Диагностика и лечение послеоперационного перитонита
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА
С.Д. Атаев, М.Р. Абдуллаев.
Нами
анализированы истории болезни 162 больных в возрасте от 18 до 80 лет,
лечившихся в клинике по поводу послеоперационного перитонита (ПП), возникшего
после операций на органах брюшной полости за последние 22 года (1976-1997).
Мужчин было 114 (70,4%), женщин - 48 (29,6%). ПП развился после операций: по
поводу острой кишечной непроходимости - у 50 (30,8%) больных; на желудке и
пищеводе - у 42 (25,9%); на печени и желчных путях - у 35 (19,7%); на толстой и
прямой кишках - у 25 (14,2%); аппендэктомии - у 5 (3,1%); по поводу
огнестрельных ранений органов брюшной полости - у 5 (3,1%) больных. Наиболее
часто(75%) ПП развивался вследствие несостоятельности швов анастомозов,
наложенных на желудочно-кишечный тракт и желчные пути. Развитие ПП
способствовали тактические операционные ошибки:
а) не проводилась
декомпрессия желудка, кишечника и новокаиновая блокада брыжеек;
б) переоценивалась
жизнеспособность дестрангулированной кишки, она не резецировалась или
производилась "экономная резекция";
в) вследствие
недостаточной ревизии брюшной полости оставались нераспознанными заворот,
внутреннее ущемление кишки, дефекты стенок желудка, кишок, общего желчного
протока и т.д.;
г) при завороте и некрозе
сигмовидной кишки или полной обтурации её опухолью, производили первичную
резекцию с одномоментным наложением анастомоза между концами кишки;
д) недостаточно
санировалась и неправильно дренировалась брюшная полость и т.д.
Классическое течение
ПП, сопровождающееся острой картиной перфорации полого органа, в настоящее
время встречается всё реже и реже. У большинства больных ПП протекал атипично,
стерто на фоне перенесенного тяжелого оперативного вмешательства и проводимой интенсивной
терапии.
Своевременная
диагностика ПП и установление показаний к релапаротомии - трудная задача в
связи с неспецифичностью симптомов заболевания. В основном приходится
ориентироваться на нарастающее ухудшение общего состояния больного в раннем
послеоперационном периоде, выраженный болевой синдром несмотря на проводимую
анальгезию, упорный парез кишечника, неподдающийся консервативным мероприятиям
и тахикардию. В основе диагностики ПП лежит умение хирурга регистрировать,
анализировать, правильно объяснить возникающие отклонения в течении
послеоперационного периода. Это умение основывается на постоянном личном
наблюдении за состоянием больного, объективней оценке всего комплекса
изменений, происходящих в состоянии пациента, систематическом лабораторном
контроле. Важными ранними симптомами ПП являются: частый слабый пульс, не
соответствующий температуре тела. вздутие живота, нарастающий метеоризм, не
ликвидирующийся консервативными мероприятиями, болезненность живота, напряжение
мышц, эйфория или депрессия, бессонница, жажда, икота, тошнота, рвота,
дегенеративнотоксические и биохимические изменения крови. Любые отклонения от
нормального течения послеоперационного периода должны вызвать тревогу и требуют
незамедлительных действий по их объяснению и коррекции. Подозрение на развитие
перитонита после оперативного вмешательства на органах брюшной полости является
достаточным основанием для применения у больного специальных методов
исследования. Изменение характера и количества отделяемого из брюшной полости
через дренажные трубки, введенные во время операции, лапароцентез через
основную операционную рану или в подвздошных областях путём введения
"щадящего" катетера, оказывают большую помощь в ранней диагностике
ПП. Обзорное и контрастное рентгенологическое исследование органов брюшной
полости, лапароскопия, эндоскопия желудка и кишечника, У3И позволяют получить
дополнительную и в тоже время очень важную информацию о неблагополучии в
брюшной полости. Несмотря на это, релапаротомия по поводу ПП была выполнена
после первой операции через 5 сут. и позже у 67,4% больных.
В комплексном лечении
ПП, помимо адекватного оперативного вмешательства и проведения традиционной
интенсивной терапии, особое значение придавали внутрибражеечной инфузии
лекарственных средств, как видоизмененному высокоэффективному методу
эндолимфатического лечения. Для этого всем больным ПП в конце операции после
тщательной санации брюшной полости в корень брыжейки тонкой кишки вводится и
фиксируется кетгутом тонкий хлорвиниловый микроирригатор, используемый обычно
для катетеризации подключичной вены. Периферический конец микроирригатора
выводится через лапаротомную рану наружу и фиксируется к коже одним швом. Через
него 2 раза в сутки вводится лекарственная смесь, состоящая из 500 тыс. ед.
ампициллина или другого антибиотика широкого спектра действия и препаратов,
улучшающих микроциркуляцию и биоэнергетику в тканях кишечной стенки: 1 мл 1%
раствора АТФ, 10 тыс. Ед. Гепарина, 50 мг гидрокортизона, 100 мг
кокарбоксилазы. 100 мл 0,25% раствора новокаина.
Детальность при ПП за
последние годы (1988-1997 гг.) по сравнению с предыдущим десятилетием снизялась
на 14%.
Отказ хирурга от
релапаротомии при ПП по причине безнадежности, бесперспективности, ссылки на
тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст пациента неправомерно и
является грубой тактической ошибкой, обрекающей больных на неизбежную смерть.
Только раннее повторное адекватное хирургическое вмешательство является
спасительной мерой при ПП, хотя хирургу не всегда легко преодолеть
психологический барьер.