бюджета на здравоохранение каждым субъектом Федерации осуществляется самостоятельно.

Действующий механизм финансирования обеспечивает широкую самостоятельность учреждениям здравоохранения в использовании дополнительных финансовых источников. На сегодняшний день в 2-я городской клинической больнице существуют следующие источники финансирования:

- средства республиканского бюджета - в соответствии с суммой утвержденных ассигнований;

- средства обязательного медицинского страхования (ОМС) - в виде оплаты страховыми медицинскими организациями счетов за пролеченных больных;

- другие внебюджетные средства - в соответствии с заключенными договорами или в виде оплаты оказанных услуг.

Расходование средств производится в строгом соответствии с показателями, утвержденными по смете учреждения.

Общая сумма изучения результатов финансовой деятельности учреждения в разрезе источников финансирования и подразделений может быть представлена в форме, приведенной в таблице 11. Расходную часть таблицы целесообразно заполнять в двух вариантах по фактическим и кассовым расходам.

Таблица 11

Анализ финансовой деятельности МУЗ 2 ГКБ за 2004 год, тыс. руб.

Доходы (финансирование)
Подразделение	бюджет	ОМС	Платные услуги	Всего доходов
Стационар Поликлиника	2440,0 1590,0	6320,0 3770,0	2385,0 1198,0	11145 6558
Итого	4585,0	10755,0	4654,0	20034
Расходы (фактические)
Подразделение	Бюджет	ОМС	Платные услуги	Итого	Прибыль (+) убыток (-)
Стационар Поликлиника	3020 1920	6855 4120	1031 1326	10906 7366	+ 239 - 808
Итого	5679,0	12131,0	3390,0	21200	- 1206
Расходы (кассовые)
Подразделение	Бюджет	ОМС	Платные услуги	Итого	Прибыль (+) Убытки (-)
Стационар Поликлиника	3851 1865	6160 2981	1031 1326	11042 6172	+ 103 + 386
Итого	6590	9653	3390	19633	+ 361

Как видим, фактические расходы МУЗ 2 ГКБ оказались выше доходов, что свидетельствует о неблагоприятной ситуации.

Финансирование статей сметы в основном должно идти за счет республиканского бюджета. Так как финансовых поступлений из него идет очень мало и несвоевременно, основную финансовую нагрузку несет ФОМС, который оплачивает счета регулярно.

Для медицинского учреждения большое значение имеет способ (форма) финансирования. Если раньше применялись преимущественно две формы _ денежное финансирование и прямые централизованные поставки оборудования, медикаментов, то в 2003-2004 гг. теперь достаточно распространенным являлось финансирование методом взаимозачетов, векселями. Анализ структуры финансирования приведем в таблице 12.

Таблица 12

Структура финансирования по способам (тыс. руб.)

Способ финансирования	Бюджет		ОМС		Платные услуги		Всего
Способ финансирования	Руб.	%	Руб.	%	Руб.	%	Руб.	%
Денежное	2219	48,4	8099,0	75,3	4365,0	93,8	14683,0	73,4
Взаимозачеты	1481	32,3	1248,0	11,6	289,0	6,2	3018	15,1
Векселя	885	19,3	1408,0	13,1			2293	11,5
Итого	4585,0	100	10755,0	100,0	4654,0	100	20034	100

В целом вексельная форма финансирования и взаимозачеты не выгодны медицинским учреждениям и их удельный вес необходимо стремиться сводить к минимуму, поэтому в 2005 г. их практически не стало. Тем не менее, в ряде случаев эти формы финансирования позволяют вернуть доли, которые в денежной форме получить не представляется возможным.

Взаимозачеты невыгодны для учреждения (особенно по бюджету) тем, что поскольку они приходятся в основном на коммунальные платежи, то это не позволяет выделить необходимые средства на оплату труда, медикаменты, приобретение оборудования и другие цели, оказывающие наибольшее влияние на результаты медицинской деятельности. Тем более, что при взаимозачетах часто идет завышение цен поставщиками. Поэтому лучше всего использовать взаимозачеты для покрытия старых долгов, когда медицинское учреждение приобретало товары у поставщиков ориентируясь на среднерыночные, а не навязываемые ему цены.

Векселя же при их реализации не позволяют получить полной стоимости, к тому же могут возникнуть трудности с самой их реализацией.

Теперь рассмотрим соотношения фактических и кассовых расходов в таблице 13.

Таблица 13

Соотношение фактических и кассовых расходов (тыс. руб.)

Источник финансирования

Фактические расходы

Кассовые расходы

Разница (кредиторская задолженность)

Бюджет

ОМС

Платные услуги

5679

12131

3390

6590

9653

3390

- 911

2478

Итого

21200

19633

1567

Анализируя таблицу 13 мы видим, что по бюджету кассовые расходы превышают фактические, это объясняется тем, что произошло погашение долгов прошлого года, из-за несвоевременного финансирования. Для того, чтобы более четко представить себе финансовую картину, сопоставим фактические расходы с объемом финансирования (доходами) в 2004 г. в таблице 14.

Таблица 14

Соотношение объемов финансирования и фактических расходов, тыс. руб.

Источник финансирования

Финансирование

Фактические расходы

Разница

Бюджет

ОМС

Платные услуги

4585

10766

4654

5679

12131

3390

- 1094

- 1376

1264

Итого

20034

21200

- 1206

Данная таблица показывает, что расходы по бюджету и ОМС превышают сумму финансирования, что и является главной причиной реального наличия (увеличения) кредиторской задолженности.

Финансовый анализ важен не только для определения стратегии деятельности самих медицинских учреждений, но и для организации контроля со стороны вышестоящих органов, ОМС и страховых медицинских организаций за рациональностью использования средств, для оценки эффективности действующего хозяйственного механизма в целом.

Проанализировав статистические данные за 2000-2004 гг. МУЗ 2 ГКБ, а именно себестоимость 1 койко-дня, экономические показатели стационара, отчет о прибылях и убытках, коэффициенты прибыльности и рентабельности, затраты на производство услуг стационара, можно сделать следующие выводы:

- учитывая себестоимость 1 койко-дня в динамике в течении 2000-2004 гг., а также ее изменение, можно корректировать оптимальное соотношение между себестоимостью и общей стоимостью услуг;

- любое уменьшение затрат на производство предполагаемых медицинских услуг приводит к увеличению уровня прибыли;

- показатели анализа баланса, коэффициенты прибыльности и рентабельности, а также экономические показатели стационара необходимы для планирования бюджета больницы и его оптимального соотношения с выручкой от реализации услуг, влияющих на прибыль;

- в условиях становления рыночных отношений больница с экономической точки зрения сохранила необходимое равновесие для ведения лечебно-хозяйственной деятельности.

При анализе исполнения сметы расходов бюджетного учреждения, прежде всего, изучаются состав и структура расходов. С этой целью расходы группируются по статьям бюджетной классификации. Кроме того, они подразделяются на текущие и капитальные, зависящие и независящие от изменения показателей, штатов и контингента. Необходимые для анализа данные сметы расходов больницы за 2004 г. даны в таблице 15.

Таблица 15

Смета на 2004 г.

Показатели

смета

факт

отклон.

удел. вес

тыс. руб.

+ / -

Заработная плата

Начисления на зарплату

Командировочные

Расходы на питание

Медикаменты

Приобретение оборудования

Приобретение мягкого инвентаря

Капитальный ремонт

Прочие расходы

Итого

2059,0

725,0

721,0

73,0

5,0

251,0

133,0

120,0

10,0

927,0

251,0

5275,0

39,0

13,7

1,4

0,1

4,8

2,5

2,2

0,2

17,6

4,8

100 %

2057,6

780,4

623,6

101,3

4,2

396,4

248,2

116,5

4,0

1024,7

322,1

5679,0

36,2

13,7

11,0

1,8

0,1

7,0

4,4

2,0

0,1

18,0

5,7

100 %

- 1,4

+ 55,4

- 97,4

+ 28,3

- 0,8

+ 145,4

+ 115,2

- 3,5

- 6,0

+ 97,7

+ 71,1

+ 404,0

- 2,8

- 2,7

+ 0,4

+ 2,2

+ 1,9

- 0,2

+ 0,1

- 0,4

+ 0,9

Оценка исполнения сметы расходов требует также изучения эффективности расходов. К важному показателю относится средний расход содержания койки. Он определяется по плану расходов на текущее содержание в целом и отдельно по каждой статье. Средний расход койки рассчитывается по показателям: «утверждено по смете» и «фактический расход» путем деления суммы расхода на количество соответствующих единиц сети.

В таблице 16 приведены данные стационара больницы в 2004 году в расчете на одну койку.

