Комплексная оценка влияния психологических и клинических факторов медицинской помощи на благосостояние пациентов (на примере больных рассеянным склерозом)
Комплексная
оценка влияния психологических и клинических факторов медицинской помощи на
благосостояние пациентов (на примере больных рассеянным склерозом)
Целью предлагаемого
проекта является комплексное исследование благосостояния пациентов, страдающих
хроническими заболеваниями, и методики его оценки для нужд экономической
политики в области здравоохранения. Проект носит междисциплинарный характер:
“благосостояние” для нас не ограничивается подсчетами экономического эффекта от
разных стратегий лечения или оценками потребительских излишков пациентов. В
медицинской практике принято другое понятие «благосостояния», основанная на
клинических диагнозах, в соответствии с которыми и назначается лечение. Мы
исходим из более современного, гибкого и эмпирически обоснованного понятия
«благосостояния», учитывающего не только клинические показатели, но и
самоощущение пациента по мере развития заболевания, отслеживаеме по мере его
развития.
Задачей настоящего
проекта является разработка методики оценки благосостояния с учетом
психологических особенностей восприятия заболевания на различных его стадиях, с
использованием формальных, статистических методов, физикального осмотра,
психологического тестирования и инструментальной диагностики. Комплексная
оценка этих факторов позволит оптимизировать лечение больных с хроническими
заболеваниями с учетом их психологического состояния, оцененного как по методу
ощущений, так и по методу оценок, и выработать стратегию лечения, учитывающую
как минимизацию прямого экономического ущерба от необходимости содержать
больного, так и вмененных расходов, связанных с более или менее ранней потерей
трудоспособности, эмоциональные потери пациента и его родственников и
т. п.
Методологической
основой для этого подхода служат недавние работы экономистов и психологов - в
частности, Нобелевского лауреата Д.Канемана с соавторами (1993, 2000, 2004a,
2005, 2006), посвященные эмпирическим измерениям полезности. Канеман с
соавторами разграничивают два типа полезности, или ощущений, испытываемых человеком,
на которого воздействовали определенные стимулы. Воспринимаемая (experienced)
полезность - это непосредственные ощущения, реакции и эмоции от стимула,
испытываемого здесь и сейчас. Напротив, оцениваемая (evaluated)
полезность — это степень удовлетворенности от жизни, складывающаяся из
последовательности эпизодов, оцененных и отфильтрованных сознанием.
Воспринимаемая полезность, будучи результатом каждого из этих эпизодов,
является «строительным материалом» для оцениваемой полезности, однако не совпадает
с ней. Два этих вида полезности, разумеется, связаны (Kahneman and Riis, 2004,
p.295 оценивают корреляцию между ними в 0.38), но они не совпадают: люди
склонны забывать свои ощущения, избирательно трактовать разные эпизоды,
переоценивать наиболее яркие, или же просто последние из них по времени.
Характерно, однако, что именно оцениваемая полезность формирует отношение к
жизни и ложится в основу принимаемых людьми долгосрочных и стратегических
решений.
Во многом под
воздействием этих результатов в современной экономической литературе немало
внимания уделяется вопросам оценки качества жизни и степени удовлетворенности
как ключевым факторам, определяющим уровень благосостояния (Clark e.a.,
2008a,b; Stiglitz e.a., 2009; Kahneman e.a, 2004b; Oswald and Powdthavee,
2007). Вместе с тем, конкретные измерения благосостояния на основе субъективных
оценок полезности и эндогенно принимаемых ими решений остаются перспективными
(Kahneman and Sugden, 2005), и наша работа является одной из первых в мировой
литературе попыток конкретного применения понятия оцениваемой полезности для
измерения результатов политики в области здравоохранения.
Теоретические основы
измеримости полезности известны достаточно давно (Krantz e.a., 1974-1992), в
том числе применительно к воспринимаемой и оцениваемой полезностям (Kahneman
e.a., 1997). Вместе с тем, не до конца использованным остается потенциал ряда
психологических методик оценивания благосостояния пациентов — в частности,
оценок внутренней картины болезни (ВКБ - Конечный и Боухал, 1983; Лурия, 1977).
