К
четвертому виду пунктатов относятся гнойные и гнойно творожистые пунктаты. В
противоположность гною банального происхождения отличительной чертой которого
является Картина гнойного расплавления железистой ткани с выраженной
нейтрофильной и макрофаговой реакцией, туберкулезный гной содержит мало
форменных элементов. Характерным цитодиагностическим признаком его является наличие
в нем казеозных участков или эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток.
При отсутствии этих специфических для туберкулеза элементов установить характер
поражения лимфатического узла не всегда бывает возможно. Гнойные и
гнойно-творожистые пунктаты параллельно с цитологическим исследованием
необходимо· подвергать исследованию на туберкулез. Туберкулезные микобактерии при
бактериоскопии в пунктатая лимфатических узлов обнаруживаются в небольшом проценте
случаем (около 10%), в то время как при посеве пунктатов процент положительных
находок увеличивается на 75.
Пятый
вид пунктата наблюдается при фиброзной форме туберкулезного лимфаденита.
Характерным для него является, наряду с гиперпланзией лимфаденоидной ткани,
наличие грубых пучков соединительнотканных волокон. По периферии последних
иногда располагаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки (рис. 51).
Таким
образом, присутствие специфических элементов туберкулезной грануломы дает
возможность простым методом пункции без применения биопсии диагноецировать
туберкулезный лимфаденит в различных стадиях его развития.
Диференциальная
диагностика туберкулезных лимфаденитов
В
данном разделе мы считаем необходимым описать морфологию нетуберкулезных
заболеваний лимфатических узлов и доброкачественных опухолей, которые
приходится диференцировать с туберкулезным лимфаденитом. Одним из наиболее
частых заболеваний лимфатических узлов с которым приходится диференцировать
туберкулезный лимфаденит, является л им фогрануломатоз.
В
типичных случаях пораженные лимфогранулематозом лимфатические узлы, независимо
от своей локализации, бывают плотной консистенции, подвижны, безболезненны и
располагаются большими пакетами, в которых отчетливо прощупываются отдельные
узлы. В начальной стадии процесса, когда лимфогрануломатозные узлы не
образовали еще характерных конгломератов, их легко спутать с гиперпластической
стадией туберкулезного лимфаденита.
Характерным
морфологическим признаком пунктатов лимфогрануломатозных узлов является картина
резко выраженного клеточного полиморфизма. В этих случаях в препаратах
отмечается преобладание уродливых лимфоидно-ретикулярных клеток, отличающихся
многообразием своих форм. Среди них наблюдаются нейтрофилы, эозинофилы,
плазмоциты, небольшое количество лимфоцитов, гипертрофированные
ретикуло-эндотелиальные клетки и гигантские клетки Штернберга. Морфологически
клетки Штернберга (рис. 52) представляют собой крупные образования. Они имеют
большей частью неправильную округлую, реже удлиненную форму с неровными
зубчатыми контурами и содержат .множество крупных и мелких ядер, чаще всего
беспорядочно, расположенных. От ядер гигантских клеток они отличаются грубой
зернистой структурой хроматина ядра, размерами и наличием огромных нуклеол,
которые обычно свойственны клеткам злокачественной бластомы.
Из
опухолевых поражений лимфатических узлов чаще всего приходится наблюдать
метастазы рака, реже ретикулосаркому и лимфосаркому. Характерной особенностью
лимфатических узлов, пораженных злокачественными новообразованиями, является их
твердая консистенция, малая подвижность и спаянность с окружающими тканями.
В
пунктатах метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы при
микроскопическом исследовании отмечается отсутствие элементов нормальной
лимфаденоидной ткани. Препарат содержит крупные конгломераты атипичных клеток,
имеющих очень своеобразную морфологию (рис. 53). Характерными для них являются:
а) разнообразие форм и размеров клеток; б) большое ядерно-протоплазменное
соотношение; в) наличие крупных нуклеол, часто множественных; г)
неравномерность окраски клеток; д) резко выраженная базофилия протоплазмы;
последняя большей частью имеет вид общего синцития; е) наличие гигантских клеток
уродливой формы и асимметрических митозов.
