Тромбоз
Тромбоз
Тромбоз (от греч.
thrombosis) – прижизненное свертывание крови в просвете сосуда, в полостях
сердца или выпадение из крови плотных масс. Образующийся при этом сверток крови
называют тромбом.
Свертывание крови
наблюдается в сосудах после смерти (посмертное свертывание крови). А выпавшие
при этом плотные массы крови называют посмертным свертком крови.
Кроме того, свертывание
крови происходит в тканях при кровотечении из поврежденного сосуда и
представляет собой нормальный гемостатический механизм, который направлен на
остановку кровотечения при повреждении сосуда.
Согласно современному
представлению, процесс свертывания крови совершается в виде каскадной реакции ("теория
каскада") – последовательной активации белков предшественников, или
факторов свертывания, находящихся в крови или тканях (подробно эта теория
изложена в лекции кафедры патологической физиологии).
Помимо системы
свертывания, существует и противосвертывающая система, что обеспечивает
регуляцию системы гемостаза – жидкое состояние крови в сосудистом русле в
нормальных условиях. Исходя из этого, тромбоз представляет собой проявление
нарушенной регуляции системы гемостаза.
Тромбоз отличается от
свертывания крови, однако это различие несколько условно, поскольку и в том, и
другом случае запускается каскадная реакция свертывания крови. Тромб всегда
прикреплен к эндотелию и составлен из слоев связанных между собой тромбоцитов,
нитей фибрина и форменных элементов крови, а кровяной сверток содержит
беспорядочно ориентированные нити фибрина с расположенными между ними
тромбоцитами и эритроцитами.
В нормальном состоянии
существует тонкий и динамический баланс между формированием свертка крови и его
растворением (фибринолизом).
При травме сосуда
(наиболее частый фактор, приводящий к формированию тромба) происходит
повреждение эндотелия, что сопровождается формированием гемостатической
тромбоцитарной пробки и активацией систем свертывания и фибринолиза (рис. 1).
Рис. 1. Механизм
нормального гемостаза
А: В нормальном
неповрежденном сосуде подэндотелильная соединительная ткань, особенно коллаген
и эластин, отделены от кровотока. В: В первые несколько секунд после
повреждения тромбоциты адгезируются и агрегируются на подэндотелиальной ткани.
Эндотелиальное повреждение приводит также к активации фактора Хагемана (XII
фактор), что приводит к активании внутреннего пути свертывания крови. Высвобождение
тканевых тромбопластинов активирует и внешний путь.
C: Гемостаз происходит в
течении нескольких минут. Фибрин и тромбоциты формируют гемостатическую пробку
(тромб). Плазмин (фибринолизин) препятствует избыточному тромбообразованию.
D: При заживлении
происходит ретракция сгустка, его организация и фиброз. Последним этапом
является реэндотелизация.
Формирование
гемостатической тромбоцитарной пробки: повреждение сосудистого эндотелия
вызывает обнажение подэндотелиального коллагена, который оказывает сильный
тромбогенный эффект на тромбоциты и приводит к адгезии тромбоцитов в участке
повреждения. Тромбоциты плотно связываются с поврежденным эндотелием и между
собой, формируя гемостатическую пробку, что является началом процесса
формирования тромба. Агрегирование тромбоцитов в свою очередь ведет к их
дегрануляции, при этом высвобождаются серотонин, АДФ, АТФ и тромбопластические
вещества. АДФ, которая является мощным фактором агрегации тромбоцитов, вызывает
дальнейшее накопление тромбоцитов. В тромбе слои тромбоцитов чередуются с
фибрином и выявляются при микроскопическом исследовании как бледные линии
(линии Зана)
Свертывание крови (рис.
