История болезни - ИБС
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Сидоров Владимир Петрович, 66 лет.
Образование среднее техническое.
Профессия:наладчик станков.
Место жительства:Витебский пр.,д.31,к.2,кв.22.
Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5
октября 1996 г.
Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь
сердца.
ЖАЛОБЫ
Боли за грудиной давящего характера,
иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся
нитропрепара-
тами, холодный пот, головокружение, потеря
сознания.
Связывает с предшествовавшей физической
нагрузкой.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за
грудиной давящего
характера, иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 1,5 ч,
не купирующиеся нитропрепаратами, холодный
пот, головокружение,
потерю сознания. С этими симптомами был
госпитализирован в карди-
ологическое отделение больницы N 26. Провели
следующие диагности-
ческие исследования:
ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия,
гипертрофия левого
желудочка, субэпикардиальные изменения;
эхокардиография, где была выявлена дилятация
полости левого желу-
дочка;
рентгенография грудной клетки, на которой была
видна увеличенная
тень левого желудочка;
общий и биохимический анализ крови, анализ
мочи.
На основании результатов исследований был
поставлен диагноз:
ишемическая болезнь сердца, острый
крупноочаговый инфаркт миокарда
от 5.10.92. Проведено лечение:
гепаринотерапия, инъекции анальги-
на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные
капли с дионином, три-
ампур, панангин, гипотиазид, аспирин,
бутадион. После проведенного
в течение месяца курса лечения отметилось
улучшение: исчезли симп-
томы стенокардии, больной мог полностью сам
обслуживать себя, был в
состоянии подниматься на 1-2 лестничных
пролета, ежедневно совер-
шал прогулки по территории больницы. 31
октября 1992 г. больной
был выписан.
В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г.
больного беспокоили
приступы стенокардии (давящие боли за
грудиной, иррадиирующие в
левую руку, продолжительностью около 10 мин),
в основном связан-
ные с физической нагрузкой, иногда в покое,
успешно купировавши-
еся нитросорбидом.
5 октября 1996 г. поступил в реанимационное
отделение Елизаве-
тинской больницы с жалобами на боли за
грудиной давящего харак-
тера, иррадиирующие в спину, холодный пот,
удушье, головокруже-
ние, потерю сознания. После реанимационных
процедур отметилось
улучшение состояния больного и он был
переведен в инфарктное
отделение.
В 1981 г. во время обследования в районной
поликлинике, куда
больной обратился с жалобами на сердцебиение,
было выявлено по-
вышение АД в течение нескольких дней (160/95
мм рт.ст.). На ЭКГ
изменений не обнаружено. Больному
рекомендовали принимать гипо-
тензивные препараты. В период с 1981 г. по
1986 г. пациент не
обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к
терапевту рай-
онной поликлиники с жалобами на сердцебиение.
При обследовании
было обнаружено периодическое повышение АД до
160/95 мм рт.ст.
с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст.,
небольшой акцент
II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на
основании чего поста-
вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст.,
пограничная артери-
альная гипертензия. Больному назначили
гипотензивные препараты.
В октябре 1992 г. на основании результатов
обследования в
больнице N 26, где больной находился на
лечении в связи с ИБС
(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких
недель, на ЭКГ от
6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка;
на эхокардиограмме
от 10.10.92 признаки дилятации левого
желудочка; на рентгенограмме
увеличенная тень левого желудочка), был
поставлен диагноз: гипер-
тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная
гипертензия. Боль-
ному были назначены гипотензивные препараты:
бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики (фуросемид),
периферические вазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил),
антагонисты кальция (нифедипин,
дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г.
пациент не обследо-
вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в
Елизаветинской боль-
нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.
Весной 1994 г. в связи с жалобами на
похолодание конечностей
больной был госпитализирован в хирургическое
отделение клиники
1-го медицинского института, где были
проведены следующие
диагностические исследования: рентгенография
нижних конечностей,
общий и биохимический анализ крови, общий
анализ мочи и проба по
Зимницкому. На основании полученных
результатов был поставлен
диагноз - облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей.
