История болезни по терапии - ИБС
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Мохнина Наталья Филипповна, 72 г.
Образование: неполное среднее.
Профессия: электромонтер.
Место жительства: Богатырский
пр.,д.3,к.1,кв.270.
Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97.
Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия.
Ортостатическая
гипотония.
ЖАЛОБЫ
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или
ночью, разной локали-
зации (иногда половина головы, иногда вся
голова), которые пациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин);
головокружения. Боли в
сердце колющего характера, иррадиирующие в
левую лопатку, возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает
валокордином. Боли в
нижней части живота внезапные и
непродолжительные.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по
месту работы с жалобами
на головные боли, возникающие чаще к вечеру
или ночью. Был постав-
лен диагноз - мигрень. С 1965 г. по 1985 г.
больная к врачу не об-
ращалась. Периодически возникали
головокружения и головные боли
разной локализации (иногда половина головы,
иногда вся голова),
которые она снимала анальгетиками (анальгин,
баралгин). 10 лет
назад пациентку стали беспокоить боли в сердце
колющего характера,
иррадиирующие в левую лопатку, возникновение
которых она ни с чем
не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не
обращалась. В 1993 г.
прошла обследование в 1-ом медицинском
институте, где была выявлена
ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в
желчном пузыре. Была
проведена активная ортопроба, в результате
которой выявлена орто-
статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997
г. больную перио-
дически беспокоили головокружения и головные
боли. Несколько раз
падала в обмороки: обычно при резкой перемене
положения тела с го-
ризонтального на вертикальное (вставание из
положения сидя или лежа),
язык не прикусывала. 22.01.97 больная была
госпитализирована в пла-
новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС,
стенокардия, ортоста-
тическая гипотония.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского
района Московской
области. В физическом и интеллектуальном развитии
от своих сверст-
ников не отставала. Питание регулярное,
полноценное. С 8 лет пошла
в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и
поступила в ремесленное
училище N 16 на специальность электромонтера.
В 1941 г. закончила
училище и поступила по специальности на работу
на завод Полиграф-
маш. Воздействию профессиональных вредностей
не подвергалась.
Замужем, имеет двух здоровых детей.
Беременность и роды проходили
нормально.
В 1960 г. была произведена операция удаления
кисты яичника.
В 1970 г. была произведена ампутация матки с
двусторонним удале-
нием придатков.
В 1973 г. больная перенесла двустороннее
воспаление легких. Лечи-
лась амбулаторно.
В 1989 г. пациентка лечилась в городской
больнице N 26 по поводу
перелома позвоночника в области XII грудного позвонка.
Затем была
переведена в Сестрорецкий реабилитационный
центр.
Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию,
туберкулез отрицает.
С инфекционными больными контакта не имела. В
неблагоприятные в
эпидотношении районы России не выезжала.
Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У
матери отмечались патоло-
гии сердечно-сосудистой и пищеварительной
системы.
Алкоголь не употребляет, не курит.
Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.
Аллергологический анамнез. Отмечались
аллергические реакции на
антибиотики и сульфаниламиды.
ОБЪЕКТИВНЫЙ
СТАТУС
Состояние больной удовлетворительное. Сознание
сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58
кг, конституциональ-
ный тип - астенический.
Положение активное, выражение лица без
особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор
сохранен. Сыпей и кровоиз-
лияний нет. В области живота имеется
послеоперационный рубец соот-
ветственно срединному разрезу (операция 1960
г.). Подкожная клет-
Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового
цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется.
Гинекологический анамнез. Молочные железы
расположены симметрично,
деформаций сосков, выделений, уплотнений и
инфильтратов нет.
Мышечная система: общее развитие умеренное.
Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации,
подвижны, при паль-
пации
безболезненны.
Форма черепа -
мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка
нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании
локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной, сонной, бедренной,
задней берцовой,
тыльной артерии стопы отмечается пульсация.
Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный,
хорошего наполнения.
АД - 100/60 мм рт.ст. После ортостатической
пробы давление падает
до 75/60 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в
V межреберье по
l.axillaris anterior.
Границы относительной сердечной тупости:
правая - в IV межре-
берье - на 0,5 см кнутри от правого края
грудины; верхняя - III
межреберье; левая - в V межреберье по
l.axillaris anteriror.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая -
в IV межреберье -
левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю
IV реберного хряща.
Левая - V межреберье по парастернальной
линии.