Таблица 16

Смета на 2004 г. в разрезе расходов на 1 койку

показатели	по смете		факт		Отклонения + / -
показатели	тыс. руб.	1 койка	тыс. руб.	1 койка	тыс. руб.	1 койка
Заработная плата Начисления на зарплату Хозяйственные расходы и коммерческие услуги Канцелярские принадлежности Командировочные Расходы на питание Медикаменты Приобретение оборудования Приобретение мягкого инвентаря Капитальный ремонт Прочие расходы	2059.0 725.0 721.0 73.0 5.0 251.0 133.0 120.0 10.0 927.0 251.0	0.780 0.275 0.273 0.028 0.002 0.095 0.050 0.045 0.004 0.351 0.095	2057.6 780.4 623.6 101.3 4.2 396.4 248.2 116.5 4.0 1024.7 322.1	0.857 0.325 0.260 0.042 0.002 0.165 0.103 0.048 0.002 0.427 0.134	- 1.4 + 55.4 - 97.4 + 28.3 - 0.8 + 145.4 + 115.2 - 3.5 - 6.0 + 97.7 + 71.1	+ 0.077 + 0.05 - 0.013 + 0.014 0 + 0.07 + 0.053 + 0.003 - 0.002 + 0.076 +0.039
Итого	5275.0	1.998	5679.0	2.365	404	0.367
Среднегодовое количество коек	220		200		- 20

В больнице средний уровень расходов на текущее содержание в расчете на 1 койку повысился на 367 рублей, больница не добилась повышения эффективности использования бюджетных и внебюдженых средств. Признаком является рост среднего уровня заработной платы с начислениями на 0,13 коп., продуктов питания и медикаментов.

Одной из значительных статей расходов сметы являются расходы по питанию. Их размер определяется исходя из действующих норм питания, числа дней питания и контингента питающихся. В учреждениях здравоохранения расходы на питание рассчитываются исходя из среднегодового количества коек, по отдельным их профилям, числа функционирования одной койки и нормы расхода на питание в расчете на одного больного в день.

На сегодняшний день в больнице никто не владеет полным контролем за финансовым положением больницы и не ведет тщательный учет соответствия планов и фактических затрат с целью дальнейшей корректировки планов на последующий период. Это объясняется существующим разделением труда в управленческом звене. Разрозненные данные собираются в различных подразделениях больницы (бухгалтерии, медстатистики, старших медсестер отделений, пищеблоке) и отправляются в различные места по требованию (в ФОМС, Министерство здравоохранения, главной медсестре, главному врачу, в отдел кадров). Однако редко фактически затраченные ресурсы по конкретному заболеванию или манипуляции подаются экономисту больницы. То есть плановая работа ведется в основном по факту прошлого года, хотя зачастую эти данные бывают искажены, либо не полны. Поэтому я считаю, что создание и поддержание действенной системы контроля и управления очень важны при ведении планово-финансовой работы. И результатами ее должны владеть не только вышестоящие организации, но и внутри больницы. Заинтересованными лицами постановки данного этапа являются прежде всего экономисты и главный врач больницы как лицо, отвечающее за состояние вверенного ему в управление объекта.

Контрольная функция данного этапа должна состоять в проверке соответствия плановых затрат с фактическими не только в сводной таблице в конце года, но и в каждом месяце либо квартале. Так как затраты могут увеличиваться или уменьшаться в зависимости от объема проведенного лечения, стоимости применяемых медикаментов и затрат на питание конкретного больного. Я считаю, что один раз в квартал, старшие медсестры отделение, лабораторий и диетсестра пищеблока должны подавать список по конкретным заболеваниям по фактическим затратам на одного больного. Работники медстатистики должны подавать данные о пролеченных больных. Экономист в свою очередь прорабатывает эти сведения и результаты обсуждает с главным врачом по корректировке планов и передаче сведений обратно в отделения с целью уведомления о экономии или перерасходе средств.

Вышеописанный процесс финансового планирования в больнице для практического применения целесообразно более детально разработать, что невозможно охватить в курсовой работе в виду ее ограниченности. При разработке финансовых планов на год составление сметы нужно разбивать по конкретным отделениям и подразделениям больницы; учитывать сезонное изменение коечного фонда, движение кадрового состава и внедрение новых технологий лечения, вводимых в практику.

Для повышения эффективности финансового планирования в МУЗ 2 ГКБ, по мнению автора работы следует:

- составлять план расходования финансовых средств исходя из фактически обоснованных нужд, сложившихся в течении отчетного года в сравнении с предыдущими периодами и выяснение причин уменьшения или увеличения расходов;

- при составлении сметы прогнозировать уровень инфляции и учитывать его при планировании финансов;

- предоставить более широкие права в принятии управленческих решений в области финансов экономическому отделу и заместителям главного врача.

3. Совершенствование деятельности МУЗ 2-я городская больница

3.1. Анализ финансирования

Действующий механизм финансирования обеспечивает широкую самостоятельность учреждениям здравоохранения в использовании дополнительных финансовых источников. На сегодняшний день в Республиканской детской клинической больнице существуют следующие источники финансирования:

- средства республиканского бюджета - в соответствии с суммой утвержденных ассигнований;

- другие внебюджетные средства - в соответствии с заключенными договорами или в виде оплаты оказанных услуг.

Общая сумма изучения результатов финансовой деятельности учреждения в разрезе источников финансирования и подразделений может быть представлена в форме, приведенной в таблице 7. Расходную часть таблицы целесообразно заполнять в двух вариантах по фактическим и кассовым расходам.

Таблица 7

Анализ финансовой деятельности МУЗ 2-я городская больница за 2004 год, тыс. руб.

Доходы (финансирование)
Подразделение	бюджет	ОМС	Платные услуги	Всего доходов
Стационар Поликлиника	2440,0 1590,0	6320,0 3770,0	2385,0 1198,0	11145 6558
Итого	4585,0	10755,0	4654,0	20034
Расходы (фактические)
Подразделение	Бюджет	ОМС	Платные услуги	Итого	Прибыль (+) убыток (-)
Стационар Поликлиника	3020 1920	6855 4120	1031 1326	10906 7366	+ 239 - 808
Итого	5679,0	12131,0	3390,0	21200	- 1206
Расходы (кассовые)
Подразделение	Бюджет	ОМС	Платные услуги	Итого	Прибыль (+) Убытки (-)
Стационар Поликлиника	3851 1865	6160 2981	1031 1326	11042 6172	+ 103 + 386
Итого	6590	9653	3390	19633	+ 361

Как видим, фактические расходы МУЗ 2-я городская больница оказались выше доходов, что свидетельствует о неблагоприятной ситуации.

Таблица 8

Структура финансирования по способам (тыс. руб.)

Способ финансирования	Бюджет		ОМС		Платные услуги		Всего
Способ финансирования	Руб.	%	Руб.	%	Руб.	%	Руб.	%
Денежное	2219	48,4	8099,0	75,3	4365,0	93,8	14683,0	73,4
Взаимозачеты	1481	32,3	1248,0	11,6	289,0	6,2	3018	15,1
Векселя	885	19,3	1408,0	13,1			2293	11,5
Итого	4585,0	100	10755,0	100,0	4654,0	100	20034	100

Теперь рассмотрим соотношения фактических и кассовых расходов в таблице 9.

Таблица 9

Соотношение фактических и кассовых расходов (тыс. руб.)

Источник финансирования

Фактические расходы

Кассовые расходы

Разница (кредиторская задолженность)

Бюджет

ОМС

Платные услуги

5679

12131

3390

6590

9653

3390

- 911

2478

Итого

21200

19633

1567

Анализируя таблицу мы видим, что по бюджету кассовые расходы превышают фактические, это объясняется тем, что произошло погашение долгов прошлого года, из-за несвоевременного финансирования. Для того, чтобы более четко представить себе финансовую картину, сопоставим фактические расходы с объемом финансирования (доходами) в 2004 г. в таблице 10.

Соотношение объемов финансирования и фактических расходов, тыс. руб.

Источник финансирования

Финансирование

Фактические расходы

Разница

Бюджет

ОМС

Платные услуги

4585

10766

4654

5679

12131

3390

- 1094

- 1376

1264

Итого

20034

21200

- 1206

3.2. Обязательное медицинское страхование как источник финансирования ЛПУ

В настоящее время в нашей стране осуществляется переход от бюджетного финансирования системы здравоохранения к бюджетно-страховому. Однако далеко не всем потребителям медицинских услуг понятны смысл и объективная необходимость происходящих изменений, различия между обязательным и добровольным медицинским страхованием. Многие рассматривают медицинское страхование лишь как введение платности медицинских услуг, которое приведет к увеличению индивидуальных расходов и дальнейшему расслоению населения на бедных и богатых. Однако это слишком поверхностная оценка.

