Топографическая
линия
|
Правое
легкое
|
Левое
легкое
|
Вдох
(см)
|
Выдох
(см)
|
Сумма
(см)
|
Вдох
(см)
|
Выдох
(см)
|
Сумма
(см)
|
Среднеключичная
|
2
|
2
|
4
|
-
|
-
|
-
|
Средняя
подмышечная
|
3
|
3
|
6
|
3
|
3
|
6
|
Лопаточная
|
2
|
2
|
4
|
2
|
2
|
4
|
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего
края не изменены.
Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается
жесткое дыхание, за исключением области ниже угла лопатки справа, где
выслушивается бронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются
рассеянные сухие хрипы, имеющие максимальную выраженность в межлопаточном
пространстве.
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный,
равномерный, умеренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин-1.
Сосудистая стенка эластичная
При пальпации сонных артерий, артерий нижних
конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация
их отсутствует.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной
линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1,5 см кнутри от среднеключичной
линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро
Границы
абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии,
правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок –
во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: границы сердца не изменены.
Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов,
патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта:
Язык влажный, обложен по краям белым налетом, десны розовые, не кровоточат, без
воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая
глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В
положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте
дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, мышцы ее не
напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга –
отрицательный.
Глубокая пальпация:
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего
цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не
урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная
кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не
пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и
жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются
нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по
Курлову 9*8*8. (Вывод - не увеличена)
Пальпация печени:
передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не
пальпируется.
Желчный пузырь: Не
пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом
Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон II, Дежардена и Губергрица отсутствует. Симптомы Кера, Грота,
Грея-Тернера – отрицательные.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических
изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных
артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Опорно-двигательный аппарат
Мышечная система:
Мышечная сила в верхних и нижних конечностях на 5 баллов, отмечается легкая
дисгармоничность в связи с недостаточным развитием мышечной системы, по сравнению
с ростом больного. Дрожание, судороги, болезненность мышц при пальпации
отсутствуют.
Кости: деформации и
болезненность при пальпации отсутствуют, отмечается левосторонний сколиоз в
грудном и верхней части поясничного отдела позвоночника.
Суставы внешне не
изменены, активные и пассивные движения совершаются в них в полном объеме.
Деформации и хруст при движениях отсутствуют.
Неврологический статус.
Больной приветлив, легко идет на контакт.
Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ
НЕРВЫ.
N.Olfactorius
- Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
N.Opticus – Наличие зрительных галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей
зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняет правильно.
Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. – зрачки D=S, прямая и
содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазная
щель слева чуть меньше правой. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц
отсутствуют. Объем движений глазных яблок сохранен. Наблюдается установочный
нистагм.
N. Trigeminus – Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей
тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица сохранена
и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не изменена,
корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.
N. Facialis – Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, сглаженность левой
носогубной складки. При наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов,
надувании щек, улыбке асимметрия не изменяется.
Лагофтальм,
симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкус не изменен. Гипераккузия
отсутствует.
N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух не изменен, шум в ушах
отсутствует.
N. glossopharingeus
et Vagus – Голос не изменен.
Глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено. Чувствительность
глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена. Глоссалгии
отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.
N.Accessorius. – объем движений при вращении головы и пожатии плечами сохранен, не
изменена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не
наблюдается. Кривошея отсутствует.
N. Hypoglossus – Язык по средней линии, атрофия и подергивания в нем отсутствуют.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ
ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА
Активные
движения. Объем движений головы, верхних и нижних
конечностей сохранен, походка не изменена.
Сила мышц. сила мышц верхних и нижних конечностей – 5 баллов. Пробы Барре,
«Будды», Мангацини не выявляют скрытых парезов
Трофика мышц. Атрофии и гипотрофии отсутствуют.
Пассивные
движения. Выполняются в полном объеме.
Мышечный тонус – тонус сохранен, периодические его изменения отсутствуют.
Подергивания
мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц
верхних и нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах.
Гиперкинезы отсутствуют. Судорожные припадки и другие пароксизмальные
двигательные синдромы отсутствуют
Координация
движений. Пальценосовую и коленно-пяточную пробы
выполняет хорошо, в простой и усложненной позах Ромберга – устойчив.
Синкинезии – при
ходьбе выявляются содружественные движения рук. Патологические синкинезии
отсутствуют.