2): активация фактора Хагемана (фактор XII в каскаде свертывания крови)
приводит к формированию фибрина путем активации внутреннего каскада свертывания
крови. Тканевые тромбопластины, высвобождающиеся при повреждении, активируют
внешний каскад свертывания крови, что приводит к образованию фибрина. Фактор
XIII воздействует на фибрин и вызывает образование нерастворимого фибриллярного
полимера, который вместе с тромбоцитарной пробкой обеспечивает окончательный
гемостаз. При микроскопическом исследовании фибрин имеет фибриллярную сетчатую
структуру, окрашивающуюся в розовый цвет, с чередующимися аморфными бледными
массами тромбоцитов.
Рис. 2. Механизмы
гемостаза
При повреждении эндотелия
происходит активации системы свертывания, что приводит к формированию тромба.
Нормальный баланс,
который существует между формированием свертка и фибринолизом, гарантирует
образование свертка крови оптимального размера, достаточного для прекращения
кровотечения из сосуда. Фибринолитическая активность предотвращает чрезмерное
тромбообразование. Нарушение этого баланса приводит в одних случаях к
избыточному тромбообразованию, в других – к кровотечению.
Напротив, снижение
свертывания крови приводит к чрезмерному кровотечению и наблюдается при
различных нарушениях, влекущих за собой повышенную кровоточивость: при
уменьшении количества тромбоцитов в крови, дефиците факторов свертывания и
увеличении фибринолитической активности.
Факторы, влияющие на
тромбообразование:
повреждение эндотелия
сосудов, которое стимулирует и адгезию тромбоцитов, и активацию каскада
свертывания крови, является доминирующим фактором, вызывающим тромбообразование
в артериальном русле. При образовании тромба в венах и в микроциркуляторном
русле эндотелиальное повреждение играет меньшую роль;
изменения тока крови,
например, замедление кровотока и турбулентный кровоток;
изменения
физико-химических свойств крови (сгущение крови, увеличение вязкости крови,
увеличение уровня фибриногена и количества тромбоцитов) – более существенные
факторы при венозном тромбозе.
Причины тромбоза:
Болезни сердечно-сосудистой
системы
Злокачественные опухоли
Инфекции
Послеоперационный период
Механизмы
тромбообразования:
Свертывание крови –
коагуляция
Склеивание тромбоцитов –
агрегация
Склеивание эритроцитов –
агглютинация
Осаждение белков плазмы –
преципитация
Тромб представляет собой
сверток крови, который прикреплен к стенке кровеносного сосуда в месте ее
повреждения, как правило, плотной консистенции, сухой, легко крошится,
слоистый, с гофрированной или шероховатой поверхностью. Его необходимо на
вскрытии дифференцировать с посмертным свертком крови, который нередко
повторяет форму сосуда, не связан с его стенкой, влажный, эластичный,
однородный, с гладкой поверхностью.
В зависимости от строения
и внешнего вида различают:
белый тромб;
красный тромб;
смешанный тромб;
Белый тромб состоит из
тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов,
образуется медленно, чаще в артериальном русле, где наблюдается высокая
скорость кровотока.
Красный тромб составлен
из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов, которые попадают в
сети фибрина как в ловушку. Красные тромбы обычно формируются в венозной
системе, где медленный кровоток способствует захвату красных клеток крови.
Смешанный тромб
встречается наиболее часто, имеет слоистое строение, в нем содержатся элементы
крови, которые характерны как для белого, так и для красного тромба. Слоистые
тромбы образуются чаще в венах, в полости аневризмы аорты и сердца. В смешанном
тромбе различают:
головку (имеет строение
белого тромба) – это наиболее широкая его часть;
тело (собственно
смешанный тромб);
хвост (имеет строение
красного тромба).
Головка прикреплена к
участку разрушенного эндотелия, что отличает тромб от посмертного свертка
крови.
Гиалиновый тромб – особый
вид тромбов. Он состоит из гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов и
преципитирующих белков плазмы и практически не содержит фибрин; образовавшиеся
массы напоминают гиалин. Эти тромбы встречаются в сосудах микроциркуляторного
русла. Иногда обнаруживаются тромбы, составленные почти полностью из
тромбоцитов. Они обычно формируются у пациентов, которые лечатся гепарином (его
антикоагуляционное влияние предотвращает формирование фибрина).