К основным причинам, обусловившим введение страхового механизма финансирования здравоохранения в России, можно отнести: сокращение бюджетных ресурсов для покрытия стоимости медицинских услуг при ее постоянном росте; отсутствие материальных стимулов к труду у медицинских работников; жесткие рамки централизованного финансирования, сковывавшие местную инициативу при перераспределении выделенных средств и поиске дополнительных источников поступлений; отсутствие конкуренции между медицинскими учреждениями и медицинскими работниками и пр.

Однако ускоренное внедрение медицинского страхования, происходившее в последние три года, отнюдь не означает отказа от использования бюджетных источников. В частности, в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. в качестве первого источника финансирования лечебных учреждений названы бюджеты всех уровней.

Вторым важнейшим источником, находящимся в государственной собственности и позволяющим аккумулировать необходимые суммы, являются фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Сегодня в России созданы Федеральный фонд, 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов.

Все хозяйствующие субъекты обязаны зарегистрироваться в территориальных фондах ОМС или их филиалах в качестве плательщиков взносов. За отказ от регистрации, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления к нарушителям применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

Плательщиками взносов являются:

- для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

- для наемных работников - работодатели;

- индивидуальные предприниматели и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей.

Законом установлен единый для всех юридических лиц тариф взноса на обязательное медицинское страхование в размере 3,6% от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям. Сумма поступающих в фонды средств должна покрыть затраты на финансирование Территориальной программы ОМС.

При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов на ОМС за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

Дополнительные средства для финансирования здравоохранения поступают за счет добровольного медицинского страхования, частных фондов, учреждаемых хозяйствующими субъектами различных форм собственности, доходов от ценных бумаг и других источников.

Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России определены Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. с последующими изменениями. Во исполнение закона принято большое число нормативно-правовых актов различного уровня, составляющих правовую базу ОМС.

Главной целью обязательного медицинского страхования является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовых Федеральной и Территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.

Федеральная (базовая) программа обязательного медицинского страхования утверждена постановлением Правительства РФ от 11 сентября 2002 г. N 1096. Она определяет объем и условия оказания бесплатной медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи (Федеральная (базовая) программа) включает скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических мероприятий (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляются независимо от мест проживания и прописки бесплатно, за счет средств бюджетов соответствующих территорий. На основе Федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают Территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой. Но гарантированный объем медицинской помощи в разных регионах страны различается в зависимости от особенностей патологии населения, материально-технической базы медицинских учреждений, наличия квалифицированных медицинских кадров и других факторов.

Дополнительные медицинские услуги, не включенные в базовые программы ОМС, оказываются только на платной основе.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами ОМС. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории РФ бесплатно в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от фактически уплаченных сумм страховых взносов.

В настоящее время уже создана организационная структура ОМС, которая функционирует в четырех вариантах. Первый вариант в наибольшей степени соответствует закону и предусматривает финансирование территориальных программ ОМС только через страховые медицинские организации. Сбор страховых взносов осуществляют фонды ОМС, а медицинские услуги, входящие в гарантированный перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями, страхователями - работодателями (для работающего населения) или органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения) и медицинскими учреждениями. После оказания пациенту необходимой помощи, предусмотренной программой ОМС, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты. Страховая медицинская организация производит проверку сроков, объемов, качества лечения, соответствие его стоимости утвержденным тарифам, а затем направляет фондам ОМС уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением.

Эта организационная схема ОМС действует на территории 12 субъектов РФ: в Москве, Санкт-Петербурге, Республике Мордовия, Чувашской Республике, Ставропольском крае, Кемеровской, Магаданской, Новосибирской областях и др.

При втором варианте организации ОМС функции страховщиков (т.е. страховых медицинских организаций) выполняют непосредственно территориальные фонды ОМС и их филиалы. Эта схема является наиболее экономной, так как сокращаются административные расходы. Ее внедрение в отдельных субъектах РФ связано с малочисленностью и низкой плотностью населения, отсутствием страховых компаний. Она применяется в Мурманской и Орловской областях, республиках Татарстан, Адыгея, Башкортостан, Удмуртия, Алтай и др. - всего в 15 субъектах РФ.

Третий вариант является комбинацией первых двух. Оплата медицинской помощи производится частично страховыми медицинскими организациями и частично филиалами территориальных фондов ОМС. Эта схема используется в 44 субъектах РФ. В 19 из них (Астраханской, Воронежской, Белгородской областях и др.) преобладает финансирование территориальных программ ОМС через страховые медицинские организации. В остальных субъектах (Амурской, Новгородской, Псковской областях и др.) основной объем средств поступает непосредственно от фондов.

При четвертом варианте фонды собирают и перечисляют средства ОМС органам управления здравоохранением, что по существу означает сохранение прежнего затратного механизма финансирования. Он действует в 18 субъектах РФ: в Кировской, Смоленской, Ивановской областях, Дагестане, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, Саха (Якутии) и др.

По официальным данным, в системе ОМС уже функционируют более 480 страховых медицинских организаций, 6137 медицинских учреждений, услуги по ОМС оказывают 70% стационаров и 30% поликлиник, включая ведомственные.

В соответствии с законом о медицинском страховании субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь (плательщик взносов); страховщик (страховая медицинская организация); медицинское учреждение. Их права и обязанности закреплены Типовыми правилами обязательного медицинского страхования от 28 июня 1994 г.

Застрахованными по системе ОМС могут быть граждане РФ, лица без гражданства, беженцы и вынужденные переселенцы. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

- между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании ОМС;

- между страховщиком и медицинским учреждением;

- между страхователем (плательщиком взносов) и страховщиком (страховой медицинской организацией) об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры отличаются от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Отдельные виды гражданско-правовых договоров также могут оформляться на базе типовых образцов. Но в этих случаях типовая форма служит для сторон лишь ориентиром, содержащим возможные альтернативы, из которых они выбирают наиболее подходящий вариант по собственному усмотрению. Такая ситуация абсолютно невозможна, когда речь идет об обязательном медицинском страховании. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы: сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг; размеры страховых взносов или тарифов на медицинские услуги; освободить друг друга от ответственности за неисполнение условий договора.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров на ОМС. В частности, за необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. В свою очередь, медицинское учреждение обязано заключить со страховой медицинской организацией договор в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Территориальный фонд или его филиал также не имеют права отказать страховой медицинской организации (страховщику) в заключении договора на финансирование лечебно-профилактической помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.

Страховые медицинские организации обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

При недостатке средств для оплаты медицинских услуг по ОМС страховая медицинская организация получает от Территориального фонда субвенции.

В случае неуплаты страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором сроки, анализирует причины их неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в рамках ОМС, за счет собственных средств и вправе досрочно расторгнуть договор ОМС с неплательщиком взносов.

В случае досрочного расторжения договора ОМС Фонд в бесспорном порядке оплачивает только экстренную и неотложную медицинскую помощь застрахованным гражданам.

За каждый день просрочки перечисления средств на ОМС или за неполное выделение средств из расчета утвержденных дифференцированных нормативов Фонд платит страховой медицинской организации пеню в размере 0,5% от недополученной суммы за каждый день просрочки.

Полученные от Фонда средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг по Территориальной программе ОМС, на формирование резервов и фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием, и другие цели в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС всеми средствами, полученными на цели ОМС.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервных фондов высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.

Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на пополнение фондов ОМС; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования; экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием ОМС.

Вторым видом договоров в рамках ОМС является договор между страховыми медицинскими организациями (страховщиками) и медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам. Неотъемлемой частью договора служит перечень медицинских услуг.

Медицинское учреждение ведет учет оказанных услуг. При невозможности оказать застрахованному помощь в объеме, предусмотренном договором ОМС, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

В случае необходимости оказать пациенту услугу, которая не указана в лицензии, медицинское учреждение обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения договора ОМС медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф.

Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохранением субъекта РФ по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков.

Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам, которые устанавливают фиксированный набор лечебно-диагностических манипуляций, нормативные сроки лечения, стандарты стоимостных показателей по каждой форме заболевания.

При ОМС цены на медицинские услуги определяются на базе государственных, т.к. нельзя оставлять процесс ценообразования на рынке медицинских услуг без всякого государственного контроля в связи с их исключительной важностью для обеспечения социальной защиты населения. Необходимость государственного регулирования предопределяется также специфическими особенностями данных услуг, прямо влияющими на уровень цен. Во-первых, на рынке медицинских услуг цены растут быстрее, чем снижается спрос. Во-вторых, качество услуги определяется конечным результатом, исходом лечения и характеризуется высокой степенью непостоянства, т.е. во многом зависит от квалификации медицинского работника.

В-третьих, потребность в конкретных видах медицинской помощи устанавливается не потребителем (пациентом), а производителем - медицинским работником, который прямо заинтересован в увеличении количества и объема медицинской помощи. Все эти факторы в определенной степени способствуют искусственному завышению цен, неоправданному применению дорогостоящих технологий, лекарственных препаратов, медицинских изделий и требуют их разумной корректировки со стороны государства.