Методики ЛОБИ и ТОБОЛ Ленинградского психоневрологического института им.
В.М.Бехтерева (1987) выделяют 12 типов отношений к заболеванию, приводящих
пациента к принятию решения «я здоровый» или «я больной», и это отношение
сказывается на всех аспектах, связанных с болезнью – эффективности лечения,
прогрессивном развитии заболевания, взаимодействии с медицинским персоналом и
т.д. Кроме того, отношение к болезни дает представление о том, насколько
нарушенной представляется больному система его социальных отношений, т.е.
выявляет наличие дезадаптации человека в социальной среде в связи с
заболеванием. Наконец, важно иметь ввиду, что для самого пациента
психологическая картина его заболевания носит динамический характер: так, если изначальное
известие о неизлечимом заболевании может оказывать шоковое воздействие на
психику, со временем восприятие может притупляться, развивается апатия или,
напротив, пациент свыкается со своим новым статусом, и адаптируется к новой
реальности.
С точки зрения психологии
восприятия основную роль при самооценке благосостояния играет не факт
пребывания в состоянии болезни, а изменения этого состояния. В частности,
предполагается, что уже при столкновении с угрозой здоровью человек создает
свой образ заболевания, который определяет его дальнейшие пути реагирования и
его психологическую адаптацию, от которой в значительной степени зависит как
течение болезни, так и возможности влиять на это течение при помощи
разноплановых методов лечения, а также разнообразных мер психологической и
социальной помощи.
По всем этим причинам
выявление подобных отношений и влияние на них представляется важным по ряду
причин. Во-первых, как показывают клинические исследования, более высокий
уровень удовлетворенности жизнью способствует улучшению клинической картины
(Ebrecht e.a, 2004; 2008; Grant e.a., 2009; Hamer e.a., 2009). Напротив,
ощущение пациентами неуверенности, неизвестности коррелирует с более низкими
уровнями благополучия (McNulty, Livneh, & Wilson, 2004; Wineman et al.,
1994). Наконец, самоощущения пациента на разных стадиях заболевания сказываются
на качестве оставшихся лет его жизни, на его коллегах и родственниках (Oswald
and Powdthavee, 2007b).
В свете этих фактов
основной задачей исследования будет комплексное измерение благосостояния
пациентов, страдающих прогрессирующим хроническим недугом, включая измерение
самоощущения на разных стадиях болезни, а также оценку клинических и
психологических факторов, воздействующих на состояние здоровья и поведение
пациента в состоянии болезни. В качестве модельного заболевания для разработки
такой оценки благополучия пациентов будет использоваться рассеяный склероз
(РС). У большинства больных РС дебютирует в трудоспособном возрасте (20-40
лет), а через 10 лет 40% пациентов, не получающих специфического лечения, имеют
проблемы в самообслуживании. При РС поражаются различные отделы нервной
системы, пациент может жаловаться на снижение зрения, онемение или покалывание,
слабость в конечностях, шаткость при ходьбе, на изменения настроения и нарушения
памяти, на утомляемость, на нарушения мочеиспускания и на любое сочетание этих
симптомов. Степень повреждения нервной системы оценивается при неврологическом
осмотре и может быть объективизирована с помощью магнитно-резонансной
томографии.
Заболевание в большинстве
случаев протекает с обострениями (непредсказуемыми ухудшениями самочувствия
длительностью до нескольких месяцев) и ремиссиями - спонтанными улучшениями
состояния в промежутках между обострениями. Существующие методы лечения
позволяют замедлить течение болезни, уменьшить количество обострений и отдалить
момент наступления стойкой нетрудоспособности. Лечение оказывает
самостоятельное влияние на образ жизни пациента, так как состоит из
периодических госпитализаций на время обострения и регулярных самостоятельных
инъекций, которые пациент себе делает самостоятельно несколько раз в неделю в
течение многих лет.
