Вирусный гепатит A
Вирусный гепатит А.
Вирусный гепатит
А - острая циклическая болезнь с преимущест-
венно фекально-оральным механизмом
передачи, характеризующаяся
поражением печени и проявляющаяся
синдромом интоксикации, уве-
личением печени и нередко желтухой.
Этиология.Возбудитель - вирус гепатита А - энтеро вирус типа 72,
относится к роду Enterovirus семейства
Picornaviridae,диаметр 28
нм.
Геном вируса представлен
однонитчатой РНК. Предполагается суще-
ствование двух серотипов и
нескольких вариантов и штаммов вируса.
Вирус гепатита А
устойчив в окружающей среде: при комнатной
температуре может сохраняться
несколько недель или месяцев, а при
4 'C -
несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при темпера-
туре 100 'C в
течение 5 мин., при 85 'С - в течении 1 мин. Чувствите-
лен к формалину и УФО,
относительно устойчив к хлору, не инакти-
вируется хлороформом и
эфиром.
Эпидемиология.Источником
инфекции являются больные с без-
желтушной, субклинической
инфекции или больные в инкубационном,
продромальном периодах и
накчальной фазе периода разгара болезни,
в фекалиях которых
обнаруживаются вирус гепатита А или антигены вируса гепатита А. Наибольшее
эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и безжелтушными формами
гепатита А, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных
желтушными формами, а выявление требует применения сложных вирусологических и
иммунологических методов, мало доступных в широкой практике.
Особое значение приобретает
водный путь передачи инфекции, обеспечивающий возникновение эпидемических
вспышек гапатита А. Возможен "крово-контактный" механизм передачи
вируса гепатита А в случаях нарушения правил асептики при проведении
парентеральных манипуляций в период вирусемии у больных гепатитом А. Наличие
воздушно-капельного пути передачи точно не установлено.
Восприимчивость к
гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1
года (особенно в возрасте 3-12 лет) и у молодых лиц.
Гепатиту А
свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период.
Отмечается также и циклическое повышение заболеваемости через 3-5, 7-20 лет,
что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса. Повторные
заболевания гепатита А встречаются редко и связано, вероятно, с заражением
другим серологическим типом вируса.
Патогенез.Гепатит
А – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.
После заражения
вирусом гепатита А из кишечника проникает в кровь, возникает вирусемия,
обуславливающая развитие токсического синдрома в начальный период болезни, с
последующим поступлением в печень. В результате внедрения и репликации вирус
оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты, развиваются
воспалительные и некробиотические процессы преимущественно в перипортальной
зоне печеночных долек и портальных трактах.
Вследствие комплексных
иммунных механизмов репликация вируса прекращается, и он выводится из организма
человека. Хронические формы инфекции, в том числе и вирусоносительство при
гепатите А развиваются крайне редко.
Клиническая
картина. Гепатит А характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.
Различают следующие формы степени выраженности клинических проявлений:
субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По длительности течения:
острую и затяжную. По степени тяжести заболевания: легкую,средней тяжести,
тяжелую.
Осложнения:
рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.
Исходы:
выздоровления без остаточных явлений, с остаточными явлениями –
постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения желчевыводящих
путей (дискинезия, холецистит).
В желтушных случаях
болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный
(продромальный), желтушный и реконвалесценции.
Инкубационный период
гепатита А составляет в среднем 21-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный
период, продолжительностью в среднем 5-7 дней (от 1-2 до 14-21 дня),
характеризуется преобладанием токсического синдрома, который может развиваться в
различных вариантах. Наиболее часто наблюдается «лихорадочно-диспепсический»
вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до
38…40 ‘C в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение
аппетита, тошнота чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня
отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая,
обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию. В этот период
отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных) селезенки, пальпация
которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение
активности АлАТ. Затем наступает период разгара болезни, продолжающийся в
среднем 2-3 недели (с колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.). Как правило, возникновение
желтухи сопровождается понижением температуры тела до нормального или
субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических
проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком
гепатита А.
В развитии желтухи
различают фазы нарастания, максимального развития и угасания. В первую очередь
приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка, твердое
небо) и склеры, в дальнейшем – кожа, при этом обычно степень желтушности
соответствует тяжести болезни и достигает «шафранного» оттенка при тяжелых
формах заболевания.
При обследовании больных
в этот период, наряду с желтухой, отмечается астенизация больных, тенденция к
брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка,
увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3
случаев отмечается небольшое увеличение селезенки. В этот период наиболее
выражены потемнение мочи и ахоличность кала. Лабораторное обследование выявляет
характерные признаки синдромов цитолиза, холестаза и
мезенхимально-воспалительного, закономерно определяются антитела к вирусу
гепатита А иммуноглобулинов класса М.
Легкая форма болезни
характеризуется слабовыраженной интоксикацией, легкой желтухой (билирубин не
более 80 мкмоль/л. Среднетяжелая форма сопровождается умеренной интоксикацией,
гипербилирубинемией в прределах 90-200 мкмоль/л. Для
тяжелой формы характерны выраженная интоксикация, признаки вовлечения ЦНС
(неврологические симптомы).
Фаза угасания желтухи
протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным
исчезновением признакрв болезни. С исчезновением желтухи наступает период
реконвалесценции, продолжительностью от1-2 до 8-12 мес.) В это время у больных
нормализуется аппетит, угасаютастеновегетативные нарушения, восстанавливаются
размеры печени, селезенки. У 5-10% больных развивается затяжная форма болезни
продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяжные формы
заканчиваются выздоровлением больных.
В период угасания
симптомов у отдельных больных развиваются обострения болезни, проявляющиеся
ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период
реконвалесценции через 1-3 мес. После клинического выздоровления. Больные с
затяжными формами гепатита А, обострениями и рецидивами болезни требуют
тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной
комбинированной инфекции и в связи с этим перехода в хроническую форму.
Помимо указанных
осложнений, у ряда больных могут определяться признаки поражения желчевыводящих
путей.
Исход гепатита А обычно
благоприятный. Полное выздоровление отмечается у 90% больных, в остальных
случаях отмечаются остаточные явления. У отдельных больных наблюдается синдром
Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного
билирубина и неизменностью остальных показателей. Развитие хронического
гепатита А достоверно не установлено, наблюдается крайне редко, связывается с
воздействием дополнительных факторов. Летальность не превышает 0,04%.
Диагноз.
Устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни
после контакта с больным гепатитом А или пребывания в неблагополучном районе в
период, соответствующий инкубации гепатита А), клинических показателей и
результатов лабораторных исследований.
Дифференциальный диагноз
гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ,
энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично
преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных
печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной,
энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены
катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии.
Профилактика.
Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий,
такой же как при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты,
свободные от вируса гепатита А - залог снижения заболеваемости. Необходима
проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение. Контактные лица
наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция
хлоросодержащими препаратами.
Иммунопрофилактика
гепатита А специфического иммуноглобулина по 0,05 мл/кг
массы тела в/м или нормального донорского.
Активная
иммунопрофилактика гепатита А не разработана.