Неспецифический язвенный колит
Саратовский
государственный медицинский университет
Кафедра
детских болезней лечебного факультета
Зав.
кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Утц
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Куратор: Чолахян А.В.
3 гр., 6 курс
Преподаватель: асс. Городкова Е.Н.
Дата курации: 10.01.07 – 23.01.07.
Саратов
2007 г.
Паспортные данные
Дата и время поступления
в клинику: 28.12.2006 г.
Направительный диагноз:
язвенный проктосигмоидит.
Каким учреждением
направлен: районная больница г. Грозный, ЧР.
Диагноз клинический:
Неспецифический язвенный колит
Анамнез заболевания
При поступлении, со слов
матери, ребенка часто беспокоили периодические схваткообразные боли в животе,
чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения
температуры, отмечала снижение аппетита.
На момент курации ребенок
жалоб не предъявляет.
Сведения о развитии
настоящего заболевания
Анамнез жизни
Второй ребенок от второй
беременности, 2-х срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений,
вес при рождении – 3650 гр., рост – 54 см. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. К концу первого года жизни вес ребенка
составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 12 часов после
рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно.
Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании.
Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди.
После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в
2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить
в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца
начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово
“мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался
нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного
диатеза не наблюдались.
Сведения о
профилактических прививках
БЦЖ по месту жительства.
Остальные профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания:
корь – 2000 г.
Аллергический анамнез
спокоен. Санитарно-эпидемическое окружение благополучное.
Жилищно-бытовые условия
удовлетворительные
Семейный анамнез: ребенок
родился от здоровых родителей
Мать: домохозяйка
Отец: не работает
Объективное
исследование
Общее состояние
удовлетворительное. Масса – 30 кг., рост – 136 см., окружность головы – 53 см., окружность грудной клетки – 64 см.
Гармоничность развития – гармоничное.
Телосложение правильное.
Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ,
рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей,
кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен
умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные,
надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены,
средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные
железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена,
мягкая, безболезненная, узлы не определяются.
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц
не изменены.
Костная система: грудная клетка астенического типа.
Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и
формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации
их болезненность не отмечается.
Сердечно-сосудистая
система
При пальпации
определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и
напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту.
Границы относительной
тупости сердца при перкуссии
Граница
|
|
Верхняя
|
III ребро
|
Правая
|
На 0,5 см выходит за правый край грудины
|
Левая
|
На 0,5 см кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
|
При аускультации: тоны
сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании
сохранено.
Дыхательная система
Грудная клетка
астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное,
средней глубины, 19 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое
дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью
легких определяется ясный легочный звук.
При аускультации над всей
поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Бронхофония не изменена.
Органы пищеварения и
брюшной полости
Слизистые полости рта,
зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык
влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета,
не увеличены, без признаков воспаления.
Живот правильной формы,
обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При
поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без
грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой
пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная,
незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой
подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая,
подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка
и желудок не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотной консистенции, безболезненная.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, 1-2 раза
в сутки без патологических примесей.
Мочеполовая система
Мочеполовая система: при
осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается.
Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются.
Мочеиспускание безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты
соответственно полу и возрасту.
Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Сознание ясное, ребенок
контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не
наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет,
аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме.
Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и
отклонение языка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не
нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом
Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются.
Предварительный диагноз:
Неспецифический язвенный колит.
Диагноз неспецифический
язвенный колит поставлен на основании жалоб больного на боли в животе после
приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий
стул с примесью крови; данных объективного осмотра – болезненность в левой
подвздошной области при пальпации.
План обследования:
1.
ОАК
2.
БАК (общий белок,
протеинограмма, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты,
глюкоза, СРБ)
3.
Коагулограмма
4.
Кровь на АТ к
лямблиям, токсокарам
5.
ОАМ
6.
Кал, соскоб на
яйца глистов
7.
Копрограмма
8.
УЗИ органов ЖКТ
10.
РПГА с
сальмонелезным, дизентерийным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумом
11.
Консультации
специалистов: гастроэнтеролога, окулиста, оториноларинголога
Данные лабораторных и
инструментальных методов исследования и их оценка
11.12.2005.
Ректороманоскопия – на высоте от 10 до 14 см определяются участки эрозии. На высоте 9-10 см на 14 часах имеется язва с расходящимися в звездчатой форме
сосудами застойного характера. Дно язвы с тромбированными сосудами.
31.12.06. Серологическое
исследование:
РПГА с
кишечно-иерсиниозным диагностикумом О3 – отр., О9 – отр.
РПГА с
псевдотуберкулезным диагностикумом – отр.
РПГА с комплексным
сальмонелезным диагностикумом – отр.
РПГА с дизентерийным
диагностикумом Флекснера – отр., Зоне – отр.
Заключение: патологии не
выявлено
29.12.06. УЗИ. Аномалия
формы желчного пузыря.
29.12.06. Анализ крови на
электролиты
Na – 142,1
K – 4,70
Ca – 1,17
Заключение: патологии не
выявлено
29.12.06. Анализ крови.