РС оказывает
существенное влияние на физическое и психологическое состояние человека. Общее
благополучие пациента, как показано в литературе, лишь отчасти зависит от
свойств заболевания, таких как тяжесть неврологического дефицита, частоты
обострений и длительности РС. Большой вклад в формирование самоощущения вносят
психологические факторы: депрессия, тревожность, трудности в общении, социальная
дезадаптация, низкая самооценка (Dennison e.a., 2009).
В медицинской
литературе эти факторы изучались во многих работах, авторы которых
концентрировались на оценке уровня психосоциальной благополучия пациентов по
разным показателям: уровень депрессии, тревожности, настроение, общая
удовлетворенность жизнью, уровень психологического благополучия, суицидальных
события, уровень качества жизни, уровень социальной адаптации . В целом, по
результатам изучения баз данных, включая MEDLINE и PsychINFO, исследованные
психологические факторы можно разделить на 9 категорий:
1. Уровень стресса
2. Используемые
копинг-стратегии
3. Социальная поддержка
и взаимоотношения с другими людьми
4. Когнитивные модели
психопатологии
5. Образ болезни и
восприятие симптомов болезни
6. Осознание
собственной эффективности и контроля над ситуацией
7. Позитивная
психология
8. Образ жизни
В исследованиях роли
психологических факторов в адаптации пациентов РС наиболее убедительные
доказательства были получены для связи постоянного стресса и
субъектно-ориентированной стратегии избегания с более низким уровнем адаптации.
(Dennison e.a., 2009). Данные исследований в этой области позволяют
предположить, что оптимизм, поиск положительных сторон ситуации, надежда
коррелируют с более высоким уровнем адаптации (de Ridder et al.,2000; Fournier
et al., 2002).
Исследования,
посвященные изучению связи различных психологических и физиологических факторов
с благополучием больных РС ведутся достаточно активно. В соответствии с
результатами, полученными как при изучении других хронических заболеваний
(Stanton, Revenson, & Tennen, 2007), так и у больных РС высокий уровень
постоянного стресса четко ассоциирован с более низкими показателями
благополучия (Aikens, Fischer, Namey, & Rudick, 1997; Patten, Metz, &
Reimer, 2000, Korostil&Feinstein, 2007, McCabe & De Judicibus, 2005;
Rumrill, Roessler, & Fitzgerald, 2004.). В единственном лонгитюдном
исследовании в этой области была показана значимая корреляция уровня депрессии
с высоким уровнем постоянного стресса (Aikens et al., 1997).
Исследования в области
копинг-стратегий показали, что субъектно-ориентированная стратегия избегания
ассоциирована с худшим уровнем благополучия и, по некоторым данным, могла
служить предиктором низкого уровня адаптации (Arnett et al., 2002; Kroencke et
al., 2001; Lynch et al., 2001; McCabe & De Judicibus, 2005).
Результаты разных
авторов в области исследований социальной поддержки говорят о том, что, в
целом, удовлетворенность социальной поддержкой и взаимоотношениями со значимыми
для пациента близкими людьми ассоциируется с более высоким уровнем благополучия
(McCabe, M. P., 2002; Schwartz, C., & Frohner, R., 2005). Напротив
неправильная оценка ситуации, предубеждения ассоциируется с более низким
уровнем благополучия (Beck, A. T., 1976).
Вместе с тем подобные
исследования в медицинской литературе были не свободны от ряда недостатков. В
большинстве работ оцениваются совершенно различные психологические факторы,
связь которых между собой не описана, и во многих исследованиях не изучается
связь психологических факторов с тяжестью заболевания. Кроме того, практически
все описанные выше исследования когнитивных моделей при РС были одномоментными,
что не позволяет выявить источник зафиксированных изменений и судить о том,
являются ли когнитивные построения причиной или следствием уровня адаптации. Не
менее существенным является тот факт, что авторы исследований не разделяли
воспринимаемое и оцениваемое состояние здоровья, что критическим образом
сказывается на отношении пациента к своему заболеванию, а следовательно и на
его течении. Между тем это отношение особенно важно на начальной стадии
заболевания, когда диагноз еще не подтвержден, и отношение пациента к
собственному здоровью может оказать решающее воздействие на течение болезни.
