Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии субкомпенсации
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: "Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии
субкомпенсации"
1. Анамнез
1.
Анамнез больного
О дородовом периоде и периодах родов больной не
знает. Вес при рождении 3600 г., рост 49 см. В детстве в психическом
и физическом развитии не отставал от своих сверстников. Питание полноценное,
регулярное. Аппетит хороший.
Ежегодно 1–2 раза переносит ОРЗ. Перенес корь,
ветрянку. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В 2001 году
получил травму: рваная рана верхней губы.
2.
Анамнез заболевания
В 2001 году появились жалобы на слабость,
раздражительность, жажду, повышенный аппетит, частое мочеиспускание, в том
числе и по ночам. Появились боли в желудке. Обратился в Нурлатскую ЦРБ. При
исследовании крови на сахар – уровень сахара в крови 23,4 ммоль/л. Была
проведена инфузионная терапия, в/в капельно:
I.
Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II.
Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
Направлен в эндокринологическое отделение ДРКБ
на дообследование и лечение.
1.
Антропометрическое исследование
Рост 155 см. Вес 59 кг
2.
Телосложение маскулинный,
гиперстенический.
3.
Волосистый покров головы развит хорошо.
Волосы тонкие, тусклые.
4.
Ноги без особеностей.
5.
Подкожно-жировой слой развит хорошо,
больше в области живота. (по типу яблока)
6.
Кожные покровы чистые, бледные,
пониженной влажности.
7.
Осмотр шеи: увеличение щитовидной
железы не визуализируется.
8. Половые органы, вторичные половые признаки: Формирование
наружных половых органов правильное. Оволосение по мужскому типу. Волосы в
подмышечных впадинах и на лобке густые, распространяются на медиальную
поверхность бедер. Пенис 8 см
Объективное обследование других органов.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с
горошину, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппарат. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен,
сила мыщц понижена. Видимой деформации костно-сустовной системы нет. В суставах
активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания. При
осмотре носовое дыхание сохранено. Кашля нет.
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания,
вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 20 в мин. Одышки
нет. Голосование дрожание проводиться симметрично.
Перкуторный звук легочной с коробочным оттенком, локальных
изменений перкуторного звука нет.
Аускультативно: Везикулярное дыхание над всеми легочными
полями.
Границы легких:.Нижняя
граница легких по линиям:
Среднеключичной -7 ребро.
Средне подмышечной- 9 ребро.
Лопаточной -11 ребро.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации область сердца без изменений,
верхушечный толчок локализованный, не усилен, проецируется в IV межреберье
на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя граница–относительной тупости сердца по
среднеключичной линии-3 ребро, абсолютной-4 межреберье.
Левая граница относительной тупости сердца на 1 см
кнаружи от среднеключичной линии, абсолютной на 0,5 см кнутри от
среднеключичной линии.
Правая граница относительной тупости сердца – правый край
грудины, абсолютной 0,5 см кнутри от края грудины.
Ширина сосудистого пучка – 2 см.
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумы
не выслушиваются. Пульс с частотой 92 ударов в минуту, симметричный, хорошего
наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД = 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения:
Живот симметричный, овальной формы. В местах введения инсулина липодистрофии.
При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации
живота слепая кишка цилиндрической формы размером 1 см эластической
консистенции, урчит. Поперечная ободочная кишка плотно–эластичной консистенций,
безболезненная, цилиндрической формы, диаметр 1 см. Сигмовидная кишка
плотной консистенции упругая, безболезненная размер 3,5 см.
Край печени эластичный закруглен безболезненный,
располагается у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову I –5 см, II – 7 см,
III
– 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо
положительный.
Селезенка не пальпируется. Признаков свободной жидкости в
брюшной полости нет.
Органы мочевыделения:
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатского «–».
Мочеиспускание безболезненное 8–9 раз в сутки.
Нервно-психическое развитие соответствует
возрасту
3. Лабораторное исследование
1.
Общий анализ крови
Эритроциты – 4,92х10
Гемоглобин – 12,6 г/л
Тромбоциты – 163000
СОЭ – 7 мм/ч
Лейкоциты – 8,7х10
Палочкоядерные-1%
Сегментоядерные – 70%
Моноциты-1%
Эозинофилы-0
Лимфоциты – 28%
Заключение: норма.