В качестве оперативного лечения была проведена
ампутация левого
бедра, после чего назначены внутривенные
инъекции сосудорасширяю-
щих средств, средств, улучшающих
микроциркуляцию и реологию крови
(трентал, адельфан, реополиглюкин). После
проведенного лечения
наступило улучшение и больной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в
семье рабочих.
С раннего детства рос и развивался нормально.
По умственному и
физическому развитию от своих сверстников не
отставал. В 1936 г.
переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.
Питание регулярное, калорийное.
После окончания средней школы и получения
технического образова-
ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.
В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на
работу на фабрику
им.Желябова наладчиком станков, затем перешел
на фабрику "Красный
маяк", где работал в 3 смены.
Профессиональная вредность - шум.
В возрасте 65 лет вышел на пенсию.
Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый
ребенок.
Простудными заболеваниями болел редко.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционные
заболевания, контакт с
инфекционными больными, а также туберкулез и
венерические болезни
отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении
районы России не выез-
жал.
Семейный анамнез.Мать и сестра страдали
гипертонической болезнью.
Вредные привычки:больной курит в течение 54
лет по 20 сигарет в
день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай
пьет умеренной кре-
пости, кофе по утрам.
Страховой анамнез. Пенсионер, не работает.
Инвалид II группы.
Аллергологический анамнез. Аллергических
реакций на какие-либо
препараты не наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больного удовлетворительное.
Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг,
конституциональ-
ный тип - нормостенический.
Положение активное, выражение лица без
особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор
сохранен. Сыпей, кровоиз-
лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка
выражена умеренно. Отеков
нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за
исключением паховых.
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой
консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное.
Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации,
подвижны, при паль-
пации безболезненны.
Форма черепа - мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка
нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании
локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной и сонной артерий
отмечается пульсация.
Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной
артерии стопы обна-
ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в
минуту, ритмичный,
хорошего наполнения. АД - 120/70 мм
рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно не
определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
правая - в IV межре-
берье - правый край грудины; верхняя - III
межреберье; левая -
в V межреберье на 0,5 см кнутри от
l.mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая -
в IV межреберье -
левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю
IV реберного хряща.
Левая - V межреберье по парастернальной
линии.
Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается
систоли-
ческий шум, проводящийся в левую подмышечную
ямку. На основании
II тон громче
I.
Дыхательная система. Дыхание через нос.
Отделяемого из носа нет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18
дыхательных движений в
минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое
дрожание определяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт
стояния верхушек спе-
реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне
VII шейного позвон-
ка.
Нижние границы:
справа
слева
l.parasternalis VI
ребро -
l.mediaclavicularis нижний край VI
ребра -
l.axillaris anterior VII
ребро VII ребро
l.axillaris media VIII
ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX
ребро IX ребро
l.scapularis X
ребро X ребро
l.paravertebralis XI
ребро XI ребро
Поля Кренига 4
см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5
см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет.
Аускультативно выслу-
шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и
хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен.
Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот
правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды
не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При
поверхностной паль-
пации мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации по методу
Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см
пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа;
она безболезненна,
легко смещается, не урчит, вяло и редко
перистальтирует. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка
в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько
расширенного книзу цилиндра;
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит
при надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки
пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде
подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная
ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно
лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра;
она безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше
пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого,
мягкого, малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по
позвоночнику в обе
стороны от него.
Печень пальпируется у края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При
перкуссии: верхний по-
люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область
без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового
цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по
пояснице область почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за
грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью
около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот,
головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания,
которые говорят о том,
что подобные симптомы уже были у больного в
октябре 1992 г., он
был доставлен в клинику, где диагностировали
инфаркт миокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором
сказано, что боль-
ной работал в 3 смены, много курил,
подвергался воздействию шума
на рабочем месте, у больного имеется
артериальная гипертензия на
протяжении 15 лет;
на основании данных объективного осмотра:
ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся
в левую
подмышечную область, -
можно поставить предварительный диагноз
основного заболевания:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от
5.10.92).