РЕФЛЕКСЫ
Сухожильные и
периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса,
периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых сухожилий,
сохранены, D=S, расширение
рефлексогенных зон отсутствует.
Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы сохранены с обеих сторон, подошвенный
рефлекс сохранен (D=S).
Клонусы: отсутствуют
Стопные
патологические рефлексы: флексорные и экстензорные
– отсутствуют.
Оральные
патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа),
назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый рефлексы
– отрицательные. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) отрицателен
с обеих сторон.
Кистевые
патологические рефлексы: верхний симптом Россолимо,
Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева – отрицательные.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Жалобы на боли и
парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых
отростков позвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.
Перкуторная
болезненность остистых отростков позвонков, костей
черепа отсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.
Шейно-плечевые
болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля, Даунборна,
Лежара – отрицательные.
Симптомы
натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева, Вассермана,
Дежерина, - отрицательные.
Болевая,
термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены,
не изменены.
Сложные виды
чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное
чувство, чувство локализации – сохранены.
ВЫСШАЯ
НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Интеллект: Внимание,
память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления не
изменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведение
адекватное. Изменений характера больной и члены его семьи не отмечают.
Эмоциональное состояние – устойчивое. Эмоциональная лабильность, насильственный смех и плач
отсутствуют.
Сон. Жалоб нет.
Снохождение и сноговорение отсутствует.
Праксис. Сохранен
Письмо, чтение, счет сохранены.
Гнозис сохранен. Схема
тела сохранена
ВЕГЕТАТИВНАЯ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена,
снижена температура стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы
Хвостека, Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна.
Дермографизм белый.
Предварительный диагноз
Основной: Атопическая бронхиальная астма (смешенного
генеза?), стадия обострения. ДН0.
Осложнения: -
Сопутствующий: -
Диагноз бронхиальной астмы поставлен на
основании того, что ведущим синдромом при данной патологии является синдром обратимой
бронхиальной обструкции (приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной
одышкой, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся ингаляцией бета-2
адреномиметиков и заканчивающиеся выделением небольшого количества вязкой
слизи; ощущение больным хрипов и свиста в груди вне приступа). Генез
бронхиальной астмы поставлен на основании данных анамнеза (аллергия на кошачью
шерсть), а также физикального обследования - одновременное наличие очага
возможного воспаления в легких (притупление перкуторного звука и бронхиальное
дыхание ниже угла лопатки справа) и обострения процесса (наличие рассеянных
сухих хрипов при аускультации) позволяют заподозрить смешанный
(экзогенно-энодогенный, т.е. имеющий в своем составе атопический и
инфекционно-аллергический компоненты).
Для определения степени тяжести и типа
течения (персистирующая/интермитирующая) необходимо дополнительно исследовать
ФВД.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
- Общий анализ крови – уточнение общего
состояния больного
- Общий анализ мочи
- Кровь на RW -
скрининговое исследование
- Биохимический анализ крови (Глюкоза крови (у
отца – СД 1 тип) Электролиты, Общий белок и его фракции, Общий холестерин
и липидный профиль)
- Анализ мокроты
- ЭКГ – скрининговое исследование
- Исследование функции внешнего дыхания -
выявление степени нарушения бронхиальной проходимости и тяжести
заболевания.
- Рентгенография грудной клетки в прямой и
боковой проекциях
Результаты обследования.
Общий анализ крови
Показатель
|
Норма
|
Размерность
|
Значение
|
Отклонение
|
Гемоглобин
|
120-140
|
г/литр
|
180
|
↑
|
Эритроциты
|
4,5-5,5
|
* 1012/л
|
4,98
|
|
Цветовой показатель
|
0,85-1,05
|
-
|
0,9
|
|
Лейкоциты
|
6,0-9,0
|
* 109/л
|
7
|
|
палочкоядерные
|
1-6
|
%
|
1
|
|
сегментоядерные
|
47-72
|
%
|
65
|
|
эозинофилы
|
0,5-5
|
|
3
|
|
базофилы
|
0-1
|
|
-
|
-
|
лимфоциты
|
19-37
|
|
29
|
|
моноциты
|
3-11
|
|
↓
|
СОЭ
|
2-10
|
мм/час
|
17
|
↑
|
Повышенный гемоглобин может наблюдаться как
компенсаторное явление при частых приступах удушья в течении длительного
времени. Повышение СОЭ может говорить о наличии очага воспаления в организме.
