Определение риска общей анестезии и операции
Реферат
Тема: Определение риска общей анестезии и операции
План
Вступление
1. Определение риска общей анестезии и операции
2. Операционный риск в зависимости от физического состояния
больного и тяжести оперативного вмешательства
2.1 Физическое состояние больного
3. Классификация операционно-анестезиологического риска
I. Оценка общего состояния больных
II. Оценка объема и характера
операции
III. Оценка характера анестезии
Список литературы
Существует много классификаций
степеней риска общей анестезии и операции, причем имеется тенденция к
дальнейшему неоправданному увеличению числа факторов, особенно применительно к
больным с различными видами патологии.
Риск анестезии и операции
обусловливается множеством факторов: физическим состоянием больного, зависящим
от возраста, характера основного (хирургического) и сопутствующих заболеваний,
видом хирургического вмешательства (степень травматичности, обширности и
длительности), опытом и квалификацией хирурга и анестезиолога, наличием
условий, необходимых для проведения операции и анестезии.
В иностранной литературе принята
классификация степеней риска общей анестезии, утвержденная Американской
ассоциацией анестезиологов (ASA) и основанная на
градациях физического состояния больных.
Для плановой анестезиологии:
1 - практически здоровые
пациенты;
2 - легкие заболевания без
нарушении функций;
3 - тяжелые заболевания е
нарушением функций;
4 - тяжелые заболевания, которые
в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больною,
5 - можно ожидать смерть
больного в течение 24 ч после операции или без нее (moribund).
6 - больные 1-2-й категорий
физическою статуса, оперируемые в экстренном порядке,
7 - больные 3- 5-й категории,
оперируемые в экстренном порядке.
Физическое состояние больного
является важнейшим фактором риска, влияющим на конечный результат
хирургического лечения больного. По данным специальных компьютерных
исследований, в ближайшие 7 сут после операции летальность прогрессивно
возрастает от 1-й к 5-й категории физического пигуса, достигая более чем
80-кратного увеличения.
Полноценная предоперационная
коррекция нарушенных функций должка способствовать переходу больного в другую,
более благоприятную категорию и, следовательно, уменьшению риска анесгеши и
операции.
Существенный недостаток
приведенной классификации, принятой в большинстве стран, состоит в том, что она
учитывает только риск общей анестезии, тогда как она проводится не сама по
себе, а для выполнения определенного оперативного вмешательства и вместе с ним.
Правильнее говорить об определении риска анестезии и операции в целом. Учитывая
обширный диапазон существующих хирургических вмешательств - от малых
внеполостных до обширных одно - и двухполостных, в том числе на жизненно важных
органах, необходимы градации и по степени тяжести операции. Оба важнейших
фактора - состояние больного и тяжесть операции - учтены в классификации,
разработанной В.А. Гологорским (1982).
1. Больные без органических
заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.
2. Больные с легкими или
умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с
хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и
общее физиологическое равновесие.
3. Больные с тяжелыми системными
расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и в
значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.
4. Больные с крайне тяжелыми
системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим
заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными
для жизни.
5. Больные, предоперационное
состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч
даже без дополнительного воздействия операции.
Тяжесть оперативного
вмешательства
А. Малые операции на поверхности
тела и полостных органах:
а) удаление поверхностно
расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей;
б) вскрытие небольших гнойников;
в) ампутация пальцев кистей и
стоп;
г) неосложненные аппендэктомия и
грыжесечение;
д) перевязка и удаление
геморроидальных узлов.
Б. Операции средней тяжести на
поверхности тела и полостных органах;
а) удаление поверхностно
расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например,
на молочной железе);
б) вскрытие гнойников,
расположенных в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные
абсцессы и др.);
г) операции на периферических
сосудах;
д) осложненные аппендэктомии и
грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;
е) пробные лапаротомии и
торакотомии.
В. Обширные хирургические
вмешательства:
а) радикальные операции на
органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);
б) радикальные операции на
органах грудной клетки;
в) расширенные ампутации
конечностей (например, чрезподвздошнокрестцовая ампутация нижней конечности);
Г. Операции на сердце и крупных
сосудах.
Д. Экстренные оперативные
вмешательства.
Таким образом, градация степеней
риска анестезии и операции выражается в цифровом (категория физического
состояния больного) и буквенном (тяжесть оперативного вмешательства) индексах (например,
1 В, 2 Б и т.д.). В случае выполнения операции по экстренным показаниям к этим
двум основным знакам добавляется Д (2 БД).
Предложены и другие классификации
степеней риска анестезии и операции [Малиновский Н.Н. и др., 1973; Александров
И.Н. и др., 1981; Рябов Г.А. и др., 1983, и др.). Известны также попытки
математического прогнозирования риска оперативных вмешательств с целью
облегчить клиницистам принятие решения о плановой операции. Риск ее не должен
превышать опасности самого заболевания [Вишневский А.А., 1975; Хай Г.А., 1978].
Запись анестезиолога в истории
болезни должна содержать установленную им оценку риска анестезии и операции до
и после предоперационной подготовки и таким образом констатировать степень
эффективности последней. Несмотря на известный субъективизм таких оценок (объективные
эквиваленты, основанные на данных клинических, функциональных и лабораторных
исследований, не разработаны), они имеют большое значение в практической работе.
