Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести
КАЗАНСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ
БОЛЕЗНЕЙ
Зав. каф. Д.М.Н.
Профессор Фазылов В. Х.
История болезни x
Диагноз: Первичная рожа
правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.
Куратор: x
Преподаватель: x
Казань, 2005 г.
Ф.И.О.: x
Возраст: 75 лет
Пол: жен.
Профессия: пенсионер
Место жительства: ул. x
Дата поступления в
стационар:
12/II 2005г.
Диагноз направившего
лечебного заведения: Рожа правой голени
Жалобы на момент
курации:
на зуд, гиперемию, отек в области правой голени, общую слабость (8 день
болезни).
История заболевания: Со слов больной
в ночь с 11 - 12/II 2005г.,
появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура тела поднялась
до 39 ° C. Больная приняла 1 таб.
Парацетамола, состояние не значительно улучшилось. Сутра появилась гиперемия,
отек, чувство жжения в области правой голени. Больная вызвала бригаду «скорой
помощи» и была госпитализирована в инфекционное отделение 1-й инфекционной
больницы.
Эпидемиологический
анамнез:
Контакт с больными стрептококковыми инфекциями отрицает. Своё заболевание
больная связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи левой
голени не отмечала. Перелом костей правой голени в 1995г. и сахарный диабет II типа с 1985г. являются
предрасполагающими факторами.
Анамнез жизни: Родилась 15
октября 1929 года в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту, от
сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Жилищно-социальные
условия удовлетворительные. Проживает одна. Питание регулярное.
Перенесенные заболевания: Детских
заболеваний не помнит.
В 1995 – перелом косей правой голени
Сопутствующие заболевания: сахарный
диабет II типа с 1985г.
(предрасполагающий фактор), ИБС, гипертоническая болезнь с 1984г.
Гинекологический анамнез: Менопауза с 48
лет.
Наследственность по данному заболеванию
не отягощена.
Заболевание возникло впервые.
Данные объективного
исследования:
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Кожные покровы: Кожные покровы
физиологической окраски, умеренно влажные, чистые, ногти без изменений. Окраска
видимых слизистых — нормальная.
Подкожная клетчатка: Подкожный
жировой слой развит умеренно. Отеков нет.
Лимфатическая система: Пальпируются
паховые лимфатические узлы справа размером 0,5 см, мягкоэластической
консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и
окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и
подкожная клетчатка не изменены. Признаки лимфангита отсутствуют.
Так же пальпируются подчелюстные
лимфатические узлы, безболезненные. Кожные покровы над областью лимфатических
узлов не изменены; остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система: Общее развитие
мышечной системы хорошее. Тонус мышц нормальный.
Костная система: Без патологии.
Суставы: Объем активных
и пассивных движений в суставах сохранен.
Система дыхания: Дыхание через
нос свободное.
Форма грудной клетки – цилиндрическая,
деформаций нет. Тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного дыхания. ЧДД –
20 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Голосовое дрожание не изменено.
Топографическая
перкуссия:
Высота стояния верхушек.
|
Справа
|
Слева
|
Спереди
|
На 3 см выше уровня
ключицы.
|
На 3,5 см выше уровня
ключицы.
|
Сзади
|
На 0,5 см выше
остистого позвонка VII шейного
позвонка.
|
На 0,7 см выше
остистого позвонка VII шейного
позвонка.
|
Ширина полей Кренинга.
|
5 см.
|
5,5 см.
|
Нижние границы легких.
Топограф. Линии
|
Справа
|
Слева
|
Окологрудинная
|
V ребро
|
–––––––––
|
Среднеключичная
|
VI ребро
|
–—–––––—
|
Передняя подмышечная
|
VII ребро
|
VII ребро
|
Средняя подмышечная
|
VIII ребро
|
VIII ребро
|
Задняя подмышечная
|
IX ребро
|
IX ребро
|
Лопаточная
|
X ребро
|
X ребро
|
Околопозвоночная
|
Остистый отросток XI грудного
позвонка.
|
Остистый отросток XI грудного
позвонка.
|
Подвижность
нижних краёв лёгких, см.
