Состояние больного после стентирования
Государственное образовательное учреждение ВПО
Росздрава
Сибирский государственный медицинский университет
Отделение фундаментальных основ
клинической медицины МБФ
История болезни
Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505
Проверил:
Томск-2011 г.
1.
Ф.И.О.: Коваленко А.А.
2.
Возраст: 35 лет
3.
Образование: среднее
4.
Профессия: тракторист, охранник
5.
Место работы:
6.
Место жительства: г. Тюмень
7.
Дата поступления в клинику: 27.09.10 г
8.
Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.
Клинический
диагноз: ИБС , СН ФК I.
Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола
ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).
Фоновое:
ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого
желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.
Соп.:
гипоталамическое ожирение IV
ст. Эрозивный гастродуоденит.
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
ü Боль.
- Давящая, сжимающая боль
за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни
куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).
ü Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной
части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю.
ü Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной
болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на
уровне 130/80 мм.рт.ст.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АД повышается с 13 лет. С
10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.
С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась
КАГ: стеноз ОА.
26.01.06-было проведено
стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.
С 2007-2010 лечился
медикаментозно.
22.05.10-ухудшение
состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С
22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН
2-3, с вазоспастическим компонентом.
После выписки сохранялись
приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день).
Применял препараты: предуктал-МВ
1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин
10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед,
эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос и развивался
нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).
Трудовой анамнез: тракторист,
грузчик, охранник.
Бытовой анамнез: живет
в благоустроенной квартире, питается регулярно.
Курит с 15 лет по 1
пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого
1 раз в месяц до 1 литра.
Перенесенные
заболевания:
1)Гипоталамический
синдром
2)26.01.06-стентированОА,
осложнение-пульсирующая гематома.
3)эрозивный
гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г.
Гемотрансфузий не
проводилось.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать
68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ
АНАМНЕЗ: не отягощен.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
Тип телосложения: гиперстеническое.
Рост: 170 вес: 133
Кожные покровы: бледные (стрии на животе).
Подкожно-жировой слой: выражен.
Отеков нет, отечность
век.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила
мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной
формы, движения в полном объеме, безболезненные.
Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.
Грудная клетка: цилиндрической
формы.
Аускультация
легких:
При аускультации над
периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно
- сосудистая система
Осмотр
области сердца.
Верхушечный
толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье
Границы
относительной сердечной тупости.
- Правая граница: по правому краю грудины
- Верхняя граница на уровне 3-го ребра.
- Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;
Аускультация.
Тоны приглушены, ритмичные.
Вены ног не изменены.
Пульс-78 в минуту, симметричный.
Пульсация на
периферических артериях стоп сохранена.
АД слева: 120/80, справа
120/80(после приема л.с.)
Органы брюшной полости:
б/о, симптом
поколачивания слабо(+)слева.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
I. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
1.
Общий
анализ крови (от 28.09.2010г.)
2.
Показатель
|
Полученные данные
|
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Базофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, %
|
136
4, 48
0, 9
5, 2
17
71
1
30
3
|
Заключение: умеренное
увеличение СОЭ.
II. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
ПОКАЗАТЕЛЬ
|
28.09.10
|
НОРМА
|
Билирубин общий
|
9, 8
|
8, 85-20, 5
|
Общий белок
|
77
|
65-85
|
КФК
|
25
|
38-171
|
Общий холестерин
|
3, 1
|
3, 5-5, 2
|
АсАТ
|
22
|
ДО 35/45 соответственно
|
АлАТ
|
39
|
Мочевина
|
5
|
2, 5-8, 3
|
Креатинин
|
72
|
62-115
|
Мочевая кислота
|
449 мкмоль/л
|
202-417
|
СРБ
|
7 мг/л
|
До 10
|
Заключение: в
биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено
содержание КФК. стентирование больной
Липидемический профиль:
Холестерин-3, 27(<4, 5)
Триглицериды-1, 15(0, 5-1,
7)
ХС-ЛПНП-1, 98(<3)
ЛПНП/ХС-2, 61(<3, 0)
Заключение: отмечено
снижение количества ХС-ЛПВП.
Гликемический профиль, СТТГ:
До нагрузки-4, 69;через
120 минут-6, 73
III. КОАГУЛОГРАММА (28.09.10)
ПОКАЗАТЕЛЬ
|
РЕЗУЛЬТАТ
|
НОРМА
|
МНО
|
1, 05
|
0, 85-1, 15
|
АЧТВ
|
29, 4
|
26-36 сек.
|
Фибриноген общий
|
4, 23
|
2-4, 8
|
Заключение: показатели
коагулограммы в пределах нормы.
Агрегатограмма(18.10.10):
Максимальная степень
АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно.Реакция
дезагрегации выражено слабо.Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена
недостаточно.