2. Биохимческий анализ крови
Билирубин общий – 12,4 мкмоль/л (норма 8,6–20,5
мкмоль/л)
ALT/AST – 17/14
Холестерин – 6,72 ммоль/л (норма 3,11–6,48
ммоль/л)
Мочевина – 4,75 ммоль/л (норма – 2,50–8,33
ммоль/л)
Заключение: Содержание холестерина в крови превышает норму.
3. Общий анализ мочи
Цвет соломено-желтый. Моча прозрачная. Удельный
вес 1015. Реакция 5,0 (норма 5,0–7,0 ед.) Белок отрицательный. Лейкоциты 0–1 в
поле зрения. Эпителий 0–1 в поле зрения.
Заключение: Реакция мочи на границе нормы. (ближе к кислой)
Гликемический профиль (в ммоль/л)
Время
|
15.04.06.
|
17.04.06.
|
25.04.06.
|
29.04.06.
|
12:00
|
13,2
|
9,56
|
19,5
|
10,2
|
9,14
|
14:00
|
13,6
|
10,1
|
7,59
|
6,75
|
7,03
|
18:00
|
25,2
|
13,9
|
6,68
|
11,5
|
6,01
|
21:00
|
19,0
|
19,8
|
10,7
|
5,15
|
2,09
|
3:00
|
13,4
|
7,09
|
25,7
|
4,67
|
9,34
|
6:00
|
6,84
|
11,6
|
12,5
|
6,2
|
9,16
|
21.04.06 введено 3 ЕД инсулина. (Больной
нарушил диету)
Заключение: Умеренная гипергликемия соответствующая стадии
субкомпенсации сахарного диабета типа 1. (до 13,9 ммоль/л) Норма – натощак не
более 6,1 ммоль/л.
5. Биохимический анализ мочи (17.04.06.)
Оксалаты – 38,3 мг/сут
Суточный диурез – 1650 мл.
6. Анализ мочи по Зимницкому. Проводиться для изучения концентрационной функции почек,
определения дневного, ночного и суточного диуреза. В каждой порции мочи
определялось содержание сахара.
Дата
Время
|
19.04.06
|
24.04.06
|
29.04.06
|
Объем
|
Плотн.
|
Сахар
|
Объем
|
Плотн.
|
Сахар
|
Объем
|
Плотн.
|
Сахар
|
9:00
|
300
|
1012
|
5,47
|
250
|
1035
|
8,34
|
100
|
1035
|
4,40
|
12:00
|
250
|
5,05
|
400
|
1030
|
8,33
|
200
|
1035
|
5,20
|
15:00
|
300
|
1011
|
3,45
|
300
|
1030
|
6,34
|
300
|
1022
|
4,0
|
18:00
|
200
|
1019
|
6,41
|
250
|
1035
|
5,23
|
100
|
1022
|
3,40
|
21:00
|
300
|
1015
|
5,39
|
150
|
1029
|
4,87
|
200
|
1025
|
2,55
|
24:00
|
200
|
1014
|
3,31
|
400
|
1005
|
3,53
|
300
|
1022
|
отр
|
3:00
|
350
|
1014
|
отр.
|
350
|
1024
|
отр.
|
-
|
-
|
-
|
6:00
|
200
|
1018
|
2,54
|
200
|
1035
|
7,90
|
100
|
1020
|
отр
|
Заключение: Полиурия – 2100–2300 мл. (норма не более 2000 мл).
Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма – 1012–1020 ед).
Никтурия.
8.
ЭКГ
РQ=0,100 с. Р=0,80 с. QRS=0,08 с. QT=0,379 с.
ЧСС=56–78 ударов в секунду.
9.
Кислотно-основное равновесие
РН=7,429 mmHg Na = 135,5 ммоль/л
Р(СО2)=39,1 mmHg K = 3,65
ммоль/л
Р(О2)=41,6 mmHg Ca = 0,72
ммоль/л
НСО3 =25,3 mmol/l CI = 92 ммоль/л
Заключение: Понижено содержание ионов Ca и CI.
10.
УЗИ внутренних органов
Паренхима печени мелкозернистая,
гомогенная. Эхогенность паренхимы умеренно повышена. Уплотнения по ходу
печеночных протоков, портальной вены, печеночных вен. Диаметр портальной вены в
норме. Желчный пузырь 60х120 правильной формы, стенки до 1 мм. Содержание
эхогенной взвесью, холедох 3 мм.