В
области шеи нередко располагаются также различные опухолевидные образования,
симулирующие лимфадениты. К ним относятся: 1) аденомы; 2) тератоидные опухоли,
к которым относятся дермоидные кисты; 3) нейтрофибромы; 4) липомы и 5) струмы.
Дермоидные
кисты, нейрофибромы и липомы располагаются в виде одиночных образований; струмы
же щитовидной железы могут располагаться в виде цепи плотных узлов
преимущественно по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы.
Доброкачественные
опухоли большей частью мягкой Консистенции, эластичны, очень подвижны и
безболезненны, в то время как нейрофибромы и так называемые смешанные опухоли
отличаются твердой консистенцией.
Макроскопически
материал, получаемый при пункции, имеет далеко не одинаковый характер. Так,
пунктаты дермоидных опухолей чаще всего представляют собой грязноватого цвета
жидкость, легко поступающую в шприц, реже — кашицеобразную массу, напоминающую
субстрат туберкулезных лимфатических узлов в случае их казеозного перерождения.
Смешанные и простые железистые опухоли характеризуются наличием обильного
кровянистого субстрата.
Первое,
что привлекает внимание при исследовании аденом (рис. 54), это — наличие
небольших групп одинаковой величины клеток с овальными ядрами, расположенными в
общем синцитии, иногда сохраняющих структуру железистой ткани с характерным
дольчатым строением (рис. 55). Хроматиновая сеть характеризуется плотной
равномерной структурой и отсутствием нуклеол. Протоплазма бледноголубая. В мазках
так называемых смешанных доброкачественных опухолей клетки аденоидной ткани
располагаются среди тонких волокон соединительной ткани, окрашивающихся эозином
е розовый цвет (рис. 56). Пунктаты дермоидных кист состоят из клеток плоского
эпителия в различных стадиях ороговевания (рис. 57), кристаллов холестерина, а
иногда (вероятно, в случаях начинающегося нагноения кисты) и нейтрофилов.
Помимо
указанных выше заболеваний, цитологический метод исследования пунктатов дает
возможность также диференцировать процессы, связанные с заболеванием
кроветворных органов, воспалительные гиперплазии лимфатических узлов
неспецифического характера — сифилис и актиномикоз. В постановке диагноза
актиномикоза решающую роль играет исследование нативного препарата из
лимфатических узлов, в котором можно обнаружить друзы актиномикоза.
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Для
обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале в основном
пользуются бактериоскопическим и бактериологическим методами. Так как первый
наиболее прост и доступен, его преимущественно и используют, несмотря на
недостаточную чувствительность.
Бактериологический
способ менее доступен и требует гораздо больше времени (от 7 дней до нескольких
месяцев), тем не менее он применяется при диагностических исследованиях,
поскольку имеет подчас решающее значение в постановке правильного диагноза,
например, при диференциации непатогенных кислотоупорных сапрофитов от
туберкулезных микобактерий.
К
бактериологическому исследованию обычно прибегают в случаях, когда бактериоскопический
метод, включая и накопление микробов с помощью флотации, дает отрицательные
результаты. Бактериологический способ исследования патологического материала
распадается на следующие этапы: а) выделение чистой культуры микобактерий
туберкулеза; б) дифференциация ее от кислотоупорных сапрофитов; в)
биологический метод исследования (определение вирулентности).
Выделение
чистой культуры микобактерий туберкулеза осуществляют посевом исследуемого
материала на питательные среды. Следует при этом иметь в виду, что мокрота, кал
и т. п., наряду с туберкулезными микобактериями, содержат множество других
микробов, способных быстро размножаться и подавлять рост возбудителя туберкулеза.