На основании жалоб больного на головокружения,
сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где
сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает
гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в
последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые
говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической
болезнью;
на основании данных объективного осмотра:
расширение границ
сердца влево, -
можно поставить предварительный диагноз
основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст., мягкая
артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание
конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где
сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий
атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена
ампутация бедра;
на основании данных анамнеза жизни, где
говорится, что больной
работал в 3 смены, курил в течение 54 лет,
испытывал воздействие
шума на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра:
ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии
стопы, -
можно поставить предварительный диагноз
сопутствующего заболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей; ам-
путация левого бедра от 1994 г.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от
5.10.92).
Сопутствующие
заболевания:
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая
артериальная гипертензия.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних
конечностей; ампутация
левого бедра от 1994
г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и
биохимический, анализ мочи;
Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография,
рентгенография грудной
клетки.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты -
4,0*10 /л,
Hb - 117 г/л, лейкоциты - 8,3*10 /л, СОЭ - 10
мм/ч, ЦП - 0,93.
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%,
сегментоядерные - 65%,
эозинофилы - 4%, лимфоциты - 21%, моноциты -
9%.
Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты -
4,0*10 /л,
Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,4*10 /л, СОЭ - 16
мм/ч, ЦП - 0,9.
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%,
сегментоядерные - 60%,
эозинофилы - 4%, лимфоциты - 25%, моноциты -
6%.
Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ -
0,5 ммоль/л;
АСТ - 0,4 ммоль/л; билирубин: общий - 9
мкмоль/л;
прямой - 3 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л;
сахар - 2,8 ммоль/л;
мочевина - 6,5 ммоль/л; креатинин - 188
мкмоль/л;
фибриноген - 4,5 г/л; протромбин - 79%;
тромботест - IV ст.
Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ -
0,1 ммоль/л;
АСТ - 0,4 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар -
4,4 ммоль/л.
Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция
кислая; белок - 0;
эпителий плоский - 1; лейкоциты - 0-2 в поле
зрения.
ЭКГ от 5.10.96: AVL - отрицательный зубец Т;
V2 - Т изоэлектричен;
V4 - Т слабоположительный; V1, V2 - R отрицательный;
QRS расширен;
ST - косонисходящий.
Синусовая брадикардия; блокада левой ножки
пучка Гиса.
ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.
На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с
частыми
групповыми желудочковыми экстрасистолами
(2-3).
ЭКГ от 8.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,10 с; P-Q
- 0,16 с;
QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.
В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 - Т
изоэлектричен.
Синусовая брадикардия; гипертрофия левого
желудочка, динамика
острых очаговых проникающих изменений передне-боковой
локализации.
ЭКГ от 9.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,32 с; P-Q
- 0,20 с; QRS -
0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.
В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился
на положительный;
V5 - Т изоэлектричен; V6 - Т
слабоположительный.
ЭКГ от 10.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,42 с; P-Q
- 0,20 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.
Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая
закономерная
динамика острых очаговых проникающих изменений
боковой стенки.
ЭКГ от 15.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,60-1,30
с; P-Q - 0,16 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.
Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая
брадикардия.
Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за
грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью
около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот,
головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания,
которые говорят о том,
что подобные симптомы уже были у больного в октябре
1992 г., он
был доставлен в клинику, где диагностировали
инфаркт миокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором
сказано, что боль-
ной работал в 3 смены, много курил,
подвергался воздействию шума
на рабочем месте, у больного имеется артериальная
гипертензия на
протяжении 15
лет;
на основании данных объективного осмотра:
ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке,
проводящийся в левую
подмышечную область;
на основании данных лабораторных исследований:
лейкоцитоз в первые
сутки (5.10.96 лейкоциты - 8,3*10 /л),
повышение СОЭ на 3 сутки
(8.10.96 СОЭ - 16 мм/ч);
на основании данных инструментальных
исследований: отрицательный
зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96;
отрицательный зубец R
на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на
ЭКГ от 5.10.96;
косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96,
-
можно поставить окончательный диагноз
основного заболевания:
ИБС: острый повторный передний непроникающий
инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый
инфаркт миокарда от
5.10.92).
На основании данных инструментальных
исследований: расширение
интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз
осложнения: синоаурикулярная
блокада II степени.