Топограф. линии
|
Справа
|
Слева
|
Вдох
|
выдох
|
Сумма
|
Вдох
|
Выдох
|
Сумма
|
Среднеключичная
|
3
|
2,5
|
5,5
|
——
|
––––
|
Средняя подмышечная
|
3
|
3,5
|
6,5
|
3
|
3
|
6
|
Лопаточная
|
3
|
2,5
|
5,5
|
2
|
3
|
5
|
Аускультация легких: При аускультации над
легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитация не
выслушивается.
Система кровообращения: Грудная клетка
в области сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца.
Границы
относительной тупости сердца:
·
Правая
—2 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
·
Левая
— в пятом межреберье на 2см кнаружи от левой среднеключичной.
·
Верхняя
— на уровне 2 межреберья.
·
Поперечный
размер относительной тупости сердца –16 см.
Конфигурация
относительной тупости сердца – митральная.
Границы
абсолютной тупости сердца:
Правая – по правому краю грудины.
Левая – 1см кнутри от левой границы
относительной тупости сердца. Верхняя – на уровне 3 межреберья. Поперечный
размер абсолютной тупости сердца – 10см.
Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет;
акцент II тона на
легочной артерии. Пульс 54 удара в мин, ритмичный, нормального наполнения,
дефицита нет. АД 160/100. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Система пищеварения: Жалобы на
отсутствие аппетита. Язык влажный, без налета. Живот нормальной формы, при
пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Размеры
печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой
среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по
передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.
Печень
пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии),
край печени ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострен, безболезненный.
Границы
селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IХ ребра, нижняя граница
– ХI ребра. Передняя
граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию.
Размеры селезеночной тупости: длинник – 8 см, поперечник – 6 см.
Система мочевыделения: Жалоб нет. При
осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Жалоб нет. При
пальпации щитовидной железы изменений не отмечается.
Нервная система: Жалоб нет.
Сознание ясное. Сон не нарушен. Очаговой и менингеальной симптоматики не
выявлено. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Сухожильные
рефлексы не нарушены.
Status localis.
На правой голени по всей её поверхности,
высотой » 20 см.
отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами, четкими границами.
Голень увеличена в объеме за счёт отёка. На фоне эритемы мелкоточечные
геморрагии, представленные петехиями. При пальпации эритемы определяется
умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по
сравнению с симметричным участком здоровой конечности. При пальпации
определяются 4-5 паховых лимфоузлов с левой стороны, размером 0,5 см,
мягкоэластичной консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные
между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные
покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Предварительный диагоз:
Первичная,
эритематозно-геморрагическая рожа правой голени, средней степени тяжести.
План обследования
больного
1. Общий анализ
крови - Признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)
2. Общий анализ мочи
- (олигурия, протеинурия, в осадке - лейкоциты, эритроциты, цилиндры)
3. Биохимический
анализ крови - (сахар – контроль сахарного диабета)
Данные лабораторных
методов обследования
Общий анализ крови
|
Результат
|
N
|
Эритроциты
|
3,5∙1012/л
|
3,7-4,7∙1012/л
|
Гемоглобин
|
110 г/л
|
130-160 г/л
|
Цветовой показатель
|
0,94
|
0,82-1,05
|
лейкоциты
|
6.5∙109/л
|
6 - 8∙109/л
|
палочкоядерные
|
2
|
1-6
|
сегментоядерные
|
76
|
45-70
|
эозинофилы
|
0
|
0-5
|
16
|
18-40
|
моноциты
|
6
|
2-9
|
СОЭ
|
38 мм/час ()
|
2-15мм/час
|
Биохимический анализ
крови
|
Результат
|
N
|
Глюкоза
|
4,2 ммоль/л
|
3,8-5,5 ммоль/л
|
Общ. билирубин
|
13,5 мкмоль/л
|
8,5-20,5 мкмоль/л
|
Прям. билирубин
|
0
|
0-5,1 мкмоль/л
|
Тимол. проба
|
6,8 ед.
|
0-5 ед. SH
|
Протромбин
|
85%
|
N
|
Мочевина
|
6,3 ммоль/л
|
4,2-8,3 ммоль/л
|
Креатинин
|
57,8 мкмоль/л
|
50-115 мкмоль/л
|
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность - неполная
Реакция - кислая
Плотность – 1010
Сахар – отр.
