Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока
Карагандинская
Государственная Медицинская Академия
Кафедра глазных, ЛОР –
болезней с курсом реаниматологии
Реферат
"Диагностика и
лечение тяжелого сепсиса и септического шока"
Караганда 2008
Диагностические
критерии сепсиса
|
Инфекция, предполагаемая
или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:
|
|
Общие критерии
|
|
Гипертермия,
температура >38,3oC
Гипотермия, температура
<36oC
Частота сердечных
сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального
возрастного диапазона)
Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость
инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
Гипергликемия (>7,7
ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
|
|
Критерии воспаления
|
|
Лейкоцитоз > 12´109/л
Лейкопения < 4´109/л
Сдвиг в сторону
незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С
реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Содержание
прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
|
|
Гемодинамические критерии
|
|
Артериальная
гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра
<70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм.
рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2
стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
Сатурация SVO2 >70%
Сердечный индекс >
3,5 л/мин/м2
|
|
Критерии органной
дисфункции
|
|
Артериальная гипоксемия
PaO2/FiO2 <300
Острая олигурия <0,5
мл/кг ´час
Повышение креатинина
более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).
Нарушения коагуляции:
АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5
Тромбоцитопения <
100´109/л
Гипербилирубинемия >70
ммоль/л
Парез кишечника
(отсутствие кишечных шумов)
|
|
Показатели тканевой
гипоперфузии
|
|
Гиперлактатемия >1
ммоль/л
Симптом замедленного
заполнения капилляров, мраморность конечностей
|
|
Примечание: aАДсист - систолическое
артериальное давление, АДср - среднее артериальное
давление.; bАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное
нормализованное отношение
|
Классификация
сепсиса
|
Патологический
процесс
|
Клинико-лабораторные
признаки
|
|
Синдром
системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на
воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и
др.)
|
Характеризуется
двумя или более из следующих признаков:
– температура ³38oС
или £36oС
– ЧСС ³90/мин
– ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32 мм.рт. ст.)
– Лейкоциты крови >12´109/мл
или
<4´109/мл,
или незрелых форм >10%
|
|
Сепсис
– синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов
|
Наличие
очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного
ответа
|
|
Тяжелый
сепсис
|
Сепсис,
сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой
перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации
лактата, олигурия, острое нарушение сознания
|
|
Септический
шок
|
Сепсис
с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не
устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения
катехоламинов
|
|
Дополнительные
определения
|
|
Синдром
полиорганной дисфункции
|
Дисфункция
по 2 и более системам органов
|
|
Рефрактерный
септический шок
|
Сохраняющаяся
артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной
и вазопрессорной поддержки
|
Критерии
органной дисфункции при тяжелом сепсисе
|
Системы органов
|
Клинико-лабораторные
критерии
|
|
Сердечнососудистая
система
|
Систолическое АД ≤90
mm Hg или среднее АД ≤
70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию
гиповолемии
|
|
Мочевыделительная
система
|
Мочеотделение < 0,5
мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение
уровня креатинина в два раза от нормального значения
|
|
Дыхательная система
|
Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg или наличие
билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
|
|
Печень
|
Увеличение содержания
билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня
трансаминаз в два раза и более от нормы
|
|
Свертывающая система
|
Число тромбоцитов <
100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в
течение 3-х дней
|
|
Метаболическая
дисфункция
|
-pH ≤ 7,3
– дефицит оснований ≥
5,0 мЭкв/л
– лактат плазмы в 1,5
раз выше нормы
|
Балл по шкале Глазго
менее 15
|
Шкала SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки
эффективности терапии.
|
Оценка
|
Показатель
|
1 балл
|
2 балла
|
3 балла
|
4 балла
|
|
Оксигенация
|
PaO2/FiO2,
мм рт. ст.
|
<400
|
<300
|
<200
|
<100
|
|
Сердечно-
Сосудистая
Система
|
Среднее АД,
мм рт. ст.