На основании жалоб больного на головокружения,
сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где
сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает
гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в
последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм
рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые
говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической
болезнью;
на основании данных объективного осмотра:
расширение границ
сердца влево;
на основании данных инструментальных
исследований: косонисходя-
щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96;
отрицательный зубец Т на ЭКГ
от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз
основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст., мягкая
артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание
конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где
сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий
атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена
ампутация бедра;
на основании данных анамнеза жизни, где
говорится, что больной
работал в 3 смены, курил в течение 54 лет,
испытывал воздействие
шума на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра:
ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии
стопы, -
можно поставить окончательный диагноз
сопутствующего заболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних
конечностей; ам-
путация левого бедра от 1994 г.
Окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный передний непроникающий
инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый
инфаркт миокарда от
5.10.92).
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая
артериальная гипертензия.
Осложнение:
Сопутствующее заболевание:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних
конечностей; ампутация
левого бедра от 1994 г.
Для уточнения диагноза необходимо провести
эхокардиографию, рент-
генографию грудной клетки. Данные обследования
не были проведены.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инфаркт миокарда следует дифференцировать со
стенокардией, рас-
слаивающей аневризмой аорты и некоторыми др.
заболеваниями.
1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и
стенокардии.
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Характер боли Частые приступы или При
физической нагрузке
затяжной приступ и
в покое
Действие нитро- неэффективно или
эффективно
препаратов
малоэффективно
Продолжительность
болей 30 мин и более 5-10
мин
Снижение АД
+
-
Анализ
крови:
лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2
дня нет
СОЭ, мм/ч повышается до 20 на не
повышается
2
неделе
Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч
отсутствует
ЛДГ - через 24-48
ч
ЛДГ1 - через 8-12
ч
АСТ - через 8-12
ч
Признаки на ЭКГ при проникающем:
ишемические изменения:
появление патологи- ST
повышается или пони-
ческого Q, исчезно-
жается, реверсия Т
вение или
уменьшение
R; ST на
изолинии.
при
непроникающем:
RST выше или
ниже
изолинии и(или)
раз-
нообразные
патологи-
ческие изменения
Т
2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и
расслаивающей анев-
ризмы аорты.
Инфаркт миокарда
Расслаивающая
аневризма аорты
Действие нитро- Неэффективно или
Малоэффективно
препаратов малоэффективно
Данные анамнеза Приступы стенокардии
Высокая и стойкая арте-
риальная гипертензия
Боль Давящая или сжимающая За
грудиной, мигрирую-
за грудиной
щая в спину, поясницу,
брюшную полость
Одышка Выражена при астмати-
Часто
ческом
варианте
Рвота Может быть
Редко
Данные физикаль- Приглушение тонов, на-
Снижение АД, систоло-
ного обследования рушение ритма, сниже-
диастолический шум на
ние АД аорте,
исчезновение
пульса на a.radialis
Признаки на ЭКГ при проникающем:
Снижение сегмента ST,
появление патологи-
зубца Т
ческого Q,
исчезно-
вение или
уменьшение
R; ST на
изолинии.
при
непроникающем:
RST выше или
ниже
изолинии и(или)
раз-
нообразные
патологи-
ческие изменения Т
Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч
Отсутствует
ЛДГ - через 24-48
ч
ЛДГ1 - через 8-12
ч
АСТ - через 8-12
ч
Данные рентгеноло- Нехарактерны
Расширение одного из
гического исследо-
отделов аорты
вания
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Морфологическое исследование сердца у больных,
умерших от инфаркта
миокарда, подтверждает различную выраженность
атеросклероза коро-
нарных артерий.
Можно выделить три основные зоны изменений
миокарда при инфаркте:
очаг некроза, пренекротическую зону и область
сердечной мышцы, от-
даленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после
начала заболевания по-
являются отек интерстициальной ткани, набухание
мышечных волокон,
расширение капилляров со стазом крови в них.
Через 10-12 ч эти из-
менения становятся более отчетливыми. К ним
присоединяются краевое
стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах,
диапедезные кровоизлия-
ния по периферии пораженного участка.