Белок – отр.
Лейкоциты – 1-2 в п.зр.
Эритроциты – 1-2 в п.зр.
Клинический диагноз: Первичная рожа
правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Сахарный
диабет II типа.
Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь.
Обоснование клинического
диагноза:
- Первичная форма – на
основании данных анамнеза: Настоящее заболевание, со слов пациентки
возникло впервые.
- Эритематозно-геморрагическая
форма
- формирование характерного местного воспалительного очага (эритема
умеренный отек в области правой голени, с неправильными, но четкими
очертаниями, на фоне эритемы мелкоточечные геморрагии,
представленные петехиями, пораженная поверхность горячая на ощупь).
- Средняя степень
тяжести
– на основании клинических данных: Эритематозно-геморрагическая форма,
выраженный болевой синдром, характерные местные проявления заболевания
(гиперемия, умеренный отёк), площадь поражения по всей поверности голени
высотой » 20 см.,
острое начало, озноб, высокая лихорадка, общая слабость, выраженная
интоксикация.
- наличие характерных
фоновых и сопутствующих заболеваний предрасполагающих к возникновению
рожи:
сахарный
диабет II типа – приводит
к дегенеративным изменениям в тканях, нарушение микроциркуляции,
вследствие чего происходит нарушение трофики кожи и лимфообращения. Перелом
костей голени привел к посттравматической лимфовенозной
недостаточности левой голени (нарушение регионарного лимфооттока в
результате повреждения лимфатических сосудов). Гипертоническая болезнь
приводит к структурному изменению сосудистой стенки и нарушению
микроциркуляции.
- Характерные изменения лабораторных
показателей (увеличение СОЭ).
Дифференциальный
диагноз:
- Дифференциальный диагноз следует
провести с сибирской язвой (кожная форма). Данные
эпидемиологического анамнеза. Процесс локализуется обычно на голове, шее,
верхних конечностях. Начало заболевания с появления на коже небольшого
красного плотного зудящего пятна, похожего на укус насекомого, с
постепенным превращением его в пузырек с кровянистым содержимым (через
12-24 часа). С этого времени отмечается повышение температуры и появление
симптомов интоксикации. На месте вскрывшегося пузырька образуется язвочка,
затем – темный струп (некроз) с красной каймой вокруг него. Формируется
типичный сибиреязвенный карбункул (5-6 день болезни). Для него характерно
отсутствие болей в зоне некроза, высыпание «дочерних» пузырьков вокруг
струпа, багровый воспалительный ободок по периферии карбункула, обширный
«студневидный» отек кожи, ее бледность, отсутствие блеска.
- Эризипелоид (свиная
рожа).
Процесс локализуется обычно на коже пальцев и кистей рук. В местах входных
ворот появляется эритема красного, багрово-красного, розовато-красного
цвета, нередко с синюшным оттенком. Края ее более яркие по сравнению с центром,
который иногда почти нормальной окраски. Местная температура кожи в
области эритемы не изменена или слегка повышена по сравнению со здоровой
кожей. Нередко на фоне эритемы – мелкие пузыри (везикулы). Процесс часто
распространяется на межфаланговые суставы, гтмечается их припухлость и
болезненность, ограничение пассивных и активных движений пальцев.
Температура обычно субфебрильная или нормальная, явления интоксикации
незначительны или отсутствуют.