Аускультация: на верхушке I тон громче II. На
основании II тон
громче I. Шумов нет.
Дыхательная система. Дыхание через нос.
Отделяемого из носа нет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18
дыхательных движений в
минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое
дрожание определяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт
стояния верхушек спе-
реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне
VII шейного позвон-
ка.
Нижние границы:
справа слева
l.parasternalis VI
ребро -
l.mediaclavicularis нижний край VI
ребра -
l.axillaris anterior VII
ребро VII ребро
l.axillaris media VIII
ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX
ребро IX ребро
l.scapularis X
ребро X ребро
l.paravertebralis XI
ребро XI ребро
Поля Кренига 4
см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5
см 9 см
При сравнительной перкуссии изменений нет.
Аускультативно выслу-
шивается везикулярное дыхание. Дыхательных
шумов и хрипов нет.
Бронхофония
определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен.
Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот
правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды
не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При
поверхностной паль-
пации мягкий, имеется болезненность при
пальпации в правой под-
вздошно-паховой области.
При глубокой скользящей пальпации по методу
Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см
пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа;
она безболезненна,
легко смещается, не урчит, перистальтика
вялая. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка
в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько
расширенного книзу цилиндра;
безболезненна, умеренно подвижна, урчит при
надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки
пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде
подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная
ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно
лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра;
безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше
пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого,
мягкого, малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по
позвоночнику в обе
Печень на 3 см выступает из-под края реберной
дуги.
Границы по Курлову 10-9-7
см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При
перкуссии: верхний по-
люс - IX ребро; нижний полюс - Х
ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область
без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового
цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по
пояснице область почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области
сердца колющего харак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку,
снимающиеся применением вало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания,
которые говорят о том, что
у больной и раньше отмечались подобные
симптомы, она дважды падала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом
медицинском институте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где
сказано, что мать больной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой
системы;
на основании данных объективного обследования:
смещение верхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье
по l.axillaris anterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм
рт.ст., -
можно поставить предварительный диагноз
основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с
ортостатическим синдромом.
Для уточнения диагноза необходимо провести
дополнительные лаборатор-
ные и инструментальные исследования.
ПЛАН
ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и
биохимический, анализ мочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной
клетки, рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография,
ортостатическая проба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога,
нейрохирурга.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты -
3,64*10 /л,
Hb - 115 г/л, лейкоциты - 5,2*10 /л, СОЭ - 13
мм/ч, ЦП - 0,96.
Гематокрит - 33,3%, тромбоциты - 234*10 /л,
нейтрофилы - 56,2%,
эозинофилы - 3,8%, лимфоциты - 33,7%, моноциты
- 5,3%.
Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ -
12 ммоль/л;
АСТ - 21 ммоль/л; билирубин общий - 14,2
мкмоль/л;
сахар - 5,6 ммоль/л; альбумин - 46,4 г/л;
глобулин - 23,9 г/л;
альбумино-глобулиновый коэффициент - 1,94;
общий белок - 70,3 г/л;
холестерин - 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды -
38 ед.; щелочная
фосфатаза - 82 МЕ; фибриноген - 3,1 г/л;
протромбин - 12%.
Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес - 1016;
реакция нейтральная;
белок - 0; глюкоза - 0; лейкоциты - 0-2 в поле
зрения.
ЭКГ от 24.01.97: Р - 0,11 с; R-R - 0,96 с; P-Q
- 0,18 с;
QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин.
Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение
ЭОС. Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные
нарушения внутрижелудочко-
вого проведения. Возможна гипертрофия левого
желудочка. Диффузные
нарушения процессов реполяризации смешанного
характера.
ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная
- 104 уд/мин.
Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы
редкие, одиночные, пар-
ные. Несколько комплексов предсердной
тахикардии (ЧСС=115 уд/мин).
Желудочковые экстрасистолии редкие политопные
полиморфные, одиноч-
ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.
ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий.
Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки
остеохондроза в виде вы-
прямления физиологического лордоза,
субхондрального склероза замы-
кательных пластинок шейных позвонков, снижение
высоты межпозвоноч-
ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи
С5-7. Нестабильности
дисков не выявлено.
Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное
атеросклеротическое пораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование
(>50% левой внутренней
сонной артерии), недостаточность
кровообращения в вертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и
интракраниального поражения позво-
ночной артерии (больше левой) и основной
артерии.