В 1989 г. Московским научным
обществом анестезиологов и реаниматологов принята и рекомендована к
практическому применению новая классификация, предусматривающая количественную
(в баллах) оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным
критериям:
1) общее состояние больного;
2) объем и характер
хирургической операции;
3) характер анестезии.
Удовлетворительное (0,5 балла): соматически
здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных
расстройств и сопутствующих заболеваний.
Средней тяжести (1 балл): больные
с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не
связанными с основным хирургическим заболеванием.
Тяжелое (2 балла): больные с
выраженными системными расстройствами, которые обусловлены или не обусловлены
хирургическим заболеванием.
Крайне тяжелое (4 балла): больные
с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с
хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без
операции и во время операции.
Малые полостные или небольшие
операции на поверхности тела (0,5 балла).
Более сложные и длительные
операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на
внутренних органах (1 балл).
Обширные или продолжительные
операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии,
онкологии (1,5 балла).
Сложные или продолжительные
операции на сердце, крупных сосудах (без применения ИК), а также расширенные и
реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла).
Сложные операции на сердце и
магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних
органов (2,5 балла).
Различные виды местной
потенцированной анестезии (0,5 балла).
Регионарная, эпидуральная,
спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением
спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких
через маску наркозного аппарата (1 балл).
Обычные стандартные варианты
комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных,
неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла).
Комбинированный эндотрахеальный
наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний
с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и
корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия,
инфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное
кровообращение, электрокардио-стимуляция и др.) (2 балла).
Комбинированный эндотрахеальный
наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анесчетиков в условиях
ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии,
интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).
Степень риска: I
степень (незначительная) 1,5 балла; II степень (умеренная)
2 3 балла; III степень (значительная) 3,5 5 баллов; IV степень (высокая) 5,5 8 баллов; V
степень (крайне высокая) 8,5 1 1 баллов.
При экстренной анестезии доступно
повышение риска на 1 балл.
Эта классификация позволяет
более полно, чем все существующие, характеризовать степень риска анестезии и
операции с учетом сложности анестезиологического пособия и дать конкретную
количественную оценку риска в баллах. Это создает необходимые условия для
компьютерного анализа анестезиологической документации по критерию риска и
унификации квалификационной оценки медицинского персонала отделений
анестезиологии и реанимации. Квалификационная категория врачей, среднего и
младшего медицинского персонала отделений анестезиологии и реанимации должна
быть прямо пропорциональна тяжести контингента больных, степени сложности
проводимых анестезиологических пособий и хирургических операций, т.е. средней
оценке операционно-анестезиологического риска контингента больных, с которым
работает конкретный специалист.
1.
Александров Н.Н., Нодельсон С.Е., Фрадкин. С.3., Пантюшенко Т.А. Прогностическая
комплексная оценка операционного риска // Актуальные вопросы обезболивания в
онкологии. Л., 1981. - С.5-6.
2.
Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем
организма больного перед операцией // Справочник по анестезиологии и
реаниматологии. М., 1982. С.138 - 138.
3.
Дарбинян Т.М. Нейролептанальгезия. М.: Медицина, 1969.
4.
Затевахина М.В., Клецкин М.3. Оценка адекватности анестезии на основе
метода предсимптомного выявления нейровегетативного напряжения // Всесоюзный
съезд анестезиологов и реаниматологов, 3-й. Рига, 1983. С.37 38.
5.
Зимин А.М. Изучение эффекта обезболивания регистрацией кожного
потенциала // Анест. и реаниматол. 1981. № 3. С.37 39.
6.
Игнатов Ю.Д. Теоретические основы и прикладные аспекты фармакологической
регуляции боли // Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих
средств. Л., 1986. С.14-17.
7.
Куприн А.Н. Фармакология с основами патофизиологии. М.: Медицина, 1977.
9.
Осипова Н.А., Рыбакова Л.В., Гринберг М.3. Меры профилактики осложнений
этапа премедикации // Проблемная комиссия МЗ РСФСР и Пленум Правления Всерос. НМОАР,
7-й. Совместное совещание: Материалы. Барнаул, 1984. - С.102-103.
10.
Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б., Рыбакова Л.В. и др. Сенсометрия в оценке
эффективности премедикации // Анест. и реаниматол. - 1984. - № 1. С.53 57.
11.
Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных
средств в клинической анестезиологии. Л.: Медицина, 1988. - С.107-136; 165-168.
12.
Острейков И.Ф., Цыпин Л.Е., Вишневская М.А. и др. Сравнительная оценка
некоторых видов премедикации у детей // Интенсивная терапия в пред - и
послеоперационном периодах и при острых отравлениях. - Минск, 1981. - С.147-148.
13.
Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиологиЯ. М.:
Медицина, 1983. С.59, 95-104.
14.
Харкевич Д.А. Фармакология. М.: Медицина, 1987.
15.
Чуфаров В.П., Сапронов П.С., Иванов А.И., Головин В.П. Премедикация при
митральной комиссуротомии у больных в поздних стадиях заболевания // Анест и
реаниматол. 1979 № 4. С.25 '28.