К концу первых суток мышечные волокна
набухают, очертания их исче-
зают, саркоплазма приобретает глыбчатый
характер, ядра разбухают,
делаются пикнотичными, плотными,
бесструктурными. Стенки артерий в
зоне инфаркта миокарда набухают, просвет
заполнен гомогенизирован-
ной массой эритроцитов. На периферии зоны
некроза отмечается выход
из сосудов лейкоцитов, образующих
демаркационную зону.
В пренекротической области миокарда
преобладают дистрофические из-
менения мышечных волокон, проявляющиеся
внутриклеточным отеком,
деструкцией энергообразующих структур
митохондрий.
Уже через 3-5 ч после развития инфаркта
миокарда в сердечной мышце
наступают тяжелые, необратимые изменения
структуры мышечных воло-
кон с их гибелью.
Исходом некроза миокарда является образование
соединительнотканно-
го рубца.
ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Среди непосредственных причин развития
инфаркта миокарда следует
назвать длительный спазм, тромбоз или
тромбоэмболию венечных арте-
рий сердца и функциональное перенапряжение миокарда
в условиях
атеросклеротической окклюзии этих артерий.
Этиологические факторы
атеросклероза и гипертонической болезни,
прежде всего психоэмоцио-
нальное напряжение, ведущее к
ангионевротичесским нарушениям, так-
же являются этиологическими факторами инфаркта
миокарда.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Чаще всего имеется несколько патогенных
факторов по типу "порочно-
го круга": спазм коронарных артерий
--> агрегация тромбоцитов -->
тромбоз и усиление спазма или тромбоз -->
освобождение вазоконст-
рикторных веществ из тромбоцитов --> спазм
и усиление тромбоза.
Агрегация тромбоцитов усиливается при
атеросклеротическом пораже-
нии сосудов. Дополнительным фактором,
способствующим тромбозу, яв-
ляется замедление скорости кровотока в
стенозированных коронарных
артериях или при спазме коронарных артерий.
При ишемии миокарда происходит стимуляция
симпатических нервных
окончаний с последующим высвобождением
норадреналина и стимуляцией
мозгового слоя надпочечников с выбросом в
кровь катехоламинов.
Накопление недоокисленных продуктов обмена при
ишемии миокарда ве-
дет к раздражению интерорецепторов миокарда
или коронарных сосу-
дов, что реализуется в виде появления резкого
болевого приступа,
сопровождающегося активизацией мозгового слоя
надпочечников с мак-
симальным повышением уровня катехоламинов в
течение первых часов
заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к
нарушению процессов
энергообразования в миокарде. Повышение
активности симпаоадренало-
вой системы, приобретающей у больных острым
инфарктом миокарда
сначала компенсаторный характер, становится
вскоре патогенным в
условиях стенозирующего атеросклероза венечных
артерий сердца.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Режим N 2; диета с ограничением
калорийности за счет главным образом легкоусвояемых
углеводов и
жиров животного происхождения. Исключить
продукты, богатые холе-
стерином и витамином D. В пищевой рацион
ввести: продукты, облада-
ющие липотропным действием, растительное масло
с высоким содержа-
нием полиненасыщенных жирных кислот, овощи,
фрукты и ягоды (вита-
мин C и растительная клетчатка), продукты
моря, богатые йодом.
Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном
количестве, ужин за 3 ч
до сна.
Лечебная физкультура. Фармакологическая
терапия: для устранения
болевого синдрома - наркотические анальгетики;
фентанил с дропери-
долом, наркоз закисью азота, перидуральная
анестезия; тромболити-
ческая и антикоагулянтная терапия; стрептаза,
стрептодеказа, гепа-
рин и непрямые антикоагулянты; для
предотвращения увеличения зоны
некроза, наряду с тромболитическими
препаратами и антикоагулянтами
использовать нитраты, бета-адреноблокаторы;
для экстренной помощи -
сердечные гликозиды; витаминотерапия -
аскорбиновая, никотиновая
кислота.