Но при установлении цен субъекты РФ используют различные расчетные единицы. В качестве таких единиц могут служить: законченный случай лечения; одна медицинская манипуляция; один койко-день; оплата по факту.

Оплата за койко-день является наиболее простым и распространенным методом расчета стоимости больничных услуг. Он заключается в том, что совокупные затраты больницы за определенный период времени, как правило, за год делятся на число дней, проведенных в ней пациентами. Недостаток этого метода состоит в отсутствии связи между ценой и эффективностью лечения конкретного пациента. Кроме того, в этом случае лечебные учреждения заинтересованы в удлинении сроков лечения.

Тариф за лечение определяется с учетом клинико-статистической группы, к которой относится пациент. В результате анализа миллионов историй болезней выработаны стандарты медицинских технологий, в основу которых положены два показателя: нормативные сроки лечения и нормативные затраты на диагностику и лечение. Стоимость лечения рассчитывается с применением условной шкалы цен. Тарифы на лечение утверждаются заранее. Оплата производится предварительно. После установления диагноза стационарное учреждение выписывает счет в соответствии с принятыми тарифами. Эта система побуждает больницы снижать себестоимость лечения и сокращать его сроки.

Оплата услуг амбулаторных учреждений рассчитывается по другим методикам: а) на основе утвержденных тарифов на анализы, процедуры, выписку рецептов, первичный осмотр и другие виды помощи; б) по законченным случаям лечения, классифицированным по трудозатратам и тяжести заболеваний; в) по подушевым нормативам, умноженным на число прикрепленных граждан с дифференциацией по возрасту и полу.

Государственные цены служат лишь ориентиром, окончательные тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. В настоящее время экономические службы медицинских учреждений осуществляют перерасчет тарифов на медицинские услуги, включенные в программу ОМС.

Если оказанная застрахованному медицинская помощь соответствует медико-экономическим стандартам, то она подлежит оплате в сроки, установленные договором. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан. При длительной просрочке медицинское учреждение может расторгнуть договор на предоставление медицинских услуг в одностороннем порядке с письменным уведомлением страховой медицинской организации, Фонда и местного органа управления здравоохранением.

При возникновении конфликта между пациентом и медицинским учреждением страховая медицинская организация принимает меры к возмещению причиненного ущерба.

Отношения между страхователями (плательщиками взносов) и страховщиками оформляются договорами на организацию предоставления и финансирование медицинской помощи в рамках ОМС. Минимальный срок действия договора не может быть меньше года.

Необходимыми условиями договора ОМС являются: наименование сторон, срок действия, численность застрахованных, размер и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность не реже одного раза в год осуществлять контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

Если в период действия договора страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или ликвидацией, права и обязанности по договору ОМС переходят к его правопреемнику.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который действителен на территории всей страны. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан его предъявить. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис.

Если гражданин получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмещения расходов фонду по месту выдачи полиса.

По закону о медицинском страховании граждане РФ имеют право:

- выбирать страховую медицинскую организацию, а также медицинское учреждение в соответствии с договорами ОМС;

- получать медицинские услуги на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства, в соответствии с качеством и объемом, установленным федеральной и территориальными программами, независимо от размера фактически выплаченных взносов;

- предъявлять иски страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Рассмотрим, каков механизм реализации прав застрахованных лиц на примере г. Ижевска. Ижевская городская программа ОМС содержит перечень медицинских услуг и список медицинских учреждений, оказывающих их бесплатно (в Ижевске это все городские поликлиники и больницы, психиатрическая, наркологическая, противотуберкулезная, венерологическая службы и некоторые другие лечебно-профилактические учреждения). Территориальный перечень медицинских услуг практически совпадает с Федеральным.

В Ижевске страховые полисы ОМС выдаются страховыми компаниями в поликлиниках по месту постоянной или временной прописки (регистрации) при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность. На детей до 16 лет полис получает один из родителей при предъявлении паспорта (иного документа, удостоверяющего личность и прописку) и свидетельства о рождении ребенка. Подростки, достигшие 16 лет, обращаются за полисом самостоятельно. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, состоящим на учете в ведомственных лечебных учреждениях, полисы не выдаются. Беженцам и вынужденным переселенцам вручаются временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Страховой медицинский полис могут получить также иностранцы (в том числе граждане стран СНГ), проходящие в г. Ижевске обучение, и члены их семей.

При желании пациента получать помощь в поликлинике не по месту прописки следует обратиться в страховую компанию, заключившую с ней договор на предоставление медицинских услуг. При наличии необходимых резервов никаких сложностей в прикреплении не должно возникнуть. В случае необходимости можно обратиться к администрации лечебного учреждения и поменять врача для амбулаторного приема. Исключение составляет обслуживание на дому, т.к. оно осуществляется по участковому принципу, при котором один врач обслуживает определенное количество населения.

Вместе с тем реализовать право на выбор лечебного учреждения во многих случаях затруднительно из-за больших различий в уровне материально-технической оснащенности данных учреждений. Поэтому крупные федеральные и республиканские центры по-прежнему занимают монопольное положение по отношению к пациенту и могут завышать стоимость лечения.

Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны и приравненным к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3 лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6 лет; инвалидам I группы, неработающим инвалидам II группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, и др.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать сложившейся. Конечно, она будет совершенствоваться, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения уже очевидны: определена финансовая база ОМС; функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; установлены юридические гарантии защиты прав застрахованных.

3.3. Организация платных медицинских услуг населению в Удмуртской
Республике

К платным медицинским услугам относятся медицинские услуги, не предусмотренные Территориальной программой Госгарантий. Основной целью предоставления платных медицинских услуг является увеличение объема и доступности медицинской помощи, удовлетворение спроса на дополнительные медицинские услуги, улучшение ее качества, а также привлечение дополнительных средств для производственного и социального развития учреждения.

Платные медицинские услуги предоставляются в учреждении при наличии лицензии учреждения и сертификата специалистов, оказывающих платные услуги, на избранные виды деятельности в соответствии с Перечнем, утвержденным вышестоящим органом управления: для республиканских лечебно-профилактических учреждений - Министерством здравоохранения Удмуртской Республики, для муниципальных учреждений здравоохранения - соответствующим по подчинению муниципальным органом управления здравоохранения (для центральных районных больниц - Министерством здравоохранения Удмуртской Республики по согласованию с главой администрации района).

Организация предоставления платных услуг осуществляется в следующем порядке.

В учреждении издается приказ об организации платных услуг. В случае организации отделения (кабинета) по оказанию платных услуг разрабатывается Положение об отделении (кабинете). Платные медицинские услуги осуществляются специалистами высокой квалификации (наличие квалификационной категории, опыта работы), допущенными к работе по платным услугам приказом главного врача и в соответствии с заключенным договором. Договор гражданско-правового характера заключается с каждым исполнителем, включая содействующих, оказывающих платные медицинские услуги, или с представителем коллектива, имеющего соответствующие полномочия. Договором определяется его предмет, обязанности сторон, порядок расчетов, ответственность сторон, срок действия договора, условия расторжения, изменения договора и другие условия, определяем по соглашению сторон. В подтверждении выполненных работ по гражданско-правовому договору следует составлять акты выполненных работ за период начисления вознаграждения (за месяц).

В работе может быть использован индивидуальный бригадный метод организации и оплаты труда. Платные медицинские услуги населению оказываются сотрудниками учреждения в свободное от основной работы время или за счет увеличения интенсивности труда, время оказания платных медицинских услуг должно быть отражено в приказе главного врача об организации платных услуг. При предоставлении платных услуг в рабочее время за счет увеличения интенсивности труда не должны ухудшаться доступность и качество бесплатной медицинской помощи населению и не должен нарушаться режим работы учреждения.

Если сроки оказания платных медицинских услуг можно запланировать заранее и объемы, таких оказываемых платных услуг, стабильны, то возможно составление штатного расписания на оказание платных медицинских услуг в соответствии со штатными нормативами, нагрузками и объемами выполненных работ предшествующего периода. В данном случае с исполнителями работ администрация заключает трудовые договоры при наличии заявлений специалистов.

Предоставление платных медицинских услуг населению осуществляется на основании договора, заключенного лечебным учреждением с гражданами или юридическими лицами в соответствии с Гражданским Кодексом РФ, и (или) квитанции, кассовою чека. Договор регламентирует условия и сроки получения медицинской услуги, порядок расчетов, обязанности и ответственность сторон.

Оплата оказываемых услуг производится в учреждении с применением контрольно-кассовых машин. При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать квитанции, которые являются бланком строгой отчетности ф.16-00-30-35, утвержденные письмом МФ РФ от 04.07.95 г. N 147-16/86. Квитанции заполняются трех экземплярах. Прием наличных денег осуществляется материально-ответственным лицом, назначенным приказом главного врача, с обязательным указанием сроков сдачи принятых денежных средств в кассу бухгалтерии и в госбанк. Цены на платные медицинские услуги формируются в учреждении в порядке, предусмотренном действующим законодательством, и на основании методики формирования цен, утвержденной МЗ УР.