или вазопрессоры,
мкг/кг/мин
|
<70
|
Дофамин < 5
или добутамин
|
Дофамин 5–15
или норадреналин
< 0.1
|
Дофамин>15
или норадреналин
> 0.1
|
|
Коагуляция
|
Тромбоциты,
тыс/мкл
|
<150
|
<100
|
<50
|
<20
|
|
Печень
|
Билирубин,
ммоль/л
|
20–32
|
33–101
|
102–201
|
>204
|
|
Почки
|
Креатинин,
мкмоль/л
|
100–171
|
171–299
|
300–440
|
>440
|
|
ЦНС
|
Шкала Глазго,
баллы
|
13–14
|
10–12
|
6–9
|
<6
|
Практическое
значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
l
Дифференциальная
диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном
времени)
l
Определение
показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
l
Дифференциальная
диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
l
Дифференциальная
диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
l
Определение
показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные
методы)
l
Критерий
включения при проведении испытаний новых методов лечения.
Хирургическое лечение сепсиса
Эффективная интенсивная
терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации
очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно
быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы
хирургического вмешательства при этом включают:
1.
дренирование
гнойных полостей
2.
удаление
очагов инфицированного некроза
3.
удаление
внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов
(искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных
тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды
организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное
отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов,
рассматриваемых в качестве источников инфицирования.
|
Условия возникновения
|
Средства 1-го ряда
|
Альтернативные средства
|
|
Сепсис,
развившийся
во
внебольничных
условиях
|
Амоксициллин/клавуланат
+/-аминогликозид
Ампициллин/сульбактам
+/-аминогликозид
Цефтриаксон+/-
метронидазол
Цефотаксим+/-
метронидазол
|
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
Офлоксацин+/-
метронидазол
Пефлоксацин+/-
метронидазол
Левофлоксацин+/-
метронидазол
Моксифлоксацин
|
|
Сепсис,
развившийся
в
условиях
стационара,
APACHE II < 15,
без ПОН
|
Цефепим+/-
метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
|
Имипенем
Меропенем
Цефтазидим+/-
метронидазол
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
|
|
Сепсис,
развившийся
в
условиях
стационара,
APACHE II > 15,
и / или ПОН
|
Имепенем
Меропенем
|
Цефтазидим+/-
метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин+/-
метронидазол
|
Вазопрессоры и инотропная поддержка
Начало
вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной
нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор
доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65
mmHg, диурез > 0.5
мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного
сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии
добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной
нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе
0.01–0.04 МЕ/мин.
Респираторная
терапия:
·
Дыхательный
объем 6 мл/кг идеальной массы тела.
·
Давление
плато < 30 см вод. ст.
·
Оптимальное
ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).
·
Применение
маневров открытия альвеол («рекруитмент»).
·
Преимущественное
использование вспомогательных режимов.
Кортикостероиды:
·
Использование
гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии
СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену
сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей
надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
·
При
отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому
назначению гидрокортизона в указанных дозах.
Контроль гликемии
Необходимо
стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне
гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1
МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4
часа в зависимости от клинической ситуации.
Активированный
протеин С (Зигрис)
·
Введение
АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин в
течение 96 часов снижает риск летального исхода.
·
Показания
– сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II или развитие
двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.
Внутривенные
иммуноглобулины
Использование
внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого
сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным
методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект
зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3–5
мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании
иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с
тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20–25 баллов.
·
Использование
гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с
тяжелым сепсисом и септическим шоком.
·
С
этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты
низкомолекулярного гепарина.
·
Эффективность
и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.
Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного
тракта
·
Частота
возникновения стресс-язв достигет 52,8%.
·
Профилактическое
применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной
помпы в 2 и
более раз снижают риск осложнений.
·
Основное
направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).
·
Важную
роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.
Экстракорпоральная детоксикация
·
Применение
заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной
недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
·
Возможно
применение продолженных и интермиттирующих процедур
·
Продолженная
вено-венозная гемо(диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически
нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
·
Возможно
применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической
терапии.
Нутритивная поддержка
·
Энергетическая
ценность – 25–35 ккал/кг/24 час – острая фаза
·
Энергетическая
ценность – 35–50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;
·
Глюкоза
– < 6 г/кг/24 час;
·
Липиды
– 0,5–1 г/кг/24 час;
·
Белки
– 1,2–2,0 г/кг/24 час (0,20–0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за
азотистым балансом;
·
Электролиты
– Na+, K+, Ca2 соответственно балансным
расчетам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg2 (>200 мг/24 час)
·
Раннее
начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 часов
·
Раннее
энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному
парентеральному питанию.
·
Выбор
метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной
недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный
прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание,
парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Литература
1.
Сепсис
в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение.
Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Издательство
НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. – 130 с.
2.
Руководство
по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова.
– Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.