Поджелудочная железа визуализируется в обычном месте. Эхогенная, контуры четкие,
ровные, подвижность сохранена.
Формы правой и левой почек обычная,
мочеточники 4 мм. Размеры правой почки равны размерам левой почки – 104х38 мм.
Дифференциация
корково-мозгового слоя хорошая, контуры четкие, расположение обычное.
11.
Клиренс по эндогенному креатинину в норме.
12.
Уровень гликелированного
гемоглобина 6,8%(субкомпенсация)
Клинический диагноз: Сахарный диабет типа 1 средней тяжести в стадии
субкомпенсации
Гипергликемический синдром: интоксикация, слабость, повышенный аппетит, понижение массы
тела.
Синдром дегидратации: полиурия, похудание, сгущение крови, повышение гематокрита,
гиповолемия, понижение АД, гипокалиемия, сухость кожи, слизистых, язык обложен.
4. Обоснование диагноза
1.
При лабораторном исследовании
гликемического профиля обнаружено значительное повышение содержания сахара в
крови больше нормы. Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л. У данного больного
этот показатель соответствует стадии субкомпенсации сахарного диабета типа1 (до
13,9 ммоль/л) Компенсация углеводного обмена достигается инсулинотерапией и
применением пероральных сахароснижающих средств, что характеризует сахарный
диабет типа 1 средней тяжести.
2.
Отягощенная наследственность в семейном
анамнезе. Дядя со стороны отца страдает сахарным диабетом типа 1 с 29 лет.
3.
Характерные жалобы и типичная
клиническая картина. Жалобы на сухость во рту, повышенный аппетит, чрезмерную
жажду, частое мочеиспускание, сонливость, общая слабость, похудание. Отмечается
сухость кожных покровов.
4.
В анализе мочи по Зимницкому. (с
определением содержания сахара в каждой порции) Полиурия – 2100–2300 мл. (норма
не более 2000 мл). Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма –
1012–1020 ед). Никтурия.
5.
Повышенный уровень гликелированного
гемоглобина. 6,8%(субкомпенсация)
6.
Наличие в анамнезе возможного
провацируещего момента в виде получения в 2001 году рваной раны верхней губы.
сахарный диабет заболевание лечение
В отличии от
сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной глюкозурии
отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены
показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при почечном диабете не
зависит от количества введенных углеводов. Обычно она не значительна. При
почечном диабете отсутствует симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету.
В некоторых случаях при почечном диабете возникают «голодный» кетоз и ацидоз,
что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного
диабета.
Признак
|
СД типа 1
|
СД типа 2
|
Возраст и начало
заболевания
|
до 30 лет
|
старше 40 лет
|
Начало болезни
|
острое
|
постепенное
|
Масса тела
|
снижена
|
В 80–90% случаев
ожирение
|
Пол
|
одинаково
|
Чаще женщины
|
Симптомы
|
резко выражены
|
Умеренные
|
Течение
|
лабильное
|
Стабильное
|
Склонность к
кетоацидозу
|
часто
|
Редко
|
Содержание инсулина в
плазме
|
понижено
|
повышено
|
Антитела к островкам
Лангерганса
|
в первые месяцы почти
всегда обнаруживается
|
как правило отсутствует
|
Генетические маркеры
|
|
|
Лечение
|
диета, инсулин
|
диета, сахароснижающие,
редко инсулин
|
1.
Регидратация, восполнение ОЦК:
I.
Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II.
Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
2.
Соблюдение диеты №9
3.
Новорапид (препарат инсулина короткого
действия) с заместительной целью за 15–20 мин перед едой по 1 таблетке 3
раза в день.
4.
Лантус (инсулиноподобный препарат
длительного действия) начало действия через 1–1,5 часа длительность действия 22–26
часов. Для профилактики гипергликемии и стабилизации ее содержания в крови.
5.
Дозированная физическая нагрузка:
ускоряет усвоение глюкозы и содержание ее в крови снижается.
6.
ЛФК
7.
Витамины В1, В6.
9.
Фонофорез с гидрокортизоном на область
липодистрофии в местах введения инсулина.