Средства, полученные от платных услуг, являются внебюджетными, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и расходуются согласно сметам по внебюджетным средствам для достижения целей, предусмотренных Уставом учреждения. Так, в МУЗ 2-я городская больница средства, полученные от платных услуг расходуются в следующих направлениях:

1. Отчисления на заработную плату:

- главному врачу МУЗ 2-я городская больница (согласно контракта) – 2%;

- ЦБ МЗ (согласно договора) – 2,5%;

- административный персонал МУЗ 2-я городская больница:

- зам. главного врача – 1,5%;

- начальник ПЭО – 1,5%;

- экономист – 1,0%;

- кассир – 1,0%;

- исполнителям медицинских услуг – 44,5%

2. Отчисления на техническое развитие – 46,0%

3. Подразделениям, направившим пациентов на платные услуги, отчисляется 2 процента от стоимости этой услуги.

Сметы доходов и расходов по внебюджетным средствам составляются на каждый вид деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, продукции и услуг (ОКДП, 1 января 1994 года), которые затем объединяются в сводную смету. Сметы составляются в порядке установленном Минфином России в соответствии с бюджетной классификацией Российской Федерации.

Утверждение смет по внебюджетным средствам осуществляется в таком же порядке, который установлен для утверждения смет расхода бюджетных средств. Доходы, поступившие в течение года сверх сумм, предусмотренных по смете по внебюджетным .средствам, могут расходоваться в текущем году при наличии дополнительных смет, утвержденных в таком же порядке, в каком утверждены основные сметы внебюджетных средств. Изменения в сметах сметных назначений путем увеличения расходов по одним статьям и уменьшения по другим статьям допускается в пределах одного вида внебюджетных средств с разрешения организации, утвердившей смету. Передвижение сметных назначений из сметы одного вида внебюджетных средств в смету другого вида внебюджетных средств не допускается.

Оплата труда работников, выполняющих платные услуги (включая содействующих), производится в пределах норматива на заработную плату. Норматив на заработную плату устанавливается в Положении о формировании фонда оплаты труда по платным услугам, согласованным с профсоюзным комитетом, индивидуально в зависимости от удельного веса заработной платы в общих расходах на данную услугу, отраженного в калькуляции (смете) затрат, и коэффициенту трудового участия исполнителей, и указывается в договоре, заключенном между администрацией и исполнителем.

Распределение фактической заработной платы между исполнителями производится согласно выполненному объему работ, отработанному времени, установленному индивидуальному нормативу на заработную плату.

В случае когда пациент, оплатив услугу отказывается от ее оказания полностью или частично, возврат денег пациенту оформляется заявлением с приложением квитанции об оплате. На заявлении должна быть отметка исполнителя услуги о том, что услуга не была оказана, либо оказана частично, и виза главного врача или руководителя структурного подразделения на выдачу денег, уполномоченного главным врачом распоряжаться денежными средствами, полученными от оказания платных услуг. К заявлению так же прикладывается экземпляр квитанции материально-ответственного лица и экземпляр, предназначенный для кассы учреждения. Если учреждение имеет в своем составе бухгалтерию, то деньги пациенту возвращаются через кассу по расходному кассовому ордеру. Если учреждение обслуживается централизованной бухгалтерией, то деньги возвращаются в учреждении непосредственно материально-ответственным лицом, осуществляющим прием денег от населения. Материально-ответственное лицо на квитанции пациента делает отметку на выдачу денег и ссылку на документ, удостоверяющий личность пациента (выдано: сумма цифрами, наименование и номер документа, кем и когда выдан), а пациент расписывается в получении денег (получил: сумма прописью, дата получения денег, подпись).

Администрация учреждения, в лице главного врача:

- обеспечивает объемы работ по платным медицинским услугам путем рекламирования услуг и заключения договоров с организациями и гражданами;

- обеспечивает расходными материалами и создает нормальные условия для производства;

- осуществляет контроль за организацией и выполнением работ.

Главный врач медицинского учреждения имеет право расторгнуть договор в случаях, предусмотренных законодательством и договором.

Специалисты, в т.ч. содействующие, оказывающие платные медицинские услуги:

- обеспечивают предоставление услуг, соответствующих стандартам качества, их исполнение с использованием методов диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации. Контроль качества оказания платных медицинских услуг осуществляется в соответствии с Положением "О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи на территории Удмуртской Республики", утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения УР и Удмуртским территориальным фондом ОМС N 182/59 от 07.08.97 г.

- выполняют обязанности, возложенные на них в соответствии с заключенными с ними договорами, обеспечивают соблюдение норм и правил по охране труда и производственной санитарии.

- осуществляют ведение учетно-отчетной медицинской и финансовой документации.

Специалисты, оказывающие платные медицинские услуги имеют право вносить предложения по созданию оптимального режима работы, приобретению необходимых медикаментов и инструментария, совершенствованию работы учреждения.

3.4. Основные направления совершенствования системы финансирования предприятий здравоохранения

В настоящее время Россия столкнулась с обострившейся проблемой охраны здоровья населения. Речь идет ни много, ни мало о нашем физическом выживании. С начала 90-х годов Россия попала в “демографический капкан”, когда началась естественная убыль населения. В Удмуртии этот процесс берет начало с 1992 года. Демографический кризис выразился в формах, не имеющих аналогов в послевоенной истории развитых стран. Рост смертности, снижение рождаемости, старение населения, ухудшение здоровья населения, естественная убыль и самоубийства.

Негативные изменения в рождаемости Удмуртской Республики особенно обострились в начале 90-х годов. Если в 1991 г. общий коэффициент рождаемости (число рождений на 1000 населения) составлял 13,6 (на селе 16,0) промилле, то в 1993 г. он снизился 10,4 (12,0) промилле, а в 1996 г. был зафиксирован самый низкий показатель рождаемости современной истории Удмуртии - 9,1, в том числе в городе - 8,5, на селе 10,4.

Определить факторы, влияющие на рождаемость, сложно несмотря на многочисленные исследования в этой области. Уровень рождаемости, особенно ее дифференциация, является результатом взаимодействия целого комплекса экономических, социальных, религиозных, психологических и исследовательских. Снижение уровня рождаемости можно рассматривать как своеобразную реакцию людей на условия жизни.

Происходит снижение здоровья каждого последующего поколения, а это в свою очередь, чревато снижением качества человеческого потенциала всей науки в длительной перспективе: ведь больное население не может воспроизводить здоровых.

Таблица 1

Первичный уровень заболеваемости населения УР (на 1000 населения)

	Всего		Дети
	2003	2004	2003	2004
УР	851,3	871,2	1625,8	1685,7
Ижевск	1060,2	1042,0	2429,3	2294,1

Таблица 2

Общий уровень заболеваемости и травматизма ( на 1000 населения)

	УР	РФ	Ижевск
1996	1431,9	1131	1625,8
1997	1442,9	1171	2429,3
2002	1436,5	1191	1776,7
2003	1597	-	1865

Причина - в катастрофическом ухудшении здоровья детей, понижение полноценности новорожденных. Сложилась парадоксальная ситуация: проблемы здоровья перемещаются с группы престарелых в группу детей, а это противоречит естественному процессу жизни.

Одновременно с этим в республике растет смертность. Сегодня она превышает рождаемость в среднем в 1,5 раза. Для республики характерен так называемый “демографический крест”. Складывающиеся тенденции смертности характеризуются следующими особенностями:

- феномен сверхсмертности мужчин;

- более высокие темпы роста смертности в трудоспособных возрастах;

- увеличилась смертность от болезней сердца, убийств, самоубийств, а также инфекционных заболеваний, смертность от злокачественных новообразований.

Анализ тенденций смертности свидетельствуют, что естественной смертью умирают лишь 10-12% населения республики. Основной причиной смертности населения являются болезни, от которых умирает 65-78% населения ежегодно.

Таким образом, особое значение в системе борьбы со смертностью принадлежит профилактике заболеваемости населения, ибо справедливо говорят, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

Отрицательные тенденции в здравоохранении в значительной мере обусловлены недостаточным финансированием в этой сфере. Расходы государства на здравоохранение (включая бюджетные ассигнования и взносы на обязательное медицинское страхование) сократились не менее чем на 33 % за период 1991-2004 г. Удельный вес государственных расходов на здравоохранение в России составил в 2004 г. 3,1% валового внутреннего продукта (по данным за 1992 г. в Австрии доля этих расходов составила- 5,9 % ВВП, Великобритании-5,9 %; Германии - 8,2 %; США- 6,6 %. За 90-е годы в медицинской промышленности Российской Федерации в несколько раз сократились объемы производства витаминов, антибиотиков и многих других лекарственных препаратов, а также медицинской техники.

