Детская пневмония
Терминология и определение
Хроническая
пневмония (ХП) занимает одно из центральных мест в хронической бронхолегочной
патологии у детей. Данный термин появился еще в начале прошлого столетия и до
сих пор пользуется в России и в странах СНГ наибольшей популярностью, хотя в
течение многих лет изучения этой формы у взрослых и детей постоянно происходил
процесс появления и исчезновения десятков конкурирующих названий.
В
настоящее время наиболее устойчивыми альтернативными терминами для обозначения
ХП являются "бронхоэктатическая болезнь", "бронхоэктазы",
"хронический бронхит", "деформирующий бронхит",
"пневмосклероз". Прогресс в изучении ХП у детей, достигнутый в
последние два десятилетия и включавший раскрытие характера морфологических
изменений при ней, позволил дать четкое определение этой форме, дающее
возможность осуществлять ее гарантированную диагностику и отличать от других
клинических форм бронхолегочных заболеваний. Согласно этому определению, ХП
представляет собой неспецифический бронхолегочный процесс, имеющий в основе
необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и
пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами
воспаления в бронхах и/или легочной ткани.
В
свете этого определения перечисленные термины, предлагаемые для замены термина
"хроническая пневмония", не могут считаться удовлетворительными. ХП -
это ограниченный процесс, тогда как хронический бронхит - процесс
распространенный или диффузный, к тому же не отражающий поражение легочной
ткани. Термины "бронхоэктатическая болезнь", "бронхоэктазы"
отражают лишь один, к тому же необязательный компонент сложного бронхолегочного
процесса при ХП. Это относится и к термину "пневмосклероз". Таким
образом, при определенных недостатках термина "хроническая пневмония"
он в наибольшей степени отражает сущность данной формы.
Это
было подчеркнуто на прошедшем в ноябре 1995 г. на базе НИИ педиатрии Российской
академии медицинских наук симпозиуме педиатров-пульмонологов России,
посвященном совершенствованию существующей классификации неспецифических
болезней органов дыхания у детей. На симпозиуме единогласно было решено сохранить
ХП как самостоятельную форму хронических бронхолегочных заболеваний у детей в
обновленной классификации.
Этиология и патогенез
ХП
является полиэтиологическим заболеванием. Истоками формирования являются все те
процессы, которые могут привести к развитию ее морфологической основы. Это
прежде всего воспаление легких, в неблагоприятных случаях развивающаяся по
схеме острая - затяжная - хроническая пневмония, ателектазы различного генеза,
включая врожденные, последствия аспирации инородных тел в бронхи, к которым
примыкают пневмонии у детей с хронической аспирацией пищи, жидкости и
желудочного содержимого. Факторами, способствующими неблагоприятному исходу
пневмонических процессов, являются ранний возраст ребенка, наличие
сопутствующих заболеваний, запоздалое и неправильное лечение. Из эндогенных
факторов следует назвать транзиторный иммунный дефицит, временную цилиарную
дисфункцию, врожденные микродефекты бронхиальных структур. В патогенезе
формирования пневмосклероза ведущую роль играют нарушение бронхиальной
проходимости и ателектаз. В связи с этим пневмосклероз не формируется при
очаговых пневмониях, при которых, в отличие от сегментарных, ателектаз не
сопутствует воспалительному процессу. Хронический воспалительный процесс в
структурно нарушенных и функционально неполноценных бронхах реализуется и
поддерживается бактериальной флорой.
Морфологические изменения
Морфологической
основой ХП является ограниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз с
деформацией бронхов в его зоне. Склерозирование охватывает как дистальные
отделы бронхов, так и перибронхиальные ткани. По воздушности легочной ткани
выделяют три степени склеротических изменений - ателектатический пневмосклероз
(легочная ткань замещена склеротической), гипателектатический (воздушность
легочной ткани частично сохранена) и дисателектатический (объем сегмента
сохранен за счет эмфизематозно-измененных альвеол). При всех этих вариантах
имеются деформации и расширения бронхов, признаки хронического бронхита, а
также нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхиальных
разветвлений. В расширенных участках бронхов определяются скопления слизи,
десквамированного эпителия, лейкоцитов. Кроме гиперплазии слизистой оболочки
бронхов, наблюдается метаплазия ее эпителия в плоский, а в отдельных участках -
атрофия. Поражение сосудов - постоянный морфологический признак ХП. Прежде
всего страдает мелкая сосудистая сеть, как за счет сжимающего действия
переваскулярного склероза, так и из-за изменений в сосудистой стенке (фиброз
интимы, перекалибровка, эластоз стенки), что приводит к нарушению проходимости
и запустеванию сосудов.