Напротив, большинство имеющихся исследований в области психологии изучают
пациентов на развернутой стадии заболевания, то есть больных, которые перенесли
два и более обострения и болеют в среднем более года. В результате накопленные
знания не дают представления о взаимосвязях психологических, социальных и
физиологических факторов в динамике заболевания, что не позволяет разработать
комплексную систему поддержки пациентов.
В нашем перспективном
комплексном исследовании на протяжении 2-х лет будут наблюдаться пациенты со
стадии появления первых признаков неблагополучия, до стадии установки
достоверного диагноза. Акцент будет сделан на динамике формирования низкой
оценки качества жизни, выявленной в работах с пациентами на развернутой стадии
болезни. Данное исследование, возможно, позволит установить зависимость
благополучия от исследованных в работе медицинских, психологических и
экономических показателей на разных стадиях заболевания, и выявить те из них,
которые могут быть скорректированы целенаправленным воздействием.
В качестве испытуемых
будут задействованы пациенты Учреждения Российской академии медицинских наук
Научного центра неврологии РАМН – как на стадии первых клинических проявлений
(при РС данная стадия имеет четкие медицинские критерии диагностики), так и с
длительностью болезни менее года. Поскольку одной из основных целей проекта
будет выработка конкретных рекомендаций к стратегии лечения, методика
исследования предполагает сочетание клинических методов диагностики
заболевания, характеристику состояния здоровья пациента и серии повторяющихся
интервью, с целью воссоздать картину образов и задач пациента в течение дня.
Обследования такого типа известны как Experience Sampling Method (ESM —
Csikszemtmihalyi, 1994) или Day Reconstruction Method (Kahneman and Riis,
2005). Суть этих интервью состоит в том, что респондентов сначала просят
вспомнить свой предыдущий день, и представить его как последовательность
эпизодов. Затем пациент должен описать детали каждого эпизода, включая его
продолжительность, свои действия, свои взаимодействия с другими людьми, а также
свои ощущения по набору шкал (измерений) по качественной шкале от 0
(индифферентно) до 6 (очень сильное воздействие). Подобные оценки пациента
предполагается повторять с периодичностью 5-6 раз в год, и сравнивать с серией
измерений его же одномоментных самоощущений на различных стадиях развития
заболеваний, а также его интроспективных оценок собственного мнения о состоянии
здоровья, и его прогнозов относительно изменений состояния в будущем, дополняя
эти измерения клиническими показателями.
В соответствии с этими
положениями, первая гипотеза состоит в том, что у пациентов будет наблюдаться
существенное различие между одномоментными восприятиями своего состояния
здоровья, и его долгосрочными оценками, а также расхождение между оцениваемым
состоянием здоровья, воспоминаниями о совем состоянии здоровья в прошлом,
ожидаемым изменением этого состояния в будущем, и фактическим восприятием этого
состояния.
Третья гипотеза состоит
в том, что между воспринимаемым и оцениваемым уровнями благосостояния, с одной
стороны, и клиническими показателями — с другой, будет наблюдаться
систематическая связь. Еще одна гипотеза, проверяемая в динамике, состоит в
том, что пациенты с более высокими уровнями оцениваемого благополучия легче
переносят заболевание, и лучше поддаются лечению. В ходе реализации проекта
будут получены и обработаны конкретные данные, позволяющие адаптировать
стратегию лечения с учетом клинических и психологических факторов, оптимальным
образом воздействующих на состояние здоровья и самочувствие пациентов.
Скорректировав стратегию лечения для больных, попавших в клинику после начала
исследования, и сравнив динамику их заболевания с динамикой развития болезни у
пациентов, поступивших ранее, и проходящих курс лечения без учета этой
информации, можно будет проверять гипотезу о клинической эффективности и
практической значимости учета самоощущения пациентов с точки зрения динамики
развития хронической болезни.
