Офтальмология
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра офтальмологии
Зав. кафедрой д.м.н.
профессор Тахчиди Х. П.
Преподаватель Хватов
В. Н.
Амбулаторная карта
Студентка 5 курса
22 группы лечебного
факультета
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество
Сафронова Олеся Витальевна
Возраст 26 лет
Образование – неполное
высшее
Место жительства г.
Москва
Жалобы
Не предъявляет
История настоящего
заболевания
К врачам не
обращалась, не лечилась
История жизни
Росла и развивалась
правильно, не отставая от сверстников, отклонений со стороны здоровья не
отмечалось.
В детстве переболела
ОРВИ
Наличие аллергических
реакций отрицает
Наследственность не
отягощена
Настоящее
состояние больного
Общее состояние
удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение нормостеническое
Общий осмотр
Кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, без патологических
изменений
Видимые слизистые оболочки розовые, чистые
Подкожная клетчатка распределена равномерно, отеков нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Костно-мышечная система без особенностей
Дыхательная
система
Тип грудной клетки нормостенический,
обе половины грудной клетки симметричные. Тип дыхания смешанный. Дыхательные
движения симметричные, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Число дыхательных движений в минуту – 16 в минуту. Дыхания средней глубины, ритмичное.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное
дыхание, хрипов и побочных дыхательных шумов нет
Сердечно-сосудистая
система
При аускультации тоны
сердца ясные, ритмичные шумов нет. Пульс 76 в минуту, удовлетворительного
наполнения и напряжения АД 110/70 мм рт ст на обеих руках
Пищеварительная система
Язык розовый,
умеренно влажный, сосочковый слой без изменений, налета нет. Живот правильной
формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. При пальпации мягкий,
безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени проходит по краю реберной
дуги
Мочевыделительная
система
Дизурических явлений
нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются Симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон
Нейропсихическая
сфера
Сознание ясное, речь
внятная. Ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Со
стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные
рефлексы без патологии
Status ophthalmicus
Острота зрения OD sph 1,0
D
OS
sph 1,0 D
Цветоощущение –
нормальная трихромазия
Характер зрения –
бинокулярное зрение
Область орбиты,
глазные щели, веки – окружающие
глаз ткани не изменены, при пальпации безболезненные. Края орбиты гладкие, при
пальпации безболезненные. Глазные щели одинаковые с обеих сторон, шириной 10
мм
Веки подвижные, по
маргинальному краю расположены ресницы. Рост ресниц правильный
Положение глазных
яблок в орбите – положение
глазных яблок в орбите правильное, глазные яблоки обычного размера, шаровидной
формы. Движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично
Слезопроводящий
аппарат – слезные железы не
пальпируются. Слезотечение не отмечается. Слезные точки погружены в слезное
озеро. Состояние слезного мешка не нарушено, при надавливании на область
слезного мешка отделяемого из слезных точек нет
Конъюнктива – конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая,
блестящая, отделяемого нет. Конъюнктива глазного яблока гладкая, прозрачная,
блестящая
Склера – склера не изменена, белого цвета,
поверхность гладкая. Передние цилиарные сосуды нормальной ширины и
чувствительности. Пальпация области проекции цилиарного тела на склеру
безболезненная
Роговица – роговица прозрачная, гладкая, блестящая,
зеркальная, сферичная, влажная, чувствительность сохранена
Передняя камера
глаза – передняя камера
глаза равномерной глубины, влага передней камеры прозрачная
Радужка – радужка серого цвета, рисунок четкий,
пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок расположен в центре радужки, правильной
формы, 4 мм в диаметре. Реакция зрачка на свет прямая, содружественная, на аккомодацию
и конвергенцию живая. При боковом освещении зрачок черного цвета
Хрусталик – хрусталик прозрачный, положение хрусталика правильное
Стекловидное тело – стекловидное тело не изменено, прозрачное
Глазное дно – рефлекс глазного дна розовый. Диск зрительного
нерва бледно-розового цвета, границы четкие, сосуды не изменены
Желтое пятно темно-розового
цвета, границы четкие, периферия не изменена
Внутриглазное давление пальпаторно – в пределах нормы
Диагноз – здорова