Клиника
Клиническая
картина и течение ХП разнообразны и зависят от объема и локализации процесса,
характера и степени поражения бронхов. Наиболее частой локализацией ХП является
нижняя доля левого легкого, одна или вместе с язычковыми сегментами. Несколько
реже изменения локализуются в нижней и средней долях правого легкого. У детей с
этим заболеванием физическое развитие обычно соответствует возрасту. Признаки
интоксикации чаще отсутствуют. Реже наблюдаются общее недомогание,
утомляемость, снижение аппетита и др. Температура тела у большинства больных
нормальная. К постоянным симптомам болезни относятся кашель, выделение мокроты
и стойкие хрипы в легких. Наиболее частым симптомом является кашель, его
интенсивность тесно коррелирует с объемом поражения. При поражениях в пределах
сегментов одной доли кашель у детей вне обострения бывает редким, непостоянным,
обычно по утрам с незначительным отделением мокроты. При поражении 1 - 2 сегментов
кашель бывает лишь при обострении. Кашель при ХП может быть сухим или влажным.
Сухой кашель чаще возникает в начале обострения болезни, вызванного острым
респираторным заболеванием, в дальнейшем он становится влажным. Количество
мокроты может быть разным, коррелируя с интенсивностью кашля. При обширных
поражениях в фазе обострения мокрота обычно бывает гнойной или
слизисто-гнойной, а в ремиссии - слизистой или слизисто-гнойной. При поражениях
в пределах одной доли мокрота бывает слизистой или слизисто-гнойной в
зависимости от фазы болезни. При осмотре у части детей с ХП отмечается
уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии над зоной
поражения определяется притупление перкуторного звука и выслушивается
ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом. При меньших по объему
поражениях выслушивается жесткое дыхание, в отдельных случаях у детей раннего
возраста своеобразное "скрипучее". Типичным для аускультативной
картины при ХП являются преимущественно средние и мелкопузырчатые влажные хрипы,
выслушиваемые с большим постоянством над зоной поражения, часто выходя за ее
пределы, а при обострениях распространяясь на все пораженное легкое, а иногда и
на здоровое. У части больных наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы,
особенно часто при обострениях заболевания. Преобладание сухих хрипов на фоне
удлиненного выдоха со свистящим оттенком характерно для ХП, осложненной
бронхообструктивным синдромом.
Выраженность
клинических проявлений зависит от локализации и объема поражения. Наиболее яркая
клиническая картина наблюдается при поражении левой нижней доли, особенно в
сочетании с поражением язычковых сегментов. Менее яркая - при поражении нижней
доли правого легкого. Поражение средней доли, так же как язычковых сегментов,
протекает обычно малосимптомно. Наибольшая тяжесть свойственна двусторонним
процессам (чаще поражаются обе нижние доли в сочетании со средней долей и
язычковыми сегментами), что связано с большим объемом поражения и выраженными
изменениями бронхов.
Рентгенологические изменения. На рентгенограммах грудной клетки у больных ХП
определяется сближение элементов легочного рисунка в зоне поражения, повышение
воздушности соседних сегментов, смещение срединной тени в сторону поражения.
Эти признаки уменьшения пораженного участка легкого выражены тем лучше, чем
больше объем поражения и выраженнее пневмосклероз.
При
ателектатическом пневмосклерозе в зоне поражения определяется гомогенная тень с
четкой границей. Для выявления изменений в средней доле и язычковых сегментах
лучшие результаты дает снимок в позиции гиперлордоза.
Бронхография является основным методом диагностики, выявляющим локализацию, объем и
характер поражения бронхов при ХП. В зоне поражения определяются сближение
бронхов, потеря их конусности, уменьшение глубины контрастирования, деформация
просвета и расширение по цилиндрическому типу. Для бронхографической картины
при ХП характерны неоднородность бронхиальных изменений, наличие в пораженном
отделе как деформированных, так и расширенных бронхов и различная глубина
контрастирования. Это отличает ее от изменений при врожденных пороках развития
легких, при которых имеется более или менее однородное поражение бронхов.
Бронхоскопическая картина тесно коррелирует с выраженностью клинических проявлений и
фазой болезни, варьируя в широких пределах - от локального до распространенного
и от катарального до катарально-гнойного эндобронхита.
Функция внешнего дыхания. У 70% детей с хронической пневмонией отмечается
вентиляционная недостаточность (ВН). У детей с однодолевыми поражениями ВН
отсутствует в 26% случаев и колеблется в пределах I - II степени у остальных.
При вовлечении в процесс двух долей одного легкого в 10% случаев наблюдается ВН
III степени, а при двусторонней ХП ВН выявляется у всех больных и у половины из
них III степени. При ВН I - II степени преобладают обструктивные, а при III -
рестриктивные и комбинированные нарушения вентиляции. Постоянная гипоксемия
свойственна лишь части детей с двусторонними поражениями, что объясняет большую
редкость развития у больных ХП симптома "пальцев Гиппократа".
Изменения
гемограммы отмечаются лишь при обострении болезни (умеренный лейкоцитоз с
нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ).