По отношению к просвету
сосуда различают:
пристеночный тромб
(большая часть просвета свободна);
обтурирующий или
закупоривающий тромб (просвет сосуда практически полностью закрыт).
Локализация тромбов
Артериальный тромбоз:
тромбы в артериях встречаются значительно реже, чем в венах, и обычно
образуются после повреждения эндотелия и местного изменения тока крови
(турбулентный кровоток), например, при атеросклерозе. Среди артерий большого и
среднего калибра наиболее часто поражаются аорта, сонные артерии, артерии
виллизиева круга, венечные артерии сердца, артерии кишечника и конечностей.
Реже артериальный тромбоз
является осложнением артериита, например, при узелковом периартериите,
гигантоклеточном артериите, облитерирующем тромбангите и пурпуре Шенляйн-Геноха
и других ревматических заболеваниях. При гипертонической болезни наиболее часто
поражаются артерии среднего и мелкого калибра.
Сердечный тромбоз: тромбы
формируются в пределах камер сердца при следующих обстоятельствах:
Воспаление клапанов
сердца ведет к повреждению эндотелия, местному турбулентному кровотоку и
оседанию тромбоцитов и фибрина на клапанах. Мелкие тромбы называют
бородавчатыми (ревматизм), большие – вегетациями. Вегетации могут быть очень
большими и рыхлыми, крошащимися (например, при инфекционном эндокардите).
Фрагменты тромба часто отрываются и разносятся кровотоком в виде эмболов.
Повреждение пристеночного
эндокарда. Повреждение эндокарда может происходить при инфаркте миокарда и
формировании желудочковых аневризм. Тромбы, формирующиеся на стенках камер,
часто большие и могут также крошиться с образованием эмболов.
Турбулентный кровоток и
стаз в предсердиях. Тромбы часто формируются в полости предсердий при
возникновении турбулентного кровотока или стаза крови, например, при стенозе
митрального отверстия и фибрилляции предсердий. Тромбы могут быть настолько
большими (шаровидными), что затрудняют кровоток через предсердно-желудочковое
отверстие.
Венозный тромбоз:
Тромбофлебит. При
тромбофлебите венозный тромбоз возникает вторично, как результат острого
воспаления вен. Тромбофлебит – частое явление при инфицированных ранах или язвах;
чаще поражаются поверхностные вены конечностей. Поврежденная вена имеет все
признаки острого воспаления (боль, покраснение, ощущение тепла, припухлость).
Этот тип тромба имеет тенденцию прочно прикрепляться к стенке сосуда. Из него
редко формируются эмболы.
Флеботромбоз – это
тромбоз вен, встречающийся при отсутствии очевидных признаков воспаления.
Флеботромбоз наблюдается, главным образом, в глубоких венах ног (тромбоз глубоких
вен). Реже поражаются вены тазового венозного сплетения. Тромбоз глубоких вен
наблюдается довольно часто и имеет важное медицинское значение, потому что
большие тромбы, которые формируются в этих венах, довольно слабо прикреплены к
стенке сосуда и зачастую легко отрываются. Они мигрируют с кровотоком к сердцу
и легким и закрывают просвет легочных артерий (тромбоэмболия легочного ствола и
его ветвей).
Причины флеботромбоза:
факторы, вызывающие флеботромбоз глубоких вен, типичны для тромбоза вообще, однако
эндотелиальное повреждение обычно мало выражено и трудно определяемо. Наиболее
важный причинный фактор в возникновении флеботромбоза – снижение кровотока. В
венозном сплетении голени кровоток в норме поддерживается сокращением мышц
голени (мышечный насос). Развитию стаза крови и развитию тромбоза способствует
длительная иммобилизация в кровати, сердечная недостаточность. Второй фактор –
увеличение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, а также
ускорение свертывания крови из-за увеличения уровня некоторых факторов
свертывания (фибриногена, факторов VII и VIII) – имеет место в
послеоперационном и послеродовом периоде, при применении оральных
контрацептивов, особенно с высокими дозами эстрогенов, у онкологических
больных. Иногда несколько факторов могут действовать вместе.
