Заболевание почек
Министерство
Здравоохранения РФ
Санкт-Петербургский
Государственный
Медицинский
университет им. Акад. И. П. Павлова.
Кафедра
пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой
проф. А. В. Смирнов.
История болезни
2007/2008 год.
Официальные данные
Больной Н., 35 лет (1972 года рождения); поступил 18
марта 2008 года; в плановом порядке.
Основные жалобы на момент поступления
На эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной
симптоматики; изменения цвета, количества мочи, отеки, боли в поясничной
области, ночное мочеиспускание не отмечал.
Основные жалобы на момент осмотра
На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
До 1996 года изменений в анализах мочи, жалоб со стороны
МВС не отмечал. Со слов пациента, в 1996 году, после ДТП, дважды эпизод
макрогематурии без болей в поясничной области, регрессирующие самостоятельно, в
связи с чем обследовался стационарно по месту жительства, диагностирован ушиб
обеих почек (объем исследование не помнит). В последующем эпизоды
макрогематурии не рецидивировали.
До марта 2008 года чувствовал себя хорошо, жалоб со
стороны МВС, в том числе изменения цвета мочи, болей в пояснице не отмечал, у
нефролога не наблюдался.
Второго марта 2008 года отметил подъём температуры до 38
градусов с ознобом и малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты.
Лечился самостоятельно (НПВС, Арбидол), состояние улучшилось на 3-4 сутки, нормализация
температуры тела, регресс кашля. Девятого марта отметил появление болей в
поясничной области, ноющего характера, изменения цвета мочи не отмечал, в связи
с чем обратился в п-ку по месту жительства к урологу. Выполнено: УЗИ почек –
почки обычных размеров и положения, ЧЛК не расширен, данных за конкременты не
получено; б/х крови: креатинин – 0.12 ммоль/л, мочевина 9.2 ммоль/л; общ. ан.
мочи: белок – 2.7 г/л, эритроциты – 15 – 20 в п/зр., гиал. цилиндры – 1 – 3 в
п/зр., лейкоциты – 1 – 2 в п/зр. Также было обращено внимания на подъем цифр АД
до 150/100 мм рт.ст., без четкой субъективной симптоматики. С учетом изменений
в анализах мочи, признаков артериальной гипертензии для дальнейшего уточнения
диагноза больной был направлен на госпитализацию в нефрологическое отделение.
Anamnesis vitae
Родился в 1972 году в Башкирии, последние 8 месяцев
проживает в Санкт - Петербурге. Условия жизни в детстве расценивает как
удовлетворительные. Рос и развивался соответственно возрасту. Незаконченное
высшее образование; начало трудовой деятельности с 25 лет. Работает строителем.
Военную службу не проходил.
Эпиданамнез: туберкулез, венерические заболевания,
гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с
инфекционными больными за последний месяц отрицает. Гемотрансфузий не было. Стул
за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи. За
последние 6 месяцев: за пределы Ленинградской области не выезжал. Взятие крови
на анализ в поликлинике по м/ж 03.08. Осмотр уролога: 03.08.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на
продукты питания: отрицает. На лекарственные препараты: отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте ОРВИ,
ангина. Взрослого возраста: 1985 году аппендэктомия. В 1996 году – ЧМТ, ушиб
обеих почек вследствие ДТП.
Опрос о родственниках: Мать – ГБ, ИБС. Отец – умер от
ОНМК.
Хронические интоксикации: курит на протяжении 15 лет, по ½
пачки в день. Злоупотребление алкоголем: нет. Профессиональные вредности –
отрицает.
Социально - бытовой анамнез: живет в отдельной квартире.
Условия проживания хорошие. Живет с семьей. Питание регулярное.
Опрос по системам и органам
1. Центральная нервная система: Общая работоспособность
не изменена. Сон 8 часов в сутки. Головных болей не отмечает. Галлюцинации отрицает.
Зрение и слух не снижены.
2. Сердечно-сосудистая система: Болевое ощущение в левой
половине грудной клетке, прекардиальной области отрицает. Эпизодов подъема АД
до 150/100 мм рт.ст. без четкой субъективной симптоматики. Одышки – не
отмечает. Отёков нет.
3. Система органов дыхания: Боли в грудной клетке при
дыхании отсутствуют. Одышки – не отмечает. Приступы удушья – отрицает. Кашля и
мокроты нет. Кровохарканье – отрицает.
4. Система органов пищеварения: Состояние аппетита –
хорошее, без особенностей. Дисфагические явления отсутствуют. Боли в животе –
отрицает. Диспептические явления - отсутствуют. Стул регулярный, обычный.
5. Мочевыделительная система: Мочеиспускания без
особенностей, безболезненное, моча с/желтого цвета. Боли в пояснице –
отсутствуют. Отёков лица нет.
Объективное обследование
Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в
постели активное. Сознание ясное; в контакт, вступает легко. Возраст по
внешнему виду соответствует паспортному. Кожные покровы обычной окраски.