IV. АНАЛИЗ МОЧИ (28.09.10)
|
ПОКАЗАТЕЛЬ
|
РЕЗУЛЬТАТ
|
НОРМА
|
Цвет
|
солом-желт
|
|
Прозрачность
|
прозрачн
|
|
Удельный вес
|
1, 010
|
1, 01-1, 023
|
Белок
|
отр
|
До 0, 03 г/л
|
Микроскопия осадка
|
Лейкоциты
|
2-4
|
0-5
|
Эпителий
|
плоский
|
незначительно
|
|
Заключение: Показатели в
пределах нормы.
V. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29.09.10)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых
бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого
желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений
локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция(замедление
расслабления миокарда).Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости
в перикарде нет.
VII. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК(29.09.10):
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность
сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима
однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные
включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста
паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см.
Рентгенограмма органов
грудной клетки(29.11.10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева.
(30.09.10): Умеренное
увеличение левого желудочка.
(9.11.10 и 7.11.10): свободного
газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не
выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия
сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень.
VIII. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27.09.10)
Ритм синусовый 85 уд. В
минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I , после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за
грудиной. Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики.
УЗ дуплексное
исследование бедренных артерий(20.10.10):
Над местом пункции БА
слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3 х 3 х
1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток
в БА сохранен, магистральный.
Левая вентрикулография,
селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца(19.10.10):
Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное
заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением
дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30 %.
Проба Алена: при пережатии лучевой артерии
кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон.
IX. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия
сосудов.
ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II.(Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная
тревожная и депрессивная реакции.F
43.22.
ОПЕРАЦИЯ(25.10.10):
Линейная резекция левого
желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей
ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях
ИК и КП р-ром «Кустодиол».
Дата курации
|
Sat. O2, температура
|
Назначения
|
26.10.10
|
Sat. O2 -86-89 % при Fi О2-0, 6
АД 95/45 , пульс 78, температура 38,
2
|
Ингаляции беродуала, преднизолон
100 мг / сут
|
27.10.10
|
Sat. O2 снизилась до 62 % , Fi О2 100 %
|
Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки
Ингалции оксида азота
|
28.10.10
|
Sat. O2 -85-87 % , Fi О2-0, 6
|
Консультация невролога: D/s: гипоксическая энцефалопатия.Отек головного мозга.
Мексидол 5, 0 в/в
Манит 200, 0
|
28.10.10 Операция: Подключение
ЭКМО:
Бедренным доступом справа
выделена бедренная вена. Наложенные 2 кисетных шва на переднюю стенку бедренной
вены. Установлена отточная канюля в бедренную вену длиной 40 см, фиксирована к
коже. Пункционным способом установлена приточная канюля на бедре с оставлением
дренажа. Кутасепт. Асептическая повязка.
Забор крови из НПВ, возврат
в ВПВ. Объем перфузии 2, 5 л / мин. До ЭКМО Sat. O2 -79
% , на фоне ЭКМО Sat. O2 = 97 %.
Гемодинамика не страдает.
Дата курации
|
Sat. O2, температура
|
Назначения
|
29.10.10
|
Sat. O2 – 95 %
АД 109/68 , пульс 106
ЭКМО продолжается
Температуру невозможно оценить, так
как кровь пациента «охлаждается» в ЭКМО
|
Санационная БФС: мокрота
аспирирована, слизистая умеренно отечная, гиперемированная
СЗП – 280 мл, трансфузия без
особенности
|
31.10.10
|
ЭКМО ОСЛ 3 л /мин
Гемодинамика стабильная на фоне
допамина 4 мкг/ кг/ мин
|
Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки
Ингаляции оксида азота
Инфузия нитратов, введение гепарина
|
2.11.10
|
Отключение ЭКМО
|
СЗП – 1 доза
|
|
|
Вит.С, Вит. В1, В6, церукал, пирацетам,
фраксипарин, депренал МВ, Астендт-кардио, фемодип, кордарон, бипрол, омез, кордура,
фуромак, нутридринк
|
Взаимосвязь синдромов
Острая дыхательная
недостаточность (ОДН) — состояние, при котором даже максимальное напряжение
функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает
организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое
количество углекислого газа.
Вторичная ОДН--- острая
сердечная недостаточность с отёком лёгких при нарушении работы дыхательного
центра-- нарушение мозгового кровообращения-- повреждение механизма
мукоцилиарного очищения
Длительное неподвижное
положение больного, особенно во время операции и анестезии, неизбежно приводит
к вентиляционно-перфузионным нарушениям, так как в результате действия
гравитационного фактора перфузия смещается в нижележащие отделы легких, а
вентиляция - в вышележащие.
Список использованной
литературы:
1. Тетенев Ф.Ф. «Физические методы
исследования в клинике внутренних болезенй», Томск, 1995г.
2. В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг
«Патофизиология», Томск, 2001г