Эрозия бесплатной государственной системы здравоохранения в стране компенсируется расширением медицинских услуг , оказываемых населению на платной основе. В 2004 г. объем этих услуг, по данным Госкомстата России, составил 12,9 млрд. руб. (в т.ч. организации затратили на оплату медицинских услуг населению 7 млрд. руб., а физические лица 5,9 млрд. руб.) Однако есть основания считать эти значения сильно заниженными. Значительную часть денег пациенты платят медицинскому персоналу “в руки” . Между тем данные государственной статистики о размерах платных медицинских услуг собираются на основе финансовой отчетности медицинских организаций и налоговых деклараций частнопрактикующих работников. Вполне очевидно стремление и тех и других снизить заявленные доходы с целью уклонения от налогообложения.

Результаты специального социологического мониторинга, проведенного Институтом социальных исследований в рамках проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения в России, реализуемого Бостонским университетом при финансовой поддержке Агентства международного развития США представляют материалы статистически- социологических опросов домохозяйств Российской Федерации, проведенные в январе 2004 и 2005 г. в 14 регионах. Всего было опрошено 3000 домохозяйств в 2004 г. и 2200 домохозяйств в 2005 г.

Вопросы задавались о расходах на приобретение лекарств и об оплате в денежной форме медицинской помощи, получаемой в лечебных учреждениях и у частнопрактикующих врачей, исключая оплату услуг экстрасенсов, знахарей и других врачевателей подобного рода. Респондентов не спрашивали об уплате услуг в натуральной форме (подарки врачам т.д.). Средний доход, приходящийся на одно обследованное домохозяйство, составил в декабре 2003 г. - 1873,7 руб. , а в декабре 2004 г. - 2851 руб.

Результаты оценки расходов населения на лекарства и медицинские услуги в масштабе всей страны приведены в таблице 3. Согласно расчетам размер расходов населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь (4,5 % ВВП в 2004 г.) превышает объем государственного финансирования (3,1 %) Совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение в нашей стране составляет 7,7 ВВП.

Таблица 3

Расходы на здравоохранение ( в текущих ценах)

№ п/п	Показатель	2003 г.		2004 г.
1.	Государственный бюджет (8)	75,1	29,3	64,4 (9)	2,40
2.	Взносы работодателей на обязательное медицинское страхование	18,3 (10)	0,71	20,0 (11)	0,75
3.	Общие расходы государства (1+2)	93,4	3,64	84,4	3,14
4.	Расходы населения на медицинские услуги	32,5	1,27	38,1	1,42
5.	Расхода населения на приобретение лекарств в аптеках	71,7	2,80	83,1	3,10
6.	Расходы населения на добровольное медицинское страхование	0,9	0,003	0,4	0,01
7.	Общие расходы населения на медицинские нужды(4+5+6)	105,1	4,10	121,6	4,53
8.	ВСЕГО (3+8)	198,5	7,75	206,0	7,67

Результаты исследования показывают, что население вынуждено компенсировать за счет личных средств сокращение расходов государства на здравоохранение. Нагрузка по финансированию здравоохранению в значительной мере легла на бюджеты домохозяйств.

Несомненный интерес представляет вопрос о том, какова реальная доля частного сектора медицинских услуг в сравнении с услугами государственных и ведомственных учреждений. Этот интерес вызван тем, что частное здравоохранение в России развивается пока без необходимой законодательной базы, что оно возникло позже других областей частного предпринимательства в стране, а главное - что в условиях эрозии государственной системы здравоохранения усиливается дефицит медицинских услуг и обостряется проблема их качества.

Одним из показателей развития услуг частного сектора медицины в системе обслуживания населения может служить соотношение числа домохозяйств, члены которых в течении года обращались за помощью в поликлинические учреждения частной и государственной форм собственности. Именно этот показатель был использован в исследовании (таб. 4).

Таблица 4

Соотношение числа домохозяйств, представители которых обращались в течение 2003 и 2004 гг. в медицинские учреждения различных форм собственности и к частнопрактикующим врачам ( в процентах от общего числа обследованных домохозяйств)

Формы собственности	общая медицинская помощь
Формы собственности	2003 г.	2004 г.
Государственные и ведомственные учреждения	93,7	93,7
Частные учреждения, врачи , ведущие официальную и неофициальную частную практику	7,1	5,9
Не обращались за медицинской помощью	4,7	5,5

Сумма ответов более 100 % ,т.к. часть домохозяйств пользовалась услугами и государственных и негосударственных учреждений.

Соотношение обращений домохозяйств в 2004 г. в частный и государственный сектора медицины соответствует 2 : 4 (см. таб. 5). Значим и удельный вес домохозяйств, получивших услуги в частных учреждениях - 5,9 % . В ведомственные больницы за этот период (2004 г.) обратились за помощью 1,3 % и в частные стационары - 0,4 % домохозяйств.

Таблица 5

Средние расходы одного домохозяйства на лечение в государственном и частном секторах медицины в декабре 2003 и 2004 гг.

виды оплаченных населением медицинских услуг	Сумма расходов руб.		Доля расходов в %	сумма расходов в руб.		Доля расходов в %
	2003 г.			2004 г.
Расходы на медицинские услуги, лекарства и медицинские материалы при госпитализации: -в государственных учреждениях -в частных учреждениях	43,9 37,2 6,7	100 84,6 15,4		48,8 46,8 2,3	100 95,3 4,7
Расходы на медицинские услуги (кроме стомат. помощи) лекарства и материалы в амбулаторно-поликлинических учреждениях: -в государственных учреждениях; - в частных учреждениях	24,6 15,8 5,3	100 64,3 21,5		31,7 23,8 3,2	100 75,0 10,1
Расходы у врачей, ведущих официальную и неофициальную лечебную практику	3,5	14,2		4,7	14,9

По доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран с низким подушевым доходом, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения - впереди многих стран с развитой рыночной экономикой. Чрезмерные государственные обязательства сдерживают, а может быть, и полностью исключают построение рациональной системы экономических отношений в здравоохранении. Несбалансированность государственных обязательств и их финансового обеспечения ослабляет действенный контроль за качеством медицинской помощи. В то же время теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи.

Государство пока не решилось официально пересмотреть гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи . Правительство рассчитывает решить проблему дисбаланса обязательств и их финансового обеспечения путем перераспределения средств в пользу более эффективных и менее дорогостоящих форм медицинской помощи и сокращение посредством этого общей потребности отрасли в государственном финансировании. Но такой путь труден для реализации и таит серьезные опасности. Реальный выход из сложившейся проблемной ситуации - реформирование системы государственных обязательств в области здравоохранения и легализации соучастия населения в оплате медицинской помощи.

Главные результаты проведенного исследования:

- расходы населения на медицинские нужды превышают расходы государства на здравоохранение;

- расходы на медицинские нужды составляют значительную долю семейных расходов и эта доля растет (2003г. - 14 %, 2004 г.- 16 %);

- оплата “в руки” составляет значительную (23 %), но не основную часть расхода населения на медицинскую помощь; вместе с тем большая часть оплаты населением услуг “через кассу” в мед. учреждениях не учитывается в финансовой отчетности остается в рамках теневой экономики;

- частный сектор, в особенности в сфере электролечение , стал значимым , с экономической точки зрения, компонентом здравоохранения;

- экономический кризис 2002 г. существенно ухудшил доступность медицинской помощи населению; расходы семей на лекарства в сопоставимом выражении сократились на 38 %; потребление медицинских услуг в натуральном выражении уменьшилось на 14 %;

- нагрузка по финансированию здравоохранения перемещается на население.

Финансовое планирование для учреждений здравоохранения не рассмотрено в печатных изданиях, поэтому в каждом ЛПУ самостоятельно ищут пути развития, объемов оказания медицинской помощи, их ресурсного обеспечения и в итоге построения финансовых планов (смет). В МУЗ 2-я городская больница данные задачи становились в 1991/92 годах, когда стала рушиться система бюджетного финансирования; система гарантированного поступления медикаментов и мягкого инвентаря; система ежедневного выделения продуктов питания. Организация работы больницы в эти годы, в частности, потребовала оформления юридического лица и принятие Устава в 1994 году, разработки новых форм договоров, расчета себестоимости и прибыли, определение ценовой политики, становление практики платных услуг.

Планирование является одним из методов управления развитием здравоохранения и важным является его методология, определяющая схему построения финансовых планов и смет медицинских учреждений.

В этой ситуации финансовое планирование сводится к выполнению утвержденных смет и использованию в пределах сметы финансовых, материальных и кадровых ресурсов и их возможностей. Таким образом, мы видим, что существующая система планирования, в том числе и финансовое планирование медицинских учреждений обладает рядом недостатков, которые сегодня пытаются решить сотрудники МУЗ 2-я городская больница. Они предлагают поэтапный переход к новой системе планирования в рамках бюджетно-страховой медицины.