Эластичность и влажность кожи нормальная. Волосяные покровы развиты по мужскому
типу. Шелушения кожи нет. Рубец после апендэктомии по Дьяконову - Волковичу,
линейный, 4 см, сыпи и расчесов нет. Телосложение правильное. Рост 175 см,
масса тела 85 кг. ИМТ – 27,75 кг/м2. Подкожно – жировая клетчатка развита
удовлетворительно; распределена с преобладанием на передней брюшной стенке.
Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Трофических изменений кожи
стоп, язвы – нет. Отеков нет. Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные,
надключичные, подмышечные, паховые не пальпируются. Мышечная система развита
удовлетворительно. Локальных атрофий и болезненности мышц нет. Мышечный тонус
удовлетворительный. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции.
Суставы не деформированы, гиперемии и болезненности нет. При осмотре ротовой
полости зубы санированы, язык влажный, небные миндалины не увеличены. Пальпация
почек безболезненна. Дермографизм: розовый, стойкий.
Сердечно – сосудистая система: Пульс 72 уд/мин.,
симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, средней
величины, неизменной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не
пальпируется. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре
сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный
толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная
пульсация не пальпируются.
Границы относительной сердечной тупости
Правая:
1 м. р. – l. sternalis dex.
2 м. р. – 0,5. sternalis dex.
3 м. р. – 0, 5 см. кнаружи от l.
sternalis dex.
4 м. р. – 1, 0 см. кнаружи от l. sternalis dex.
5 м. р. – относительная печеночная тупость.
Левая:
1 м. р. – l. sternalis sin.
2 м. р. – 0, 5 см. кнаружи от l. sternalis
3 м. р. – l. parasternalis sin.
4 м. р. –0, 5 кнаружи от l. parasternalis sin.
5 м. р. –1, 5 см. кнутри от l.medioclavicularis sin.
Вывод: границы ОСТ в пределах варианта нормы.
Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя: нижний край 4 ребра.
Правая: l.sternalis sin.
Левая: l. parasternalis sin.
Вывод: границы АСТ в пределах варианта нормы.
Аускультация сердца: Тоны сердца громкие. 1 тон не
изменен. 2 тон не изменен. Шумов нет. АД 150/90 мм рт.ст.
Дыхательная система: частота дыхательных движений 16 в 1
мин, дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная.
Голосовое дрожание не изменено. Симптом Штернберга и Потенджера: отрицательные
с обеих сторон. При перкуссии лёгких определяется ясный легочный перкуторный
звук, локальных изменений не выявлено.
Данные топографической перкуссии
|
Справа
|
Слева
|
Высота стояния спереди
|
3 см выше ключицы
|
3 см выше ключицы
|
Высота стояния сзади
|
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
|
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
|
Ширина поля Кренига
|
6 см
|
6 см
|
Вывод: границы верхушек лёгких на нормальном уровне.
Нижние границы лёгких
|
Справа
|
l.parasternalis
|
Верхний край VI ребра
|
Нижний край IV ребра
|
l.medioclavicularis
|
Нижний край VI ребра
|
Нижний край VI ребра
|
l.axillaris anterior
|
VII Ребро
|
VII Ребро
|
l.axillaris media
|
VIII Ребро
|
VIII Ребро
|
l.axillaris posterior
|
IX Ребро
|
IX Ребро
|
l.scapularis
|
X Ребро
|
X Ребро
|
Подвижность нижнего лёгочного края по l.axillaris posterior
|
5 см
|
5 см
|
Вывод: нижние границы лёгких на нормальном уровне.
Аускультативно дыхание: жёсткое, без локальных изменений.
Хрипов, шума трения плевры, крепитации не выявлено.
4. Мочевыделительная система: почки не пальпируются. Мочеточниковые
точки: подреберные, верхние, мочеточниковые, реберно – поясничные, реберно –
позвоночные – безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Лабораторные и инструментальные данные
Клинический анализ крови
Дата
|
Эр
|
Hb
|
Цв.п
|
Ретик
|
Тромб
|
Лейк
|
П
|
С
|
Э
|
Б
|
Л
|
М
|
СОЭ
|
20.03.08
|
5.6
|
163
|
0.87
|
-
|
211
|
8.6
|
-
|
59
|
5
|
-
|
30
|
6
|
6
|
Биохимические показатели
|
28.03.08
|
|
|
28.03.08.
|
Калий
|
4.8
|
СРБ (N-0.00-7.50)
|
3.5
|
Натрий
|
140.8
|
Общий белок крови
|
68
|
Креатинин
|
0.123
|
Альбумины, г/л
|
38
|
Мочевина
|
АПТВ
|
-
|
Антистрептолизин «О» (N<200.0)
|
-
|
Протромбиновое(тромбопластин.)время
|
10.200
|
Холестерин общий
|
-
|
Протромбиновое время донора
|
-
|
Триглицериды
|
-
|
Антитромбин III
|
-
|
Щел. фосфатаза
|
90.0
|
Тромбиновое время
|
-
|
Билирубин общий
|
-
|
Этаноловый тест
|
-
|
АЛТ
|
41
|
Бета-нафтоловый тест
|
-
|
Hbs-Ag
|
отр.