Данные компьютерной томографии головного мозга
от 10.02.97: картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа.
Дисциркуляторная энцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА.
центральная и периферическая дегенерация
сетчатки.
Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение
стенок влагалища II
степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в
ГИК.
Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет
место менингиома малого
крыла справа. Показано оперативное лечение.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО
ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области
сердца колющего харак-
тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся
применением вало-
кордина, головокружения;
на основании данных анамнеза заболевания,
которые говорят о том, что
у больной и раньше отмечались подобные
симптомы, она дважды падала
в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом
медицинском институте
была выявлена ИБС, стенокардия;
на основании данных анамнеза жизни, где
сказано, что мать больной
страдала заболеваниями сердечно-сосудистой
системы;
на основании данных объективного обследования:
смещение верхушечного
толчка и левой границы сердца в V межреберье
по l.axillaris anterior,
расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм
рт.ст.;
на основании данных лабораторных исследований:
умеренная анемия (ана-
лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты -
3,64*10 /л, Hb - 115 г/л,
гематокрит - 33,3%);
на основании данных инструментальных
исследований:
на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное
положение ЭОС. Замедление
внутрипредсердного проведения. Местные
нарушения внутрижелудочко-
вого проведения;
данные УЗДГ от 27.01.97: множественное
атеросклеротическое пораже-
ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование
(>50% левой внутренней
сонной артерии), недостаточность
кровообращения в вертебробазиляр-
ном бассейне за счет экстра- и
интракраниального поражения позво-
ночной артерии (больше левой) и основной
артерии.
данные компьютерной томографии головного мозга
от 10.02.97: картина
менингиомы бугорка турецкого седла справа.
Дисциркуляторная энцефа-
лопатия. Аневризма ПВСА;
на основании данных консультаций специалистов:
консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет
место менингиома малого
крыла справа. Показано оперативное лечение, -
можно поставить окончательный диагноз
основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с
ортостатическим синдромом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать
с остеохондрозом,
1.Дифференциальный диагноз ортостатической
гипотонии и остеохондроза:
Ортостатическая
гипотония Остеохондроз
Боли:
а)в сердце Тупые,колющие или ноющие,
в Не бывает
основном в области верхушки
не иррадиируют, появляются
в
покое или утром,после сна
б)в позвоночнике
Редко Ноющие, в области
нарушения, не ир-
радиируют
в)артралгии и
Бывают Не бывает
миалгии
г)головные
Тупые,стягивающие,распирающие Тупые,распирающие
в лобно-височной или
лобно- в теменной облас-
теменной области от
несколь- ти до нескольких
ких часов до 2
суток часов
Применение
анальгетиков
Эффективно Эффективно
Тошнота,рвота Бывает Бывает
Изменение АД Резкое падение при
переходе Иногда
из горизонтального
положения повышение АД
в вертикальное
Головокружения
Часто Редко
Обмороки При переходе из
горизонталь- Нет
ного положения в
вертикальное
Шумы Систолический на
верхушке Нет
Изменения в ана-
лизе крови:
а)анемия
Бывает Нет
б)лейкопения Бывает Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС
вправо,низкий Без изменений
вольтаж зубцов,синусовая
бради-
кардия(реже
тахикардия);удлине-
ние атриовентрикулярной и
вну-
трижелудочковой
проводимости,
депрессия сегмента
S-T,уширение
зубца Р,снижение или
повышение
зубца Т
2.Дифференциальный диагноз ортостатической
гипотонии и железодефи-
цитной анемии:
Ортостатическая
гипотония Железодефицитная
анемия
Боли:
а)в сердце Тупые,колющие или ноющие,
в Колющие в обла-
основном в области
верхушки сти сердца
не иррадиируют, появляются
в
покое или утром,после сна
б)головные
Тупые,стягивающие,распирающие Не бывает
в лобно-височной или
лобно-
теменной области от
несколь-
ких часов до 2 суток
Применение
анальгетиков
Эффективно -
Тошнота,рвота
Бывает Бывает
Одышка Нет Бывает
Бледность кожных
покровов
Нет Есть
Изменение АД Резкое падение при
переходе Иногда
из горизонтального
положения гипотония
в вертикальное
Головокружения
Часто Бывают
Обмороки При переходе из
горизонталь- Бывают
ного положения в
вертикальное
Шумы Систолический на
верхушке Систолический
на
всех точках
Изменения в ана-
лизе крови:
а)анемия
Бывает Есть
б)лейкопения
Бывает Нет
в)замедление СОЭ
Бывает Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС
вправо,низкий Изоэлектричность
вольтаж зубцов,синусовая
бради- или легкая нега-
кардия(реже
тахикардия);удлине- тивность зубца Т
ние атриовентрикулярной и
вну-
трижелудочковой
проводимости,
депрессия сегмента
S-T,уширение
зубца Р,снижение или
повышение
зубца Т
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч,
утренняя и производст-
венная гимнастика, водные тонизирующие
процедуры после гимнастичес-
ких упражнений, систематическое чередование
труда и отдыха с пешими
походами на небольшие расстояния, лыжных и
велосипедных прогулок,
плавания и спортивных игр, не требующих
интенсивных физических уси-
лий, сложной координации движений и
напряженного внимания.