Сопоставление уровня
благополучия с точки зрения воспринимающего и оценивающего «Я» пациента
позволит установить прямые и обратные связи между разными уровнями восприятия
собственной болезни и физиологическим состоянием в болезни. Это позволит
систематизировать полученные результаты и выявить оптимальные стратегии и
выработать рекомендации по медикаментозному, психологическому и коррекционному
воздействию на организм пациента. В результате реализации проекта будет
получена методика комплексной оценки благосостояния пациентов, больных
хроническими заболеваниями, которая может быть использована для рекомендаций
органам здравоохранения, практикующим врачам, а также для выработки мер
экономической и социальной политики, направленной на минимизацию негативных
последствий заболевания как для самого пациента, так и для общества в целом. С
некоторыми вариациями, методика должна быть применима не только для случая РС,
но и для широкого круга других хронических заболеваний.
Литература
1.
Конечный
Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1983, с.200-213.
2.
ЛОБИ
- «Методика определения психологического типа отношения к болезни»
Ленинградский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева (1987)
3.
Лурия
Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. – М.: Мир, 1977.
4.
Aikens,
J. E., Fischer, J. S., Namey, M., & Rudick, R. A. (1997). A replicated
prospective investigation of life stress, coping, and depressive symptoms in
multiple sclerosis. Journal of Behavioral Medicine, 20, 433−445.
5.
Arnett,
P. A., Higginson, C. I., Voss, W. D., Randolph, J. J., & Grandey, A. A.
(2002). Relationship between coping, cognitive dysfunction and depression in
multiple sclerosis. The Clinical Neuropsychologist, 16, 341−355.
6.
Beck,
A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Penguin
Books.
7.
Clark,
Andrew, Ed Diener, Yannis Georgellis and Rich Lucas. “Lags and Leads in Life
Satisfaction: A Test of the Baseline Hypothesis” // Economic Journal, 2008a,
Vol.118, no.529, pp.F222-F243.
8.
Clark,
Andrew, Paul Frijters, Mike Shields “Relative Income, Happiness and Utility: An
Explanation for the Easterlin Paradox and Other Puzzles” // Journal of Economic
Literature, (2008b), Vol.46, no.1, pp.95-144.
9.
Csikszemtmihalyi
M. Flow: the psychology of optimal experience. NY: Harper Collins, 1994.
11.
Dennison,
Laura, Rona Moss-Morris, Trudie Chalder (2009). A review of psychological
correlates of adjustment in patients with multiple sclerosis // Clinical
Psychology Review, v.29, p.141-153.
12.
Ebrecht
M, Hextall J, Kirtley LG, Taylor A, Dyson M, Weinman J. (2008) Enhanced wound
healing after emotional disclosure intervention” // BRITISH JOURNAL OF HEALTH
PSYCHOLOGY, Volume 13, Part 1, Pages 95-102.
13.
Ebrecht,
M, Weinman, J, Hextall, J, Kirtley, L, Taylor, A & Dyson, M.(2004)
Perceived stress and cortisol levels predict speed of wound healing in healthy
male adults // PSYCHONEUROENDOCRINOLOGY, Volume 29, Issue 6, Pages 798-809.
14.
Fournier,
M., de Ridder, D., & Bensing, J. (2002). Optimism and adaptation to chronic
disease: The role of optimism in relation to self-care options of type I
diabetes mellitus, rheumatoid arthritis and multiple sclerosis. British Journal
of Health Psychology, 7, 409−432.
15.
Grant,
N., Wardle, J., Steptoe, A. (2009). The relationship between life satisfaction
and health behavior: A cross-cultural analysis of young adults. International
Journal of Behavioral Medicine 16, 259-268
16.
Hamer,
M., Stamatakis, E., Steptoe, A. (2009). Dose response relationship between
mental health and physical activity: The Scottish Health Survey.. British Journal
of Sports Medicine 43, 1111-1114.
17.
Kahneman
D., & Riis J. (2005). Living, and thinking about it: Two perspectives on
life. In F.A. Huppert, N. Baylis & B. Keverne (Eds.), The science of
well-being (pp. 285-304). Oxford: Oxford University Press.
Kahneman, D. (2000). Evaluation by
moments: past and future. In Choices, values and frames (eds. Kahneman, D.
Tversky A.).
18.
Kahneman,
D., and Sugden R. (2005). Experienced utility as a standard of policy
evaluation. Environmental and Resource Economics, 32, 161-81.
19.