С-реактивный белок – 6
мг/л
29.12.06. БАК
АЛТ – 19,51
АСТ – 41,38
Билирубин – 7,60 мкмоль/л
Глюкоза – 5,60 ммоль/л
Заключение:
незначительное повышение АСТ
29.12.06. Исследование
белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза
Альбумины – 64 отн. %
Глобулины – 36
Альфа2 – 12
Бетта – 12
гамма – 12
29.12.06. ОАК
Лейкоциты – 6,4*103
Лимфоциты – 2,3*103
Гранулоциты – 3,3
Лимфоциты – 36,6
Эритроциты – 4,05*106
Нв – 127
П-1, сегм. – 52, эоз. – 3, м. – 2, лим. – 42
СОЭ – 5 мм/ч
Заключение: патологии не
выявлено
31.12.06. Бак
исследование
Патологических бактерий
семейства кишечных не обнаружено
3.01.07. Анализ крови
ЦИК в сыворотке крови 83
усл. опт. Ед.
Среднемолекулярные
пептиды – 0,390 ЕД
Заключение: повышение ЦИК
в сыворотке крови свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса.
3.01.07. Коагулограмма
Протромбиновое время –
16,7
Фибриноген – 2,53 г/л
Тромбиновое время – 17,2
Фибринолитическая
активность – 3,30
Заключение: патологии не
выявлено
6.01.07. Копрограмма
Цвет – коричневый
Консистенция –
полуоформленный
Слизь – нет
Кровь – нет
Микроскопия:
Лейкоциты – 0-1-2 в поле
зрения
Эритроциты – 0-1 в поле
зрения
Слизь – нет
Мышечные волокна –
единичные
Клетчатка – умеренное
количество
Крахмал – большое
количество
Нейтральный жир – нет
Простейшие – обнаружены
цисты лямблии
Яйца глистов не
обнаружены
Реакция Грегерсена –
положительная
Заключение: выявленные
изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в
дистальных отделах кишечника
10.01.07. Морфологическое
исследование
Дневники
Дата
|
Содержание
|
Назначения
|
10.01.07 г.
T – 36,6
Ps – 84
ЧДД - 20
|
Состояние и самочувствие удовлетворительное. Жалоб на
незначительную болезненность в левой подвздошной области. Кожные покровы и
видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные,
ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной
области. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез адекватный выпитой жидкости.
|
Режим полупостельный.
Стол 4
Сульфасалазин 0,25*3 раза в день
Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день
Компливит – 1 таб.*1 раз в день
Метронидазол 250 мг*2 раза в день
|
11.01.07 г.
T – 36,6
Ps – 84
ЧДД - 20
|
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные
покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны
сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1
раз в сутки, оформленный.
Диурез в норме
|
Режим полупостельный.
Стол 4
Сульфасалазин 0,25*3 раза в день
Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день
Компливит – 1 таб.*1 раз в день
Метронидазол 250 мг*2 раза в день
|
12.01.07 г.
T – 36,6
Ps – 84
ЧДД - 20
|
Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные
покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны
сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1
раз в сутки, оформленный.
Диурез в норме
|
Режим полупостельный.
Стол 4
Сульфасалазин 0,25*3 раза в день
Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в день
Компливит – 1 таб.*1 раз в день
Метронидазол 250 мг*2 раза в день
|
Дифференциальный диагноз
в начале заболевания необходимо проводить с дизентерией, амебиазом, болезнью
Крона. Для дизентерии характерны более быстрое развитие патологического
процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического
исследования, соответствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза
подтверждается обнаружением тканевых форм Entamoeba histolitica в фекалиях, положительным
результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим
эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь
Крона отличается от неспецифического язвенного колита очаговостью процесса, в
половине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуется чаще
в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтрат в брюшной
полости, тенденция к формированию стриктур и свищей.
Обоснование
окончательного диагноза.
На основании жалоб
больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза,
показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного
осмотра – болезненность в левой подвздошной области при пальпации; на основании
данных лабораторных методов исследования (ректороманоскопия, копрограмма,
биохимический анализ крови), выявивших изменения, характерные для
воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника, можно предположить, что
у ребенка неспецифический язвенный колит.
Лечение и его обоснование
Диета № 4. Пища должна
быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным
количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых
клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного
молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и
назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают
индивидуально непереносимые продукты.
Этиологическое лечение:
проводят короткими курсами антибактериальную терапию (сульфасалазин).
Патогенетическое лечение
- с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты:
бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.
Витаминотерапия -
показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая
кислота, витамины А, Е, Д; компливит
Ферментотерапия: для
улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте,
панзинорм.
Для стимуляции обменных
процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах - но-шпу,
папаверин.
При запоре - тифен,
сорбит, карловарскую соль; при поносе - танальбин.
В период ремиссии
рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки,
шалфея, подорожника и др.). При наклонности к запору - принимать кору крушины.
Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде.
Рекомендуются
физиотерапевтические процедуры - аппликации парафина на живот, озокерита,
электрофорез лекарственных веществ.
Санаторно-курортное
лечение
Эпикриз
Больной, 10 лет поступил
в ОДБ г. Саратова 28.12.2006 года с жалобами на периодические схваткообразные
боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого
стула, без повышения температуры, отмечалось снижение аппетита. Из анамнеза
было выяснено, что ребенок болен с 2005 года, неоднократно находился на
стационарном лечении в ГД г. Грозный ЧР. В ОДБ г. Саратова были проведены
лабораторные исследования, основываясь на результатах которых, а также на
жалобах, анамнестических данных и данных объективного осмотра был поставлен
диагноз: неспецифический язвенный колит. Было проведено следующее лечение (Стол
4; Сульфасалазин 0,25*3 раза в день; Свечи с метилурацилом – 1 свеча – 2 раза в
день; Компливит – 1 таб.*1 раз в день; Метронидазол 250 мг*2 раза в день).
За время пребывания в ОДБ
г. Саратова состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после
еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.