Полноценное и разнообразное четырехразовое
питание: с увеличением
содержания в рационе белков животного
происхождения, витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с
пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых
углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами,
антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря.
Фармакологическая терапия: седативные средства;
при состояниях тре-
воги и внутренней напряженности -
транквилизаторы; растительные и
биологические нейростимуляторы; при головных
болях - анальгетики.
Психотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая
терапия:
Препарат
Цель
Rp.: Tab. Sibazoni 0,005
Транквилизатор
D.t.d.N.20
#
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml
Анальгетик
D.t.d.N.6 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно.
#
Rp.: Tab."Ferroplex"
N.40 Для лечения анемии
D.S. По 2 таблетки 3 раза в день.
#
Rp.: Corvaloli 15 ml
При болях в сердце
D.S. По 15-20 капель 3 раза в день.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни - благоприятный;
Для трудоспособности - неблагоприятный;
Для ввыздоровления - неблагоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища,
богатая полиненасыщенными
жирными кислотами, антиатерогенными
веществами; избегать эмоциональ-
ных перенапряжений, стрессов; борьба с
факторами риска (ожирение,
сахарный диабет и др.);
умеренное употребление алкоголя (для
профилактики 30-40 г в сутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать
тяжелых физических на-
грузок, эмоционального напряжения, стрессов;
Полноценное и разнообразное четырехразовое
питание: с увеличением
содержания в рационе белков животного
происхождения, витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам; диета с
пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых
углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами,
антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря;
проживание в экологи-
чески чистой местности, частые прогулки на
свежем воздухе, санатор-
но-курортное лечение. При болях в сердце
применять сердечные глико-
зиды (валокордин).
ЭПИКРИЗ
Больная Мохнина Наталья Филипповна, 72 года,
поступила в
больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или
ночью, разной локали-
зации (иногда половина головы, иногда вся
голова), которые пациентка
снимала анальгетиками (анальгин, баралгин);
головокружения. Боли в
сердце колющего характера, иррадиирующие в
левую лопатку, возникно-
вение которых ни с чем не связывает, снимает
валокордином. Боли в
нижней части живота внезапные и
непродолжительные.
Из анамнеза известно, что больная в течение 4
лет страдает ИБС и
ортостатической гитонией. За время пребывания
в лечебном учрежде-
нии были произведены следующие диагностические
исследования:
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический,
анализ мочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной
клетки, рентгеногра-
фия шеи, транскраниальная доплерография,
ортостатическая проба,
компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога,
нейрохирурга. Было выявлено:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с
ортостатическим синд-
ромом. Проводилась терапия:
фармакологическая - сибазон, ферроплекс;
внутримышечные инъекции анальгина;
В результате проведенного лечения самочувствие
больного отме-
тилось улучшение.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать
тяжелых физических
нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов;
диета с пониженным
содержанием животных жиров, легкоусвояемых
углеводов, богатая
полиненасыщенными жирными кислотами,
антиатерогенными веществами,
растительной клетчаткой, продуктами моря;
Полноценное и разнообразное четырехразовое
питание: с увеличением
содержания в рационе белков животного
происхождения, витаминов,
крепкий чай и кофе по утрам.
Проживание в экологически чистой местности,
частые прогулки на
свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.
Периодически наблю-
даться у кардиолога. При болях в сердце
принимать валокордин.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Основное заболевание: церебральный
атеросклероз; недостаточность
кровообращения вертебро-базилярного бассейна;
менингиома области
куляторная энцефалопатия.
Осложнение: обморочные состояния.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия
напряжения.
Подпись
куратора: