Двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом
Дата поступления:
Отделение ОРП(Острой
респираторной патологии)
Ф.И.О
Пол: мужской или женский
Год рождения: 08.11.07
Аллергический статус:
Популяция А
Место жительства:
Место работы родителей:
мать домохозяйка
Направившее учреждение: Без
направления
Диагноз: Двухсторонняя
бронхопневмония с обструктивным синдромом
Жалобы при поступлении
Со слов матери.
·
Ребенок кашляет в
течение вторых суток.
·
Из-за
затрудненного дыхания задыхается, особенно ночью.
·
Серозные выделения
из носа.
·
Сердцебиение.
·
Температура 37,6°
·
Беспокойство
(плохо спит, кричит)
Анамнез заболевания
Заболевание началось (с
такого то числа) с насморка, слабости, повышения температуры. 15 сентября, вследствие
ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП. При этом наблюдалась
одышка и кашель, серозные выделения из носа.
Анамнез жизни
Ребенок от седьмой
беременности. 6 и 4 роды закончились абортом. По счету четвертый в семье. Роды
протекали без осложнений, со сроком в 39 недель. При рождении ребенок закричал
сразу.
Масса тела при рождении ~
2995 гр, длина ~ 50см.
К груди приложили сразу
после рождения, сосать начал активно.
В роддоме была сделана
прививка БЦЖ
Остаток пуповины отпал на
3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.
Выписан из роддома на
5сутки.
Физиологическая потеря
массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.
Психомоторное развитие
ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца,
поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на
ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.
Нарастание массы тела:
1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 г.
Зубы молочные 2:2
С момента рождения,
кормление по требованию ~ 7 раз в день.
Прикорм введен с 6
месяцев.
5 разовое питание, за
один прием съедает ≈ 238г.
6.00 – грудное молоко 238
мл.
10.00 – Фруктовое пюре – 180 г. Яйцо ½ часть. Сок яблочный –58мл
14.00 – Картофельное пюре
130 г, мясной фарш – 50,0 г. Компот –58 мл
18.00 – Каша рисовая со
сливочным маслом - 130 г. Творог 50,0 мл. Сухарики – 3шт. Сок абрикосовый 58мл.
22.00 – грудное молоко 238
мл.
Питание адекватное, т.к.
имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела,
нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки),
положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания,
отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней
нарушения питания.
Прививки получают по
календарю:
·
В течение 24
часов пребывания в роддоме: ВГВ 1, БЦЖ, ОПВ
·
2 месяца: АКДС-1,
ВГВ-2, ОПВ-2
·
3,5 месяца:
АКДС-2, ОПВ-3
·
5 месяцев: АКДС-3,
ВГВ-3, ОПВ-4
Перенесенные
заболевания:
Находился на стационарном лечении по поводу пневмонии в 3месяца и в 8месяцев.
Выписались с улучшением
Семейный анамнез и
материально-бытовые условия:
Состояние здоровья обоих
родителей удовлетворительное. Со слов матери в семье никто не курит,
алкогольные напитки не употребляет.
Жилищно-бытовые условия
хорошие. Живут в собственном доме со всеми удобствами с родителями (дедушкой и
бабушкой). Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой,
мебелью, игрушками) удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная кровать.
Белья достаточно. Одевают по сезону Прогулки систематические, по 60 минут в
день, а то и больше в зависимости от климатических особенностей.
Эпидемиологический
анамнез: в семье, инфекционных заболеваний нет. Гемотрансфузии, а также
переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.
Объективный статус
Общее состояние средней
тяжести, сознание ясно.
Температура 37,0 °С, ЧД -
44 в мин. ЧСС – 128 в мин.
Реакция на осмотр: кричит,
гиперактивность, раздражителен.
Телосложение правильное. Питание
удовлитворительное
Масса тела 9,5 кг, рост 70см,
Окружность: головы 45,
груди 47, плеча 15, бедра 22.
Кожные покровы бледные, влажность несколько
повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается
умеренный цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний,
участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Осмотр глаз: отделяемого
из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения
глазных яблок безболезненные, реакция на свет живая, отечности век,
слезотечения нет.
Осмотр ушей: ушные
раковины обычной формы, розовые, кожа наружного слухового прохода не
гиперемирована.
Волосы: волосы блестящие,
здоровые,
Подкожно-жировая
клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет,
тургор тканей нормальный, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней
поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и
сразу же расправляется после отнятия пальцев.
Лимфатические узлы:
поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы увеличены ≈ размер просяного зерна,
подбородочные, затылочные, лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные,
торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.
ЧД - 44 . Тип дыхания
смешанный. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой,
малопродуктивный, частый. Одышка. Задействованы в акте дыхания межреберные
мышц, мышцы плечевого пояса. Имеется притупление легочного звука с двух сторон.
Аускультативно: дыхание
жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные,
мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.
Крепитации нет. «Шум трения плевры» отсутствует.
Язык влажный. Зев
гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, отеков нет.
Живот мягкий, безболезненный Грыжевые выпячивания и
расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный.
Границы печени по Курлову
Среднеключичная линия норма на VI - VII ребре
Переднее подмышечная VI - VII
Границы печени увеличены.
Костная система: голова
нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична. Большой,
малый и боковые роднички закрыты.
Грудная клетка:
цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой.
Позвоночник: нормальной
формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные
контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей
переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объеме,
безболезненны. Деформаций суставов нет.
Оценка
нервно-психического развития
Самостоятельно ходит,
приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить
куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно
ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.