Поэтому туберкулезный материал до бактериологического исследования следует
освободить от сопутствующей микрофлоры. Для этого пользуются двумя приемами. С
одной стороны, нестерильный патологический материал предварительно (до посева)
обрабатывают 3—15% раствором серной кислоты с целью уничтожения посторонних
микробов, а с другой — делают посевы на яичные среды (Петраньяни, Любенау-Гона,
Левенштейна), содержащие краски, задерживающие рост посторонних
микроорганизмов, но не препятствующие размножению туберкулезных микобактерий.
Выделенная на яичной среде культура в дальнейшем может сохраняться на других
средах. Посевы держат в термостате при 37—38° и наблюдают за появлением роста в
течение 2—3 месяцев, отмечая время появления первых признаков роста. Из
выросших колоний делают окрашенные мазки и проверяют кислото- и
спиртоустойчивость микробов. Атипичные колонии (пигментные, гладкие, быстро
растущие, легко образующие суспензию) отвивают на среды для дальнейшего изучения.
При
отсутствии роста в течение 8—10 недель берут соскоб с поверхности среды и
микроскопией устанавливают наличие или отсутствие микророста. В положительных
случаях приготовляют взвесь из соскоба и инъицируют ее морским свинкам для
определения вирулентности.
Выделение
чистой культуры из того или иного патологического материала имеет свои
особенности главным образом в части предварительной обработки с целью
подавления жизнедеятельности сопутствующей микрофлоры. В соответствии с этим
приводим описание, обработки каждого патологического материала в отдельности.
Мокрота.
Наиболее распространенным методом обработки материала на туберкулез является
метод Гона. При этом методе мокроту собирают в стерильные баночки в утренние
часы или в течение суток. Выбирают из нее гнойные частицы. Последние исследуют
в окрашенных по Цилю и Граму мазках. Затем берут около 3 мл мокроты (с гнойными
комочками), добавляют 6 мл 6—10% раствора серной кислоты, энергично в течение
10 минут встряхивают до полной гемогенизации, потом центрифугируют в стерильной
центрифужной пробирке, жидкость сливают, а осадок сеют на яичные среды.
Действие серной кислоты (с момента добавления до момента посева, включая и
время центрифугирования) должно длиться 20 минут.
Метод
Мазура. В ряд широких пробирок наливают по 3 мл 2—3% раствора серной кислоты.
Затем, поместив в пробирки гнойные комочки мокроты, гомогенизируют их, умеренно
сильно ударяя нижними частями пробирок об упругие поверхности (ладонь,
предплечье, сложенное на столе полотенце) в течение 3 минут. При этом над
эмульсией мокроты образуется толстый слой пены, содержащий смесь жизнеспособных
туберкулезных микобактерий и убитых посторонних микробов. Часть такой пены сеют
на яичную среду.
Обработка
гортанного мазка. У детей и лиц, не выделяющих мокроты, микобактерий
туберкулеза часто можно обнаружить в слизи из гортани. Последнюю снимают ватным
тампоном, накрученным на нарезки слегка изогнутого металлического зонда длиной
20 см и толщиной 1 мм. До употребления зонд с тампоном заворачивают в бумагу и
стерилизуют обычным способом. Прежде чем взять мазок, больному предлагают
покашлять и под контролем гортанного зеркала тампоном снимают слизь с гортани.
Затем тампон, снятый с зонда, помещают в пробирку г 5 мл 6% раствора серной
кислоты, сильно в течение 5 минут встряхивают, после чего тампон удаляют
стерильным пинцетом, предварительно отжав из него жидкость в пробирку.
Содержимое пробирки центрифугируют и осадок сеют на яичные среды.
Промывные
воды желудка. Промывные воды желудка рекомендуют исследовать у детей, которые,
как правило, не умеют отплевывать мокроту и обычно проглатывают ее, а также у
взрослых, не выделяющих мокроту или выделяющих ее в незначительном количестве.
В подобных случаях промывание желудка и бактериологическое исследование осадка
из этих вод оказывается наиболее чувствительным методом обнаружения возбудителя
туберкулеза.