Kahneman,
D., Fredrickson, B.L., Schreiber, C.A., and RedeImeier, O.A. (1993).When more
pain is preferred to less: adding a better end // Psychol. Science, v.4,
401-405.
20.
Kahneman,
D., Krueger, A.B., Schkade, D.A., Schwarz, N., and Stone, A.A. (2004b). Toward
national well-being accounts. Am. Econ. Rev. 94 (2),429-34.
21.
Kahneman,
D., Wakker, P.P., and Sarin, R. (1997). Back to Bentham? Explorations of
experienced utility. Q.]. Econ. 112,375-405.
22.
Kahneman,
Daniel, Alan B. Krueger, David A. Schkade, Norbert Schwarz, Arthur A. Stone. A
Survey Method for Characterizing Daily Life Experience: The Day Reconstruction
Method // Science, 3 December 2004a: Vol. 306. no. 5702, pp. 1776 – 1780, DOI:
10.1126/science.1103572.
23.
Kahneman,
Daniel, Alan B. Krueger, David Schkade, Norbert Schwarz, Arthur A. Stone. Would
You Be Happier If You Were Richer? A Focusing Illusion // Science, 30 June
2006: Vol. 312. no. 5782, pp. 1908 – 1910, DOI: 10.1126/science.1129688.
24.
Korostil,
M., & Feinstein, A. (2007). Anxiety disorders and their clinical correlates
in multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis, 13, 67−72.
25.
Krantz
D., Luce R.D., Suppes P., Tversky A. (1974-1992) Foundations of Measurement.
Vols. 1-3, Academic Press.
26.
Kroencke,
D. C., Denney, D. R., & Lynch, S. G. (2001). Depression during
exacerbations in multiple sclerosis: The importance of uncertainty. Multiple
Sclerosis, 7, 237−242.
27.
Lynch,
S. G., Kroencke, D. C., & Denney, D. R. (2001). The relationship between
disability and depression in multiple sclerosis: The role of uncertainty,
coping, and hope. Multiple Sclerosis, 7, 411−416.
28.
McCabe,
M. P. (2002). Relationship functioning and sexuality among people with multiple
sclerosis. Journal of Sex Research, 39, 302−309.
29.
McCabe,
M. P., & De Judicibus, M. (2005). The effects of economic disadvantage on
psychological well-being and quality of life among people with multiple
sclerosis. Journal of Health Psychology, 10, 163−173
31.
Oswald,
Andrew, and Nattavudh Powdthavee (2007a) Obesity, Unhappiness, and The Challenge
of Affluence: Theory and Evidence" // Economic Journal, v.117(521),
p.F441-454.
32.
Oswald,
Andrew, and Nattavudh Powdthavee (2007b) Death and the Calculation of Hedonic
Damages, Mimeo, University of Warvick.
33.
Patten,
S. B., Metz, L. M., & Reimer, M. A. (2000). Biopsychosocial correlates of
lifetime major depression in a multiple sclerosis population. Multiple
Sclerosis, 6, 115−120.
34.
Rumrill,
P. D., Jr., Roessler, R. T., & Fitzgerald, S. M. (2004). Vocational
rehabilitationrelated predictors of quality of life among people with multiple
sclerosis. Journal of Vocational Rehabilitation, 20, 155−163.
35.
Schwartz,
C., & Frohner, R. (2005). Contribution of demographic, medical, and social
support variables in predicting the mental health dimension of quality of life
among people with multiple sclerosis. Health and Social Work, 30, 203−212.
36.
Stanton,
A., Revenson, T., & Tennen, H. (2007). Health psychology: Psychological
adjustment to chronic disease. Annual Review Psychology, 58, 565−592.
37.
Stiglitz
J., Sen A., Fitoussi J.-P. Report of the Commission on the Measurement of
Economic Performance and Social Progress, 2009.
http://www.stiglitz-sen-fitoussi.fr
38.
Wineman,
N., Durand, E., & Steiner, R. (1994). A comparative analysis of coping behaviors
in persons with multiple sclerosis or a spinal cord injury. Research in Nursing
and Health, 17, 185−194.