Этиология воспалительного процесса
В
мокроте больных ХП, так же как и у детей с пороками развития, обнаруживаются
два преобладающихх возбудителя: гемофильная палочка (около 60%) и пневмококк
(около 30%). Микроорганизмы высеваются как в монокультуре, так и в ассоциациях.
Гемофильная палочка чувствительна ко многим антибиотикам, а пневмококк - к
препаратам пенициллинового ряда и некоторым цефалоспоринам.
Прогноз
У
больных ХП не наблюдается прогрессирования бронхолегочного процесса на
протяжении детского и подросткового возраста. Характер и объем бронхиальных
деформаций не меняются. С возрастом обострения возникают реже, уменьшается
выраженность основных симптомов болезни. Значительно улучшается функция
внешнего дыхания: у 85% детей с поражением одной доли через 6 - 12 лет
наблюдается нормальная вентиляционная функция легких, у остальных 15% -
минимальная ВН. Физическое развитие у большинства детей не нарушается, причем
длительность болезни не влияет на этот показатель здоровья.
Диагноз
Диагностика
ХП основывается на совокупности анамнестических данных и характерных
клинических и рентгенологических симптомов и может быть осуществлена на
амбулаторном этапе обследования. Однако верифицированный и полный диагноз
возможен лишь в специализированном стационаре после проведения бронхографии и
других методов пульмонологического обследования.
Лечение
Консервативный
метод лечения ХП у детей является основным. Антибиотикотерапия показана при
обострениях болезни и на фоне ОРВИ в целях профилактики. Основным является
системный путь введения антибиотиков (пероральный, внутримышечный,
внутривенный). С учетом преобладающих возбудителей (гемофильная палочка,
пневмококк) и их лекарственной чувствительности при данном заболевании
используются многие антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда,
эритромицин, левомицин, и др. Наиболее обоснован выбор антибиотика при учете
индивидуальной чувствительности микроба - возбудителя воспалительного процесса,
оценке тяжести болезни, переносимости и эффективности препаратов в прошлом.
Предпочтительным при условии достаточной эффективности является применение
антибиотиков внутрь. Дозы антибиотиков должны колебаться между средними и
максимальными (с учетом возраста), а в тяжелых случаях быть максимальными.
Длительность курса лечения определяется индивидуально и составляет в среднем 2
нед.
Муколитическая терапия. Наиболее активное муколитическое действие оказывают
N-ацетилцистеин и его аналоги. Препарат применяют в ингаляциях (10% раствор) и
внутрь (по 300 - 600 мг/сут в 3 приема). У больных ХП он имеет ограниченное
применение. Удовлетворительный эффект дают соляно-щелочные ингаляции и
ингаляции изотонического раствора хлорида натрия, а также некоторые пероральные
муколитики (бромгексин, амброксол и др.).
Физиотерапия. При обострении ХП применяют высокочастотную электротерапию (микроволны,
индуктотермия). При замедленной ликвидации обострения используют лекарственный
электрофорез с кальцием, медью, йодом, а также грязевыми растворами. Назначают
также бальнео- и грязелечение. Изучается эффективность лазертерапии.
Лечебная
бронхоскопия не является самостоятельным или приоритетным видом лечения ХП. Ее
следует применять при бронхообструкции, нарушающей отделение мокроты, и стойком
сохранении гнойного эндобронхита. Методика лечебной бронхоскопии заключается в
промывании бронхов изотоническим раствором хлорида натрия или другими
растворами с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает
достаточно 1 - 2 процедур.
Дренаж
и вибрационный массаж грудной клетки являются основными и высокоэффективными
методами лечебной физкультуры (ЛФК) при ХП. Дренаж проводится в положении
Квинке в течение 5 - 10 мин, когда больной производит кашлевые движения.
Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа грудной клетки.
Дренаж у больных должен проводиться и в периоде ремиссии. Детям с ХП показаны
занятия ЛФК в полном объеме, а также контролируемые занятия спортом, что
улучшает их физическую и умственную работоспособность.
Показания
к хирургическому лечению следует определять с учетом высокой эффективности
консервативной терапии и благоприятного течения заболевания в детском и
подростковом возрасте. В связи с этим показания к оперативному лечению ХП
являются относительными. Хирургическое лечение наиболее показано больным с
долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся
консервативному лечению.
Санаторное
лечение направлено на закрепление результатов консервативной терапии,
проведенной по поводу обострения болезни. Оно способствует также
предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Основными
методами являются все виды ЛФК, физиотерапия, рекомендуются подвижные игры,
прогулки и спортивные упражнения.
Диспансерное наблюдение и профилактика
Задачами
поликлинического этапа являются наблюдение и лечение больных ХП в период
ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому или своевременная
госпитализация детей. Особое внимание должно уделяться дошкольному и школьному
режиму, проведению ЛФК и постурального дренажа.
Необходимо принимать все меры, препятствующие переходу острых пневмоний в
затяжные, а также назначать весь комплекс профилактики острых пневмоний.