В подостром периоде основное внимание уделить
мерам, направленным
на улучшение коронарного кровообращения и
сердечной деятельности,
применять нитраты пролонгированного действия и
непрямые антикоагу-
лянты.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая
терапия:
Препарат
Цель
1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для
купирования приступа
D.t.d.N.40
стенокардии
S.По 1 таблетке под язык
#
2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для
улучшения кровоснабжения
D.t.d.N.50 и
метаболизма миокарда
S.По 1 таблетке
2-3
раза в
день
#
3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для
снижения агрегационной
D.S.По 1 мл внутримышечно
способности тромбоцитов, ак-
4 раза в день тивизации
фибринолиза
#
4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для
лечения гипертонической
D.t.d.N.50 болезни
S.По 2 таблетки 3 раза
в день
#
5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин
D.t.d.N.20
S.По 1 таблетке 2-3 раза
в день
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни - благоприятный;
для выздоровления - неблагоприятный;
для трудоспособности - неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища,
богатая полиненасыщенными
жирными кислотами, антиатерогенными
веществами; избегать эмоциональ-
ных перенапряжений, стрессов; борьба с
факторами риска (ожирение,
сахарный диабет и др.); отказ от вредных
привычек (курение);
умеренное употребление алкоголя (для
профилактики 30-40 г в сутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать
тяжелых физических на-
грузок, эмоционального напряжения, стрессов;
диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых
углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами,
антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря;
полный отказ от вредных
привычек - курения и употребления алкоголя;
проживание в экологи-
чески чистой местности, частые прогулки на
свежем воздухе, санатор-
но-курортное лечение. Для профилактики
приступов стенокардии при-
менять нитропрепараты (нитросорбид,
нитроглицерин).
ЭПИКРИЗ
Больной Сидоров Владимир Петрович, 66 лет,
поступил в Елизаветинс-
кую больницу 5.10.96 с жалобами на боли за
грудиной давящего ха-
рактера, иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 2 ч, не
купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот,
головокружение,
потерю сознания. Из анамнеза известно, что
больной в течение 4 лет
страдает ИБС, 5.10.92 перенес острый инфаркт
миокарда. За время
нахождения в стационаре были проведены
следующие диагностические
исследования: анализ крови общий и
биохимический, анализ мочи,
ЭКГ. На основании полученных результатов был
диагностирован острый
повторный инфаркт миокарда от 5.10.96.
Проводилась терапия:
фармакологическая - нитросорбид, аспирин,
коринфар;
внутривенные инъекции анальгина, сибазона,
эуфиллина, глюкозы,
натрия хлорида, калия хлорида; лечебная
физкультура.
В результате проведенного лечения самочувствие
больного отме-
тилось улучшение: исчезли симптомы
стенокардии, больной мог пол-
ностью сам обслуживать себя, был в состоянии
подниматься на 1-2
лестничных пролета, ежедневно совершал
прогулки по территории
больницы.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать
тяжелых физических
нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов;
диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых
углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами,
антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря;
полный отказ от курения;
проживание в экологически чистой местности,
частые прогулки на
свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.
Периодически наблю-
даться у кардиолога. При ощущении симптомов
стенокардии принимать
нитросорбид.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный передний непроникающий
инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый
инфаркт миокарда от
5.10.92).
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая
артериальная гипертензия.
Осложнение:
Синоаурикулярная блокада II ст.
Сопутствующее заболевание:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних
конечностей; ампутация
левого бедра от 1994 г.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ
1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с
соавт. Внутренние бо-
лезни. М.,"Медицина", 1991.
2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной
деятельности. М., 1985.
3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М.,
1950.
4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая
анатомия. М.,"Медици-
на", 1993.
5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.
Подпись куратора:
Пишу рефераты: E mail
medreferats@usa.net от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, в
других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список
готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше).
На сервере "Все
лечится хочут!" открылась подписка на еженедельные обзоры медицинского
интернета. Веду ее я - Дмитрий Красножон. подписывайтесь - вам не придется
долго проводить время в поисках нужного сайта. www.doktor.ru, www.citycat.ru.
Заходите на
www.medinfo.hypermart.net -самая большая коллекция рефератов, историй болезней,
учебников и методичек по медицине.