Общий анализ мочи
Показатель
|
Норма
|
Ед.измерения
|
Результат
|
Отклонение
|
цвет
|
солом
|
|
желтый
|
|
прозрачность
|
мутнов
|
|
мутнов
|
|
Реакция
|
кислая
|
|
кислая
|
|
Относительная
плотность
|
1015-1030
|
|
1030
|
|
белок
|
-
|
|
-
|
|
глюкоза
|
-
|
|
-
|
|
Плоский
эпителий
|
0-1
|
В п/зр
|
1
|
|
Лейкоциты
|
0-5
|
В п/зр
|
2-3
|
|
Без особенностей.
Биохимия крови:
Общий белок (N – 65-85 г\л)
– 80 г\л
Глюкоза венозной крови натощак(N – 3.3-5.5 ммоль\л) - 3,4 ммоль\л
Рентген грудной
клетки в прямой проекции
Легкие расправлены, пневматизированы.
Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корни
структурны. Куполы диафрагмы четкие, слева – плевро-диафрагмальные спайки.
Синусы свободны. Средостение – б/о
Заключение: Рентгенологические признаки
бронхита.
Исследование функции
внешнего дыхания
ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ - 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74%
(N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с – 3256 мл, ДОФВ - 4876 мл,
ОФВ1с/ДОФВ1с – 67%, ТТ – 67%
Заключение:
нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.
Рентгенография
придаточных пазух в прямой проекции
Пристеночные наложения в гайморовых пазухах,
искривление носовой перегородки. Заключение: хронический гайморит.
Дифференциальный диагноз.
Для бронхиальной астмы необходимо провести
дифференциальную диагностику с заболеваниями, ведущим синдромом при которых
является синдром бронхобструкции. Это прежде всего, хронический обструктивный
бронхит и ХОБЛ.
Для хронического
обструктивного бронхита характерен либо специфический профессиональный
анамнез (длительное нахождение в условиях загрязнения окружающего воздуха
двуокисью серы или другими продуктами неполного сгорания горючих веществ,
органической и неорганической пылью), либо стаж курения – не менее 10
пачко-лет. Мой пациент еще не начал свою трудовую деятельность, контакт с
любыми пылями он отрицает, наоборот, он старательно избегает их. Стаж курения у
него 3 года, по ¼- 1/3 пачки в день. Клинически хронический обструктивный
бронхит проявляется постоянным кашлем с густой и вязкой мокротой и
усиливающемся при присоединение бронхолегочной инфекции или в холодное время
года. Кашель у нашего больного непостоянен, возникает после приступа удушья,
сопровождается выделением прозрачной мокроты. В тоже время, для обструктивного
хронического бронхита характерны клинически и инструментальные признаки
нарушения бронхиальной проводимости по обструктивному типу (прежде всего, это
выраженное снижение ОФВ1 и ПСВ). У пациента имеются клинические признаки
нарушения проходимости (жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы над всей
поверхностью легких), но инструментальное исследование функции внешнего дыхание
указывает на снижение бронхиальной проходимости по смешанному типу (умеренное
снижение ОФВ1, по сравнению с должным и снижение ЖЕЛ). В совокупности, эти
факты позволяют исключить это заболевание. Для окончательной дифференцировки
синдрома необратимой бронхиальной обструкции, которым проявляется ХБ от
обратимой обструкции, характерного для БА, можно проверить функцию внешнего
дыхания до и после применения бронходилятора (холинолитик/бета-адреномиметик),
которые позволяют убрать преходящий компонент бронхиальной обструкции.
Хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может протекать в
виде двух вариантов: бронхитического, проявления которого сходны с клиникой
хронического обструктивного бронхита, которую я описал выше, и эмфизематозного.
Из перечисленных признаков у больного имеется
только экспираторная одышка и кашель. Учитывая, что кашель больного не имеет
постоянного характера и зависит только от приступа, а также характер
выделяющейся при нем мокроты (прозрачная, слизистая, но не гнойная), то
единственным общим признаком остается одышка с затрудненным выдохом. Одышка у
моего пациента имеет пароксизмальный характер и возникает при физической
нагрузке. Связь одышки со значительной физической нагрузкой может напоминать
дыхательную недостаточность 1-2 степени, но для нее не характерен столь
приступообразный характер. Критерий для их дифференцировки легко найти, если вспомнить
механизмы возникновения одышки в обоих случаях. В случае БА основой является
бронхоспазм и воздействуя на него возможно устранить обструкцию, а в случае с
эмфизематозным типом ХОБЛ в основе лежит экспираторный коллапс бронхиол,
являющийся неустранимым. Таким образом, проведение теста с бронхолитиками
должно помочь в дифференцировке. Наличие бронхоспазма у моего пациента
подтверждается тем, что ингаляция Сальбутамола устраняет одышку и удушье в
течении 3-5 минут.