Клинические проявления:
тромбоз глубоких вен ног может протекать слабовыраженно или бессимптомно. При
обследовании больного обнаруживается умеренный отек лодыжек и боль в икроножных
мышцах при подошвенном сгибании стопы (симптом Homan). У большинства больных
легочная эмболия – первое клиническое проявление флеботромбоза. Глубокий
тромбоз вены может быть обнаружен при флебографии, УЗИ, радиологическими
методами, сравнительным измерением голеней сантиметровой лентой.
Образование тромбов
вызывает ответ организма, который направлен на устранение тромба и
восстановление кровотока в поврежденном кровеносном сосуде. Для этого имеется
несколько механизмов:
Лизис тромба
(фибринолиз), приводящий к полному разрушению тромба – идеальный благоприятный
исход, но встречается очень редко. Фибрин, составляющий тромб, разрушается
плазмином, который активируется фактором Хагемана (фактор XII) при активации
внутреннего каскада свертывания крови (то есть фибринолитическая система
активируется одновременно с системой свертывания; этот механизм предотвращает
чрезмерный тромбоз). Фибринолиз обеспечивает предотвращение формирования
излишка фибрина и распад маленьких тромбов. Фибринолиз менее эффективен при
разрушении больших тромбов, встречающихся в артериях, венах или сердце.
Некоторые вещества, типа стрептокиназы и тканевых активаторов плазминогена,
которые активируют фибринолитическую систему, являются эффективными
ингибиторами тромбообразования при использовании немедленно после тромбоза и
вызывают лизис тромба и восстановление кровотока. Они используются с успехом в
лечении острого инфаркта миокарда, тромбоза глубоких вен и острого
периферического артериального тромбоза.
Организация и
реканализация обычно происходят в больших тромбах. Медленный лизис и фагоцитоз
тромба сопровождаются разрастанием соединительной ткани и коллагенизацией
(организация). В тромбе могут образоваться трещины – сосудистые каналы, которые
выстилаются эндотелием (реканализация), благодаря чему кровоток в некоторой
степени может быть восстановлен. Реканализация происходит медленно, в течение
нескольких недель, и, хотя она не предотвращает острые проявления тромбоза,
может слегка улучшать перфузию ткани в отдаленные сроки.
Петрификация тромба – это
относительно благоприятный исход, который характеризуется отложением в тромбе
солей кальция. В венах этот процесс иногда бывает резко выражен и приводит к
формированию венных камней (флеболиты).
Септический распад тромба
– неблагоприятный исход, который возникает при инфицировании тромба из крови
или стенки сосуда.
Значение тромбоза
определяется быстротой развития, локализацией, распространенностью и его
исходом.
В некоторых случаях можно
говорить о положительном значении тромбоза, например, при аневризме аорты,
когда организация тромба ведет к укреплению истонченной стенки сосуда.
В большинстве случаев
тромбоз – явление опасное. В артериях обтурирующие тромбы могут стать причиной
развития инфарктов или гангрены. Пристеночные тромбы в артериях менее опасны,
особенно если они формируются медленно, поскольку за это время могут развиться
коллатерали, которые обеспечат необходимое кровоснабжение.
Обтурирующие тромбы в
венах обусловливают местное венозное полнокровие и в клинике дают различные
проявления в зависимости от локализации. Например, тромбоз синусов твердой
мозговой оболочки ведет к смертельному нарушению мозгового кровообращения,
тромбоз воротной вены – к портальной гипертензии, тромбоз селезеночной вены – к
спленомегалии. При тромбозе почечных вен в ряде случаев развивается или нефротический
синдром, или венозные инфаркты почек, при тромбофлебите печеночных вен –
болезнь Хиари. Клиническое значение тромбов вен большого круга кровообращения
заключается еще и в том, что они служат источником тромбоэмболии легочной
артерии и являются, таким образом, смертельными осложнениями многих
заболеваний.