|
Протромбиновый индекс
|
102.94
|
HCV-Ab
|
пол. «+»
|
МНО
|
0.97
|
Глюкоза
|
5.2
|
Фибриноген
|
3.57
|
КФО
|
23.03.08.
|
Креатинин крови
|
0.127
|
Мочевина
|
7.6
|
К
|
4.7
|
Na
|
137.8
|
Ca общий
|
2.38
|
P
|
0.97
|
CI
|
103.00
|
Vs, мл/мин
|
1.18
|
Клубочковая фильтрация
|
(MDRD)72.88(клиренс Cr)81.76
|
Суточная потеря белка
|
2.1
|
Общий анализ мочи
Дата
|
Отн. плотность
|
Белок, г/л
|
Глюкоза
|
Лейкоциты
|
Эритроциты
|
Цилиндры
|
20.03.08.
|
1016
|
-
|
1 – 2
|
3 – 5 изм.
|
1 – 2 гиал.
|
23.03.08.
|
1012
|
1.1
|
-
|
1 – 2
|
1 – 3 изм.
|
0 – 1 гиал.
|
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС-67 в,, нарушение в/ж
проводимости по правой ножке п. Гиса.
УЗИ внутренних органов: Правая почка размером 10.4*4.2
см, паренхима 1.5 – 1.1 см, контуры: ровные, эхогенность: не изменена,
пирамиды: не лоцируются, чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден,
чашечки до 0.5 см. В проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.
Левая почка размером 10.4*4.7 см, паренхима 2.0 – 1.2 см,
контуры: ровные, эхогенность: не изменена, пирамиды: не лоцируются,
чашечно-лоханочный комплекс: умеренно неоднороден, чашечки до 0.5 см. В
проекции почки: без особенностей. Расположена: обычно.
Иммунологическое исследование крови от 25.03.08.:
Название показателя
|
Ед.изм.
|
Норма
|
Ответ
|
АНЦА с определением типа свечения
|
Титр
|
<1:40
|
<1:40
|
Ревматоидный фактор
|
Титр
|
<1:20
|
<1:20
|
Антитела к базальной мембране клубочка
|
Ед/мл
|
<20
|
11.4
|
Антинуклеарный фактор
|
Титр
|
<1:40
|
<1:40
|
Нефробиопсия № 2945 от 31.03.08. (световая микроскопия,
иммунофлюоресцентное исследование биопсии почки) общее заключение: Ig A –
нефропатия II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально –
пролиферативный гломерулонефрит.
Обоснование диагноза
У пациента имеет место мочевой синдром, представленный
протеинурией (белок до 2.3 г/л), эритроцитурией (Er до 5 в п/зр.), цилиндрурией
(гиал. цилиндры 1 – 2 в п/зр.); синдром артериальной гипертензии, в пользу
которого свидетельствует стойкое повышение АД до 150/100 мм рт.ст., без четкой
субъективной симптоматики, напряженный пульс; признаки нефритического синдрома
(повышение уровня креатинина крови до 0.127 ммоль/л, артериальная гипертензия,
снижение скорости клубочковой фильтрации до 72 мл/мин, эритроцитурия до 5 в
п/зр. по данным общего анализа мочи).
Характер мочевого синдрома (эритроцитурия, протеинурия,
цилиндрурия), признаки нефритического синдрома, уровень суточной протеинурии
(СПБ до 2.1 г/сутки) указывают на наличие у пациента патологии клубочков по
типу гломерулонефрита. С учетом отсутствия признаков поражения других органов и
систем кроме МВС, нормальный уровень СОЭ, СРБ, данные иммунологии крови
(нормальный уровень АНФ, АНЦА, Антител к базальной мембране клубочка) данных за
вторичный генез гломерулонефрита не получено, наиболее вероятно у пациента
имеет место хронический первичный гломерулонефрит. Для морфологической
верификации диагноза проведена нефробиопсия, у пациента подтверждено наличия Ig
A – нефропатии II А (классификация WHO-Shene 2005 год). Диффузный мезангиально
– пролиферативный гломерулонефрит.
Генез артериальной гипертензии с учетом ее четкой
хронологической связи с появлением заболевания почек (хронический
гломерулонефрит), возрастом ее появления (35 лет), хорошей индивидуальной
переносимостью высоких цифр АД наиболее вероятно носит вторичный (почечный)
генез.
Наличие морфологически доказанного хронического
гломерулонефрита в сочетание со снижением СКФ до 72 мл/мин указывают на наличия
у пациента ХБП 2 стадии.
Диагноз: Ig A – нефропатия II А (классификация WHO-Shene
2005 год). Диффузный мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит.
Хронический нефритический синдром. Вторичная артериальная гипертензия. ХБП 2
ст.