Клинический диагноз
Основной: атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести,
стадия обострения, ДН0
Осложнения: -
Сопутствующий: Хронический гайморит
Внесенные изменения: Средняя степень тяжести
бронхиальной астмы поставлена на основании данных пикфлоуметрии - снижения ПСВ
до 64% от должной, что соответствует персистирующей бронхиальной астме
средне-тяжелой степени, несмотря на то, что по остальным критериям состояние
больного соответствует легкой степени тяжести.
ДН0 выставлена на основании отсутствия
признаков дыхательной недостаточности в момент осмотра (т.е. вне приступа)
Сопутствующий диагноз хронического гайморита
выставлен на основании заключения ЛОР-врача и данных рентгенологического
исследования.
Лечение
Режим – свободный, диета № 15 с исключением
потенциальных аллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)
Лечение атопической бронхиальной астмы
проводится ступенчато, в зависимости от тяжести заболевания, но вне зависимости
от тяжести заболевания следует помнить, что гиперерактивность бронхов зависит
от степени атопической сенсибилизации и обязательно следует применять методы
этиотропного лечения. Элиминации провоцирующих факторов добиться возможно –
необходимо жестко ограничить контакты с кошачьей шерстью и не допускать
значительных физических нагрузок.
Больному со средней
степенью тяжести персистирующей бронхиальной астмы следует назначить
ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для
установления и поддержания контроля над астмой (3 ступень лечения). Доза
ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг
беклометазона дипротионата или его эквивалента. Рекомендуем использовать
ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также
назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля
ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные
и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Необходимо
мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия (обычный диапазон
терапевтической концентрации 5 - 15 мкг на 1 мл) в плазме крови, чего в наших
условиях является практически невыполнимым.. Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия. При более тяжелых обострениях можно
проводить курс пероральных кортикостероидов.
Таким образом, в качестве базовой терапии назначим ингаляции
ингаляционного кортикостероида -Ингакорта. Начальная доза
составляет 2 ингаляции два раза в день, утром и вечером, что
соответствует 1,0 мг Ингакорта с последующим возможным
увеличением дозы. Максимальная дневная доза не должна превышать 4-х
ингаляций два раза в день, что соответствует 2,0 мг Ингакорта. (Обращаем
внимание больного на необходимость профилактики кандидоза слизистых ротовой
полости, путем применения препарата непосредственно перед едой и обязательного
полоскания рта после ингаляции)
Для купирования возникающих приступов
бронхиальной астмы больной будет использовать селективный бета-адреномиметик
короткого действия, например, Сальбутамол – по 1-2 вдоха на
ингаляцию при возникновении приступа.
Для лечения бронхиальной астмы также
используем и немедикаментозное лечение: дыхательную гимнастику, цель которой –
ограничить гипервентиляцию, присущую такого рода больным, иглорефлексотерапию и
санаторно-курортное лечение.
Несмотря на то, что рентгенологически не
выявлено очагов легких, данные физикального исследования (притупление звука
ниже угла лопатки справа) и лабораторные данные (повышение СОЭ) позволяют
заподозрить его наличие. В тактике дальнейшего лечения и возможной
антибиотикотерапии значение имеет анализ мокроты с определением
чувствительности флоры.
Профилактика.
Профилактика направлена, прежде всего, на
предупреждение возникновения обострения у больного. С этой целью необходимо
строго ограничить контакт с потенциальными аллергенами (влажные уборки дома,
избегать контакта с шерстью, исключить аллергены из пищи, стирка одежды мылом,
при лечении не использовать салицилаты) и регламентировать физические нагрузки.
Так как в генезе БА возможен инфекционно-аллергический компонент, необходимо
избегать переохлаждений, использовать закаливание для профилактики инфекционных
заболеваний.
Прогноз
Прогноз для жизни - благоприятный, для
выздоровления - сомнительный, для трудоустройства – благоприятный. При
трудоустройстве следует избегать видов деятельности связанных с пылью, работой
в холодных помещениях или на сухом холодном воздухе.