В условиях реформы здравоохранения возрастает роль управления и планирования любым лечебным учреждением в связи с высокой динамичностью внешних условий, резким ограничением ресурсов на восстановление издержек, тем более на развитие учреждения и коллектива.

Каждый руководитель, начиная с главного врача, кончая руководителями первичного звена - заведующими отделениями и старшими сестрами, должны четко на любой момент времени знать ответ на 4 основных вопроса управления:

- Что делать - определить систему целей, к которым необходимо вести коллектив единомышленников, заранее просчитать ресурсы, необходимые для их достижения.

- Кто будет делать - четкое и конкретное определение исполнителей.

- За что исполнители будут работать - разработка критериев оценки труда, системы стимулирования.

- Каким образом - определение необходимых объемов информации, ее сбор, передача заинтересованным лицам, подготовка управленческих решений, контроль за их исполнением.

За каждым вышестоящим вопросом управления стоит работа по планированию. То есть прежде чем что-то определить, нужно четко знать свои резервы и возможности. А основным принципом планирования здравоохранения должно стать обеспечение соответствия реальных финансовых ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения из всех источников, и объема государственных гарантий предоставления населению бесплатной для него медицинской помощи. Планирование должно осуществляться на основе финансовых нормативов на оказание определенной единицы медицинской помощи (койко-дня, посещения, вызова скорой помощи). Необходимо, чтобы нормативы отвечали реальным затратам на оказание медицинской помощи в условиях рачительного хозяйствования.

Главной формой планирования и организации деятельности учреждения здравоохранения является ежегодный план экономического и социального развития. В качестве основы для формирования годового плана учреждение здравоохранения использует полученные от вышестоящего органа управления исходные данные для планирования: контрольные цифры, государственный заказ, долговременные экономические нормативы и лимиты.

Одним из первых инструктивных документов, позволяющих определенную свободу действий ЛПУ, было Положение МЗ СССР об использовании дорогостоящей аппаратуры во внерабочее время. Это обеспечило возможность дополнительных услуг населению на платной основе.

С учетом возможностей МУЗ 2-я городская больница разработаны предложения для предприятий и организаций, прежде всего сельских районов Удмуртии и прилежащих районов соседних областей. Все услуги можно сгруппировать по 3 направлениям:

- медицинский скрининг;

- углубленное обследование в амбулаторных условиях;

- лечение в условиях стационара.

Работа строилась на прямых договорах между предприятием-заказчиком и больницей.

Дальнейшее развитие договорных отношений в сфере оказания медицинских услуг связано со многими законодательными документами, принятыми на Федеральном и республиканском уровнях. Так, в соответствии со Статьей 41 Конституции РФ всем гражданам Российской Федерации гарантируется бесплатная медицинская помощь. Однако, эта социальная статья не может быть реализована в полном объеме в настоящее время. Поэтому возникла необходимость в распоряжении МЗ РФ регулирующим договорные цены и в Постановлении Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27 о разрешении платных медицинских услуг. Другие документы, расширяющие права ЛПУ в части оказания платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения: Указ Президента РФ от 15.07.94 г № 14-82, Постановление Правительства РФ № 239 от 07.03.95 г. «О мерах по упорядочению государственных цен и тарифов», письмо МЗ и МП РФ «О составе затрат по производству и реализации продукции, работ, услуг, включаемых в себестоимость продукции, работ и услуг» от 14.09.92 г. № 25-04-22-94, письмо МЗ и МП РФ № 19-15/03 от 01.09.92 «О методических рекомендациях по расчету тарифов на медицинские услуги». Общий вывод по этим документам - освобождение цен от контроля государства.

Внебюджетная деятельность для лечебного учреждения является дополнительной работой и проводится сверх установленных норм и объемов, требует более значительного психо-эмоционального напряжения. Для ее организации и управления необходима материальная заинтересованность сотрудников.

Поэтому при формировании цен на услуги особое внимание уделяется определению размера оплаты труда медицинского персонала с тем, чтобы, с одной стороны, работнику было выгодно оказывать платные медицинские услуги, а с другой - общая сумма услуги была достаточно доступна и населению, сопоставима с уровнем его доходов и ценами на другие немедицинские услуги.

С этой целью в больнице при ценообразовании статья «Заработная плата» рассчитывается по методике, учитывающей срочность оказывания услуги, увеличение времени приема пациента, умение гасить конфликтные ситуации.

Фонд заработной платы отделений, выполняющих медицинские услуги по внебюджетной деятельности, определяется исходя из размера заработной платы в цене услуги и объема оказанных услуг. Этот фонд ежеквартально направляется в отделения, где распределяется между исполнителями с учетом доли участия каждого. Средства заработной платы по внебюджетной деятельности выплачиваются медперсоналу регулярно, 1 раз в квартал.

Учреждения здравоохранения самостоятельно утверждают штатные расписания и устанавливают должностные оклады в соответствии с действующими схемами. На сегодняшний момент действует приказ Минздравмедпрома России от 18.01.96 г. № 16 «О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения».

Проанализировав статистические данные за 1996-2004 гг. МУЗ 2-я городская больница, а именно себестоимость 1 койко-дня, экономические показатели стационара, отчет о прибылях и убытках, коэффициенты прибыльности и рентабельности, затраты на производство услуг стационара, можно сделать следующие выводы:

- учитывая себестоимость 1 койко-дня в динамике в течении 1996-2004 гг., а также ее изменение, можно корректировать оптимальное соотношение между себестоимостью и общей стоимостью услуг;

Таблица 11

Смета на 2004 г.

Показатели

Смета

отклон.

удел. вес

тыс. руб.

+ / -

Заработная плата

Начисления на зарплату

Хозяйственные расходы и коммерческие услуги

Командировочные

Расходы на питание

Медикаменты

Приобретение оборудования

Приобретение мягкого инвентаря

Капитальный ремонт

Прочие расходы

Итого

2059,0

725,0

721,0

73,0

5,0

251,0

133,0

120,0

10,0

927,0

251,0

5275,0

39,0

13,7

1,4

0,1

4,8

2,5

2,2

0,2

17,6

4,8

100 %

2057,6

780,4

623,6

101,3

4,2

396,4

248,2

116,5

4,0

1024,7

322,1

5679,0

36,2

13,7

11,0

1,8

0,1

7,0

4,4

2,0

0,1

18,0

5,7

100 %

- 1,4

+ 55,4

- 97,4

+ 28,3

- 0,8

+ 145,4

+ 115,2

- 3,5

- 6,0

+ 97,7

+ 71,1

+ 404,0

- 2,8

- 2,7

+ 0,4

+ 2,2

+ 1,9

- 0,2

+ 0,1

- 0,4

+ 0,9

В таблице 12 приведены данные стационара больницы в 2004 году в расчете на одну койку.

Таблица 12

Смета на 2004 г. в разрезе расходов на 1 койку

показатели	по смете		факт		Отклонения + / -
показатели	тыс. руб.	1 койка	тыс. руб.	1 койка	тыс. руб.	1 койка
Заработная плата Начисления на зарплату Хозяйственные расходы и коммерческие услуги Канцелярские принадлежности Командировочные Расходы на питание Медикаменты Приобретение оборудования Приобретение мягкого инвентаря Капитальный ремонт Прочие расходы	2059.0 725.0 721.0 73.0 5.0 251.0 133.0 120.0 10.0 927.0 251.0	0.780 0.275 0.273 0.028 0.002 0.095 0.050 0.045 0.004 0.351 0.095	2057.6 780.4 623.6 101.3 4.2 396.4 248.2 116.5 4.0 1024.7 322.1	0.857 0.325 0.260 0.042 0.002 0.165 0.103 0.048 0.002 0.427 0.134	- 1.4 + 55.4 - 97.4 + 28.3 - 0.8 + 145.4 + 115.2 - 3.5 - 6.0 + 97.7 + 71.1	+ 0.077 + 0.05 - 0.013 + 0.014 0 + 0.07 + 0.053 + 0.003 - 0.002 + 0.076 +0.039
Итого	5275.0	1.998	5679.0	2.365	404	0.367
Среднегодовое количество коек	220		200		- 20

Для повышения эффективности финансового планирования в МУЗ 2-я городская больница, по мнению автора работы следует:

- при составлении сметы прогнозировать уровень инфляции и учитывать его при планировании финансов;

Заключение

В последние годы в здравоохранении РФ произошли весьма существенные изменения, в первую очередь, в объемах финансирования и внедрения страховой медицины. Страховая медицина позволила сократить объем затрат, но этого недостаточно, чтобы покрывать расходы.

МУЗ 2-я городская больница - одно из немногих медицинских учреждений города Ижевска, которые на сегодняшний день имеют стабильное финансовое положение. Самый большой кредитор - республиканский бюджет, территориальный ФОМС оплачивает по конечному результату регулярно и полностью. При выполнении плановых показателей медицинского учреждения невозможно выбрать все средства, выделяемые для его финансирования через страховые организации. Для оценки результатов финансовой деятельности медицинских учреждений в условиях ОМС важно знать не только размер реально полученных средств за оказанные услуги по выставленным счетам, но и сколько медицинские учреждения могли бы зарабатывать.

Поэтому перспективной, на мой взгляд, является система, сочетающая финансирование:

- за счет ФОМС (большая часть ресурсов) - целевого источника, направляемого на оплату принятых и пролеченных больных со страховым полисом;

- за счет средств республиканского бюджета, направляемых в основном на выполнение общегосударственных целевых программ в области здравоохранения, выполнение которых будет обязательно для медицинских учреждении, и учитывать интересы социально незащищенных слоев населения;

- за счет платежей предприятий, размер которых должен будет дифференцироваться в зависимости от уровня заболеваемости работающих и влияние предприятия на условия проживания населения и окружающую среду;

- за счет развития платных услуг в здравоохранении. Для этого нужна законодательная и нормативная база на уровне Федерации, чтобы данный вид услуг был официально признан, так как в настоящее время закона о платной медицине нет.

Финансовое планирование среди медицинских учреждений, как вид плановой работы, помогающий правильно и корректно составлять сметы на год, является новым и пока еще мало освоенным. Данное положение дел обуславливается тем, что нет специальной литературы, нет нормативной базы широкого распространения. Администрация больниц не видит существенной экономической выгоды финансового планирования в новых условиях хозяйствования, не требует проведения должного экономического анализа. Одним из важнейших принципов экономического анализа деятельности медицинских учреждений является его логическая последовательность – переход от анализа результатов финансовой деятельности учреждения к обусловившим их причинам; от анализа деятельности учреждения в целом к анализу деятельности отдельных подразделений и т.д.

Главной задачей финансового планирования учреждений здравоохранения на сегодняшний день является поиск способов зарабатывания средств и лишь во вторую очередь - обеспечение наиболее рационального их использования. Это вызывает необходимость проведения анализа экономической эффективности лечебной деятельности и финансирования, как это было проведено в данном курсовом проекте, чтобы выяснить, покрывают ли доходы произведенные затраты. Процесс финансового планирования учреждений здравоохранения, приведенного на примере МУЗ 2-я городская больница, не является универсальным для всех видов ЛПУ и лишь схематично показывает направления в этом виде финансово-плановых работ. Каждая больница определяет для себя сама род деятельности; штатное расписание; вид оплаты и стимулирования труда; виды затрат на лечение; структуру финансирования и методы привлечения новых источников финансирования, а также контроль и корректировку планов.

Необходимо отметить, что многое из нынешних направлений финансового планирования и экономического анализа не новы сами по себе и таковыми являются лишь по отношению к здравоохранению. Тем не менее овладение этими методами, адаптация их применительно к конкретным особенностям отрасли - задача достаточно сложная, требующая большого труда и классификации. Еще больше это относится к специфичным методам экономического анализа и финансового планирования, применимым к медицинской деятельности.

Однако эффективность использования финансовых ресурсов в отдельном ЛПУ зависит и от общей стратегии финансирования отрасли, и от поиска внутренних резервов здравоохранения. Внутренними резервами финансовых ресурсов могут быть:

- доходы от развивающихся платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

- формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты на услугу и содержать прибыль ЛПУ как дополнительный источник финансирования. Сегодня тариф в системе ОМС ниже стоимости объективно дорогой медицинской услуги;

- развитие сети дневных стационаров, что также является резервом экономии средств на содержание больных;

- освобождение отрасли здравоохранения, ее учреждений от налога на прибыль от платных медицинских услуг, так как коммерциализация медицины в условиях России - явление явно вынужденное. Для того чтобы этот процесс развивался, имел почву, нужен богатый пациент, а таковой на сегодняшний день в массовом порядке отсутствует. Поэтому доходы от платных медицинских услуг стали способом финансирования учреждений здравоохранения в условиях, когда государство не выполняет своих обязательств перед отраслью. Это означает, что платные медицинские услуги сегодня - это не способ наживы, а выполнение за государство его роли как донора финансовых ресурсов;

- экономия средств внутри ЛПУ. Для этого необходима большая самостоятельность руководителя в распоряжении финансовыми средствами.

Повысить доход учреждения можно также следующими путями:

- увеличивая число должностей наиболее выгодных специалистов;

- стимулируя улучшение показателей работы специалистов;

- за счет увеличения и изменения структуры посещений;

- доступность медицинской помощи (наличие необходимых штатов, транспорта, режим работы учреждения);

- направления потоков больных (расстояние от места жительства, уровень заболеваемости).

В заключение отметим, что в рамках отдельного проекта невозможно показать все направления и виды экономического анализа деятельности медицинского учреждения и тем более дать подробную интерпретацию полученных результатов.

Список литературы

1. Бадаш Х.З. Экономика предприятия. Ижевск: УдГУ, 1996.

2. Балабанов И.Т. Финансовый менеджмент. - М. : Финансы и статистика, 2003.

3. Бригхем Ю., Гапенски Л. Финансовый менеджмент / под ред. Ковалева В.В. – СПб.: Экономическая школа, 1997.

4. Зайцева Т.И. Новый механизм хозяйствования в здравоохранении. // Здравоохранение. - № 12. - 2004.

5. Кадыров Ф.Н. Экономический анализ деятельности медицинских учреждений. Планирование расходов на содержание больницы и составление сметы. – М.: МЦФЭР, 2003.

6. Ковалев В.В. Введение в финансовый менеджмент - М. : Финансы и статистика, 2003.

7. Коммерческая деятельность учреждений здравоохранения / Долгая В.М., Самодин В.И. , Шамшурина Н.Г. , Шипова В.М. - М.: Книжный мир, 2005.

8. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М.: Эпидавр, 2004.

9. Мерзляков В.А. , Суворов А.Н. Оценка существующих тенденций здравоохранения Удмуртии // Удмуртия, 1991 г.

10. Методы экономического анализа деятельности медицинских учреждений амбулаторно-поликлинического звена при ОМС. // Здравоохранение. – 2003. - № 7.

11. Попов Г.А. Вопросы теории и методики планирования здравоохранения. - М.: Медицина, 1967.

12. Постановление Правительства УР от 19.07.96 г. № 498 «О развитии системы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республики»

13. Приказ МЗ РФ от 23.03.96 г. № 109 «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению», утв. Постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27.

14. Приказ МЗ УР от 31.12.97 № 280 «О введении в действие методических рекомендаций по расчету тарифов на медицинские услуги».

15. Самборский В.И., Грищенко А.А. Анализ хозяйственной деятельности в бюджетных и научных учреждениях. - М.: Финансы и статистика, 2002.

16. Самодин В.И., Шамшурина Н.Г. Экономический анализ лечебно-хозяйственной деятельности ЛПУ в условиях становления рыночных отношений. // Здравоохранение. - 2004. - № 11.

17. Типовое положение об организации медицинских услуг населению за счет средств предприятий, организаций и граждан в ЛПУ Удмуртской Республики, утв. Приказом МЗ УР от 05.02.99 г. № 26.

18. Финансовый менеджмент. / Под редакцией Поляка Г.Б. - М.: Финансы, 2003.

19. Финансы учреждений и организаций, осуществляющих некоммерческую деятельность. - М.: Финансы, 2004.

20. Финансы. / под редакцией Радионовой В.М. - М.: Финансы, 2003.

21. Шилова М.В. Основы нормирования труда в здравоохранении. - М.: Книжный мир, 2004.

22. Экономика здравоохранения. - Ижевск, 2002.

Анализ деятельности МУЗ 2-я городская больница

Анализ деятельности МУЗ 2-я городская больница

Статистика группировки оборудования по возрастному составу

Таблица 1

Таблица 2

Экономические показатели стационара в динамике

Показатели

Таблица 3

Таблица 4

Коэффициенты прибыльности и рентабельности, %

Таблица 5

Таблица 6

Изменение затрат в динамике

Таблица 1

Таблица 2

Таблица 3

Изменения в смете доходов и расходов в плане финансирования на III квартал

Таблица 4

Таблица 5

Экономические показатели стационара в динамике

Показатели

2.3. Анализ Баланса исполнения сметы доходов и расходов

Таблица 6

Анализ баланса в динамике

Таблица 7

Таблица 8

Кп и Кр в динамике, %

Таблица 9

Таблица 10

Изменение затрат в динамике

Таблица 11

Таблица 12

Таблица 7

Таблица 8

Таблица 2

Похожие работы на - Анализ деятельности МУЗ 2-я городская больница