Промывные
воды получают с помощью желудочного зонда у больных, которым утром натощак дают
выпить стакан кипяченой воды. Вытекающую через зонд жидкость собирают в
стерильную посуду. Эти воды нейтрализуют 20% раствором двууглекислой соды до
нейтральной по лакмусу реакции, отстаивают 1—2 часа (или центрифугируют) и
исследуют гнойные частицы осадка так же, как мокроту.
Обработку
и посев промывных вод не следует откладывать, так как через 6 часов после
взятия материала жизнеспособность туберкулезных бактерий под влиянием
желудочного сока заметно ослабевает.
Кал.
Кал растирают в стерильной ступке с дестиллированной водой (5 г кала -f-
10 мл воды) и оставляют в покое на 30 минут. За это время крупные частицы оседают
на дно. Образовавшуюся на поверхности пленку снимают стерильной ложкой, которую
смывают в пробирку 10 мл 4% раствора едкого натра и выдерживают 3 часа в
термостате при периодическом встряхивании. После этого взвесь центрифугируют,
осадок нейтрализуют по лакмусу несколькими каплями 8—10% раствора соляной
кислоты и сеют на яичные среды.
Моча.
При исследовании мочи следует помнить, что микобактерий туберкулеза в ней
бывает мало. Обычно берут утреннюю мочу, а иногда и суточную. Для концентрации
микробов в небольшом объеме пользуются центрифугированием со скоростью 3 000—6
000 об/мин всей порции мочи. Осадок сливают в одну пробирку и исследуют
бактериоскопически. При отсутствии посторонних микробов сеют без
предварительной обработки серной кислотой.
В
противном случае добавляют к осадку двойной объем 6% раствора серной кислоты,
перемешивают, центрифугируют и сеют полученный осадок на яичные среды
(обработка кислотой, включая процедуру центрифугирования, продолжается 20
минут).
Гной,
экссудат, спинномозговую жидкость центрифугируют и осадок, не содержащий
посторонних микробов, сеют на среды. Если материал не стерилен, осадок обрабатывают
так же, как мокроту.
Обработка
кусочков органов. Кусочки органов или желез измельчают в стерильной ступке
сначала ножницами, а потом пестиком до кашицеобразной консистенции, добавляют 5
мл 6—10% раствора серной кислоты. Продолжая действовать пестиком, превращают
всю массу в суспензию. Последнюю центрифугируют и сеют на яичные среды. Процесс
обработки кислотой, включая процедуру центрифугирования, должен длиться 20
минут.
Обработка
крови. К 5 мл стерильно взятой крови добавляют 3 мл 10% раствора лимоннокислого
натрия, тщательно перемешивают встряхиванием и оставляют на 2—3 часа для
получения осадка (или центрифугируют). Плазму отсасывают стерильной пипеткой,
осадок переносят в колбу с 40—50 мл дестиллированной воды, осторожно
перемешивают круговыми движениями колбы, затем переливают в центрифужные
пробирки, центрифугируют 5—10 минут при 3 000 об/мин. Осадок при
центрифугировании промывают дестиллированной водой, смешивают его с 1 мл 5%
раствора серной кислоты, встряхивают в течение 3 минут, добавляют 5 мл
стерильной дестиллированной воды и снова центрифугируют. После этого осадок
взмучивают в 1 мл физиологического раствора и стерильной пипеткой сеют на
питательную среду.
Молоко.
Для бактериологического исследования берут свежее молоко в количестве 30 мл.
Его центрифугируют в течение 15—20 минут при 3 000 об/мин. Осадок сеют на
питательную среду после предварительной обработки серной кислотой.
1. Внутренние болезни / Под. ред. проф.
Г. И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вищашк.
Головное изд-во, 2000. ― 656 с.
Похожие работы на - Диагностика туберкулезных лимфаденитов методом пункции. Дифференциальная диагностика. Бактериологическая диагностика туберкулеза
|