Предварительный диагноз
и его обоснование
Учитывая данные анамнеза:
Заболевание началось 13.09.08 с насморка, слабости, повышения температуры. 15
сентября, вследствие ухудшения состояния обратились за помощью в отделение ОРП.
При этом наблюдалась одышка и кашель, серозные выделения из носа.
На основании данных
осмотра больной при поступлении:
ЧСС – 128 в мин, ЧДД=44 в
минуту; Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во
время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз носогубного
треугольника.. Затрудненное носовое дыхание, отдышка. В акте дыхания
задействованы межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса. Грудная клетка отстает с
двух сторон. Имеется притупление легочного звука с двух сторон. Аускультативно:
дыхание жесткое, проводится во все отделы. Удлиненный выдох. Хрипы влажные,
мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон.
Предварительный
диагноз:
Двухсторонняя
бронхопневмония с обструктивным синдромом
План обследования
больного:
¨
ОАМ
¨
ОАК
¨
УЗИ печени, селезенки
¨
ЭКГ
¨
Рентген легких
Результаты
лабораторных, инструментальных и других исследований
ОАК
Показатели
|
Данные
|
Норма
|
Эритроциты
|
3,8*1012/л
|
4,6– 5,3*1012/л
|
Hb
|
108 г/л
|
130 – 140
|
Цв. показатель
|
0,85
|
0,85
|
Лейкоциты
|
6,7*109/л
|
4– 10 *109/л
|
Эозинофилы
|
3%
|
2 – 3%
|
Нейтрофилы:
|
|
палочкоядерные
|
1%
|
|
сегментоядерные
|
50%
|
|
лимфоциты
|
41%
|
|
моноциты
|
5%
|
2–10%
|
СОЭ
|
5мм/ч
|
3—8мм/ч
|
|
|
|
|
Заключение: нормохромная анемия 1степени
ОАМ
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Прозрачность – прозрачная
Белок – отр.
Эпит. клетки - 2-1 в поле
зрения
Лейкоциты – 1-1-2 в поле
зрения
Заключение: патологий не
выявлено.
ЭКГ
ЧСС – 125 уд/мин. ЭОС
вертикальное.
Поворот сердца по часовой
стрелке 90°
Синусная тахикардия.
УЗИ
Правая доля + 1см.
Паренхима однородна.
Умеренная гепатомегалия.
Рентген
На ОГК очаговые тени в
медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и
повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие,
неструктурные.
Обоснование
клинического диагноза
Учитывая:
·
жалобы: Кашель,
насморк, затруднение носового дыхания,
·
на основании
данных объективного исследования: Температура 37,6 °С, ЧСС – 128 в мин, ЧДД=44.
Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Кожа бледновата,
цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без
особенностей. Язык обложен, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое
дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный,
частый. Одышка. Имеется притупление легочного звука с двух сторон.
Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные,
мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот
мягкий, безболезненный.
·
На основании результатов
лабораторных, инструментальных и других исследований: ОАК – анемия I ст (Hb – 108 г\л), Рентгенографии – На ОГК очаговые тени в
медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка.
Контуры легких нечеткие, неструктурные.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Двухсторонняя бронхопневмония с
обструктивным синдромом
Сопутсвующее: Нормохромная анемия 1степени
План лечения
Антибиотикотерапия
Муколитики
Антигистаминные препараты
Физиолечение
Дневник
1день.
t – 36,3°С ЧД -38 в мин. ЧСС -125 в
мин. Жалобы на кашель. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на
осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание
в легких жесткое, хрипы мелкого калибра с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные,
живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
4день
t – 37,8°С ЧД -38 в мин.ЧСС-125 в
минуту. Состояние средней тяжести.
Жалобы на кашель,
снижение аппетита. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы
и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание в легких жесткое, проводится во
все отделы, влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
7день
t – 36,4 ° С ЧД -40 в мин.ЧСС-126 в
минуту. Состояние стабилизируется,
Жалобы на кашель,
снижение аппетита, слабость, состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция
на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Зев
гиперемирован, Кашель редкий. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и
мочеиспускание не нарушено.
9день
t – 36,4 ° С ЧД – 30 в мин, ЧСС – 120
в минуту. Состояние средней тяжести. Жалобы на кашель. Кожа чистая, слизистые
влажные, дыхание в легких жесткое. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Эпикриз
Больной такой то такой 08.11.07
года рождения поступил в пишем дату когда поступил года в состоянии средней
тяжести с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, ребенок задыхается,
особенно ночью. Серозные выделения из носа. Сердцебиение. Температура 37,6°. Беспокойство
(плохо спит, кричит)
В результате проведенного
в клинике обследования (осмотра, лабораторных анализов):
Кожные покровы бледные, влажность несколько
повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается
умеренный цианоз носогубного треугольника. Рубцов, сыпи, кровоизлияний,
участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Слизистые оболочки,
конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Язык
обложен. Зев гиперемирован, тургор тканей сохранен, миндалины не
гипертрофированы, отеков нет. Периферические лимфоузлы шейные и подчелюстные
увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой,
малопродуктивный, частый. Присутствует Одышка. Имеется притупление легочного
звука с двух сторон. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы.
Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих
сторон.
ОАК – анемия I ст (Hb –
108 г\л). Рентгенографии – На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных
полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка. Контуры легких нечеткие,
неструктурные.
Диагноз:
Основное заболевание: Двухсторонняя бронхопневмония с
обструктивным синдромом Сопутсвующее: Нормохромная анемия 1степени
Больной продолжает
лечение.
Прогноз для жизни благоприятный.