3. Дерматиты. Наличие кожных
проявлений, аллергии, контакт с разныыми физическими и химическими агентами –
раздражителями. Отсутствие лихорадки и интоксикации. На фоне эритемы имеются
мелкие пузырьки, чешуйки, корочки. Отсутствие выраженной инфильтрации и
лимфаденита.
План лечения:
1. Режим палатный.
2. Стол №9
3. Этиотропная
терапия:
Rp.:Oxampi-natrii 0,5
D.t.d. N.10
S. По 1г. 4 раза в день
в/м. Предварительно развести водой для инъекций.
#
(Антибиотик
широкого спектра действия. Действует бактерицидно, подавляя
синтез клеточной стенки бактерий. Активен в отношении грам (+) бактерий,
воздействует на b -
гемолитический стрептококк)
4. Патогенетическая
терапия:
Rp.:Dimephosphoni 15% 100,0
D.S. В качестве примочек на
пораженный участок кожи 3 раза в день.
#
(улучшает
метаболизм тканей, обладает антиацидотическим действием, оказывает
противовоспалительное действие. При наружном применении повышает защитные
функции кожи и слизистых оболочек, оказывает противомикробное действие.)
Rp.:Sol. Suprastini 2%
1,0
D.t.d. N.10 in
amp.
S. По 1мл. в/м 2 раза в
день.
#
(В качестве
десенсибилизирующего средства, так же препарат оказывает седативное и
выраженное противозудное действие.)
Rp.:Sol. Riboxini 2% 10,0
D.t.d. N. 10 in
amp.
S. В/В, струйно по 10 мл.
1 раз день. Развести в 10 мл. 09% NaCl
#
(Оказывает
положительное влияние на обменные процессы в тканях, обладает антигипоксическим
действием, улучшает кровоснабжение и активирует регенерацию тканей.)
D.t.d. N. 10 in
amp.
S. 2 амп. развести в 200
мл. 0,9% в/в капельно.
#
(улучшает
микроциркуляцию и реологические свойства крови, снабжение тканей киcлородом, в
наибольшей степени – в конечностях)
5. Симптоматическая
терапия.
Rp.:Sol. Ketanov 1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Вводить по 1мл. в/м
при болях.
#
(Болеутоляющее,
противовоспалительное, жаропонижающее. Нестероидное противовоспалительное
средство, обладающее анальгезирующей активностью, значительно превышающей
противовоспалительный эффект.)
Динамика клинического состояния больной за время курации
19/II (8-й день болезни, 1-й
день курации, 8-й день госпитализации) - Состояние удовлетворительное. Жалобы
на зуд в области правой голени. Локально выявляется отечность, небольшие
петехиальные кровоизлияния. АД 150/90. Пульс 76. ЧДД 20. Температура 36,9° утром, 37,1° вечером.
21/II (10-й день болезни, 2-й
день курации, 10-й день госпитализации) - Жалобы на зуд. Общее состояние без
отрицательной динамики. Локально сохраняется небольшая отечность, уменьшение
гиперемии, небольшая болезненность при пальпации паховых лимфоузлов. АД 150/95,
пульс: 72. ЧДД 18. Температура 36,7° утром, 36,8° вечером.
22/II (11-й день болезни, 3-й
день курации, 11-й день госпитализации) - Состояние удовлетворительное. Со слов
больной самочувствие хорошее. Сохраняется небольшая гиперемия, отек спал. АД
145/90, пульс: 76. ЧДД 17. Температура 36,6° утром, 36,8° вечером.
Прогноз: благоприятный
при соблюдении правильного режима лечения и данных ниже рекомендаций.
Рекомендации.
1.Лечение заболеваний, способствующих
развитию рожи (сахарный диабет)
2.Рекомендована бициллинопрофилактика в
период выздоровления (от 3-6 месяцев до 2 лет бициллином-5 в дозе 1500 000 ЕД
на фоне применения десенсибилизирующих средств через каждые 3-4 недели)
3.Диспансерное наблюдение в течение 3
месяцев.