Медиастинит

Министерство образования Российской Федерации

Новгородский Государственный Университет

имени Ярослава Мудрого

Институт Медицинского Образования

Кафедра госпитальной хирургии

Реферат на тему:

«Медиастинит.»

Сдал:

Янченко А. В.

гр. 9323 – 6 бригада

Факультет:

Лечебное дело

Проверил:

Сулиманов Р. А.

Великий Новгород

2004

Средостением (mediastinum) называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер, с боков — плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Вследствие этого верхней границей средостения принято условно считать гори­зонтальную плоскость, проходящую по верхнему краю рукоятки грудины, фронтальная плоскость, проведенная через заднюю стенку трахеи, делит средостение на передний и задний отделы. В клинической практике удобно выделять четыре отдела средостения. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задний отделы (см. рис.).

Рис. Отделы средостения. Рент­генограмма.

1 — верхний; 2 — передний; 3 — средний; 4 — задний.

В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода, вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной (лимфатический) проток, правая и левая плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены. В пе­реднем средостении между перикардом и телом грудины располагаются дистальный отдел вилочковой железы, жировая ткань, лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спере­ди бифуркацией трахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным от­делом позвоночника, расположе­ны пищевод, грудная часть нисхо­дящей аорты, грудной проток, симпатические и парасимпатиче­ские (блуждающие) нервы, за­дние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Различают 3 формы медиастинитов: острый негнойный, острый гнойный и хронический.

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки сре­достения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Возникает как первично (травма органов средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме). Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода, трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операции на пищеводе, при распрост­ранении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиническая картина и диагностика. Отличают заболевание тяжесть течения, сложность ранней диагностики и большая летальность.

Острый гной­ный медиастинит развивается быстро, сопровождается ознобом, высо­кой температурой тела, одышкой, колющими болями в груди и шее. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы назад, надавливании на грудину (при переднем медиастините) или на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей пациенты при­нимают вынужденное полусидячее положение с наклоном головы впе­ред, что уменьшает боли. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает пневмомедиастинум, а затем и подкожная эмфизема.

Достаточно сложную проблему представляет хирургическое лечение медиастинита при пов­реждении пищевода, причем неудовлетворитель­ные результаты лечебного пособия часто обус­ловлены запоздалой диагностикой. Больные со своевременно нераспознанными инструменталь­ными разрывами пищевода при удалении ино­родных тел или бужировании в результате рубцо­во-суженного органа поступают в клинику в поздние сроки после перфорации в связи с развитием медиастинита или эмпиемы плевры. Лишь у единиц дефект пищевода обнаруживается в первые часы после случившейся травмы.

В целом клинические проявления поврежде­ний пищевода зависят от характера и времени, прошедшего с момента нанесения травмы, лока­лизации и величины дефекта, выраженности из­менений пищеводной стенки, а также от рас­пространенности медиастинита, наличия эмпиемы плевры или перитонита. Наиболее тяжелое течение процесса наблюдается при перфорации нижних отделов пищевода.

Верификация повреждении основывается на многоосевой рентгенографии с контрастированием пищевода в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В результате исследования порой удается выявить локализацию и протяженность дефекта пищевода, длину и направление медиастинального "затека" контрастного вещества, рас­ширение тени средостения, наличие в нем или в плевральной полости газа или жидкости. Полу­ченные данные имеют решающее значение для определения характера лечебного пособия и вы­бора доступа при оперативном вмешательстве.

Не менее проблематичным представляются диагностика и лечение одонтогенного медиастинита. Трудности диагностики начальных форм одонтогенного медиастинита имеют специфические особенности, обусловленные нередко недооцен­кой клинической картины, характеризующейся сочетанием симптомов разлитой флегмоны дна полости рта, шеи и начинающимся процессом в средостении (ухудшение общего состояния боль­ного, несмотря на вскрытие гнойного очага на шее, гипертермия с ознобами, тахикардия, на­растающие одышка и дисфагия, гиперемия кожи, распространяющаяся на нижние отделы шеи и переднюю грудную стенку). При этом часто отсутствует настороженность в отношении возможности быстрого инфицирования клетчат­ки средостения при более позднем появлении ха­рактерной рентгенологической картины медиастинита. Перечисленные факторы определенно влияют на сроки распознавания процесса и пе­ревода больных в специализированный стаци­онар. Веду­щим способом диагностики распространенности процесса при этой форме медиастинита является многоосевое рентгенологическое исследование, позволившее констатировать расширение тени различных отделов средостения, иногда с нали­чием в нем газа с уровнем жидкости.

В клиническом анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Лечение. Хирургическое лечение направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей заболевание. При открытых повреж­дениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция для устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Она заверша­ется дренированием средостения. Иногда проводят лечение острых медиастинитов с помощью активного промывания гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с ак­тивной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить микробную флору. Такой способ позволяет иногда избежать оперативного вмешательства даже при медиастините, вызванном перфорацией пищевода. В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, паравертебральный или лапаротомный доступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит мас­сивной антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной тера­пии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Энтеральное питание — капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадца­типерстную или тощую кишку с помощью эндоскопа. Этот способ применяют при повреждении пищевода и несостоятельности швов пи­щеводных анастомозов, когда питание больного через рот невозможно. Энтеральное питание больных имеет ряд преимуществ перед парен­теральным: пищевые вещества гораздо лучше усваиваются, ассортимент их значительно шире, нет осложнений, связанных с введением пре­паратов в кровяное русло.

Избираемый оперативный доступ должен обеспечи­вать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности наименее                          травматичным.

Наиболее распространенными доступами для операций на органах средостения являются рассечение грудины – стернотомия. Но для доступов к органам заднего средостения также могут применяться внеплевральные медиастинотомии по Насилову и Хайденхайну. Доступы при положении боль­ного на спине называют передними, на животе –              задними.

Внеплевральный доступ к заднему средостению по Хайденхайну.

Внеплевральная медиастинотомия по Насилову. а — локализация разрезов, б — ход разреза на попереч­ном сечении показан стрелкой.

Дренирование переднего средостения через ложе удаленного мечевидного отростка.

1-   ложе мечевидного отростка,

2-   уделенный мечевидный отросток,

3-   нижний отдел тела грудины,

4-   двухпросветный дренаж.

Хронический медиастинит может быть исходом острого; иногда развивается при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе. Выделяют так­же неясной этиологии склерозирующий (идиопатический) медиасти­нит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже острого.

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика заболевания обычно скудная: нормальная или субфебрильная темпе­ратура тела, неинтенсивные боли в груди на фоне постепенно ухуд­шающегося состояния больных. Следствием длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жиз­ненно важных органов — пищевода, трахеи, крупных бронхов, верхней полой вены. Диагноз основывают на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования (расширение тени средостения), се­рологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифи­лис.

Лечение. В большинстве случаев проводят лечение, направлен­ное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и т. п.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лучевую тера­пию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных органов средостения приходится прибегать к хирургическому лечению — уда­лению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию.

Библиография:

1.   Хирургические болезни / под ред. М. И. Кузина; М., «Медицина», 1995 г.

2.   Лечение медиастинита. Я. Г. Колкин и Д. Н. Вечерко / Хирургия, №3, 1995 г, С 44-46.

3.   http://health4u.hut.ru/index.html

4.   Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для студентов медицинских ВУЗов/ Под редакцией В.В. Кованова; 4-е издание, дополненное. – М.: Медицина, 2001.